脑 卒 中 患 者 的 吞 咽 训 练 食 物 的 调 配 与 口 腔 感 觉 运 动 训 练 技 术 的 应 用 窦 祖 林 教 授 中 山 大 学 附 属 第 三 医 院 康 复 医 学 科 douzul@163.com 日 本 2014JSDR 国 际 吞 咽 障 碍 论 坛 发 言 瞬 间 拾 遗
主 要 内 容 吞 咽 障 碍 概 述 何 为 吞 咽 障 碍? 如 何 评 估 吞 咽 障 碍? 食 物 的 选 择 与 调 配 口 腔 感 觉 运 动 训 练 技 术 如 何 处 理 吞 咽 障 碍 的 问 题 舌 腭 弓 咽 腭 弓 腭 扁 桃 体 悬 雍 垂 软 腭 口 咽 部 后 壁 舌 背 面 基 本 概 念 吞 咽 (swallowing) 食 物 经 咀 嚼 后 形 成 的 食 团 或 饮 品, 由 口 腔 经 咽 和 食 管 入 胃 的 整 个 过 程 是 一 个 系 列 顺 序 的 定 型 过 程, 是 最 复 杂 的 躯 体 反 射 之 一 正 常 吞 咽 协 调 流 畅 湿 润 的 口 腔 鼻 道 开 放 和 闭 嘴 1. 口 腔 : 舌 4. 舌 骨 / 喉 7. 食 道 胃 2. 软 腭 3. 会 厌 5. 咽 缩 肌 6. 食 管 入 口 肌 肉 : 涉 及 口 咽 喉 部 食 管 肌 共 25 对 神 经 :5 对 颅 神 经 2 对 颈 神 经 调 控 中 枢 :2 个, 位 于 脑 干 和 大 脑 皮 层 4
吞 咽 相 关 肌 肉 及 吞 咽 时 肌 肉 收 缩 的 顺 序 下 颌 舌 骨 肌 颏 舌 骨 肌 (Jean, 2001) 腭 咽 肌 舌 后 部 咽 上 缩 肌 甲 状 舌 骨 肌 甲 杓 肌 咽 中 缩 肌 食 管 上 段 括 约 肌 颈 段 食 管 颈 段 食 管 胸 段 食 管 胸 段 食 管 食 管 下 段 括 约 肌 吞 咽 运 动 中 颅 神 经 的 功 能 迷 走 N, 舌 咽 N: 腭 咽 闭 合 迷 走 N: 咽 缩 肌 群 的 收 缩 蠕 动 使 食 团 通 过 咽 部 食 道 吞 咽 时 保 护 气 道 舌 下 N: 喉 上 提 和 喉 闭 合 喉 返 N: 声 带 和 会 厌 的 内 收
吞 咽 的 分 期 口 腔 准 备 期 咽 期 口 腔 期 口 腔 传 输 期 食 道 期 各 期 的 意 识 支 配 情 况 随 意 阶 段 口 腔 准 备 期 ( 口 腔 期 启 动 点 ) 口 腔 期 不 随 意 阶 段 咽 腔 期 ( 咽 期 启 动 点 ) 食 道 期
吞 咽 障 碍 概 述 吞 咽 障 碍 的 分 类 吞 咽 障 碍 结 构 性 吞 咽 障 碍 功 能 性 ( 神 经 性 ) 吞 咽 障 碍 进 食 通 道 异 常 头 颈 部 癌 症 等 手 术 切 除 ( 口 腔 癌 喉 癌 食 道 癌 ) 喉 部 及 气 管 切 开 化 学 物 质 灼 伤 烧 伤 等 进 食 通 道 完 整 或 基 本 完 整 参 与 进 食 活 动 的 肌 肉 暂 时 失 去 了 神 经 的 控 制 ( 神 经 性 疾 病 ) 肌 肉 骨 骼 运 动 不 协 调 ( 年 老 体 弱 痴 呆 重 症 肌 无 力 )
吞 咽 障 碍 的 疾 病 引 起 吞 咽 障 碍 的 相 关 疾 病 疾 病 结 构 异 常 药 物 影 响 焦 虑 抑 郁 环 境 改 变 中 风 帕 金 森 症 老 年 痴 呆 症 ; 呼 吸 系 统 疾 病 ; 神 经 肌 肉 障 碍 ; 口 腔 感 觉 减 退 ; 呼 吸 与 吞 咽 不 协 调 阻 碍 食 团 顺 畅 的 移 动 (C3-C5 骨 质 增 生 食 管 内 压 性 憩 室 颈 椎 关 节 炎 ) 影 响 吞 咽 肌 肉 的 功 能 及 控 制 减 低 咽 喉 的 知 觉 精 神 状 态 不 稳 定 唾 液 分 泌 减 少 胃 液 返 流 等 药 食 欲 降 低 / 胃 口 欠 佳 对 进 食 缺 乏 动 机 及 兴 趣 忘 记 进 食 拒 绝 进 食 食 物 种 类 进 餐 地 方 进 餐 时 间 食 具 及 照 顾 者 吞 咽 障 碍 的 评 估 询 问 病 史 和 体 格 检 查, 筛 选 患 者 是 否 有 吞 咽 障 碍 否 观 察 是 饮 水 试 验 是 否 基 本 排 除 临 床 检 查 仪 器 评 估 特 别 评 估 V-VST VFSS HRM FEES US SEMG ICF 评 估 12
吞 咽 障 碍 的 治 疗 如 何 处 理 吞 咽 障 碍 的 问 题? 吞 咽 障 碍 的 处 理 思 路 : 首 选 营 养 问 题
吞 咽 障 碍 的 传 统 治 疗 方 法 体 位 及 姿 势 吞 咽 器 官 运 动 训 练 吞 咽 辅 助 手 法 针 灸 治 疗 摄 食 直 接 训 练 冰 刺 激 牵 拉 舌 头 药 物 治 疗 手 术 治 疗 食 物 调 配 及 喂 食 训 练 创 新 性 的 吞 咽 障 碍 治 疗 方 法 导 管 球 囊 扩 张 术 电 刺 激 治 疗 TMS,tDCS 感 觉 运 动 训 练 技 术
吞 咽 障 碍 患 者 食 物 的 调 配 个 案 病 例 个 案 1 男,83 岁, 脑 梗 死 致 吞 咽 障 碍, 饮 水 呛 咳 因 女 儿 平 卧 位 喂 食 香 蕉 致 窒 息 风 险 : 平 卧 位 喂 食 而 导 致 个 案 2 男,76 岁, 脑 梗 死 致 吞 咽 障 碍, 曾 在 多 家 医 院 治 疗, 反 复 肺 部 感 染 来 我 科 后 吞 咽 造 影 检 查 提 示 吞 咽 启 动 延 迟 饮 水 误 吸 给 予 系 统 的 吞 咽 障 碍 治 疗, 调 整 食 物 的 质 地 性 状 后 拔 除 胃 管 出 院 风 险 : 不 合 适 的 食 物 而 致
选 择 合 适 的 进 食 方 式 管 喂 已 有 严 重 肺 炎 的 征 兆 有 窒 息 风 险 无 吞 咽 反 射 或 吞 咽 动 作 严 重 迟 缓 有 大 量 吸 入 风 险, 每 次 喂 食 超 过 一 口 食 团 的 10%, 且 身 体 不 能 耐 受 饮 水 有 严 重 呛 咳, 不 能 靠 口 摄 取 足 够 水 份 及 营 养 病 人 及 家 人 配 合 而 有 意 愿 可 尝 试 喂 食 神 智 清 醒 可 遵 从 指 示 肺 功 能 稳 定 无 感 染 征 兆 ; 发 烧 浓 痰 吞 咽 时 会 短 暂 闭 气 吞 咽 后 会 接 着 呼 气 有 咳 嗽 反 射 能 自 如 控 制 口 舌, 有 自 主 吞 咽 动 作 经 造 影 检 查 确 认 对 代 偿 性 喂 食 方 法 有 良 好 反 应 食 物 的 种 类 及 比 例 选 择 以 上 为 正 常 人 每 日 摄 取 的 食 物 种 类 和 比 例 吞 咽 障 碍 患 者 在 选 择 食 物 时 可 参 考 以 上 的 种 类 比 例
食 物 性 状 与 质 地 选 择 吞 咽 障 碍 患 者 的 膳 食 要 求 : 除 了 尽 量 按 平 衡 膳 食 的 种 类 及 比 例 选 择 适 当 应 用 高 质 量 肠 外 营 养 ( 佳 维 体 等 ) 必 须 考 虑 容 易 吞 咽, 而 又 不 引 起 误 吸 等 安 全 方 面 可 作 适 当 的 加 工 调 制 食 物 质 地 稀 流 质 水 牛 奶 果 汁 咖 啡 浓 流 质 麦 片 饮 料 加 入 加 稠 剂 的 水 中 国 汤 糊 状 食 物 米 糊 菜 糊 肉 糊 半 固 体 烂 饭 软 面 包, 米 饭 固 体 饼 干 坚 果
(3) 食 物 性 状 选 择 与 适 合 的 人 群 食 物 性 状 种 类 适 合 人 群 稀 流 质 适 用 于 有 严 重 吞 咽 障 碍 症 状 患 者, 容 易 引 致 吸 入 性 肺 炎 浓 流 质 不 能 单 靠 经 口 进 食 来 摄 取 足 够 营 养 及 水 份, 需 经 胃 管 或 造 瘘 管 摄 取 营 养 的 患 者 糊 状 食 物 适 用 于 无 需 咀 嚼, 只 需 少 量 舌 头 活 动 控 制 吞 咽 的 患 者 半 固 体 食 物 适 合 咀 嚼 有 困 难, 只 要 求 少 量 咀 嚼 的 患 者 若 舌 头 活 动 不 良, 可 加 入 少 量 汤 汁, 制 成 湿 润 的 碎 烂 性 状 固 体 食 物 适 用 于 咀 嚼 功 能 较 好 或 无 吞 咽 困 难 的 人 群 食 物 性 状 与 质 地 选 择 食 物 质 地 种 类 适 合 人 群 粗 糙 大 食 团 冷 与 热 食 物 口 腔 感 觉 差 患 者 爽 滑 的 细 腻 摩 擦 刺 激 少 的 食 物 口 腔 感 觉 过 敏 咽 缩 肌 力 量 减 弱 环 咽 肌 开 放 不 完 全 的 患 者
食 物 性 状 与 质 地 选 择 容 易 吞 咽 的 食 物 特 点 : 密 度 均 匀 黏 性 适 当 不 易 松 散 通 过 咽 和 食 道 时 易 变 形 且 很 少 在 黏 膜 上 残 留 其 次, 还 要 兼 顾 食 物 的 色 香 味 及 温 度 等 食 物 制 作 方 法 临 床 实 践 应 用 : 应 首 选 糊 状 食 物 可 根 据 吞 咽 器 官 障 碍 部 位 导 致 的 吞 咽 障 碍 阶 段, 因 地 制 宜 选 择 适 当 的 食 物 并 进 行 合 理 配 制 使 用 食 物 增 稠 剂
搅 拌 食 物 制 作 方 法 (5) 如 何 调 制 吞 咽 障 碍 患 者 的 食 物 u 把 所 需 食 物 混 合 u 用 搅 拌 机 搅 碎 u 调 制 成 各 种 粘 稠 度 的 流 质 食 物 食 物 增 稠 剂 调 制 食 物 方 法 奥 特 顺 咽 食 倍 乐.mov
口 腔 卫 生 与 清 洁 感 觉 运 动 训 练 技 术 的 应 用 运 动 障 碍 张 闭 口 障 碍 : 流 涎 舌 的 运 动 受 限 不 能 形 成 食 团, 食 物 无 法 被 推 送 至 咽 部 软 腭 上 抬 障 碍 感 觉 障 碍 口 腔 感 觉 差 : 面 颊 部 食 物 残 留 咽 反 射 减 弱 或 消 失 节 律 性 吞 咽 无 法 产 生 吞 咽 启 动 延 迟 或 困 难
口 腔 感 觉 运 动 训 练 技 术 舌 压 抗 阻 反 馈 训 练 舌 肌 主 被 动 康 复 ( 吸 舌 器 ) 训 练 气 脉 冲 刺 激 训 练 k 点 刺 激 训 练 改 良 震 动 棒 振 动 训 练 舌 压 抗 阻 反 馈 训 练 训 练 目 的 强 化 舌 肌 上 抬 肌 力, 增 加 吞 咽 时 舌 骨 上 抬 前 移 幅 度 增 强 舌 控 制 协 调 能 力 增 强 舌 运 送 食 物 能 力 适 应 症 脑 干 病 变 脑 外 伤 鼻 咽 癌 放 疗 后 舌 癌 术 后 等 疾 病 导 致 舌 部 肌 肉 力 量 及 协 调 不 足
具 体 操 作 压 力 测 量 反 馈 仪 接 上 电 源 ; 往 导 管 中 的 球 囊 注 入 适 当 的 水 后 连 接 压 力 测 量 仪, 并 记 录 此 时 压 力 测 量 仪 的 基 值 ; 把 球 囊 置 于 患 者 的 舌 中 部, 嘱 咐 患 者 舌 头 上 抬 时 球 囊 接 触 硬 腭, 设 定 初 始 目 标 值, 上 抬 舌 头 使 压 力 测 量 仪 数 值 维 持 或 靠 近 目 标 值 ; 4. 重 复 第 三 步 并 用 秒 表 记 录 下 目 标 值 和 维 持 时 间, 测 量 10-15 次 临 床 应 用 体 会 舌 压 抗 阻 反 馈 治 疗 时, 可 以 根 据 舌 肌 力 不 同 来 选 择 球 囊 内 注 水 量, 设 定 不 同 的 目 标 值, 达 到 更 好 的 治 疗 效 果 通 过 临 床 实 践 发 现 ; 舌 压 抗 阻 可 以 改 善 患 者 的 吞 咽 动 作 协 调 性 重 新 建 立 吞 咽 反 射 神 经 通 路, 在 治 疗 吞 咽 动 作 不 协 调 吞 咽 反 射 延 迟 和 吞 咽 启 动 困 难 方 面 也 有 良 好 的 疗 效
舌 肌 主 被 动 康 复 训 练 训 练 目 的 增 加 舌 肌 力 量, 促 进 伸 缩 左 右 活 动 范 围, 改 善 舌 头 灵 活 性 增 强 舌 头 感 觉 刺 激, 改 善 舌 头 控 制 协 调 能 力 增 强 舌 对 食 团 的 控 制 能 力 增 强 口 肌 咬 合 力 量 增 强 唇 闭 合 力 量 适 应 症 u 舌 运 动 无 力 舌 肌 萎 缩 u 舌 感 觉 障 碍 u 舌 协 调 性 障 碍 u 口 肌 咬 合 功 能 障 碍 u 唇 力 量 欠 佳 具 体 操 作 用 吸 舌 器 的 吸 头 吸 紧 舌 前 部, 轻 轻 用 力 向 各 方 向 牵 拉 舌 头 ; 把 吸 舌 器 放 于 上 下 磨 牙 间, 嘱 患 者 作 咀 嚼 或 咬 紧 动 作 ; 用 上 下 唇 部 夹 紧 吸 舌 器 的 头 部, 使 之 抗 阻 力
临 床 应 用 体 会 优 于 在 传 统 治 疗 多 用 手 直 接 帮 助 或 用 纱 布 间 接 牵 拉 等 方 法, 直 接 牵 拉 舌 头 作 各 方 向 被 动 或 主 动 运 动 治 疗 数 次 (>30 次 ); 特 别 是 针 对 一 些 认 知 障 碍 和 舌 头 难 于 伸 出 牙 齿 外 的 患 者 它 的 安 全 性 更 高 且 治 疗 效 果 更 佳 能 直 接 刺 激 口 腔 感 觉 恢 复, 如 : 口 腔 高 低 敏 状 态, 增 强 舌 感 觉 注 意 : 口 腔 破 裂 溃 疡 等 疾 病 患 者 慎 用 K 点 刺 激 法 是 由 日 本 语 言 治 疗 师 小 岛 千 枝 子 教 授 创 立,2002 年 发 表 在 dyshagia 杂 志 上 目 前 在 日 本 已 经 得 到 推 广 并 广 泛 应 用 也 叫 K-oint, K-oint 位 于 磨 牙 后 三 角 的 高 度, 腭 舌 弓 和 翼 突 下 颌 帆 的 中 央 位 置 K 点
k 点 刺 激 训 练 训 练 目 的 促 进 张 口 促 进 吞 咽 反 射 建 立 适 应 症 u 假 性 球 麻 痹 所 致 不 能 张 口 u 吞 咽 反 射 减 弱 K 点 K 点 刺 激 用 工 - 小 岛 勺 K 点 刺 激 训 练 具 体 操 作 对 于 有 张 口 困 难 的 患 者 治 疗 师 带 手 套, 手 指 从 牙 与 颊 粘 膜 缝 隙 进 入 按 压 K 点 如 果 患 者 没 有 磨 牙, 治 疗 师 就 容 易 接 触 到 K 点, 如 果 有 磨 牙, 就 要 用 适 当 的 力 在 上 下 颌 交 界 处 接 触 K 点 对 于 无 张 口 困 难 的 患 者 可 以 用 小 岛 勺 直 接 刺 激 K 点 K 点 刺 激 用 工 具 - 小 岛 勺 K 点 刺 激 训 练 K 点
临 床 应 用 体 会 通 常 触 及 K 点 之 后 患 者 就 会 主 动 张 口, 继 而 可 见 吞 咽 动 作 如 果 刺 激 十 秒 以 上 还 无 张 口 和 吞 咽 动 作 出 现, 说 明 病 人 对 K 点 刺 激 不 敏 感, 应 考 虑 用 其 他 手 法 应 用 小 岛 勺 按 压 时 力 量 需 适 中, 力 量 过 大, 容 易 出 血 改 良 振 动 棒 震 动 刺 激 训 练 训 练 目 的 适 应 症 促 进 口 腔 的 浅 感 觉 及 深 感 觉 u 应 用 于 口 腔 的 浅 感 觉 及 深 感 觉 的 障 碍 的 患 者
具 体 操 作 改 良 震 动 棒 的 头 部 放 于 口 腔 需 要 刺 激 的 部 位, 如 唇 颊 舌 咽 喉 壁 软 腭 等 部 位 开 启 电 源 震 动, 振 动 器 的 头 部 口 腔 里 或 外 滑 动, 直 到 被 刺 激 的 器 官 产 生 动 作 或 感 觉 临 床 应 体 会 通 过 临 床 实 践 体 会 安 全 性 更 强, 配 合 较 好 的 患 者 还 可 以 自 己 使 用 对 于 传 统 治 疗 中 手 工 刺 激 不 到 的 部 位, 改 良 震 动 棒 可 刺 激 到
气 脉 冲 感 觉 刺 激 训 练 训 练 目 的 促 进 吞 咽 反 射 恢 复 改 善 吞 咽 启 动 提 高 口 咽 腔 粘 膜 敏 感 性 适 应 症 u 吞 咽 反 射 消 失 u 吞 咽 启 动 延 迟 具 体 操 作 咽 后 壁 前 咽 弓 简 易 气 囊 接 导 气 管, 置 于 患 者 前 咽 弓 舌 根 部 咽 喉 壁, 快 速 按 压 气 囊 3-4 次, 引 出 吞 咽 动 作 或 嘱 患 者 作 吞 咽 动 作 舌 根 部
临 床 应 用 体 会 尤 其 适 合 儿 童 吞 咽 障 碍 患 者 对 于 认 知 障 碍 的 患 者 可 防 止 防 咬 头, 它 的 安 全 性 更 高 适 合 口 腔 分 泌 物 较 多 的 患 者 防 咬 头 治 疗 作 用 促 进 感 觉 输 入, 促 进 吞 咽 反 射, 强 调 感 觉 运 动 的 整 合 作 用, 能 帮 助 口 腔 感 觉 刺 激, 减 轻 口 腔 高 低 敏 状 态, 增 强 唇 舌 颊 部 咽 部 等 感 觉 增 强 舌 活 动 范 围, 强 化 舌 肌 力 量 和 舌 的 灵 活 性, 增 强 舌 对 食 团 的 控 制 能 力 有 利 于 口 腔 自 我 清 洁, 减 少 残 留 及 误 吸, 降 低 吸 入 性 肺 炎 的 发 生 率, 恢 复 经 口 安 全 进 食 特 别 是 针 对 一 些 认 知 障 碍 的 患 者 它 的 安 全 性 更 高 且 治 疗 效 果 更 佳, 促 进 认 知 功 能 的 恢 复, 减 轻 护 理 难 度 提 高 患 者 生 活 质 量
理 论 依 据 -- 脑 损 伤 后 的 神 经 可 塑 性 短 期 突 触 效 能 增 加 (LTP) 和 沉 默 突 触 的 活 化 长 期 树 突 芽 生 皮 质 重 组 损 伤 部 位 远 隔 效 应 同 侧 和 对 侧 半 球 功 能 重 组 健 侧 咽 皮 质 代 表 区 的 扩 大 重 新 建 立 吞 咽 反 射 神 经 通 路, 大 脑 皮 质 神 经 调 控 Rosenkranz K, Kacar A, Rothwell JC. J Neurosci. 2012;27:58 66. 临 床 应 用 情 况 300 余 例 脑 卒 中 脑 外 伤 放 射 性 脑 病 脑 干 脑 炎 等 患 者 临 床 实 践 表 明 口 腔 感 觉 及 舌 肌 运 动 功 能 显 著 改 善 吞 咽 启 动 时 间 缩 短 吞 咽 反 射 增 强 口 唇 闭 合 口 肌 咬 合 能 力 提 高 有 利 于 口 腔 自 我 清 洁, 减 少 口 腔 残 留 及 误 吸 缩 短 留 置 鼻 胃 管 造 瘘 管 时 间, 恢 复 经 口 安 全 进 食 促 进 认 知 功 能 的 恢 复, 提 高 了 患 者 的 生 活 质 量 丰 富 了 基 于 认 知 障 碍 及 儿 童 患 者 的 吞 咽 治 疗 手 段
临 床 应 用 评 价 创 新 性 治 疗 技 术 运 动 训 练 感 觉 刺 激 调 控 注 水 量 的 变 化 改 变 球 囊 直 径, 根 据 反 馈 给 定 不 同 舌 抗 阻 力 目 标 值, 循 序 渐 进 牵 拉 舌 作 各 方 向 被 动 或 主 动 运 动, 优 于 直 接 用 手 或 用 纱 布 包 裹 间 接 牵 拉 等 方 法 直 接 刺 激 口 腔 内 深 浅 感 觉 感 受 器, 增 加 感 觉 传 入 对 于 手 指 刺 激 不 到 的 部 位, 借 助 工 具 可 达 到 适 宜 性 治 疗 技 术 安 全 可 靠, 无 不 良 并 发 症 成 本 低 廉, 疗 效 显 著 操 作 简 单, 患 者 依 从 性 高 中 国 第 四 届 吞 咽 障 碍 高 峰 论 坛 时 间 2015 年 05 月 22-24 日 地 点 广 州 市 丽 柏 酒 店 内 容 基 础 研 究 ; 吞 咽 营 养 ; 吞 咽 护 理 ; 吞 咽 临 床 ; 论 文 交 流 ; 言 语 语 言 信 息 获 取 www.zssykfk.com
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