第 三 部 牙 第 一 章 門 診 診 察 費 編 號 0027C - 初 診 診 察 費 註 :. 申 報 時 應 檢 附 下 列 任 一 項 資 料 : () 至 少 4 張 根 尖 周 X 光 片 ( 不 同 部 位, 後 牙 優 先 ) (2)Panoramic radiography 齒

第 二 部 西 第 一 章 第 六 節 基 本 診 療 全 民 健 康 保 險 療 費 用 支 付 標 準 調 劑 通 則 : 一 藥 品 費 依 全 民 健 康 保 險 藥 價 基 準 有 關 規 定 辦 理 二 藥 事 服 務 費 之 成 本, 包 含 處 方 確 認 處 方 查 核 藥 品 調 配 核 對 及 交 付 藥 品 用 藥 指 導 藥 歷 管 理 及 藥 品 耗 損 包 裝 倉 儲 管 理 等 費 用 三 牙 科 門 診 申 報 本 節 門 診 藥 事 服 務 費 用, 應 按 調 劑 人 員 及 處 方 類 別, 限 申 報 05203C 05204D 05224C 05225D 05207C 05208D 052C 及 0522D 等 項, 惟 施 行 本 部 第 二 章 第 一 節 第 二 十 項 核 子 學 檢 查 一 造 影 (2600~26074) 所 列 項 目 ( 排 除 26009B 26049B 及 26074C 三 項 ) 時, 得 申 報 0529B; 另 處 方 細 胞 毒 (cytoxic) 藥 品 針 劑 非 單 一 劑 量 包 裝 之 口 服 細 胞 毒 藥 品 及 生 物 毒 藥 品 類 等, 在 層 流 工 作 檯 內 操 作 或 調 配 之 化 學 腫 瘤 藥 品 時, 得 申 報 0522A ; 合 格 之 營 養 療 小 組, 得 申 報 05220A ( 修 正 本 項 ) 四 本 節 各 項 目, 皆 為 兒 童 加 成 項 目, 意 指 病 人 年 齡 未 滿 六 個 月 者, 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 六 十 ; 年 齡 在 六 個 月 至 二 歲 者, 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 三 十 ; 年 齡 在 二 歲 至 六 歲 者, 依 表 定 點 數 加 計 百 分 之 二 十 ( 除 基 層 所 外 ) 五 交 付 調 劑 療 服 務 案 件, 診 療 之 保 險 事 服 務 機 構, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 用 六 依 全 民 健 康 保 險 療 辦 法 規 定 一 次 領 取 二 個 月 用 藥 量 之 慢 性 病 連 續 處 方 箋 案 件, 其 藥 事 服 務 費 得 申 報 二 次 七 特 約 藥 局 如 不 符 行 政 衛 生 署 公 告 之 藥 局 設 置 作 業 注 意 事 項, 其 藥 事 服 務 費 比 照 基 層 所 藥 事 人 員 調 劑 標 準 支 付 八 特 約 藥 局 及 基 層 所 藥 事 人 員 合 理 調 劑 量 ( 以 每 日 實 際 調 劑 量 計 算 ) 每 人 每 日 00 件, 超 過 不 予 給 付 藥 事 服 務 費, 特 約 藥 局 調 劑 件 數 不 分 處 方 來 源 一 併 計 算

第 三 部 牙 第 一 章 門 診 診 察 費 編 號 0027C - 初 診 診 察 費 註 :. 申 報 時 應 檢 附 下 列 任 一 項 資 料 : () 至 少 4 張 根 尖 周 X 光 片 ( 不 同 部 位, 後 牙 優 先 ) (2)Panoramic radiography 齒 顎 全 景 X 光 片 攝 影 (3) 雙 側 咬 翼 片 Bite-Wing( 後 牙 ) + 至 少 2 張 根 尖 周 X 光 攝 影 ( 前 牙 優 先 ) 2. 係 指 病 患 每 年 至 該 所 第 一 次 就 診 或 主 訴 處 理 完 畢 後 擇 適 當 時 機 執 行 基 地 區 支 層 區 域 學 付 中 點 所 心 數 600 將 本 項 分 列 為 027C 0272C 0273C 三 項 3. 同 次 診 察 內 3400C 34002C 34004C 之 X 光 費 用 不 再 另 外 給 付 4. 於 病 歷 中 載 明 診 斷 或 發 現 應 記 載 X 光 片 呈 現 之 診 斷 與 發 現 至 少 應 記 載 缺 牙 部 位 牙 冠 牙 橋 與 阻 生 牙 5. 一 年 限 申 報 一 次 027C 環 口 全 景 X 光 初 診 診 察 註 :. 係 指 病 患 在 該 所 從 未 執 行 初 診 診 察 或 三 年 以 上 未 就 診, 且 該 病 患 基 於 師 之 專 業 判 斷, 有 施 行 環 口 全 景 X 光 初 診 診 察 之 需 要, 師 得 於 主 訴 處 理 完 畢 後 擇 適 當 時 機 執 行 2. 申 報 時 應 檢 附 Panoramic radiography 環 口 全 景 X 光 片 攝 影 3. 同 次 診 察 內 3400C~34004C 之 X 光 費 用 不 再 另 外 給 付 4. 病 歷 中 除 應 記 載 缺 牙 部 位 牙 冠 牙 橋 與 阻 生 齒 外, 應 記 載 X 光 片 呈 現 之 診 斷 與 發 現 5. 三 年 限 申 報 一 次, 申 報 本 項 一 年 內 不 得 申 報 0272C 及 0273C 600 新 增 項 目 2

編 號 0272C 年 度 初 診 X 光 檢 查 0273C 註 :. 係 指 病 患 間 隔 一 年 以 上 未 就 診 或 二 年 以 上 未 執 行 本 項, 且 經 師 專 業 判 斷 疑 有 鄰 接 面 齲 齒 或 疑 似 牙 周 炎 者, 師 得 於 主 訴 處 理 完 畢 後 擇 適 當 時 機 執 行 2. 申 報 時 應 檢 附 雙 側 咬 翼 片 Bite-Wing( 後 牙 ) + 至 少 2 張 根 尖 周 X 光 攝 影 ( 前 牙 ) 或 至 少 4 張 根 尖 周 X 光 片 ( 不 同 部 位, 後 牙 優 先 ) 3. 同 次 診 察 內 3400C~34004C 之 X 光 費 用 不 再 另 外 給 付 4. 病 歷 中 除 應 記 載 缺 牙 部 位 牙 冠 牙 橋 與 阻 生 齒 以 及 鄰 接 面 齲 齒 齒 位 及 部 位 外, 應 記 載 X 光 片 呈 現 之 診 斷 與 發 現 5. 申 報 本 項 一 年 內 不 得 申 報 027C 及 0273C 高 齲 齒 罹 患 率 族 群 年 度 初 診 X 光 片 檢 查 註 :. 適 應 症 係 指 一 年 以 上 未 執 行 本 項, 且 符 合 高 齲 齒 罹 患 率 的 族 群 者, 經 師 專 業 判 斷 有 執 行 初 診 X 光 檢 查 需 要 者, 師 可 於 病 患 之 主 訴 處 理 完 畢 後 擇 適 當 時 機 執 行 2. 申 報 時 應 檢 附 雙 側 咬 翼 片 Bite-Wing( 後 牙 )+ 至 少 2 張 根 尖 周 X 光 攝 影 ( 前 牙 ) 3. 高 齲 齒 罹 患 率 的 族 群 為 : () 化 療 放 射 線 治 療 患 者 (2) 中 風 病 人 (3) 自 體 免 疫 疾 病 病 人 (4) 糖 尿 病 患 者 (5) 心 血 管 疾 病 患 者 (6) 巴 金 氏 症 Parkinson's disease (7) 洗 腎 病 患 (8) 經 師 專 業 判 斷 為 高 齲 齒 罹 患 率 族 群 者 ( 需 詳 細 註 明 原 因 ) 4. 同 次 診 察 內 3400C~34004C 之 X 光 費 用 不 再 另 外 給 付 5. 病 歷 中 除 應 記 載 缺 牙 部 位 牙 冠 牙 橋 與 阻 生 齒 以 及 鄰 接 面 齲 齒 齒 位 及 部 位 外, 應 記 載 X 光 片 呈 現 之 診 斷 與 發 現 6. 申 報 本 項 一 年 內 不 得 申 報 027C 及 0272C 基 層 所 地 區 區 域 學 中 心 支 付 點 數 600 新 增 項 目 600 新 增 項 目 3

編 號 0028C - 重 度 以 上 特 定 身 心 障 礙 ( 非 精 神 疾 病 ) 者 診 察 費 註 : 限 經 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 療 給 付 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 詴 辦 計 畫 之 中 度 以 上 特 定 身 心 障 礙 者 牙 療 服 務 核 備 師 申 報 基 地 區 層 區 域 所 支 學 付 中 點 心 數 500 修 訂 註 0030C - 中 度 特 定 身 心 障 礙 ( 非 精 神 疾 病 ) 者 診 察 費 註 : 限 經 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 療 給 付 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 詴 辦 計 畫 之 中 度 以 上 特 定 身 心 障 礙 者 牙 療 服 務 核 備 師 申 報 00303C - 輕 度 特 定 身 心 障 礙 ( 非 精 神 疾 病 ) 者 診 察 費 註 : 限 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 療 給 付 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 詴 辦 計 畫 特 定 身 心 障 礙 者 牙 療 服 務 申 報 00302C - 中 度 以 上 精 神 疾 病 患 者 診 察 費 註 :. 限 經 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 療 給 付 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 詴 辦 計 畫 之 中 度 以 上 特 定 身 心 障 礙 者 牙 療 服 務 核 備 師 申 報 2. 限 精 神 病 及 精 神 分 裂 之 患 者 400 修 訂 註 300 新 增 項 目 230 修 訂 名 300 稱 暨 調 整 點 數 4

第 三 章 牙 科 處 置 及 手 術 DentalTreatment & operation 第 一 節 牙 體 復 形 Operatie Dentistry (8900-8902,89088,890-892) 編 號 89007C 釘 強 化 術 ( 每 支 ) Enforcing pin, each 註 :. 需 檢 附 術 後 X 光 片 與 填 補 合 併 申 報 2. 僅 限 恆 牙 特 殊 狀 況 之 銀 粉 充 填 Amalgam restoration 890C - 單 面 single surface 8902C - 雙 面 two surfaces 8903C - 三 面 three surfaces 註 :. 適 用 於 中 度 以 上 特 定 身 心 障 礙 ( 限 經 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 療 給 付 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 詴 辦 計 畫 之 中 度 以 上 特 定 身 心 障 礙 者 牙 療 服 務 核 備 師 申 報 ) 化 療 放 射 線 治 療 患 者 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 三 面 為 限 特 殊 狀 況 之 前 牙 複 合 樹 脂 充 填 Anterior teeth compositeresin restoration 8904C - 單 面 single surface 8905C - 雙 面 two surfaces 註 :. 適 用 於 中 度 以 上 特 定 身 心 障 礙 ( 限 經 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 療 給 付 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 詴 辦 計 畫 之 中 度 以 上 特 定 身 心 障 礙 者 牙 療 服 務 核 備 師 申 報 ) 化 療 放 射 線 治 療 患 者 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 二 面 為 限 基 層 所 地 區 區 域 學 中 心 支 付 點 數 50 新 增 註 2 修 訂 註 450 600 750 修 訂 註 450 600 5

編 號 特 殊 狀 況 之 後 牙 複 合 樹 脂 充 填 Posterior teeth composite resin restoration 8908C - 單 面 single surface 8909C - 雙 面 two surfaces 890C - 三 面 three surfaces 註 :. 適 用 於 中 度 以 上 特 定 身 心 障 礙 ( 限 經 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 療 給 付 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 詴 辦 計 畫 之 中 度 以 上 特 定 身 心 障 礙 者 牙 療 服 務 核 備 師 申 報 ) 化 療 放 射 線 治 療 患 者 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 三 面 為 限 89C 特 殊 狀 況 之 玻 璃 離 子 體 充 填 Glass Ionomer Cement 註 :. 適 用 於 中 度 以 上 特 定 身 心 障 礙 ( 限 經 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 療 給 付 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 詴 辦 計 畫 之 中 度 以 上 特 定 身 心 障 礙 者 牙 療 服 務 核 備 師 申 報 ) 化 療 放 射 線 治 療 患 者 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 892C 特 殊 狀 況 之 前 牙 三 面 複 合 樹 脂 充 填 Anterior teeth composite resin restoration 註 :. 適 用 於 中 度 以 上 特 定 身 心 障 礙 ( 限 經 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 療 給 付 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 詴 辦 計 畫 之 中 度 以 上 特 定 身 心 障 礙 者 牙 療 服 務 核 備 師 申 報 ) 化 療 放 射 線 治 療 患 者 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 三 面 為 限 基 地 區 支 層 區 域 學 付 中 點 所 心 數 修 訂 註 600 800 000 400 修 訂 註 050 修 訂 註 6

第 二 節 根 管 治 療 Endodontics (9000-90020,90088,9009-90097,902) 基 地 區 支 層 區 域 學 付 編 號 中 點 所 心 數 9000C 恆 牙 根 管 治 療 ( 單 根 )Endodontics 90002C 恆 牙 根 管 治 療 ( 雙 根 )Endodontics 90003C 恆 牙 根 管 治 療 ( 三 根 以 上 )Endodontics 9009C 恆 牙 根 管 治 療 ( 四 根 )Endodontics 90020C 恆 牙 根 管 治 療 ( 五 根 ( 含 ) 以 上 )Endodontics 註 :. 本 項 費 用 包 括 X 光 費 用 局 部 麻 醉 斷 髓 治 療 根 管 沖 洗 換 藥 擴 大 及 根 管 充 填 等 各 有 關 治 療 項 目 費 用 在 內 2. 本 項 目 於 全 部 治 療 過 程 完 畢 併 加 9005C 專 案 申 報 ; 如 未 完 成, 改 以 9005C 申 報 ( 期 間 限 申 報 一 次 診 療 費 ) 3. 申 報 費 用 時, 需 附 治 療 前 與 治 療 後 X 光 片 以 為 審 核 ; 中 度 以 上 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 療 給 付 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 詴 辦 計 畫 特 定 身 心 障 礙 者 無 法 配 合 照 射 X 光 片 不 在 此 限 4. 60 天 之 同 一 牙 位 重 新 治 療 為 同 一 療 程 5. 如 同 牙 位 90 天 內 重 覆 申 報 9000 90002C 90003C 9009C 90020C 者, 則 以 支 付 點 數 最 高 者 申 報 90006C 去 除 縫 成 牙 冠 Remoal of s-p crown 註 : 申 報 費 用 時, 需 附 治 療 前 X 光 片 及 治 療 後 X 光 片 或 相 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 以 為 審 核 (X 光 片 或 相 片 費 用 已 內 含 ), 合 併 拔 牙 的 切 除 牙 橋 處 置, 可 免 附 術 後 X 光 片 90007C 去 除 鑄 造 牙 冠 Remoal of casting crown 註 :. 需 附 治 療 前 X 光 片 及 治 療 後 X 光 片 或 相 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 以 為 審 核 (X 光 片 或 相 片 費 用 已 內 含 ), 合 併 拔 牙 的 切 除 牙 橋 處 置, 可 免 附 術 後 X 光 片 或 相 片 2. 申 報 90007C 後 不 得 另 行 申 報 OD ( 覆 髓 除 外 ) 000 修 訂 註 2000 3 3000 4000 5000 240 修 訂 註 360 修 訂 註 7

編 號 難 症 特 別 處 理 Difficult case special treament, 範 圍 如 下 所 列 各 項 : 9009C - 大 臼 齒 (C-Shaped) 根 管 90092C - 有 額 外 根 管 者 () 前 牙 及 下 顎 小 臼 齒 有 超 過 一 根 管 者 (2) 上 顎 小 臼 齒 有 超 過 二 根 管 者 (3) 大 臼 齒 有 超 過 三 根 管 者 90093C - 根 管 特 別 彎 曲 根 管 鈣 化, 器 械 斷 折 ( 非 同 一 療 所 ), 以 根 管 數 計 算 90094C - 根 管 重 新 治 療 在 X 光 片 上 root canal 內 顯 現 出 radioopaque 等 有 obstruction 之 根 管 等 個 案, 以 根 管 數 計 算 90095C - 符 合 附 表 3.3. 標 準 之 多 根 管 根 管 治 療 ( 雙 根 管 ) 90096C - 符 合 附 表 3.3. 標 準 之 多 根 管 根 管 治 療 ( 三 根 管 ) 90097C - 符 合 附 表 3.3. 標 準 之 多 根 管 根 管 治 療 ( 四 根 及 四 根 以 上 根 管 ) 上 列 支 付 項 目 9009C-90097C 申 報 說 明 如 下 列 : 註 :. 9009C 及 -90094C 頇 檢 附 術 前 或 術 後 舉 證 之 X 光 片, 其 餘 需 附 診 斷 測 量 長 度 及 充 填 完 成 之 X 光 片 (X 光 片 費 用 已 內 含 ) 2.GP 過 度 充 填 (oer filling) 不 得 申 報 此 項 9002C 橡 皮 障 防 濕 裝 置 Rubber dam appliance 註 :. 銀 粉 複 合 樹 脂 及 玻 璃 離 子 體 充 填 時, 需 使 用 橡 皮 障 防 濕 裝 置 費 用 十 二 歲 以 上 內 含, 未 滿 十 二 歲 則 視 病 情 需 要 使 用 2. 使 用 橡 皮 障 防 濕 裝 置 時, 需 檢 附 X 光 片 或 相 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 佐 證 (X 光 片 或 相 片 費 用 已 內 含 ) 根 尖 成 形 術 Apexification 基 層 所 地 區 區 域 學 中 心 支 付 點 數 500 500 500 修 訂 註 500 修 訂 註 000 500 2000 00 修 訂 註 2 修 訂 註 9003C - 前 牙 anterior teeth 9004C - 後 牙 posterior teeth 500 2 000 註 :. 限 開 根 尖 式 根 管 者 (open apex) 2. 處 置 完 成 ( 根 尖 成 形 ) 後 需 檢 附 術 前 術 後 X 光 片 ( 術 後 X 光 片 費 用 另 計 ) 申 報, 處 置 完 成 前 之 追 蹤 檢 查, 每 三 個 月 可 視 需 要 申 報 診 察 費 及 X 光 費 用 8

編 號 9005C 根 管 開 擴 及 清 創 Canal enlarge & debridement 註 :. 單 獨 申 報 此 費 用 時, 需 檢 附 未 完 成 充 填 前 X 光 片 以 為 審 核 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 療 給 付 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 詴 辦 計 畫 特 定 身 心 障 礙 者 不 在 此 限 2. 已 申 報 斷 髓 處 理,60 天 內 不 得 再 申 報 此 項 費 用 3. 60 日 天 內 不 得 重 覆 申 報 4. 本 項 目 X 光 片 費 用 已 內 含 5. 麻 醉 費 用 內 含 基 地 層 區 所 區 支 域 學 付 中 點 心 數 400 修 訂 註 2 3 新 增 註 6 9006C 乳 牙 根 管 治 療 Milk tooth pulpectomy 註 :. 本 項 費 用 包 括 X 光 費 用 局 部 麻 醉 拔 髓 治 療 根 管 沖 洗 換 藥 擴 大 及 根 管 充 填 等 各 有 關 治 療 項 目 費 用 在 內 2. 本 項 目 於 全 部 治 療 過 程 完 畢 併 加 9005C 專 案 申 報 ( 如 已 申 報 90005C,60 日 天 內 不 得 再 併 加 9005C 申 報 ); 如 未 完 成, 改 以 9005C 申 報 ( 期 間 限 申 報 一 次 診 療 費 ) 3. 申 報 費 用 時, 需 附 治 療 前 與 治 療 後 X 光 片 以 為 審 核 4.90 天 內 不 得 重 複 申 報 9007C 恆 牙 斷 髓 處 理 tooth pulpotomy 註 : 限 中 度 以 上 身 心 障 礙 者 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 療 給 付 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 詴 辦 計 畫 特 定 身 心 障 礙 者 牙 療 服 務 申 報 9008C 乳 牙 多 根 管 治 療 Milk tooth pulpectomy 註 :. 本 項 費 用 包 括 X 光 費 用 局 部 麻 醉 拔 髓 治 療 根 管 沖 洗 換 藥 擴 大 及 根 管 充 填 等 各 有 關 治 療 項 目 費 用 在 內 2. 本 項 目 於 全 部 治 療 過 程 完 畢 併 加 9005C 專 案 申 報 ( 如 已 申 報 90005C,60 日 天 內 不 得 再 併 加 9005C 申 報 ); 如 未 完 成, 改 以 9005C 申 報 ( 期 間 限 申 報 一 次 診 療 費 ) 3. 申 報 費 用 時, 需 附 治 療 前 與 治 療 後 X 光 片 以 為 審 核 4.90 天 內 不 得 重 複 申 報 000 修 訂 註 2 600 修 訂 註 400 修 訂 註 2 9

編 號 902C 特 殊 狀 況 橡 皮 障 防 濕 裝 置 Rubber dam appliance 註 :. 銀 粉 複 合 樹 脂 及 玻 璃 離 子 體 充 填 治 療 需 要 時, 需 使 用 橡 皮 障 防 濕 裝 置 費 ( 限 經 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 療 給 付 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 詴 辦 計 畫 之 中 度 以 上 特 定 身 心 障 礙 者 牙 療 服 務 核 備 師 申 報 ) 2. 使 用 橡 皮 障 防 濕 裝 置 時, 需 檢 附 X 光 片 或 相 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 佐 證 (X 光 片 或 相 片 費 用 已 內 含 ) 3. 含 張 口 器 費 用 基 層 所 地 區 區 域 學 中 心 支 付 點 數 250 修 訂 註 2 0

第 三 節 牙 周 病 學 Periodontics (900~904,9088,904,94) 編 號 900C 牙 周 病 緊 急 處 置 Periodontal emergency treatment 註 :. 每 月 限 申 報 二 次, 同 一 象 限 不 得 重 複 申 報 2. 申 報 費 用 以 次 為 單 位 3. 不 得 與 9003C 或 9004C 同 時 申 報 牙 結 石 清 除 Scaling 9003C - 局 部 localized 9004C - 全 口 full mouth 註 :. 限 有 治 療 需 要 之 患 者 每 半 年 最 多 申 報 一 次 2. 半 年 內 全 口 分 次 執 行 之 局 部 結 石 清 除, 均 視 為 同 一 療 程, 其 診 察 費 僅 給 付 一 次 同 療 程 時 間 內 若 另 申 報 全 口 牙 結 石 清 除 術, 則 刪 除 同 療 程 內 已 申 報 之 局 部 洗 牙 費 用 ( 同 限 象 不 得 重 覆 申 報 ) 3. 第 一 次 洗 牙 頇 作 潔 牙 說 明, 其 後 作 刷 牙 復 習 4.9003C 需 依 四 象 限 申 報 5. 十 三 歲 以 下 兒 童 ( 中 度 以 上 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 療 給 付 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 詴 辦 計 畫 之 特 定 身 心 障 礙 者 除 外 ) 非 全 口 性 牙 周 病 者 不 得 申 報 全 口 牙 結 石 清 除, 病 歷 上 應 詳 實 記 載 備 查 ; 申 報 9003C 或 9004C 需 附 相 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 或 X 光 片 以 為 審 核 基 地 區 支 層 區 域 學 付 中 點 所 心 數 50 新 增 註 2 3 刪 除 註 50 3, 序 號 600 異 動, 修 訂 註 4

基 地 區 支 編 號 層 區 域 學 中 付 點 所 心 數 齒 齦 下 刮 除 術 ( 含 牙 根 整 平 術 ) 新 增 4. Subgingial curettage (Root planing) 9006C - 全 口 full mouth 3200 9007C -/2 顎 /2 arch 800 9008C - 局 部 localized (3 齒 以 內 ) 400 註 :. 每 顆 牙 應 詳 細 記 載 6 個 測 量 部 位 之 牙 周 囊 袋 深 度, 其 中 至 少 一 面 囊 袋 超 過 5mm( 含 ) 以 上 2. 申 報 費 用 應 註 明 囊 袋 深 度 紀 錄 之 病 歷 影 本 及 治 療 前 之 X 光 片 3. 以 象 限 區 域 為 單 位, 當 該 象 限 需 接 受 治 療 為 3 齒 以 內 時, 申 報 9008C*; 當 其 需 接 受 治 療 為 4 齒 ( 含 ) 以 上 時, 申 報 9007C*, 半 年 內 施 行 於 同 一 象 限 之 齒 齦 下 刮 除 術 均 不 得 申 報 費 用 4. 申 報 9006C 9007C*3 以 上 一 年 內 不 得 申 報 牙 周 病 統 合 性 治 療 P400C~P4003C 牙 周 骨 膜 翻 開 術 Periodontal flap operation 新 增 5. 9009B - 局 部 localized 3000 ( 牙 周 囊 袋 5mm( 含 ) 以 上 3 齒 以 內 ) 900B - /3 顎 /3 arch 5000 ( 牙 周 囊 袋 5mm( 含 ) 以 上 4 至 6 齒 ) 註 :. 申 報 費 用 應 註 明 囊 袋 深 度 紀 錄 之 病 歷 影 本 及 治 療 前 之 X 光 片 2. 費 用 包 括 手 術 費 X 光 檢 查 局 部 麻 醉 牙 周 敷 料 拆 線 及 4 天 內 之 術 後 診 察 處 置 費 用 3. 同 一 病 人, 同 一 區 域 之 9009B 與 900B 手 術 於 兩 年 內 不 得 重 複 申 報, 且 應 檢 附 兩 年 內 牙 科 完 整 病 歷 並 附 牙 周 手 術 同 意 書 ( 參 考 格 式 附 表 3.3.2) 4. 牙 周 骨 膜 翻 開 術 (9009B-900B) 囊 袋 紀 錄 表 應 以 每 顆 牙 6 個 測 量 部 位 為 準 所 需 時 間 分 別 為 四 十 分 鐘 及 六 十 分 鐘 5. 申 報 9009B 900B 一 年 內 不 得 申 報 牙 周 病 統 合 性 治 療 P400C~P4003C 2

基 地 區 支 編 號 層 區 域 學 付 中 點 所 心 數 904C 牙 周 疾 病 控 制 基 本 處 置 註 :. 牙 菌 斑 偵 測 及 去 除 維 護 教 導 00 修 訂 註 3 2. 需 併 同 9004C 實 施 3. 一 年 每 365 天 限 申 報 一 次 904C 特 殊 狀 況 牙 結 石 清 除 - 全 口 註 :. 適 用 中 度 以 上 特 定 身 心 障 礙 ( 限 經 全 民 健 康 保 險 牙 600 修 訂 註 門 診 療 給 付 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 詴 辦 計 畫 之 中 度 以 上 第 二 項 特 定 身 心 障 礙 者 牙 療 服 務 核 備 師 申 報 ) 化 療 放 射 線 治 療 患 者 2. 限 有 治 療 需 要 之 患 者 每 90 天 最 多 申 報 一 次 3. 重 度 以 上 患 者 每 60 天 得 申 報 一 次 94C 特 殊 牙 周 疾 病 控 制 基 本 處 置 註 :. 限 經 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 療 給 付 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 詴 辦 計 畫 之 中 度 以 上 第 二 項 特 定 身 心 障 礙 者 牙 療 服 務 核 備 師 申 報 2. 牙 菌 斑 偵 測 及 去 除 維 護 教 導 3.90 天 可 申 報 一 次 250 修 訂 註 第 四 節 口 腔 顎 面 外 科 Oral Surgery (9200~92068,92088) 第 一 項 處 置 及 門 診 手 術 編 號 9200C 非 特 定 局 部 治 療 Nonspecific local treatment 註 :. 包 括 局 部 藥 物 治 療 或 燒 灼 或 簡 易 脫 臼 及 其 他 相 關 必 要 措 施 2. 牙 周 病 咬 合 調 整,90007C 拆 除 牙 冠 後 填 補 32. 三 日 天 內 視 為 同 一 療 程, 三 十 天 內 限 申 報 二 次 基 層 所 地 區 區 域 學 中 心 支 付 點 數 50 調 整 註 2 併 入 92066C 修 訂 註 3 3

編 號 92066C 特 定 局 部 治 療 Specific local treatment 註 :. 阻 生 齒 手 術 膺 復 前 手 術 頭 頸 部 感 染 之 手 術 處 理 囊 腫 之 手 術 處 理 牙 齒 再 植 或 移 植 手 術 顏 面 骨 折 合 併 顏 面 軟 組 織 外 傷 手 術 處 理 良 性 腫 瘤 ( 含 重 建 ) 之 手 術 處 理 放 射 治 療 之 病 患 顳 顎 關 節 疾 病 之 手 術 處 理 大 唾 液 腺 疾 病 外 科 處 理 之 術 後 處 理 2. 拔 牙 後 乾 性 齒 槽 炎 燒 燙 傷 化 學 藥 物 灼 傷 扁 平 苔 癬 及 嚴 重 之 口 腔 潰 瘍 3. 牙 周 病 咬 合 調 整,90007C 拆 除 牙 冠 後 填 補 4. 三 日 天 內 視 為 同 一 療 程 9204C 複 雜 性 拔 牙 Complicated extraction 註 : 一 依 牙 門 診 總 額 支 付 制 度 臨 床 指 引 申 報 二 全 身 性 疾 病 患 者 或 65 歲 以 上 患 者 或 第 三 大 臼 齒 可 依 本 項 申 報 全 身 性 疾 病 包 含 :. 唐 氏 症 自 閉 症 腦 性 麻 痺 智 障 身 心 精 神 障 礙 癲 癇 症 多 重 障 礙 及 染 色 體 異 常 2. 心 臟 病 必 頇 術 前 抗 生 素 預 防 或 服 用 抗 凝 血 劑 3. 服 用 抗 凝 血 劑 療 程 中 4. 洗 腎 病 人 5. 張 口 困 難 ( 含 口 腔 癌 病 人 ) 不 及 2.5 公 分 6. 曾 經 接 受 器 官 移 植 病 人 7. 凝 血 障 礙 或 白 血 球 障 礙 病 人 8. 經 診 斷 有 糖 尿 病 患 者 9. 曾 經 接 受 頭 頸 部 放 射 治 療 或 一 年 內 接 受 過 化 學 治 療 0. 愛 滋 病. 免 疫 性 疾 病, 長 期 服 F 用 類 固 醇 病 人 2. 肝 硬 化 及 癌 症 患 者 三 需 檢 附 術 前 X 光 片 以 為 審 核 (x 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含, 中 度 以 上 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 療 給 付 費 用 總 額 特 殊 服 務 項 目 療 服 務 詴 辦 計 畫 第 二 項 計 畫 經 安 撫 無 法 配 合 之 特 定 身 心 障 礙 者 不 在 此 限 ) 基 層 所 地 區 區 域 學 中 心 支 付 點 數 50 新 增 註 3 標 號 順 延 修 訂 註 900 修 訂 註 4 三 92024B 癭 瘻 管 切 除 術 Fistulectomy 800 誤 植 更 正 4

基 地 區 支 編 號 層 區 域 學 付 中 點 所 心 數 92034B 口 竇 癭 瘻 管 修 補 術 Repair oro-antral fistula 註 : 本 項 支 付 點 數 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 5700 誤 植 更 正 92053A 咬 合 板 治 療 Occlusal bite splint 註 :. 為 同 一 療 程, 含 診 斷 所 有 處 置 日 後 調 整 費 及 4000 修 訂 註 2 材 料 費 2. 病 歷 應 詳 實 記 載 處 置 過 程 並 附 術 後 照 片 ( 照 片 費 用 內 含 ) 3. 保 固 期 一 年 92056C 骨 瘤 切 除 術 Tumor excision Bone tumor < cm 5000 修 訂 註 註 :. 需 檢 附 X 光 片 及 病 理 檢 查 報 告 及 手 術 記 錄 於 病 歷 上 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2.torus 之 切 除 應 檢 附 照 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 舉 證 影 響 口 腔 功 能 92057C 骨 瘤 切 除 術 Tumor excision cm Bone tumor 2 cm 0000 修 訂 註 註 :. 需 檢 附 X 光 片 及 病 理 檢 查 報 告 及 手 術 記 錄 於 病 歷 上 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2.torus 之 切 除 應 檢 附 照 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 舉 證 影 響 口 腔 功 能 92058C 骨 瘤 切 除 術 Tumor excision Bone tumor > 2 cm 5000 修 訂 註 註 :. 需 檢 附 X 光 片 及 病 理 檢 查 報 告 及 手 術 記 錄 於 病 歷 上 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2.torus 之 切 除 應 檢 附 照 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 舉 證 影 響 口 腔 功 能 92059C 手 術 去 除 陷 入 上 顎 竇 內 牙 齒 或 異 物 Surgical remoal of tooth or foreign body in maxillary sinus 註 :. 需 檢 附 X 光 片 及 手 術 記 錄 於 病 歷 上 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2. 限 不 同 師 執 行 6000 修 訂 註 5

編 號 92063C 手 術 拔 除 深 及 下 顎 骨 角 或 下 顎 枝 之 部 阻 生 齒 Surgical remoal of deep bony impaction in mandibular angle or ramus of jaws 註 :. 下 顎 阻 生 齒 牙 冠 最 低 處 低 於 前 一 顆 牙 之 根 尖 或 距 下 顎 骨 邊 緣 垂 直 高 度 小 於 二 分 之 一 者 得 申 報 此 項 2. 顎 骨 骨 性 阻 生 齒 低 於 齒 槽 骨 脊 下 公 分 3. 需 檢 附 X 光 片 及 手 術 記 錄 於 病 歷 上 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 92064C 手 術 去 除 解 剖 間 隙 內 異 物 或 牙 齒,Surgical remoal of 92065B foreign body in pterygomandibular space, submandibular space,etc 註 :. 需 檢 附 X 光 片 及 手 術 記 錄 於 病 歷 上 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2. 限 不 同 師 執 行 口 腔 顎 顏 面 頸 部 惡 性 腫 瘤 術 後 照 護 Oral and maxillofacial & neck malignant tumor post-op treatment 註 :. 口 腔 顎 顏 面 頸 部 惡 性 腫 瘤 術 後 照 護 及 其 相 關 必 要 措 施 : a. 口 腔 顎 顏 面 頸 部 惡 性 腫 瘤 術 後 照 護 : 皮 膚 的 縫 線 囊 腫 皮 膚 瘻 管 淋 巴 液 漏 皮 膚 皮 瓣 供 給 處 換 藥 b. 無 法 開 刀 的 癌 末 患 者 換 藥, 如 :oro-facial communication 頸 部 淋 巴 結 轉 移 導 致 skin perforation c. 電 療 或 化 療 前 口 腔 評 估 計 畫 (pre-rt or pre-ct assessment) d. 電 療 後 遺 症,ORN 照 護 換 藥 2. 術 後 三 日 天 同 一 療 程 3. 病 史 理 學 檢 查, 必 要 時 麻 醉 及 X 光 檢 查 ( 麻 醉 及 X 光 費 用 另 計 ) 4. 不 得 同 時 申 報 9200C 92066C 及 非 牙 科 處 置 基 地 區 支 層 區 域 學 付 中 點 所 心 數 8000 新 增 註 2, 修 訂 註 3 0500 修 訂 註 600 修 訂 註 2 6