常 見 兒 童 偏 差 行 為 及 處 置 陳 韻 如 主 任 臨 床 心 理 師 中 原 大 學 心 理 學 系 講 師 台 灣 大 學 心 理 學 研 究 所 發 展 心 理 組 博 士 候 選 人 前 林 口 長 庚 醫 院 兒 童 心 智 科 資 深 臨 床 心 理 師 究 竟 怎 麼 樣 才 算 是 偏 差 行 為? 偏 離 統 計 常 模 (statistical infrequency) 違 反 社 會 常 模 (violation of norms) 行 為 適 應 不 良 (maladaptiveness) 使 個 人 感 到 痛 苦 (personal distress) 出 乎 意 料 (unexpectedness) EMAIL: ppyunnru@yahoo.com.tw 常 見 的 一 般 行 為 問 題 - 非 診 斷 性 問 題 類 別 不 成 熟 的 行 為 行 為 問 題 好 動 衝 動 注 意 力 低 過 度 幼 稚 做 白 日 夢 不 重 視 生 活 衛 生 ( 髒 亂 邋 遢 ) 不 善 用 時 間 自 私 過 度 自 我 中 心 過 度 依 賴 等 缺 乏 安 全 感 焦 慮 害 怕 自 卑 憂 鬱 自 我 傷 害 對 批 評 過 度 敏 感 過 度 害 羞 過 度 要 求 完 美 等 不 良 習 慣 吸 吮 手 指 咬 指 甲 尿 床 大 小 便 失 禁 睡 眠 問 題 夢 魘 飲 食 問 題 口 吃 等 社 會 互 動 問 攻 擊 手 足 相 嫉 交 壞 朋 友 殘 酷 ( 缺 乏 同 情 心 ) 社 交 題 孤 立 過 度 在 乎 他 人 看 法 等 反 社 會 行 為 不 服 從 火 爆 脾 氣 不 誠 實 說 髒 話 玩 火 逃 家 等 常 見 的 一 般 行 為 問 題 - 非 診 斷 性 問 題 類 別 行 為 表 現 外 向 性 行 為 校 園 暴 力 不 服 從 管 教 打 架 鬧 事 恐 嚇 勒 索 逃 學 翹 家 偷 竊 暴 虐 行 為 參 加 不 良 組 織 等 內 向 性 行 為 憂 鬱 自 卑 行 為 懼 學 ( 拒 學 ) 行 為 人 際 關 係 欠 佳 青 春 期 焦 慮 等 學 業 適 應 問 題 不 良 習 性 學 習 意 願 低 落 學 科 偏 食 學 業 低 成 就 等 性 偏 差 行 為 過 度 手 淫 ( 自 慰 ) 抽 煙 嗑 藥 沈 迷 不 良 娛 樂 等 偏 差 行 為 之 一 般 性 描 述 -- 兒 童 ( 青 少 年 ) 在 臨 床 上 問 題 往 往 涵 蓋 很 廣 甚 而 互 相 影 響 -- 兒 童 ( 青 少 年 ) 通 常 比 成 人 在 社 會 經 濟 及 心 理 上 有 較 少 的 資 源 -- 兒 童 ( 青 少 年 ) 的 問 題 往 往 極 度 仰 賴 其 周 遭 成 人 的 態 度, 進 而 改 善 其 問 題 -- 多 數 理 論 認 為 兒 童 ( 青 少 年 ) 較 成 人 更 來 得 適 合 進 行 處 置 (treatment) 精 神 醫 學 診 斷 準 則 的 診 斷 分 類 (DSM-Ⅳ) 第 一 類 : 通 常 在 嬰 兒 兒 童 或 青 少 年 期 被 診 斷 的 疾 患 智 能 不 足, 學 習 障 礙, 動 作 發 展 技 巧 疾 患, 溝 通 疾 患, 廣 泛 性 發 展 障 礙 ( 自 閉 症 亞 斯 柏 格 症 ), 注 意 力 缺 失 過 動 疾 患, 抽 動 疾 患, 選 擇 性 緘 默 症 容 易 造 成 學 習 困 難 情 緒 困 擾 自 我 貶 抑 社 交 ( 同 儕 ) 互 動 障 礙 對 周 遭 成 人 形 成 較 大 的 管 教 壓 力 挫 敗 感 甚 至 容 易 為 兒 童 ( 青 少 年 ) 所 激 怒 1
精 神 醫 學 診 斷 準 則 的 診 斷 分 類 (DSM-Ⅳ) 第 二 類 : 該 診 斷 亦 可 適 用 於 成 年 青 少 年 及 兒 童 的 疾 患 物 質 濫 用 情 感 性 疾 患 ( 憂 鬱 症 ) 精 神 分 裂 症 焦 慮 疾 患 ( 強 迫 症 恐 慌 症 ) 身 體 化 疾 患 解 離 疾 患 性 別 認 同 疾 患 飲 食 疾 患 睡 眠 疾 患, 容 易 造 成 情 緒 困 擾 人 際 衝 突 社 交 困 難 行 為 脫 離 常 軌 對 周 遭 成 人 形 成 較 大 的 管 教 壓 力 挫 敗 感 及 無 力 感 甚 至 容 易 為 兒 童 ( 青 少 年 ) 的 行 為 表 現 感 到 自 責 常 見 兒 童 心 智 問 題 診 斷 -1 ADHD 注 意 力 缺 失 / 過 動 疾 患 (Attention deficit / hyperactivity disorder ) 診 斷 類 型 : 注 意 力 缺 失 / 過 動 疾 患, 複 合 型 注 意 力 缺 失 / 過 動 疾 患, 主 要 為 不 注 意 型 注 意 力 缺 失 / 過 動 疾 患, 主 要 為 過 動 衝 動 型 伴 隨 之 特 質 疾 患 及 其 他 相 關 問 題 病 因 探 討 遺 傳 因 素 環 境 中 的 有 毒 物 質 因 年 齡 及 發 展 階 段 不 同 而 所 變 化 通 常 到 進 入 小 學 才 被 診 斷 ( 環 境 要 求 增 加 ) 兒 童 晚 期 及 青 春 期 早 期, 其 表 現 出 活 動 量 減 少 成 年 期 的 適 應 問 題 : 人 際 關 係 職 業 適 應 社 會 適 應 9 注 意 力 不 集 中 無 法 掌 握 細 節 注 意 力 無 法 持 久 心 不 在 焉 不 照 老 師 指 示 組 織 工 作 或 活 動 時 有 困 難 分 心 健 忘 常 遺 失 物 品 ADHD 特 質 過 動 和 衝 動 不 安 於 座 無 法 因 情 境 表 現 適 當 的 行 為 焦 躁 不 安 無 法 安 靜 的 參 與 活 動 表 現 的 像 引 擎 小 子 (driven by the motor) 打 斷 或 無 限 制 的 說 話 當 問 題 還 沒 說 完 就 回 答 問 題 無 法 等 待 干 擾 其 他 的 人 事 物 常 見 兒 童 心 智 問 題 診 斷 -2 Autism 自 閉 症 (Autism) 之 現 象 最 早 由 Leo Kanner (1943) 所 提 出 自 閉 症 之 症 狀 表 現 1 社 會 互 動 功 能 之 困 難 2 溝 通 互 動 功 能 之 困 難 3 重 覆 行 為 及 興 趣 之 侷 限 自 閉 症 所 合 併 之 相 關 症 狀 1 認 知 功 能 的 缺 失 及 優 勢 2 感 官 知 覺 之 功 能 缺 失 3 家 庭 問 題 及 家 庭 壓 力 4 自 閉 症 之 病 因 及 病 程 病 因 : 胚 胎 發 育 問 題 遺 傳 因 素 大 腦 中 樞 神 經 系 統 之 困 難 ( 內 分 泌 神 經 傳 導 物 質 異 常 ) 病 程 : 流 行 率 約 萬 分 之 四 至 五 ; 男 多 於 女 (3-4:1); 在 週 歲 左 右 症 狀 趨 明 顯 ;70% 預 後 不 佳 ( 視 不 同 類 型 而 異 ) 教 師 於 班 級 之 輔 導 原 則 首 先 一 定 要 知 道 ~~ 孩 子 為 何 那 樣 做 孩 子 的 不 當 行 為 -- 不 是 為 了 惹 你 生 氣 -- 父 母 師 長 會 被 激 怒 是 因 為 認 定 了 : 孩 子 就 是 故 意 使 壞 孩 子 就 是 在 利 用 我 孩 子 就 是 用 這 招 來 試 探 我 孩 子 就 是 要 傷 害 我 惹 我 傷 心 如 此 一 來, 只 會 令 您 更 生 氣!! 2
如 何 處 理 兒 童 青 少 年 的 偏 差 行 為? 非 期 待 教 師 扮 演 診 斷 或 治 療 的 角 色 教 師 瞭 解 兒 童 青 少 年 可 能 出 現 的 現 象, 提 高 其 敏 感 度 及 早 發 現 及 早 給 予 輔 導 或 轉 介 治 療 之 協 助 預 防 其 疾 病 或 適 應 問 題 更 加 惡 化 評 估 方 法 直 接 觀 察 使 用 簡 易 之 檢 核 量 表 兒 童 青 少 年 偏 差 行 為 之 治 療 與 處 理 原 則 -1 藥 物 治 療 研 究 發 現 合 併 藥 物 及 行 為 治 療 的 效 果 最 佳 可 以 有 效 提 升 其 社 交 技 巧, 而 此 益 處 則 是 單 憑 藥 物 所 達 不 到 藥 物 的 副 作 用 行 為 治 療 基 於 操 作 性 制 約 的 家 長 訓 練 及 教 室 管 理 改 善 學 業 表 現 學 習 適 當 的 社 交 技 巧, 更 勝 直 接 處 理 其 過 動 的 行 為 兒 童 青 少 年 兒 童 偏 差 行 為 之 治 療 與 處 理 原 則 -2 認 知 行 為 治 療 -- 社 交 技 巧 訓 練 親 職 訓 練 -- 家 庭 諮 商 課 業 輔 導 日 常 生 活 之 規 劃 一 般 性 處 理 原 則 一 尋 求 適 切 的 行 為 基 礎 線 ( 勿 好 高 騖 遠 ) 二 逐 步 逼 近 三 早 期 介 入 四 多 元 嘗 試 五 多 元 化 刺 激 ( 豐 富 變 化 ) 六 積 極 非 心 急 七 尋 求 正 統 的 治 療 管 道 班 級 經 營 上 的 三 大 利 器 正 增 強 與 代 幣 法 協 助 逐 步 養 成 正 增 強 正 增 強 : 用 增 強 物 來 提 高 目 標 行 為 的 比 例 首 選 的 方 法, 可 搭 配 其 他 技 巧 使 用 增 強 物 的 選 擇 一 定 要 是 孩 子 喜 歡 的 訓 練 者 能 夠 掌 握 控 制 能 重 複 使 用 因 人 而 異 配 合 口 語 稱 讚 目 標 設 定 從 容 易 達 到 的 開 始, 逐 步 提 高 一 次 不 要 設 定 太 多 目 標 如 果 達 成 率 低 於 五 成, 需 加 以 調 整 3
代 幣 法 可 以 同 時 處 理 多 項 行 為 內 容 描 述 要 具 體 簡 短 扼 要 項 目 以 5-8 項 為 原 則 以 正 向 敘 述 為 宜 貼 在 醒 目 地 方 注 意 增 強 物 的 給 予 和 控 制 協 助 協 助 的 原 則 先 給 予 嘗 試 機 會, 不 要 一 開 始 就 急 著 協 助 可 運 用 示 範 的 技 巧 增 加 成 就 感, 提 升 學 習 動 機 消 退 概 念 技 巧 習 得 後, 逐 漸 減 少 協 助, 以 避 免 養 成 依 賴 逐 步 養 成 用 來 建 立 一 個 原 本 沒 有 的 行 為 將 一 個 目 標 行 為, 拆 成 很 多 個 小 步 驟, 依 順 序 逐 步 訓 練 起 點 必 須 是 目 前 已 經 出 現 的 行 為 逐 漸 提 高 給 予 增 強 的 行 為 標 準 從 一 個 步 驟 到 下 一 個 步 驟 間, 不 要 太 快 如 果 一 個 行 為 被 增 強 太 久, 行 為 間 的 連 結 太 強 時, 新 的 行 為 連 結 很 難 出 現 其 他 建 議 教 學 規 劃 _ 學 習 條 件 不 佳 結 構 化 教 學 內 容 提 供 視 覺 線 索 透 過 圖 片 關 係 圖 重 點 摘 要 重 述 關 鍵 字 設 計 符 合 其 能 力 步 調 之 課 程 彈 性 地 給 予 作 業 及 評 量, 降 低 學 業 壓 力 引 導 優 勢 興 趣 或 特 長 有 表 現 機 會 適 當 的 鼓 勵 協 助 與 增 強 其 他 建 議 教 室 環 境 結 構 化 _ 製 造 學 習 氛 圍 用 文 字 或 顏 色 明 確 標 示 各 區 主 題 及 公 共 物 品 擺 放 位 置 標 示 品 名, 最 好 有 視 覺 提 示 ( 照 片 等 ) 加 強 物 歸 原 位 習 慣 可 於 個 人 物 品 粘 貼 標 籤 協 助 辨 認 其 他 建 議 : 表 達 方 式 使 用 具 體 明 確 的 句 子, 避 免 模 糊 的 問 句 你 為 什 麼 這 麼 做? X 你 把 杯 子 摔 到 地 上, 是 不 小 心 的? 還 是 生 氣? 或 是 有 其 他 原 因? O 避 免 成 語 雙 關 語 反 話 諷 刺 的 句 子 你 敢, 你 試 試 看 他 簡 直 如 魚 得 水 你 真 是 太 厲 害 了, 連 書 包 都 可 以 不 見 肢 體 語 言 及 面 部 表 情 的 溝 通 常 常 是 無 效 的 4
其 他 建 議 : 座 位 安 排 干 擾 刺 激 少 離 門 較 遠 離 老 師 近 安 排 特 定 同 學 可 就 近 協 助 其 他 建 議 : 固 定 作 息 安 排 共 同 討 論 下 的 作 息 安 排 班 級 課 表 個 人 作 息 時 間 表 日 常 作 息 或 預 定 進 行 之 活 動 有 變 動, 需 提 前 告 知 需 與 家 長 共 同 配 合 執 行 其 他 建 議 : 班 級 活 動 分 組 提 供 特 別 條 件 避 免 全 組 因 該 生 的 不 良 表 現 扣 分, 但 協 助 該 生 有 好 表 現 則 全 組 加 分 技 巧 性 的 安 排 安 排 小 老 師 或 小 天 使 與 該 生 同 組, 如 : 利 用 姓 名 筆 劃 座 號 的 倍 數 或 尾 數 等 與 老 師 同 組 可 徵 求 其 他 同 學 一 起 加 入, 趁 機 增 進 該 生 與 同 儕 的 互 動 其 他 建 議 : 安 排 小 天 使 或 小 老 師 安 排 1-2 位 有 耐 心 與 同 情 心 的 同 學, 擔 任 小 天 使 或 小 老 師 協 助 適 應 校 園 生 活, 如 : 轉 換 上 課 地 點 提 醒 作 業 繳 交 或 聯 絡 簿 抄 寫 協 助 同 儕 相 處 協 助 個 案 尋 求 幫 助 與 老 師 密 切 聯 絡 適 時 輪 替, 讓 小 天 使 或 小 老 師 有 休 息 的 機 會 給 與 支 持 與 肯 定, 在 適 當 機 會 予 以 公 開 表 揚 其 他 重 要 建 議 : 親 師 溝 通 提 供 處 理 行 為 與 情 緒 問 題 的 策 略 保 持 密 切 聯 絡 聯 絡 簿 的 使 用 建 立 一 致 的 目 標 行 為 與 增 強 物 使 用 模 式 同 理 家 長 的 心 情, 減 低 焦 慮 -- 同 一 陣 線 之 態 勢 建 立 雙 方 合 理 的 期 待 協 助 規 劃 生 涯 目 標 評 估 優 勢 能 力 提 供 生 涯 發 展 資 訊 共 同 討 論 規 劃 孩 子 生 活 的 長 期 目 標 你 對 自 己 好 嗎? 你 夠 了 解 自 己 嗎? 你 能 清 楚 地 覺 察 自 己 的 狀 態 嗎? 提 醒 您!! 只 有 懂 得 照 顧 自 己 的 人 才 能 扮 演 好 照 顧 別 人 的 角 色 5