第 九 讲 内 分 泌 系 统 药 临 床 评 价 与 合 理 用 药 基 础 医 学 院 药 理 学 系 徐 丹 副 教 授
糖 尿 病 治 疗 药 物 甲 状 腺 功 能 亢 进 治 疗 药 物 骨 质 疏 松 症 治 疗 药 物 临 床 评 价 与 合 理 用 药
糖 尿 病 治 疗 药 物 临 床 评 价 与 合 理 用 药
糖 尿 病 (diabetes mellitus) 一 组 由 于 胰 岛 素 分 泌 缺 陷 和 / 或 胰 岛 素 作 用 缺 陷 导 致 的 以 慢 性 血 糖 水 平 增 高 为 特 征 的 代 谢 异 常 综 合 征, 可 导 致 碳 水 化 合 物 蛋 白 质 以 及 脂 肪 代 谢 的 紊 乱 据 WHO 估 计, 全 球 目 前 糖 尿 病 患 者 已 超 过 1.9 亿, 到 2025 年 将 增 加 到 3 亿 我 国 糖 尿 病 发 病 率 由 0.67%(80 年 ) 上 升 至 3.6%(96 年 ), 现 有 患 者 估 计 约 4000 万
主 要 特 点 高 血 糖 糖 尿 症 状 三 多 一 少 : 多 饮 多 食 多 尿 体 重 减 轻 急 性 并 发 症 : 酮 症 酸 中 毒 非 酮 症 性 糖 尿 病 昏 迷 感 染 慢 性 并 发 症 : 糖 尿 病 肾 病 视 网 膜 病 变 神 经 病 变
糖 尿 病 的 分 型 根 据 1997 年 ADA 建 议, 分 为 4 个 类 型 : 1 型 糖 尿 病 (T1DM) 2 型 糖 尿 病 (T2DM) 特 异 型 糖 尿 病 妊 娠 糖 尿 病 (GDM)
1 型 糖 尿 病 ( 约 占 10%) 胰 岛 细 胞 收 到 自 身 免 疫 性 破 坏 引 起 胰 岛 素 绝 对 缺 乏 ; 多 发 于 儿 童 及 青 少 年, 病 情 重 发 病 急 有 酮 症 倾 向 ; 给 予 外 源 胰 岛 素 控 制 血 糖 和 抑 制 酮 体 2 型 糖 尿 病 ( 占 90% 以 上 ) 胰 岛 素 抵 抗 和 胰 岛 素 分 泌 相 对 不 足 ; 多 发 于 中 老 年 人, 病 情 较 轻, 起 病 缓 慢 ; 较 少 发 生 酮 症 酸 中 毒, 有 较 强 的 遗 传 易 感 性 ; 采 用 饮 食 控 制 和 口 服 降 糖 药 治 疗
一 胰 岛 素 酸 性 蛋 白 质,56KD, 由 A B 两 条 链 组 成 ; 目 前 临 床 上 有 动 物 胰 岛 素 及 人 胰 岛 素 系 列
分 类 : 1. 按 制 剂 来 源 动 物 胰 岛 素 : 由 猪 牛 胰 腺 提 取 纯 化 半 合 成 人 胰 岛 素 : 将 猪 胰 岛 素 B 链 30 位 丙 氨 酸 用 苏 氨 酸 替 代 生 物 合 成 人 胰 岛 素 : 人 胰 岛 素 基 因 插 入 酵 母 菌 / 大 肠 埃 希 菌 所 得 人 胰 岛 素 类 似 物 : 对 人 胰 岛 素 的 氨 基 酸 进 行 修 饰, 如 门 冬 胰 岛 素 人 胰 岛 素 较 动 物 胰 岛 素 的 优 点 免 疫 原 性 小 ; 过 敏 反 应 少 生 物 效 价 较 高 ; 副 作 用 少
2. 按 药 效 时 间 长 短 常 用 胰 岛 素 制 剂 及 其 效 应 时 间 胰 岛 素 制 剂 起 效 时 间 持 续 时 间 速 效 门 冬 胰 岛 素 5~15 分 钟 3~5 小 时 短 效 人 胰 岛 素 30~60 分 钟 5~8 小 时 中 效 低 鱼 精 蛋 白 锌 胰 岛 素 鱼 精 蛋 白 锌 胰 岛 素 2~4 小 时 4~6 小 时 18~24 小 时 24~36 小 时 长 效 甘 精 胰 岛 素 1~2 小 时 24~36 小 时
药 理 作 用 : 1. 对 代 谢 的 影 响 1 糖 代 谢 : 促 进 糖 原 合 成, 抑 制 糖 原 分 解 和 异 生, 加 速 葡 萄 糖 氧 化 和 酵 解 ( 降 糖 ) 2 脂 肪 代 谢 : 促 进 肝 脏 合 成 脂 肪 酸, 抑 制 脂 肪 分 解, 减 少 脂 肪 酸 和 酮 体 的 生 成 3 蛋 白 质 代 谢 : 促 进 蛋 白 质 合 成, 抑 制 蛋 白 质 分 解 2. 促 细 胞 生 长 与 IGF-1 受 体 结 果, 发 挥 促 细 胞 生 长 作 用
作 用 机 制 : 胰 岛 素 作 用 于 细 胞 膜 胰 岛 素 受 体, 通 过 第 二 信 使 产 生 生 物 效 应
临 床 应 用 及 评 价 : 1. 1 型 糖 尿 病 治 疗 方 案 : 基 础 + 餐 后 胰 岛 素, 模 拟 内 源 性 胰 岛 素 分 泌 模 式 餐 前 短 效 + 睡 前 低 精 蛋 白 胰 岛 素 餐 前 短 效 + 早 或 晚 餐 前 精 蛋 白 锌 胰 岛 素 短 效 与 低 精 蛋 白 胰 岛 素 预 混 合 胰 岛 素 泵 持 续 皮 下 胰 岛 素 注 射
临 床 应 用 及 评 价 : 2. 2 型 糖 尿 病 饮 食 控 制 和 口 服 降 糖 药 未 能 控 制 者 在 应 激 情 况 下 暂 用 ( 手 术 感 染 心 梗 等 ) 出 现 急 性 并 发 症 即 刻 使 用 ( 酮 症 酸 中 毒 等 ) 出 现 体 重 减 轻 营 养 不 良 等 情 况 加 用 或 改 用 晚 期 合 并 慢 性 并 发 症 联 合 应 用 倾 向 早 期 应 用, 延 缓 逆 转 细 胞 损 伤!
不 良 反 应 与 防 治 : 低 血 糖 反 应 : 常 见, 由 胰 岛 素 过 量 所 致 ; 准 备 含 糖 食 物, 静 注 50% 葡 糖 糖 过 敏 反 应 : 局 部 轻 微 短 暂 的 荨 麻 疹 等 胰 岛 素 耐 受 : 急 性 耐 受 常 由 急 性 并 发 症 引 起, 宜 加 大 胰 岛 素 用 量 ( 数 百 至 数 千 ); 心 出 跳 昏 头 汗 加 迷 痛 快 慢 性 耐 受 与 抗 体 产 生 有 关, 分 析 受 体 前 受 体 或 受 体 后 失 常 原 因
二 口 服 降 血 糖 药 促 胰 岛 素 分 泌 剂 : 磺 酰 脲 类 格 列 奈 类 胰 岛 素 增 敏 剂 : 双 胍 类 噻 唑 烷 二 酮 类 延 缓 葡 萄 糖 吸 收 的 药 物 : 糖 苷 酶 抑 制 剂
( 一 ) 磺 酰 脲 类 (sulfonylurea,su) 第 一 代 : 甲 苯 磺 丁 氯 磺 丙 脲 第 二 代 : 格 列 本 脲 格 列 吡 嗪 第 三 代 : 格 列 齐 特 格 列 美 脲 第 一 代 具 有 肝 脏 毒 性, 易 引 起 低 血 糖, 极 少 应 用 第 二 代 作 用 强 剂 量 小, 毒 性 低, 广 泛 应 用 第 三 代 起 效 快 毒 性 小 毒 性 低, 亦 能 改 善 血 小 板 功 能
药 理 作 用 及 机 制 : 降 血 糖 作 用 : 对 正 常 人 及 胰 岛 功 能 尚 存 的 糖 尿 病 患 者 有 效 机 制 : 刺 激 胰 岛 素 释 放 药 物 与 磺 酰 脲 类 受 体 结 合 阻 滞 ATP 敏 感 的 钾 通 道 阻 止 钾 外 流 细 胞 膜 去 极 化 电 压 依 赖 性 钙 通 道 开 放 胞 外 钙 内 流 触 发 胞 吐 作 用 胰 岛 素 释 放 第 三 代 格 列 美 脲 : 增 加 靶 细 胞 胰 岛 素 受 体 数 量 和 亲 和 力, 提 高 胰 岛 素 敏 感 性! 增 加 糖 原 合 成 酶 活 性, 减 少 肝 糖 输 出!
临 床 应 用 及 评 价 : 2 型 糖 尿 病 非 肥 胖 者 适 用 于 空 腹 血 糖 8~9 mmol/l, 早 期 患 者 ; 空 腹 血 糖 10~12 mmol/l, 与 胰 岛 素 或 其 他 口 服 降 糖 药 联 用 2 型 糖 尿 病 肥 胖 者 或 超 重 者 与 其 他 口 服 降 糖 药 联 用 ; 早 期 避 免 使 用 ; 格 列 美 脲 适 用 某 些 缓 慢 发 病 的 1 型 糖 尿 病 与 胰 岛 素 或 其 他 口 服 降 糖 药 联 用, 以 减 少 用 量, 避 免 继 发 性 失 效
不 良 反 应 与 防 治 : 低 血 糖 氯 磺 丙 脲 格 列 本 脲 最 常 见 ; 应 从 小 剂 量 开 始, 宜 选 用 肾 毒 性 小 的 格 列 喹 酮 格 列 美 脲 胃 肠 反 应 胃 肠 不 适 恶 心 厌 食 腹 泻 肝 损 害 黄 疸 等 过 敏 反 应 皮 疹 皮 肤 红 斑 等 其 他 如 嗜 睡 眩 晕 粒 细 胞 减 少 等
( 二 ) 格 列 奈 类 促 胰 岛 素 分 泌 的 新 型 餐 时 血 糖 调 节 剂 作 用 机 制 与 磺 酰 脲 类 相 似 适 用 于 以 餐 后 血 糖 升 高 为 主 的 2 型 糖 尿 病 患 者 不 良 反 应 常 见 低 血 糖 反 应, 但 较 磺 酰 脲 类 少 见
( 三 ) 双 胍 类 二 甲 双 胍 苯 乙 双 胍 药 理 作 用 及 机 制 : 降 低 糖 尿 病 患 者 血 糖, 对 正 常 人 血 糖 无 影 响 机 制 : 促 进 组 织 对 葡 萄 糖 的 摄 取 ; 减 少 肝 细 胞 糖 异 生 ; 减 慢 葡 萄 糖 在 肠 道 的 吸 收 ; 降 低 血 脂 水 平 ; 抑 制 血 小 板 聚 集
临 床 应 用 及 评 价 : 主 要 用 于 轻 中 度 2 型 糖 尿 病 患 者, 尤 其 是 肥 胖 或 超 重 者 亦 可 用 于 非 肥 胖 糖 尿 病 患 者 的 初 始 治 疗 不 良 反 应 及 防 治 : 乳 酸 血 症 : 最 严 重, 以 苯 乙 双 胍 常 见, 已 淘 汰 厌 食 恶 心 口 中 金 属 味 腹 痛 腹 泻 等
( 四 ) 噻 唑 烷 二 酮 类 (thiazolidinediones, TZD) 罗 格 列 酮 吡 格 列 酮 曲 格 列 酮 等 药 理 作 用 及 机 制 : 降 低 骨 骼 肌 脂 肪 及 肝 脏 胰 岛 素 抵 抗, 提 高 胰 岛 素 敏 感 性 ( 对 肝 脏 较 弱 ), 降 低 空 腹 血 糖 餐 后 血 糖 血 浆 胰 岛 素 机 制 : 竞 争 性 激 活 PPAR, 增 加 糖 代 谢 相 关 基 因 转 录 和 蛋 白 合 成 改 善 脂 肪 代 谢 紊 乱 : 降 低 FFA TG 水 平 ; 增 加 HDL 水 平 ; 降 低 VLDL LDL 含 量
临 床 应 用 及 评 价 : 主 要 用 于 其 他 降 血 糖 药 ( 磺 酰 脲 类 双 胍 类 胰 岛 素 ) 疗 效 不 佳 的 2 型 糖 尿 病 患 者, 尤 其 是 胰 岛 素 抵 抗 患 者 适 宜 伴 血 脂 异 常 的 2 型 糖 尿 病 患 者 不 良 反 应 及 防 治 : 肝 毒 性 : 见 于 曲 格 列 酮, 已 淘 汰 嗜 睡 水 肿 肌 肉 和 骨 骼 痛 头 痛 消 化 道 症 状
( 五 ) 葡 萄 糖 甘 酶 抑 制 剂 阿 卡 波 糖 伏 格 列 波 糖 米 格 列 醇 药 理 作 用 及 机 制 : 降 低 空 腹 血 糖, 减 轻 尿 糖 降 低 TG 和 减 轻 体 重 机 制 : 在 小 肠 中 竞 争 性 抑 制 葡 萄 糖 甘 酶 抑 制, 使 淀 粉 等 水 解 产 生 的 葡 萄 糖 减 少
临 床 应 用 及 评 价 : 单 用 或 联 合 其 他 降 血 糖 药 物 联 用 适 用 于 肥 胖 以 餐 后 血 糖 升 高 为 主 的 2 型 糖 尿 病 患 者 不 良 反 应 : 肠 道 功 能 紊 乱 ( 腹 胀 腹 泻 胃 肠 道 痉 挛 性 疼 痛 等 )
甲 状 腺 功 能 亢 进 治 疗 药 物 临 床 评 价 与 合 理 用 药
甲 状 腺 激 素 : 碘 化 酪 氨 酸 的 衍 生 物, 包 括 甲 状 腺 素 ( 四 碘 甲 状 腺 原 氨 酸,T 4 ) 和 三 碘 甲 状 腺 原 氨 酸 (T 3 ) 维 持 机 体 正 常 代 谢, 促 进 生 长 发 育 所 必 需!
甲 状 腺 激 素 的 合 成 贮 存 与 释 放 分 泌 过 少 : 甲 状 腺 功 能 减 退 症 和 黏 液 性 水 肿 分 泌 过 多 : 甲 状 腺 功 能 亢 进 症
甲 状 腺 激 素 分 泌 过 多 所 致 的 代 谢 紊 乱 综 合 征 典 型 病 变 : 高 代 谢 弥 漫 性 甲 状 腺 肿 突 眼 以 及 神 经 心 血 管 胃 肠 等 系 统 受 累 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 (hyperthyroidism, 甲 亢 ) 最 常 见 : 毒 性 弥 漫 性 甲 状 腺 肿 (Graves 病 )
临 床 表 现 : 三 高 症 群 高 代 谢 症 群 怕 热 多 汗 多 食 易 饥 体 重 锐 减 大 便 频 数 高 神 经 应 激 症 群 神 经 过 敏 多 言 好 动 紧 张 焦 躁 手 舌 震 颤 高 循 环 动 力 症 群 心 动 过 速 心 律 失 常 ( 早 博 房 颤 ) 心 脏 扩 大 及 心 力 衰 竭 脉 压 差 增 大 周 围 血 管 征
抗 甲 亢 药 物 作 用 : 干 扰 甲 状 腺 激 素 的 合 成 和 释 放 等 环 节, 减 少 甲 状 腺 激 素 的 分 泌, 消 除 甲 状 腺 功 能 亢 进 的 症 状 分 类 :1 硫 脲 类 ;2 碘 化 物 ;3 放 射 性 碘 ;4 肾 上 腺 素 受 体 阻 断 药
( 一 ) 硫 脲 类 硫 氧 嘧 啶 类 : 丙 硫 氧 嘧 啶 甲 硫 氧 嘧 啶 咪 唑 类 : 甲 巯 咪 唑 卡 比 马 唑 药 理 作 用 及 机 制 : 作 用 及 机 制 : 抑 制 甲 状 腺 细 胞 内 过 氧 化 酶, 阻 止 碘 离 子 氧 化 酪 氨 酸 的 碘 化 及 偶 联, 阻 碍 甲 状 腺 激 素 合 成 ; 免 疫 抑 制 甲 状 腺 自 身 抗 体 产 生 特 点 : 不 阻 碍 甲 状 腺 摄 取 碘, 不 直 接 对 抗 甲 状 腺 激 素, 亦 不 影 响 其 释 放
临 床 应 用 及 评 价 : 内 科 药 物 治 疗 : 适 用 于 轻 型 不 宜 手 术 和 放 射 性 治 疗 的 甲 亢 患 者 术 前 准 备 : 术 前 两 周 同 服 碘 剂, 减 少 麻 醉 和 术 后 并 发 症 甲 状 腺 危 象 的 辅 助 治 疗 : 需 同 服 大 剂 量 碘 剂 甲 状 腺 危 象 : 由 于 某 些 诱 因 ( 如 感 染 手 术 外 伤 等 ) 引 起 甲 状 腺 激 素 大 量 释 放 入 血, 患 者 出 现 高 热 焦 虑 烦 躁 虚 脱 和 电 解 质 紊 乱 的 急 性 症 候 群
不 良 反 应 与 防 治 : 常 见 反 应 : 过 敏 反 应 严 重 反 应 : 粒 细 胞 缺 乏 症, 定 期 查 血 相 过 量 反 应 : 甲 状 腺 肿 和 甲 状 腺 功 能 减 退 一 般 反 应 : 消 化 道 症 状
二 ) 碘 和 碘 化 物 碘 化 钾 复 方 碘 溶 液 药 理 作 用 及 机 制 : 小 剂 量 碘 : 治 疗 单 纯 性 甲 状 腺 肿 大 剂 量 碘 : 抑 制 谷 胱 甘 肽 还 原 酶, 阻 断 T3 T4 与 甲 状 腺 球 蛋 白 解 离, 抑 制 甲 状 腺 素 的 释 放 ; 抑 制 氧 化 酶 阻 断 酪 氨 酸 碘 化, 抑 制 甲 状 腺 素 合 成
临 床 应 用 及 评 价 : 防 治 单 纯 性 甲 状 腺 肿 术 前 准 备 : 术 前 两 周 加 服 甲 状 腺 危 象 : 同 时 配 合 硫 脲 类, 迅 速 控 制 症 状 不 良 反 应 与 防 治 : 一 般 反 应 : 咽 喉 和 口 腔 烧 灼 感 口 内 金 属 味 等 过 敏 反 应 : 发 热 皮 炎 水 肿 等 诱 发 甲 状 腺 功 能 紊 乱 : 诱 发 甲 亢 甲 状 腺 肿 和 甲 状 腺 功 能 减 退 新 生 儿 甲 状 腺 肿
三 ) 放 射 性 碘 131 I 125 I 123 I 药 理 作 用 及 机 制 : 被 甲 状 腺 大 量 摄 取 后, 产 生 射 线, 破 坏 大 部 分 甲 状 腺 组 织 临 床 应 用 及 评 价 : 甲 亢 治 疗 : 适 用 于 不 宜 手 术 术 后 复 发 或 硫 脲 类 过 敏 患 者 甲 状 腺 摄 碘 实 验 : 甲 亢 (3h 摄 碘 率 超 过 30%,24h 超 过 45%) 甲 低 ( 最 高 不 超 过 15%) 甲 状 腺 癌 : 碘 ( 131 I) 化 钠 胶 囊
不 良 反 应 及 防 治 : 甲 状 腺 功 能 低 下 : 较 常 见 染 色 体 异 常 : 卵 巢 对 放 射 性 碘 的 浓 集 能 力 131 I 过 高 的 紧 急 措 施? 立 即 口 服 氯 化 钾, 阻 止 甲 状 腺 对 131 I 的 摄 取, 促 进 甲 状 腺 释 放 131 I 入 血 给 予 利 尿 剂, 多 饮 水, 促 进 131 I 的 排 泄
四 ) 受 体 阻 断 药 普 萘 洛 尔 美 托 洛 尔 适 宜 于 不 宜 手 术 不 宜 应 用 硫 脲 类 碘 和 碘 化 物 以 及 131 I 治 疗 的 甲 亢 患 者 通 过 阻 断 受 体, 对 抗 交 感 - 肾 上 腺 系 统 兴 奋 症 状 主 要 用 于 甲 亢 术 前 准 备 及 甲 状 腺 危 象 的 辅 助 治 疗, 与 硫 脲 类 合 用 疗 效 迅 速 显 著
骨 质 疏 松 症 治 疗 药 物 临 床 评 价 与 合 理 用 药
骨 质 疏 松 症 (Osteoporosis, OP) 是 以 低 骨 量 和 骨 组 织 微 结 构 破 坏 为 特 征, 导 致 骨 脆 性 增 加 和 易 发 生 骨 折 的 全 身 性 疾 病 原 发 性 骨 质 疏 松 症 1 型 : 绝 经 后 骨 质 疏 松 症 2 型 : 老 年 性 骨 质 疏 松 症 继 发 性 骨 质 疏 松 症 : 明 确 疾 病 所 致 特 发 性 骨 质 疏 松 症 : 孕 妇 哺 乳 期 青 壮 年 骨 质 疏 松 症
临 床 表 现 : 疼 痛 脊 柱 骨 折 或 股 骨 上 端 骨 折 药 物 分 类 : 骨 吸 收 抑 制 剂 : 抑 制 破 骨 细 胞 活 性 从 而 抑 制 骨 吸 收, 如 双 磷 酸 盐 雌 激 素 依 普 黄 酮 降 钙 素 骨 形 成 促 进 剂 : 促 进 成 骨 细 胞 活 性 从 而 刺 激 骨 形 成, 如 氟 化 物 合 成 类 固 醇 激 素 甲 状 旁 腺 素 等 骨 矿 化 物 : 如 钙 制 剂 和 维 生 素 D 等 新 药 : 如 选 择 性 雌 激 素 受 体 调 节 剂 等
钙 剂 + 维 生 素 D: 为 骨 质 疏 松 治 疗 第 一 步 措 施 (1) 血 25(OH)D 水 平 应 至 少 50nmol/L, 平 均 值 接 近 75nmol/L, 需 日 补 充 维 生 素 D 800IU; (2) 推 荐 绝 经 后 妇 女 和 65 岁 男 子 补 充 日 维 生 素 D, 骨 质 疏 松 患 者 日 补 充 1000IU; (3) 维 生 素 D 的 安 全 上 限 为 日 2000IU; (4) 维 生 素 D 和 钙 剂 应 同 时 补 充
双 膦 酸 盐 : 阿 仑 膦 酸 钠 片 能 预 防 绝 经 后 骨 质 丢 失, 具 有 快 速 抗 骨 折 效 果 ; 耐 受 性 良 好, 无 新 发 安 全 性 问 题 ; 用 于 预 防 日 剂 量 为 5mg, 用 于 治 疗 日 10mg 或 每 周 70mg; 服 药 半 小 时 后 才 能 进 食 或 其 他 药 物, 服 药 半 小 时 内 不 能 平 卧
降 钙 素 : 可 抑 制 破 骨 细 胞 的 增 殖, 减 少 破 骨 细 胞 的 数 量 和 生 存 期, 抑 制 骨 吸 收, 降 低 骨 转 换 ; 如 患 者 骨 痛 明 显 骨 折 伴 骨 痛, 则 为 首 选 ; 目 前 有 鲑 鱼 降 钙 素 和 鳗 鱼 降 钙 素 类 似 物, 均 可 肌 内 注 射, 鲑 鱼 降 钙 素 还 有 鼻 喷 制 剂
选 择 性 雌 激 素 受 体 调 节 剂 : 雷 洛 昔 芬 在 骨 骼 具 雌 激 素 样 作 用, 在 子 宫 和 乳 腺 表 现 为 拮 抗 作 用 ; 可 降 低 椎 体 骨 折 发 生 的 危 险 性,, 用 药 1 年 起 效,3-4 年 治 疗 效 果 可 维 持
病 案 讨 论 思 考 题 (1) 胰 岛 素 的 分 类 及 临 床 应 用 (2) 口 服 降 糖 药 的 临 床 应 用 及 用 药 依 据 (3) 治 疗 甲 状 腺 功 能 亢 进 的 临 床 用 药 及 用 药 依 据 (4) 治 疗 骨 质 疏 松 症 药 物 的 分 类 及 临 床 应 用