广州市城镇居民基本医疗保险就医指南（第五版）.doc

广 州 市 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 就 医 指 南 ( 第 五 版 ) 一 医 疗 保 险 凭 证 广 州 市 医 疗 保 险 卡 ( 以 下 简 称 医 保 卡 ) 与 广 州 市 社 会 保 障 卡 ( 以 下 简 称 社 保 卡 ) 均 可 作 为 参 保 人 员 就 医 办 理 医 保 有 关 业 务 的 凭 证, 统 称 医 疗 保 险 凭 证 ( 一 ) 领 卡 后 的 注 意 事 项 核 对 社 保 卡 或 医 保 卡 及 存 折 上 的 姓 名 有 效 身 份 证 件 号 码 等 信 息 如 信 息 有 误, 请 尽 快 按 规 定 到 相 应 的 社 会 保 险 经 办 机 构 办 理 变 更 ( 二 ) 医 保 卡 或 社 保 卡 的 使 用 1. 参 保 人 在 定 点 医 疗 机 构 办 理 就 医 登 记 时 必 须 出 示 医 保 卡 或 社 保 卡, 在 其 出 示 有 效 医 疗 保 险 凭 证 前, 就 医 所 发 生 的 费 用 全 部 由 参 保 人 自 行 承 担 急 诊 入 院 或 者 由 于 意 识 不 清 等 情 况 不 能 当 场 出 示 的, 应 当 在 入 院 3 日 内 补 办 示 证 手 续 备 注 : 参 保 人 员 符 合 国 家 省 市 人 口 与 计 划 生 育 政 策 规 定, 办 理 门 诊 产 检 登 记 或 分 娩 终 止 妊 娠 住 院 登 记 时, 须 出 示 有 效 的 广 东 省 计 划 生 育 服 务 证 2. 医 保 卡 或 社 保 卡 遗 失 的, 应 及 时 挂 失 医 保 卡 挂 失 密 码 挂 失 损 坏 卡 重 制 等 相 关 卡 业 务, 到 医 保 服 务 银 行 广 州 市 区 内 相 应 协 议 银 行 任 一 营 业 网 点 办 理, 15 个 工 作 日 后 在 同 一 网 点 凭 挂 失 申 请 书 及 本 人 有 效 身 份 证 件 领 取 新 卡 ; 因 变 更 个 人 参 保 资 料 的 重 制 卡 业 务, 应 先 变 更 资 料 后, 再 到 医 保 经 办 机 构 办 理 重 制 卡 业 务 1

社 保 卡 挂 失 补 卡 等 相 关 业 务, 可 到 社 会 保 障 卡 中 心 服 务 网 点 办 理 ( 服 务 网 点 名 单 和 地 址 可 登 录 社 保 卡 服 务 网 站 http://card.gz.gov.cn 查 询, 或 参 考 广 州 市 社 会 保 障 卡 使 用 手 册 ) 医 保 卡 或 社 保 卡 遗 失 或 重 制 期 间, 可 暂 凭 挂 失 证 明 或 重 制 卡 回 执 及 本 人 有 效 身 份 证 件 就 医 3. 参 加 居 民 医 保 的 参 保 人, 不 建 立 个 人 医 疗 账 户, 没 有 个 人 账 户 资 金 划 入 社 保 卡 或 医 保 卡 4. 医 保 卡 或 社 保 卡 作 为 享 受 医 保 待 遇 的 凭 证 之 一, 由 参 保 人 自 行 保 管, 仅 限 本 人 使 用, 不 得 转 借 他 人 冒 用 涂 改 等 5. 医 保 服 务 银 行 服 务 电 话 光 大 银 行 :95595; 广 州 银 行 :96699; 农 业 银 行 :95599; 广 发 银 行 :82632000,82621765 广 州 市 市 民 服 务 和 社 会 保 障 卡 管 理 中 心 服 务 电 话 : 12343 二 居 民 医 保 待 遇 参 保 人 按 规 定 享 受 住 院 门 诊 特 定 项 目 指 定 慢 性 病 普 通 门 ( 急 ) 诊 和 产 前 门 诊 检 查 医 保 待 遇 ( 一 ) 就 医 流 程 参 保 人 到 定 点 ( 选 定 ) 医 疗 机 构 就 医 挂 号 处 挂 号 ( 出 示 医 保 卡 或 社 保 卡 ) 诊 室 就 诊 住 院 普 通 门 急 诊 门 慢 门 特 产 前 门 诊 检 查 办 理 住 院 登 记 手 续 ( 出 示 医 保 卡 或 社 保 卡 和 有 效 身 份 证 件 ) 收 费 处 办 理 结 账 手 续 ( 出 示 医 保 卡 或 社 保 卡 ) 住 院 治 疗 2 检 查 治 疗 取 药 办 理 出 院 结 算 ( 出 示 医 保 卡 或 社 保 卡 )

* 首 次 进 行 普 通 门 ( 急 ) 诊 门 慢 门 特 产 前 门 诊 检 查 就 医, 请 按 规 定 办 理 相 关 手 续 ( 二 ) 享 受 居 民 医 保 待 遇 的 起 始 时 间 参 保 人 群 享 受 待 遇 时 间 备 注 按 居 民 医 保 年 度 参 保 缴 费 的 人 员 居 民 医 保 年 度 中 途 参 保 缴 费 的 人 员 新 生 儿 在 校 学 生 从 当 年 9 月 1 日 开 始 从 缴 费 次 月 开 始 在 出 生 后 3 个 月 内 参 保 缴 费 的, 从 出 生 时 开 始 在 当 年 11 月 30 日 前 参 保 缴 费 的, 从 当 年 9 月 1 日 开 始 待 遇 享 受 时 间 截 至 该 居 民 医 保 年 度 末 (8 月 31 日 ) ( 三 ) 普 通 门 ( 急 ) 诊 待 遇 标 准 参 保 人 在 选 定 的 定 点 医 疗 机 构 进 行 门 ( 急 ) 诊 就 诊, 并 经 出 示 门 诊 医 疗 待 遇 登 记 卡, 发 生 的 属 于 基 本 医 疗 保 险 普 通 门 诊 药 品 目 录 范 围 内 的 药 费, 由 基 金 按 规 定 比 例 支 付, 基 金 每 月 最 高 支 付 限 额 为 : 未 成 年 人 及 中 小 学 生 300 元 / 人 月 ; 非 从 业 居 民 和 老 年 居 民 100 元 / 人 月 基 金 支 付 比 例 及 个 人 自 付 比 例 如 下 : 定 点 医 疗 机 构 类 别 社 区 卫 生 服 务 机 构 及 指 定 基 层 医 疗 机 构 未 成 年 人 及 中 小 学 生 基 金 支 付 比 例 (%) 个 人 自 付 比 例 (%) 非 从 业 居 民 和 老 年 居 民 基 金 支 付 比 例 (%) 个 人 自 付 比 例 (%) 80 20 60 40 其 他 医 疗 机 构 50 50 0 100 未 成 年 人 及 中 小 学 生 可 选 择 1 家 定 点 社 区 卫 生 服 务 机 构 3

( 或 指 定 基 层 医 疗 机 构 ) 以 及 1 家 其 他 定 点 医 疗 机 构 作 为 门 诊 选 定 医 疗 机 构, 在 我 市 指 定 专 科 医 院 进 行 相 应 专 科 疾 病 门 ( 急 ) 诊 治 疗, 不 受 选 点 限 制 ; 非 从 业 居 民 和 老 年 居 民 选 择 1 家 定 点 社 区 卫 生 服 务 机 构 ( 或 指 定 基 层 医 疗 机 构 ) 作 为 门 诊 选 定 医 疗 机 构 各 类 医 保 定 点 医 疗 机 构 名 单 可 到 广 州 医 保 管 理 网 上 查 询 普 通 门 诊 选 点 改 点 业 务 按 如 下 方 式 办 理 : 1. 首 次 申 办 门 诊 选 点 的, 请 携 带 医 疗 保 险 凭 证 有 效 身 份 证 件 等 按 规 定 在 门 诊 选 定 医 疗 机 构 直 接 办 理, 填 写 广 州 市 社 会 医 疗 保 险 参 保 人 门 诊 医 疗 待 遇 登 记 卡, 并 贴 上 近 1 年 彩 色 小 一 寸 照 片 一 张, 具 体 要 求 可 到 医 疗 机 构 前 台 或 医 保 办 咨 询 2. 参 保 人 原 已 办 理 选 点 手 续 且 新 社 保 年 度 内 不 需 改 点 的, 无 需 重 新 办 理 选 点, 可 直 接 进 行 门 诊 就 医 记 账 结 算 3. 参 保 人 原 已 办 理 选 点 手 续 且 新 社 保 年 度 未 在 原 选 定 医 疗 机 构 门 诊 就 医 的, 如 需 选 择 到 其 他 医 疗 机 构 门 诊 就 医, 在 新 选 定 医 疗 机 构 办 理 选 点 手 续 4. 新 社 保 年 度 已 选 定 门 诊 医 疗 机 构 的, 原 则 上 当 年 7 月 1 日 至 次 年 6 月 30 日 内 不 予 变 更 如 发 生 户 口 迁 移 居 住 地 变 化 转 学 升 学 或 选 定 医 院 资 格 变 化 等 情 形, 可 携 带 相 关 资 料 到 我 市 任 一 医 保 经 办 机 构 办 理 变 更 手 续 参 保 人 在 非 选 定 医 疗 机 构 或 非 指 定 的 专 科 医 疗 机 构 就 医 发 生 的 普 通 门 ( 急 ) 诊 医 疗 费 用, 基 金 不 予 支 付 但 是, 中 小 学 生 寒 暑 假 期 间 因 病 休 学 期 间, 回 到 户 籍 所 在 地, 或 4

外 地 实 习 等 期 间 在 当 地 医 疗 保 险 定 点 医 疗 机 构 急 诊 发 生 的 属 于 基 金 支 付 范 围 的 门 诊 药 费, 可 到 我 市 各 医 保 经 办 机 构 办 理 零 星 报 销, 由 基 金 按 50% 的 比 例 支 付 ( 四 ) 指 定 慢 性 病 门 诊 待 遇 标 准 目 前, 广 州 市 指 定 慢 性 病 病 种 有 以 下 17 种 : 高 血 压 病 冠 心 病 糖 尿 病 类 风 湿 性 关 节 炎 帕 金 森 病 系 统 性 红 斑 狼 疮 精 神 分 裂 症 慢 性 心 力 衰 竭 ( 心 功 能 Ⅲ 级 以 上 ) 心 脏 瓣 膜 替 换 手 术 后 抗 凝 治 疗 癫 痫 慢 性 活 动 性 肝 炎 ( 乙 型 ) 肝 硬 化 ( 失 代 偿 期 ) 慢 性 肾 小 球 肾 炎 慢 性 肾 功 能 不 全 ( 非 透 析 ) 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 阿 尔 茨 海 默 氏 病 情 感 性 精 神 病 ( 躁 狂 发 作 抑 郁 发 作 及 双 相 障 碍 ) 参 保 人 患 有 上 述 慢 性 病 的, 在 指 定 定 点 医 疗 机 构 确 诊 登 记 后, 可 在 具 备 治 疗 资 格 的 定 点 医 疗 机 构 门 诊 就 医, 属 于 指 定 慢 性 病 相 应 的 门 诊 专 科 药 品 目 录 范 围 内 的 药 费, 由 基 金 按 规 定 比 例 支 付, 每 一 种 指 定 慢 性 病 每 月 支 付 最 高 上 限 为 100 元, 当 月 有 效, 不 滚 存 不 累 计, 参 保 人 最 多 可 选 择 其 中 3 个 病 种 享 受 医 疗 保 险 待 遇 基 金 支 付 比 例 如 下 : 定 点 医 疗 机 构 类 别 基 金 支 付 比 例 (%) 个 人 自 付 比 例 (%) 社 区 卫 生 服 务 机 构 及 指 定 基 层 医 疗 机 构 85 15 其 他 医 疗 机 构 65 35 ( 五 ) 门 诊 特 定 项 目 待 遇 标 准 1. 类 别 就 医 地 点 确 诊 与 登 记 5

项 目 类 别 就 医 地 点 确 诊 与 登 记 登 记 有 效 期 急 诊 留 观 无 需 登 记 恶 性 肿 瘤 化 疗 放 疗 尿 毒 症 血 透 腹 透 一 年 肾 移 植 术 后 抗 排 异 治 疗 肝 脏 移 植 术 后 抗 排 异 治 疗 血 友 病 治 疗 指 定 的 二 三 级 医 疗 机 构 在 可 开 展 相 应 项 目 的 指 定 定 点 医 终 身 有 效 慢 性 丙 型 肝 炎 治 疗 疗 机 构 办 理 六 个 月 ( 最 多 登 记 三 次 ) 重 型 β 地 中 海 贫 血 治 疗 终 身 有 效 慢 性 再 生 障 碍 性 贫 血 治 疗 一 年 凭 二 三 级 定 点 医 家 庭 病 床 指 定 的 医 疗 机 构 疗 机 构 诊 断 证 明 到 指 定 定 点 医 疗 三 个 月 机 构 办 理 * 未 经 登 记 的 门 诊 特 定 项 目 医 疗 费 用, 以 及 与 所 确 诊 的 门 诊 特 定 项 目 不 相 关 的 医 疗 费 用, 基 金 不 予 支 付 * 家 庭 病 床 治 疗 期 间 转 住 院 的, 从 住 院 之 日 起 原 家 庭 病 床 有 效 期 即 终 止 2. 起 付 标 准 支 付 比 例 及 基 金 每 月 最 高 支 付 限 额 6

门 诊 特 定 项 目 类 别 急 诊 留 观 恶 性 肿 瘤 化 疗 放 疗 尿 毒 症 血 透 腹 透 肾 移 植 术 后 抗 排 异 治 疗 未 成 年 人 及 在 校 学 生 480 元 / 居 民 医 保 年 度 起 付 标 准 非 从 业 居 民 1600 元 / 居 民 医 保 年 度 老 年 居 民 1120 元 / 居 民 医 保 年 度 共 付 段 统 筹 基 金 支 付 比 例 基 金 最 高 支 付 限 额 ( 元 / 月 ) 6000 肝 脏 移 植 术 后 抗 排 异 治 疗 重 型 β 地 中 海 贫 血 治 疗 无 无 与 参 保 人 住 院 的 支 付 比 例 一 致 5500 3000 血 友 病 治 疗 ------ 慢 性 丙 型 肝 炎 治 疗 慢 性 再 生 障 碍 性 贫 血 治 疗 家 庭 病 床 120 元 / 期 400 元 / 期 280 元 / 期 与 参 保 人 在 一 级 定 点 医 疗 机 构 住 院 的 支 付 比 例 一 致 3500 5000 * 居 民 医 保 年 度 最 高 支 付 限 额 以 上 的 费 用, 医 保 基 金 不 予 支 付 * 急 诊 留 观 直 接 转 入 本 院 住 院 治 疗 的, 当 次 急 诊 留 观 的 医 疗 费 用 并 入 住 院 费 用 结 算 * 家 庭 病 床 起 付 标 准 每 90 日 计 算 一 次 ( 六 ) 产 前 门 诊 检 查 待 遇 标 准 参 保 人 在 符 合 计 划 生 育 政 策 规 定 的 生 育 期 内, 可 在 我 市 生 育 保 险 定 点 医 疗 机 构 中 选 定 一 家 进 行 产 前 门 诊 检 查 居 民 医 保 基 金 支 付 产 前 门 诊 检 查 的 具 体 项 目, 参 照 本 市 生 育 保 险 规 定 的 诊 疗 项 目 执 行, 不 分 甲 乙 类, 由 基 金 按 如 下 比 例 支 7

付 : 定 点 医 疗 机 构 基 金 支 付 比 例 (%) 个 人 自 付 比 例 (%) 基 金 支 付 限 额 个 人 选 定 1 家 生 育 保 险 定 点 医 院 50 50 720 元 / 每 孕 次 ( 七 ) 住 院 待 遇 标 准 基 金 支 付 参 保 人 在 居 民 医 保 年 度 内 因 疾 病 意 外 事 故 就 医 发 生 的 基 本 医 疗 费 用 以 及 符 合 计 划 生 育 政 策 规 定 的 生 育 或 终 止 妊 娠 发 生 的 住 院 医 疗 费 用 1. 住 院 医 疗 费 用 中, 个 人 应 负 担 以 下 费 用 : 自 费 费 用 ; 自 付 费 用 ( 即 医 保 药 品 诊 疗 项 目 医 保 服 务 设 施 三 个 目 录 范 围 内, 规 定 由 参 保 人 自 付 部 分 比 例 的 费 用 ); 起 付 标 准 及 以 下 费 用 ; 共 付 段 自 付 费 用 ; 居 民 医 保 基 金 年 度 累 计 支 付 超 过 最 高 支 付 限 额 以 上 的 费 用 2. 每 次 住 院 起 付 标 准 ( 元 ) 未 成 年 人 定 点 医 疗 机 构 等 级 及 在 校 学 生 非 从 业 居 民 老 年 居 民 一 级 120 400 280 二 级 240 800 560 三 级 480 1600 1120 患 精 神 病 的 参 保 人 员 在 我 市 基 本 医 疗 保 险 指 定 精 神 病 专 科 医 院 或 精 神 病 专 科 病 区 住 院 治 疗 发 生 的 基 本 医 疗 费 用, 不 设 起 付 标 准 8

定 点 医 疗 机 构 等 级 3. 共 付 段 基 金 支 付 比 例 及 个 人 自 付 比 例 (%) 首 次 参 保 或 重 新 参 保 缴 费 未 成 年 人 及 在 校 学 生 老 年 居 民 和 非 从 业 居 民 连 续 两 年 及 以 上 参 保 缴 费 未 成 年 人 及 在 校 学 生 老 年 居 民 和 非 从 业 居 民 基 金 个 人 基 金 个 人 基 金 个 人 基 金 个 人 一 级 85 15 75 25 90 10 80 20 二 级 75 25 65 35 80 20 70 30 三 级 65 35 55 45 70 30 60 40 原 参 加 我 市 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 或 城 镇 灵 活 就 业 人 员 医 疗 保 险 的 人 员, 在 停 保 后 3 个 月 内 转 换 参 加 居 民 医 保 的, 按 连 续 参 保 两 年 及 以 上 的 比 例 支 付 4. 住 院 床 位 费 每 床 日 结 算 标 准 ( 元 ) 定 点 医 疗 机 构 等 级 普 通 病 房 监 护 室 层 流 病 房 门 ( 急 ) 诊 留 观 一 级 29.6 56 224 二 级 33.3 63 252 9 三 级 37 70 280 10 除 所 列 床 位 费 结 算 标 准 外, 对 新 生 儿 床 位 层 流 洁 净 简 易 病 房 特 殊 防 护 病 房 床 位 费 均 按 规 定 标 准 结 算 [ 注 意 事 项 ] 1. 住 院 治 疗 连 续 时 间 每 超 过 90 天 的, 需 再 支 付 一 次 起 付 标 准 费 用 在 专 科 医 院 连 续 住 院 治 疗 结 核 病 的, 每 超 过 180 天 的, 需 再 支 付 一 次 起 付 标 准 费 用 2. 住 院 治 疗 后 符 合 出 院 标 准 的, 应 及 时 出 院 凡 应 出 院 而 不 按 规 定 出 院 的, 自 定 点 医 疗 机 构 医 嘱 出 院 日 期 的 次 日 起, 所 发 生 费 用 由 个 人 支 付 3. 出 院 后 因 病 情 需 要, 符 合 入 院 标 准 可 入 院 治 疗 9

4. 符 合 计 划 生 育 政 策 规 定 的 产 前 门 诊 检 查 生 育 或 终 止 妊 娠 发 生 的 住 院 医 疗 费 用, 按 照 我 市 企 业 职 工 生 育 保 险 医 疗 费 支 付 项 目 和 目 录 范 围 执 行, 但 支 付 标 准 按 上 述 规 定 执 行 ( 八 ) 基 本 药 物 待 遇 标 准 凡 属 于 国 家 广 东 省 公 布 的 基 本 药 物 列 入 基 金 支 付 范 围 的 甲 类 药 品, 参 保 人 在 实 施 国 家 基 本 药 物 制 度 并 且 基 本 药 物 零 差 率 销 售 的 定 点 医 疗 机 构 就 医 所 发 生 的 基 本 药 物 费 用, 基 金 的 支 付 比 例 在 本 市 医 保 相 应 规 定 标 准 基 础 上 增 加 10%, 增 加 后 支 付 比 例 最 高 不 超 过 95% ( 九 ) 居 民 医 保 基 金 年 度 累 计 最 高 支 付 限 额 参 保 人 员 住 院 门 诊 特 定 项 目 指 定 慢 性 病 及 普 通 门 ( 急 ) 诊 的 基 本 医 疗 费 用, 居 民 医 保 基 金 年 度 累 计 最 高 支 付 限 额 为 上 年 度 我 市 居 民 年 人 均 可 支 配 收 入 的 6 倍 ( 十 ) 待 遇 追 溯 问 题 1. 待 遇 追 溯 的 情 形 (1) 新 生 儿 新 生 儿 按 规 定 在 出 生 后 3 个 月 内 ( 含 3 个 月 ) 办 理 参 保 并 缴 费 的, 享 受 的 医 保 待 遇 可 追 溯 到 从 出 生 时 开 始, 其 待 遇 追 溯 期 从 出 生 时 至 缴 费 的 当 月 止 ( 如 新 生 儿 出 生 后 的 前 3 个 月 跨 两 个 居 民 医 保 年 度, 在 出 生 后 3 个 月 内 办 理 参 保 缴 费 手 续 的, 选 择 同 时 按 规 定 足 额 缴 纳 两 个 居 民 医 保 年 度 的 医 保 费 后, 方 能 享 受 从 出 生 开 始 的 医 保 待 遇, 分 别 按 两 个 居 民 医 保 年 度 计 算 待 遇 ) 10

(2) 在 校 学 生 在 同 一 居 民 医 保 年 度 内, 于 11 月 30 日 前 办 理 居 民 医 保 参 保 登 记 并 缴 费 到 账 的 在 校 学 生, 从 9 月 1 日 开 始 享 受 本 居 民 医 保 年 度 相 应 的 医 疗 保 险 待 遇 其 待 遇 追 溯 期 从 9 月 1 日 起 至 缴 费 的 当 月 止 2. 待 遇 追 溯 的 办 法 属 于 可 追 溯 医 保 待 遇 的 月 份 里 发 生 符 合 规 定 的 基 本 医 疗 费 用, 按 以 下 办 法 办 理 : (1) 住 院 急 诊 留 观 以 及 登 记 有 效 期 内 的 门 诊 特 定 项 目 指 定 慢 性 病 按 参 保 人 先 交 押 金, 医 疗 机 构 延 迟 结 算 方 式 操 作 步 骤 如 下 : 参 保 人 在 发 生 上 述 费 用 时, 应 向 就 医 的 医 保 定 点 医 疗 机 构 告 知 已 参 保 或 准 备 参 保, 与 医 疗 机 构 协 商 后 可 向 其 缴 纳 与 当 次 医 疗 费 等 额 的 押 金, 病 人 先 离 院, 待 参 保 人 能 正 常 享 受 居 民 医 保 待 遇 后, 凭 医 保 卡 或 社 保 卡 有 效 身 份 证 件 押 金 收 据 出 院 小 结 等 资 料 到 原 发 生 费 用 的 医 疗 机 构 办 理 费 用 结 算 注 意 : 若 有 多 笔 费 用 需 追 溯 的, 参 保 人 须 按 费 用 发 生 的 先 后 顺 序 到 原 就 医 的 我 市 定 点 医 疗 机 构 通 过 信 息 系 统 办 理 结 算! (2) 普 通 门 ( 急 ) 诊 如 果 确 认 将 原 发 生 医 疗 费 用 的 医 保 定 点 医 疗 机 构 选 定 为 新 生 儿 及 中 小 学 生 参 保 人 本 居 民 医 保 年 度 门 诊 选 定 医 疗 机 构 的, 可 带 齐 相 关 资 料 到 我 市 各 医 保 经 办 机 构 申 请 零 星 11

报 销 三 居 民 医 保 异 地 就 医 ( 一 ) 异 地 就 医 范 围 参 保 人 属 于 以 下 异 地 就 医 情 形 的, 可 按 规 定 享 受 相 应 的 居 民 基 本 医 疗 保 险 待 遇 : 1. 长 期 异 地 就 医 : 参 保 人 在 境 内 同 一 异 地 居 住 6 个 月 以 上, 因 病 在 异 地 选 定 的 当 地 医 疗 保 险 定 点 医 疗 机 构 ( 以 下 简 称 异 地 医 疗 机 构 ) 就 医 2. 异 地 急 诊 : 参 保 人 在 境 内 异 地 医 疗 机 构 急 诊 住 院 或 急 诊 留 观 3. 学 生 异 地 就 医 : 在 校 学 生 休 假 因 病 休 学 期 间, 回 到 户 籍 所 在 地 ; 或 在 异 地 分 校 学 习 实 习 期 间 在 异 地 医 疗 机 构 就 医 4. 异 地 转 诊 : 本 市 参 保 病 人 经 审 批 后 转 外 地 治 疗 的 5. 政 策 规 定 的 其 它 异 地 就 医 情 形 不 属 于 以 上 范 围 异 地 就 医 发 生 的 医 疗 费 用, 居 民 医 疗 保 险 基 金 不 予 支 付 ( 二 ) 异 地 就 医 管 理 1. 长 期 异 地 就 医, 需 事 前 办 理 异 地 就 医 确 认 手 续 参 保 人 可 在 居 住 地 学 习 地 所 属 地 级 市 辖 区 范 围 内 选 择 1~3 家 的 异 地 医 疗 机 构, 作 为 参 保 人 的 异 地 就 医 医 疗 机 构 2. 属 长 期 异 地 居 住 的, 参 保 人 申 办 异 地 就 医 时 应 提 供 如 12

下 资 料 : (1) 居 住 地 为 户 籍 所 在 地 的, 提 供 有 关 户 籍 证 明 复 印 件 ; 居 住 地 属 非 户 籍 所 在 地 的, 提 供 居 住 地 所 属 派 出 所 街 道 居 ( 村 ) 委 会 出 具 的 连 续 居 住 6 个 月 以 上 证 明 原 件 或 暂 住 证 复 印 件 ; (2) 申 请 人 身 份 证 复 印 件, 委 托 他 人 办 理 的 还 应 出 具 受 委 托 人 身 份 证 复 印 件 2. 参 保 人 返 回 本 市 长 期 居 住 或 学 习 结 束 的, 应 及 时 到 本 市 医 疗 保 险 经 办 机 构 办 理 异 地 就 医 注 销 手 续 3. 参 保 人 符 合 异 地 就 医 条 件, 并 在 异 地 医 疗 机 构 进 行 门 诊 特 定 项 目 或 门 诊 指 定 慢 性 病 治 疗, 需 先 在 我 市 办 理 相 应 的 门 诊 特 定 项 目 或 门 诊 指 定 慢 性 病 的 登 记 确 认 手 续 4. 属 于 异 地 转 诊 的, 须 按 照 转 统 筹 区 外 医 疗 机 构 就 医 相 关 规 定 办 理 转 诊 手 续 参 保 人 转 市 外 治 疗 期 间, 需 再 次 转 诊 的, 应 重 新 办 理 转 诊 手 续 5. 已 经 办 理 异 地 就 医 确 认 手 续 的 参 保 人 临 时 回 本 市 统 筹 区 内 就 医, 在 定 点 医 疗 机 构 发 生 急 诊 留 院 观 察 及 急 诊 住 院, 符 合 规 定 的 医 疗 费 用, 由 参 保 人 先 垫 付 医 疗 费 用 再 申 办 零 星 医 疗 费 报 销, 其 他 医 疗 费 用 医 疗 保 险 基 金 不 予 支 付 6. 已 办 理 门 特 门 慢 待 遇 确 认 的 参 保 人, 临 时 回 本 市 统 筹 区 内 就 医 的, 零 星 医 疗 费 报 销 连 续 时 间 不 超 过 6 个 月 四 居 民 医 保 零 星 报 销 通 常 情 况 下, 参 保 人 应 在 我 市 社 会 保 险 定 点 医 疗 机 构 就 医, 属 于 基 金 支 付 的 费 用, 直 接 在 定 点 医 疗 机 构 记 账 结 算, 13

无 需 办 理 报 销 手 续 以 下 情 形 发 生 的 基 本 医 疗 费 用 可 到 我 市 医 保 经 办 机 构 办 理 零 星 报 销 手 续 : ( 一 ) 符 合 异 地 就 医 范 围 的 基 本 医 疗 费 用 ; ( 二 ) 因 待 遇 追 溯 系 统 故 障 等 客 观 原 因 导 致 未 能 在 定 点 医 疗 机 构 正 常 结 算, 而 定 点 医 疗 机 构 又 不 能 通 过 系 统 补 办 结 算 的 已 由 参 保 人 垫 付 的 基 本 医 疗 费 用 ; ( 三 ) 参 保 人 员 确 因 患 病 急 诊 或 抢 救 以 及 病 情 特 殊 需 要, 经 我 市 医 保 经 办 机 构 核 准, 在 本 统 筹 区 内 非 我 市 社 会 保 险 定 点 医 疗 机 构 住 院 或 急 诊 留 观 发 生 的 基 本 医 疗 费 用 ; ( 四 ) 符 合 医 疗 保 险 政 策 规 定 的 其 他 特 殊 情 况 符 合 以 上 规 定 的 医 疗 费 用, 参 保 人 应 在 结 算 医 疗 费 用 后 6 个 月 内 携 带 以 下 资 料, 到 本 市 医 疗 保 险 经 办 机 构 办 理 零 星 医 疗 费 报 销 手 续 : ( 一 ) 社 会 医 疗 保 险 凭 证 正 反 面 复 印 件 ; ( 二 ) 财 政 部 门 印 制 的 医 疗 费 用 专 用 收 据 或 税 务 部 门 印 制 的 发 票 原 件 ( 加 盖 医 疗 机 构 的 收 费 业 务 用 章 ); ( 三 ) 医 疗 费 用 开 支 明 细 汇 总 清 单 ( 含 项 目 名 称 剂 型 剂 量 规 格 及 项 目 单 价 等 ); ( 四 ) 就 医 医 疗 机 构 盖 章 的 诊 断 证 明 材 料 ; ( 五 ) 办 理 住 院 医 疗 费 用 报 销 的, 应 提 供 住 院 病 历 首 页 出 院 小 结 复 印 件 ( 加 盖 医 疗 机 构 病 历 档 案 管 理 专 用 章 ); ( 六 ) 根 据 市 医 疗 保 险 经 办 机 构 核 报 医 疗 费 用 的 需 要 而 要 求 参 保 人 提 供 的 材 料 经 审 核 结 算 后, 属 于 居 民 医 保 基 金 支 付 的 费 用 将 直 接 拨 14

付 到 参 保 人 社 会 医 疗 保 险 凭 证 中 个 人 银 行 结 算 账 户 超 过 1 年 未 办 理 零 星 医 疗 费 报 销 手 续 的, 基 本 医 疗 保 险 基 金 不 予 支 付 五 个 人 先 自 付 费 用 比 例 参 保 人 员 使 用 基 本 医 疗 保 险 乙 类 药 品 诊 疗 项 目, 个 人 先 自 付 费 用 比 例 如 下 : ( 一 ) 使 用 广 东 省 基 本 医 疗 保 险 工 伤 保 险 和 生 育 保 险 药 品 目 录 (2010 年 版 ) 和 广 东 省 基 本 医 疗 保 险 普 通 门 诊 统 筹 用 药 范 围 范 围 中 的 乙 类 药 品, 个 人 先 自 付 费 用 比 例 为 5% ( 二 ) 使 用 广 东 省 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 诊 疗 项 目 范 围 中 基 本 医 疗 保 险 基 金 支 付 部 分 费 用 的 诊 疗 项 目, 个 人 先 自 付 费 用 比 例 为 : 治 疗 项 目 10%; 检 查 项 目 15%; 可 单 独 收 费 的 一 次 性 医 用 材 料 10%; 安 装 各 种 人 造 器 官 和 体 内 置 放 材 料 20% 六 就 医 管 理 有 关 规 定 ( 一 ) 参 保 人 不 得 伪 造 医 疗 机 构 的 发 票 费 用 明 细 清 单 诊 断 证 明 等 资 料 办 理 零 星 报 销 手 续 ( 二 ) 参 保 人 不 得 将 本 人 的 医 保 凭 证 借 给 他 人 或 冒 用 他 人 的 医 保 凭 证 办 理 医 保 就 医 记 账 或 费 用 报 销 ( 三 ) 参 保 人 不 得 要 求 定 点 医 疗 机 构 降 低 入 院 标 准 入 院 或 已 达 到 出 院 标 准 后 故 意 延 长 住 院 时 间 15

( 四 ) 参 保 人 个 人 以 欺 诈 伪 造 证 明 材 料 或 者 其 他 手 段 骗 取 社 会 保 险 待 遇 的, 由 社 会 保 险 行 政 部 门 责 令 退 回 骗 取 的 社 会 保 险 金, 处 骗 取 金 额 二 倍 以 上 五 倍 以 下 的 罚 款, 情 节 严 重 构 成 犯 罪 的 依 法 追 究 刑 事 责 任 七 温 馨 提 示 ( 一 ) 本 指 南 适 用 于 居 民 医 保 在 校 中 小 学 生 未 成 年 人 非 从 业 居 民 及 老 年 居 民 参 保 人 员 ( 二 ) 本 指 南 提 到 的 居 民 医 保 年 度 是 指 当 年 的 9 月 1 日 至 次 年 的 8 月 31 日 ( 三 ) 本 指 南 所 称 的 基 本 医 疗 费 用 是 指 属 于 基 本 医 疗 保 险 范 围 的 药 品 诊 疗 和 医 疗 服 务 项 目 费 用, 但 不 含 个 人 按 规 定 比 例 先 自 付 的 费 用 ( 四 ) 在 定 点 医 疗 机 构 就 医 过 程 中 的 选 点 确 诊 审 批 等 事 项 均 可 由 医 疗 机 构 通 过 系 统 直 接 办 理, 参 保 人 无 需 亲 临 我 市 医 保 经 办 机 构 在 就 医 过 程 中 遇 到 问 题, 可 直 接 到 定 点 医 疗 机 构 医 保 办 或 医 务 部 门 咨 询 反 映 ( 五 ) 自 2011 年 9 月 起, 花 都 区 番 禺 区 和 增 城 市 统 筹 区 统 一 执 行 市 级 统 筹 的 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 政 策 自 2012 年 9 月 1 日 起, 从 化 市 实 施 城 乡 居 民 医 保 市 级 统 筹 ( 六 ) 本 指 南 未 尽 之 处, 可 通 过 以 下 方 式 查 询 1. 网 站 广 州 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 网 址 : www.hrssgz.gov.cn 16

广 州 医 保 管 理 网 网 址 :www.gzyb.net 2. 电 话 省 市 咨 询 热 线 :12333 3. 亲 临 我 市 各 医 保 经 办 机 构 医 保 经 办 机 构 名 单 市 医 保 局 越 秀 分 局 市 医 保 局 海 珠 分 局 市 医 保 局 荔 湾 分 局 市 医 保 局 天 河 分 局 市 医 保 局 白 云 分 局 市 医 保 局 黄 埔 分 局 市 医 保 局 南 沙 分 局 市 医 保 局 萝 岗 分 局 花 都 区 医 保 办 番 禺 区 医 保 办 从 化 市 医 保 中 心 增 城 市 医 保 中 心 服 务 地 址 越 秀 区 梅 东 路 28 号 4-6 楼 海 珠 区 新 港 西 路 千 禧 一 街 2-4 号 首 层 荔 湾 区 花 地 大 道 中 89 号 芳 村 金 融 大 厦 二 楼 天 河 区 龙 口 东 路 358 号 天 诚 广 场 二 楼 白 云 区 景 云 路 38 号 首 层 自 编 05 号 黄 埔 区 大 沙 东 路 311 号 南 沙 区 环 市 大 道 中 17 号 三 楼 广 州 经 济 技 术 开 发 区 志 诚 大 道 331 号 花 都 区 新 华 街 公 益 大 道 兰 花 路 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 大 院 内 番 禺 区 市 桥 街 平 康 路 48 号 3 号 楼 5 楼 从 化 市 新 城 东 路 54 号 增 城 市 荔 城 街 荔 兴 路 18 号 广 发 银 行 5-6 楼 窗 口 对 外 服 务 时 间 周 一 至 周 五 9:00~17:00 周 六 9:00~12:00 周 一 至 周 五 9:00~17:00 周 一 至 周 五 9:00~17:00 周 一 至 周 五 9:00~17:00 周 一 至 周 五 9:00~17:00 周 一 至 周 五 9:00~17:00 周 一 至 周 五 9:00~12:00 14:00~17:00 周 一 至 周 五 9:00~12:00 14:00~17:00 周 一 至 周 五 8:30~12:00 14:30~17:30 周 一 至 周 五 8:30~12:00 14:30~17:30 周 一 至 周 五 8:30~12:00 14:30~17:30 周 一 至 周 五 8:30~12:00 14:30~17:30 温 馨 提 示 : 本 宣 传 资 料 内 容 如 果 与 政 策 文 件 有 出 入 或 政 策 发 生 调 整, 请 以 最 新 公 布 的 政 策 为 准 广 州 市 医 疗 保 险 服 务 管 理 局 二 〇 一 二 年 九 月 编 印 17