第 卷 第 期 年 月!"#!# $%# 5 专 题 研 究 甘 肃 省 农 村 学 龄 儿 童 碘 营 养 状 况 及 甲 状 腺 功 能 分 析 孙 玮 王 燕 玲 窦 瑜 贵 朱 小 南 甘 肃 省 疾 病 预 防 控 制 中 心 甘 肃 兰 州 5 摘 要 目 的 了 解 甘 肃 省 农 村 学 龄 儿 童 碘 营 养 水 平 及 甲 状 腺 功 能 状 态 为 科 学 补 碘 提 供 理 论 依 据 方 法 采 集 甘 肃 省 武 威 市 农 村 ) 岁 学 龄 儿 童 血 液 尿 液 样 本 检 测 ;1;(;( 及 尿 碘 同 时 测 量 其 身 高 体 质 量 结 果 男 女 学 生 尿 碘 中 位 数 分 别 为 )5, 和,;1 率 分 别 为 5;( 与 ;( 的 阳 性 率 均 为 将 尿 碘 水 平 分 为 个 组 在 不 同 的 尿 碘 水 平 上 ;(;(;1 的 差 异 均 无 统 计 学 意 义 甲 状 腺 功 能 紊 乱 中 以 亚 临 床 甲 状 腺 功 能 减 退 症 为 主 占 5= 结 论 学 龄 儿 童 碘 营 养 过 量 甲 状 腺 功 能 紊 乱 以 亚 临 床 甲 状 腺 功 能 减 退 症 为 主 应 关 注 碘 营 养 过 量 所 带 来 的 患 甲 状 腺 疾 病 的 风 险 关 键 词 儿 童 碘 营 养 甲 状 腺 功 能 中 图 分 类 号 5 文 献 标 志 码 ( 文 章 编 号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缺 碘 对 人 体 的 影 响 是 全 身 性 的 最 为 严 重 的 是 导 ()*+*,((---)(./()(- 收 稿 日 期 %% 修 回 日 期 %% 基 金 项 目 十 一 五 国 家 科 技 支 撑 计 划 项 目 *(- 甘 肃 省 卫 生 行 业 科 研 计 划 管 理 项 目 *090,% 090,%) 通 信 作 者 王 燕 玲 主 任 医 师 $%&'9+,'"& 作 者 简 介 孙 玮 )% 女 汉 族 大 学 本 科 医 师 研 究 方 向 地 方 病 $%&'#3#"& 致 脑 发 育 迟 滞 降 低 人 口 智 力 素 质 自 年 我 国 开 始 实 行 全 民 食 盐 加 碘 - 以 来 碘 缺 乏 病 得 到 有 效 控 制 由 于 碘 的 摄 入 量 与 碘 元 素 的 天 然 背 景 值 密 切 相 关 在 - 政 策 实 施 年 后 我 国 局 部 地 区 居 民 的 碘 摄 入 可 能 过 量 并 由 此 引 发 了 潜 在 的 健 康 损 害 儿 童 的 甲 状 腺 功 能 尚 未 发 育 完 全 且 甲 状 腺 分 泌 的 激 素 对 儿 童 的 正 常 生 长 发 育 有 重 要 作 用 因 此!"#$%&'&!'&'!"#
) 第 卷 儿 童 对 于 碘 缺 乏 或 过 量 的 毒 性 效 应 更 为 敏 感 本 研 究 选 择 甘 肃 省 武 威 市 农 村 ) 岁 儿 童 作 为 研 究 对 象 旨 在 通 过 对 该 人 群 碘 营 养 水 平 及 甲 状 腺 功 能 状 态 的 调 查 分 析 为 科 学 防 治 碘 缺 乏 病 提 供 参 考 对 象 与 方 法 观 察 对 象 随 机 选 择 居 住 在 甘 肃 省 武 威 市 凉 州 区 农 村 的 ) 岁 儿 童 居 住 并 生 活 半 年 以 上 作 为 研 究 对 象 要 求 身 体 健 康 无 甲 状 腺 病 史 无 可 触 及 性 甲 状 腺 肿 并 近 个 月 内 未 服 用 雌 激 素 抗 甲 状 腺 或 含 碘 性 药 物. 观 察 项 目 所 有 入 选 儿 童 均 进 行 身 高 体 质 量 的 测 量 ) 样 本 采 集 抽 取 研 究 对 象 静 脉 血 &, 分 离 血 清 后 置 于 C 保 存 收 集 研 究 对 象 随 机 尿 样 &, 置 于 C 保 存 所 有 观 察 对 象 均 签 署 知 情 同 意 书 1 样 本 检 测 血 清 ;1 采 用 直 接 化 学 发 光 免 疫 分 析 法 检 测 使 用 德 国 ' 公 司 的 全 自 动 分 析 仪 及 其 检 测 试 剂 血 清 ;( ;( 检 测 采 用 放 射 免 疫 分 析 法 检 测 使 用 中 国 原 子 能 研 究 院 的 检 测 试 剂 尿 碘 采 用 砷 铈 催 化 分 光 光 度 法 9;5% 测 定 / 评 价 标 准 / 甲 状 腺 激 素 评 价 参 照 林 来 祥 等 ) 岁 学 龄 儿 童 甲 状 腺 功 能 指 标 的 参 考 值 范 围 表 ) 表 - 岁 学 龄 儿 童 甲 状 腺 激 素 及 #"6 参 考 值 范 围 指 标 参 考 值 范 围 5 ;1&-, ) &, &, 5 #&, 5 #&, 5 ;1 促 甲 状 腺 激 素 游 离 甲 状 腺 素 游 离 三 碘 甲 腺 原 氨 酸 血 清 总 甲 状 腺 素 血 清 总 三 碘 甲 状 腺 原 氨 酸 表. 不 同 儿 童 尿 碘 水 平 分 布 /. 甲 状 腺 功 能 实 验 室 诊 断 标 准 甲 状 腺 功 能 正 常 ;1 均 处 于 参 考 值 范 围 内 亚 临 床 甲 状 腺 功 能 减 低 ;1 高 于 参 考 值 高 限 和 均 处 于 参 考 值 范 围 内 甲 状 腺 功 能 减 低 ;1 高 于 参 考 值 高 限 和 均 低 于 参 考 值 低 限 亚 临 床 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 ;1 低 于 参 考 值 低 限 和 均 处 于 参 考 值 范 围 内 甲 状 腺 功 能 亢 进 ;1 低 于 参 考 值 低 限 和 均 高 低 于 参 考 值 高 限! 低 ; 血 症 ;1 处 于 参 考 值 范 围 内 低 于 参 考 值 低 限 " 抗 体 阳 性 的 诊 断 标 准 凡 血 清 中 ;( 和 或 ;( 者 为 抗 甲 状 腺 自 身 抗 体 阳 性 /) 国 际 上 采 用 体 质 指 数 - 体 重 身 高 的 平 方 & 作 为 是 否 肥 胖 的 主 要 衡 量 指 标 岁 岁 为 正 常 岁 岁 为 肥 胖 + 质 量 控 制 尿 碘 检 测 由 甘 肃 省 疾 病 预 防 控 制 中 心 实 验 室 完 成 通 过 国 家 碘 缺 乏 病 参 照 实 验 室 质 控 考 核 血 清 由 天 津 医 科 大 学 内 分 泌 研 究 所 检 测 5 统 计 学 处 理 采 用 统 计 软 件 进 行 数 据 的 统 计 分 析 尿 碘 及 血 清 ;1 用 中 位 数 表 示 组 间 比 较 采 用 非 参 数 检 验 血 清 用 表 示 组 间 比 较 采 用 检 验 率 的 比 较 用 检 验 为 差 异 有 统 计 学 意 义. 结 果. 尿 碘 检 测 结 果 共 调 查 学 生 人 其 中 男 生 5 名 女 生 名 ) 男 女 尿 碘 中 位 数 分 别 为 )5, 和, 二 者 差 异 无 统 计 学 意 义 )5 男 女 尿 碘 的 分 别 为 5, 和 )5, 5 分 别 为 ), 和, 碘 营 养 不 足 例 = 碘 营 养 过 量 ) 例 ))= 碘 营 养 正 常 5 例 55 表 中 位 数 5, 尿 碘, 分 布 男 5 )55) 女 ) )5 ) 5 ) 合 计 )555)5 555 5 ).. 血 清 甲 状 腺 激 素 水 平 结 果 共 检 测 学 生 血 清 样 5 份 其 中 男 生 份 =5 女 生 份 = 男 生 与 女 生 ;1 分 别 为 &-, &-, 分 别 为 55&, 5&, 分 别 为 ) &,))&, 分 别 为!"#$%&'&!'&'!"#
第 卷 孙 玮 王 燕 玲 窦 瑜 贵 等 甘 肃 省 农 村 学 龄 儿 童 碘 营 养 状 况 及 甲 状 腺 功 能 分 析 #&,5)#&, 分 别 为 #&,)#&, 均 在 正 常 范 围 男 女 儿 童 甲 状 腺 激 素 水 平 均 无 统 计 学 意 义 ;1 人 减 低 人 升 高 5 人 率 为 5 人 升 高 5 人 率 为 5 人 减 低 人 率 为 表 ) 甲 状 腺 功 能 激 素 检 测 结 果 =5 人 升 高 人 率 为 = 人 减 低 人 升 高 人 率 为 儿 童 甲 状 腺 激 素 率 除 外 均 是 男 生 高 于 女 生 男 生 与 女 生 甲 状 腺 激 素 率 比 较 差 异 均 无 统 计 学 意 义 表 ;1 &-, &, &, &, &, 男 ))55 5) 5 5 5 女 5 5)) 5) 5 )5 值 值 ) 5 5 5 5 ) 5 5 5 5 5 注 值 为 值 为.() 儿 童 尿 碘 水 平 对 # 4#0 4#"6 水 平 的 影 响 将 研 究 对 象 以 尿 碘 水 平 分 为,,, 个 组 组 的 ;( 阳 性 率 分 别 ;( 阳 性 率 分 别 为 表 1 儿 童 尿 碘 水 平 对 # 4#0 4#"6 水 平 的 影 响 =;1 阳 性 率 分 别 为 )= 组 的 ;(;(;1 的 阳 性 率 差 异 均 无 统 计 学 意 义 表 组 别 阳 性 数 ;( 阳 性 率 阳 性 数 ;( 阳 性 率 数 ;1 率,, 5 ), ) 值 5 5 5 值 5) 5).1 甲 状 腺 功 能 紊 乱 发 生 率 本 次 调 查 学 龄 儿 童 甲 状 腺 功 能 紊 乱 发 生 率 为 其 中 男 生 亚 临 床 甲 状 腺 功 能 减 退 症 和 亚 临 床 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 分 别 = 和 5 女 生 亚 临 床 甲 状 腺 功 能 减 退 症 和 亚 表 / 男 女 学 龄 儿 童 甲 状 腺 功 能 紊 乱 发 生 率 临 床 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 分 别 为 和 男 女 亚 临 床 甲 状 腺 功 能 减 退 症 发 生 率 组 间 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义 表 正 常 亚 临 床 甲 状 腺 功 能 减 退 症 甲 减 亚 甲 亢 甲 亢 低 ; 血 症 男 ) 5 女 55 合 计 5 ))5 55./ 体 质 指 数 调 查 名 学 生 肥 胖 儿 童 ) 岁 人 男 女 岁 人 男 岁 人 男 总 计 人 肥 胖 率 肥 胖 儿 童 中 甲 状 腺 激 素 ;1 均 在 正 常 范 围 升 高 人 表 ) 讨 论 尿 碘 浓 度 是 衡 量 一 个 人 碘 营 养 状 况 的 主 要 指 标 是 衡 量 人 群 碘 补 充 成 功 与 否 的 主 要 变 量 对 了 解 学 龄 儿 童 的 碘 营 养 和 评 价 及 综 合 防 治 有 重 要 意 义!"#$%&'&!'&'!"#
第 卷 年 世 界 卫 生 组 织 提 出 了 依 据 学 龄 儿 童 尿 碘 评 价 碘 营 养 状 态 的 流 行 病 学 标 准 根 据 这 个 标 准 国 际 权 威 学 术 组 织 首 次 提 出 人 类 适 量 碘 摄 入 超 足 量 碘 摄 5 入 和 过 量 碘 摄 入 的 定 义 和 剂 量 范 围 此 次 调 查 结 表 + 肥 胖 儿 童 检 测 结 果 果 显 示 尿 碘 值 偏 高 的 儿 童 占 有 相 当 的 比 例 提 示 我 们 既 要 关 注 儿 童 的 碘 缺 乏 也 要 关 注 儿 童 碘 过 量 的 问 题 因 为 碘 缺 乏 和 碘 过 量 对 儿 童 的 健 康 都 是 极 为 不 利 ) 的 编 号 年 龄 岁 身 高 "& 体 质 量 - ;1 #&, #&, &, &, &-, 尿 碘, ) 男 ) 5 ) ) 男 ) ) ) 女 5) 5 男 ) ) ) 男 5 )5 5 男 5 ) 5 ) ) 随 年 龄 增 长 身 体 发 育 增 快 体 内 对 甲 状 腺 激 素 需 求 增 多 此 次 调 查 显 示 男 女 生 血 清 甲 状 腺 激 素 差 异 无 统 计 学 意 义 考 虑 主 要 与 ) 岁 年 龄 段 男 女 学 生 生 理 变 化 较 小 有 关 但 是 甲 状 腺 功 能 紊 乱 发 生 率 及 甲 状 腺 激 素 率 除 外 均 是 男 生 高 于 女 生 全 血 或 血 清 ;1 水 平 可 反 映 人 体 垂 体 % 甲 状 腺 的 功 能 状 态 长 期 碘 摄 入 过 量 可 引 起 血 清 ;1 升 高 原 因 可 能 为 过 量 的 碘 抑 制 甲 状 腺 激 素 合 成 而 碘 摄 入 量 的 增 加 可 引 起 亚 临 床 甲 状 腺 功 能 减 退 症 的 患 病 率 增 加 随 着 碘 的 摄 入 量 增 加 各 种 甲 状 腺 疾 病 发 病 率 会 发 生 改 变 特 别 是 甲 状 腺 功 能 减 退 症 的 患 病 率 显 著 增 加 本 次 调 查 ;1 高 于 正 常 范 围 占 5 甲 状 腺 功 能 紊 乱 发 生 率 中 以 亚 临 床 甲 状 腺 功 能 减 退 症 为 主 占 5 可 能 与 )) 的 儿 童 处 于 碘 过 量 有 关 随 着 对 高 碘 营 养 水 平 与 人 体 健 康 状 况 关 系 研 究 的 不 断 深 入 尿 碘 与 亚 临 床 甲 状 腺 功 能 减 退 症 发 病 率 之 间 的 剂 量 效 应 关 系 也 得 到 了 更 充 分 的 认 识 美 国 卫 生 及 公 共 服 务 部 下 属 的 毒 物 及 疾 病 注 册 局 (;/ 在 其 发 布 的 碘 元 素 毒 理 学 属 性 报 告 中 选 用 了 4'"3 等 5 年 在 喀 尔 巴 阡 盆 地 老 年 人 群 中 开 展 的 流 行 病 学 调 查 结 果 对 碘 过 量 的 慢 性 毒 性 作 用 进 行 了 描 述 受 调 查 人 群 的 亚 临 床 甲 状 腺 功 能 减 退 症 发 病 率 随 尿 碘 浓 度 的 增 加 而 逐 步 递 增 尽 管 这 里 的 结 果 基 于 针 对 老 年 人 进 行 的 流 行 病 学 调 查 结 % 果 但 已 有 研 究 表 明 这 一 结 果 同 样 适 用 于 儿 童 本 次 调 查 学 生 尿 碘 中 位 数 为 )55, 碘 营 养 过 量 占 )) 亚 临 床 甲 状 腺 功 能 减 退 症 的 发 生 率 为 5 甲 状 腺 激 素 是 调 节 能 量 消 耗 与 基 础 代 谢 率 的 重 要 因 素 基 础 代 谢 率 的 降 低 是 肥 胖 发 展 的 一 个 易 感 因 素 有 研 究 发 现 给 予 ;1 轻 度 升 高 的 肥 胖 儿 童 甲 状 腺 激 素 治 疗 并 未 改 变 他 们 的 体 质 量 状 态 相 反 在 肥 胖 者 减 重 后 甲 状 腺 激 素 及 ;1 水 平 基 本 5% 恢 复 正 常 说 明 ;1 轻 度 升 高 更 像 是 肥 胖 的 结 果 而 不 是 引 起 肥 胖 的 原 因 因 此 在 诊 断 肥 胖 儿 童 及 青 少 年 亚 临 床 甲 状 腺 功 能 减 退 症 时 要 特 别 慎 重 对 于 ;1 轻 度 升 高 而 处 于 正 常 范 围 内 或 轻 度 升 高 的 肥 胖 儿 不 应 给 予 甲 状 腺 激 素 治 疗 因 为 这 里 ;1 的 升 高 多 是 由 肥 胖 导 致 的 但 本 次 调 查 肥 胖 儿 童 人 的 甲 状 腺 激 素 ;1 均 在 正 常 范 围 升 高 人 国 内 流 行 病 学 调 查 发 现 碘 的 摄 入 过 多 或 过 少 均 可 引 起 甲 状 腺 疾 病 的 发 生 正 确 认 识 碘 摄 入 量 对 甲 状 腺 疾 病 的 影 响 对 于 合 理 补 碘 及 预 防 碘 相 关 性 甲 状 腺 疾 病 具 有 重 要 的 意 义 本 次 调 查 学 龄 儿 童 碘 营 养 普 遍 偏 高 这 就 提 示 要 关 注 儿 童 碘 过 量 的 问 题 采 取 必 要 的 干 预 措 施 使 儿 童 尿 碘 处 于 适 宜 水 平 参 考 文 献 刘 守 军 # 我 国 碘 缺 乏 病 防 治 研 究 的 成 就 与 展 望 # 国 外 医 学 医 学 地 理 分 册 5# 胡 歆 笛 高 飞 胡 建 英 # 中 国 居 民 碘 营 养 健 康 风 险 评 估 # 生 态 毒 理 学 报 5)# 林 来 祥 孙 毅 娜 李 永 梅 等 # 我 国 部 分 地 区 ) 岁 学 龄 儿 童 甲 状 腺 功 能 指 标 的 参 考 值 范 围 # 中 华 内 分 泌 代 谢 杂 志 # ('! *('1 #*'!))!')$'((.*! *('1*$!'$ $)#)$.$1($) $)!.'!"!/# *"()$"%*(%%.!"(0"+# 厉 英 倩 马 欣 # 尿 碘 浓 度 中 位 数 检 测 结 果 表 明 人 群 碘 摄 入 充 足 # 国 外 医 学 医 学 地 理 分 册 5)5# 尹 薛 荣 解 恩 斯 古 丽 阿 汗 刘 炯 焕 # 年 新 疆 塔 城 地 区 )!"#$%&'&!'&'!"#
第 卷 孙 玮 王 燕 玲 窦 瑜 贵 等 甘 肃 省 农 村 学 龄 儿 童 碘 营 养 状 况 及 甲 状 腺 功 能 分 析 岁 儿 童 尿 碘 监 测 结 果 分 析 # 疾 病 预 防 控 制 通 报 ) # 5 刘 振 荣 郝 琳 瑾 # 年 陕 西 省 清 涧 县 碘 盐 含 量 监 测 结 果 分 析 # 国 外 医 学 医 学 地 理 分 册 55# ) 石 荣 兴 王 军 波 赵 建 忠 等 # 北 京 市 丰 台 区 ) 岁 儿 童 尿 碘 水 平 影 响 因 素 研 究 # 中 国 妇 幼 保 健 ))# 石 磊 朴 建 华 # 碘 营 养 状 况 的 评 价 指 标 # 卫 生 研 究 # 史 晶 邓 伟 国 # 碘 摄 入 与 儿 童 甲 状 腺 疾 病 # 中 国 妇 幼 保 健 )5# 单 忠 艳 藤 卫 平 李 玉 妹 等 # 碘 致 甲 状 腺 功 能 减 退 症 的 流 行 病 学 对 比 研 究 # 中 华 内 分 泌 代 谢 杂 志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张 竞 帆 李 玲 # 儿 童 及 青 少 年 肥 胖 与 甲 状 腺 功 能 的 关 系 # 儿 科 新 进 展 ).55# $$*'#*'!),&.!*$&'!("!1$$.*") ()()!"$.$#&''%$)(' # 上 接 第 页 $''!#,,$.!.*!!".*")'$!,%'!%*"(-!,!*$' 0*!)$)!"(('$(!,!)$)$,.$. #)!.'!" $))5# &!(()!&$($("#!)$'($()'($ )$,.$.!,($'("*'!),&.!(*$1$//!,,$(" $!.!'.!/$$("$'$&'!("/'(!#)!.'!"!/ 55# 王 健 辉 阚 忠 媛 李 丹 等 # 辽 宁 省 供 碘 地 区 人 群 甲 状 腺 功 能 与 碘 营 养 关 系 的 研 究 # 中 华 地 方 病 学 杂 志 # 薛 海 波 李 元 宾 滕 卫 平 等 # 妊 娠 早 期 母 亲 亚 临 床 甲 状 腺 功 能 减 退 症 对 其 后 代 脑 发 育 影 响 的 前 瞻 性 研 究 # 中 华 内 分 泌 代 谢 杂 志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