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上 海 中 医 药 大 学 教 案 首 页 学 年 : 2005~2006 学 期 : 第 二 课 程 名 称 : 中 内 题 目 : 痉 证 时 数 :3 本 次 课 程 要 求 与 需 要 解 决 的 问 题 : 1. 掌 握 痉 证 的 定 义 2. 熟 悉 痉 证 的 病 因 病 机 3. 掌 握 痉 证 中 刚 痉 与 柔 痉 的 鉴 别 4. 熟 悉 痉 证 的 辨 证 论 治 及 治 疗 原 则 授 课 组 织 形 式 : 1. 班 级 集 中 授 课, 以 老 师 讲 授 为 主 2. 授 课 方 式 以 多 媒 体 幻 灯 演 示 为 主, 结 合 少 量 板 书 3. 老 师 讲 解 结 合 师 生 问 答, 活 跃 课 堂 气 氛 4. 病 例 分 析 结 合 分 型 论 治 的 传 授, 逐 步 开 展 PBL 教 学 方 式 尝 试

上 海 中 医 药 大 学 授 课 教 案 课 程 名 称 : 痉 证 授 课 教 师 : 顾 军 花 授 课 时 间 :2005~2006 年 度 第 二 学 期 第 十 二 周 内 容 教 具 时 间 分 配 使 用 教 材 和 参 考 书 一 本 课 的 目 的 和 要 求 掌 握 痉 证 的 定 义 熟 悉 辨 证 方 法 及 治 疗 原 则 了 解 祖 国 医 学 对 本 证 生 理 病 理 及 病 因 病 机 方 面 的 认 识 要 求 通 过 本 次 课 程 的 学 习, 能 正 确 辨 证 论 治 二 本 课 的 重 点 难 点 重 点 为 定 义 类 证 鉴 别 及 辨 证 难 点 为 病 机 转 变 及 辨 证 教 具 : 多 媒 体 结 合 板 书 教 材 : 中 医 内 科 学 ( 七 年 ) 参 考 书 : 中 医 内 科 学 考 试 题 析 中 医 内 科 学 教 学 参 考 三 内 容 安 排 ( 含 教 学 程 序 主 要 内 容 小 结 复 习 思 考 题 下 节 课 预 习 范 围 及 后 续 课 程 介 绍 ) 概 述 1. 痉 证 的 定 义 2. 痉 证 的 历 史 沿 革 3. 痉 证 的 临 床 范 围 历 史 沿 革 1. 内 经 - 着 重 外 邪 致 痉 论 素 问 至 真 要 大 论 篇 : 诸 颈 项 强, 皆 属 于 湿 诸 暴 强 直, 皆 属 于 风 素 问 骨 空 论 : 督 脉 为 病, 脊 强 反 折 灵 枢 经 筋 : 经 筋 之 病, 寒 则 反 折 筋 急 足 太 阳 之 病, 其 病, 脊 反 折, 项 筋 急 足 少 阴 之 病, 主 癎 瘈 及 痉 2. 金 匮 要 略 提 出 刚 痉 柔 痉 病 名 提 出 外 感 或 误 汗 后 津 液 伤 亡 而 致 痉 及 妇 人 产 后 血 虚 汗 出 中 风 而 致 痉 之 理 论, 奠 定 内 伤 致 痉 论 之 理 论 基 础 提 出 外 感 致 痉, 内 伤 致 痉 的 理 法 方 药 代 表 方 括 蒌 桂 枝 汤 葛 根 汤 大 承 气 汤 3. 诸 病 源 候 论 风 痉 候 提 出 风 邪 伤 于 太 阳 经, 复 遇 寒 湿 之 病 因 时 间 :5 分 钟 幻 灯 启 发 提 问 讲 清 定 义 时 间 :15 分 钟 幻 灯 提 问 讲 解

提 出 痉 与 痫 之 区 别 : 痫 证 病 发 身 软 时 醒 痉 证 身 强 直 反 张 如 弓, 不 时 醒 症 候 描 述 较 细 致 4. 孙 思 邈 认 识 到 发 痉 与 热 入 下 焦 损 伤 真 阴 有 关, 成 为 明 清 温 病 学 家 所 提 热 盛 动 风 发 痉 之 源 5. 陈 无 择 认 为 本 病 成 因 是 亡 血 邪 袭, 病 位 在 筋 6. 朱 丹 溪 痉 证 并 非 外 风 所 致, 而 是 由 于 气 血 亏 虚 所 致, 治 疗 不 可 专 用 风 药 7. 虞 抟 痉 之 为 病, 湿 为 本, 风 为 标 耳, 虚 为 本 而 风 为 标 耳, 亦 有 绝 无 风 邪, 而 亦 能 使 人 筋 脉 挛 急, 而 为 角 弓 反 张 之 候 者, 血 脱 无 以 养 筋 故 也 8. 李 挻 痉 证 是 由 外 感 复 合 邪 致 病 9. 景 岳 全 书 痉 证 明 确 提 出 内 伤 致 痉 理 论 凡 属 阴 虚 血 少 之 辈, 不 能 营 养 筋 脉, 以 致 搐 挛 僵 什 者, 皆 是 此 证 10. 吴 鞠 通 将 痉 证 概 括 为 虚 实 寒 热 四 大 纲 11. 叶 天 士 热 盛 伤 津 可 致 痉 五 液 劫 尽, 阳 气 与 内 风 鸱 张, 遂 变 为 痉, 津 液 受 劫, 肝 风 内 鼓, 是 发 痉 之 源 12. 王 孟 英 肝 风 内 动 可 致 痉 13. 王 清 任 气 虚 血 瘀 而 致 痉 范 围 广 义 : 内 外 妇 儿 伤 各 科 狭 义 : 与 内 科 有 关 的 疾 病 感 染 性 : 脑 炎 脑 膜 炎 代 谢 性 : 电 解 质 钙 磷 其 他 : 脑 肿 瘤 脑 血 管 意 外 脑 寄 生 虫 病 以 及 各 种 原 因 引 起 的 高 热 惊 厥 等 只 要 出 现 抽 搐 之 症 也 有 将 锥 体 外 系 疾 病 高 肌 张 力 综 合 征 归 于 本 病 者 注 : 破 伤 风 感 染 属 外 科 范 围 病 因 病 机 一. 病 因 1. 感 受 邪 毒 : 风 寒 湿 邪 热 邪 疫 疠 之 气 时 间 :5 分 钟 幻 灯 举 例 说 明 临 床 范 围 时 间 :15 分 钟 幻 灯 提 问 启 发 讲 解 要 求 理 解 并 熟 悉 重 点 讲

2. 体 虚 病 后 : 素 体 虚 弱 大 病 久 病 产 后 体 虚 导 致 阴 虚 血 虚 或 久 病 痰 瘀 阻 络 3. 失 治 误 治 : 亡 血 亡 汗 呕 吐 泻 痢 太 过 或 失 治 误 治 - 过 用 汗 吐 下 利 尿 诸 法 二. 病 机 : 1. 邪 壅 经 络 风 寒 湿 邪, 壅 滞 经 络, 气 血 运 行 不 利, 筋 脉 失 养, 拘 急 而 成 痉 2. 热 盛 发 痉 阳 明 热 盛 : 胃 津 被 劫 ( 热 盛 伤 津 ), 筋 脉 失 养, 拘 急 成 痉 热 入 营 血 : 热 邪 由 表 入 里, 内 传 营 血, 热 盛 动 风 ( 引 动 肝 风 ), 抽 搐 躁 动 成 痉 燥 热 伤 阴 : 久 热 灼 伤 阴 津, 筋 脉 失 养, 虚 风 内 动, 时 时 发 痉 3. 气 血 亏 虚 体 虚 久 病 或 失 治 误 治, 导 致 阴 虚 血 亏, 筋 脉 无 以 濡 养, 挛 急 而 发 痉 4. 痰 瘀 阻 络 久 病 脾 虚 不 能 运 化 水 湿 久 病 肝 火 灼 伤 津 液 痰 浊 内 生 久 病 肺 气 失 宣, 肺 津 被 灼 气 血 耗 伤, 血 行 瘀 阻 瘀 血 内 阻 痰 浊 阻 络, 气 血 不 畅 类 证 鉴 别 1. 痫 证 与 痉 证 : 皆 有 筋 脉 拘 急, 四 肢 抽 搐 不 同 点 : 痫 证 痉 证 有 既 往 类 似 发 作 史 无 既 往 史 多 为 青 年 女 性 男 女 皆 可, 年 龄 不 定 猝 然 昏 倒 可 有 昏 迷 口 吐 涎 沫, 叫 声 如 猪 羊 无 叫 声 醒 后 一 如 常 人 酌 情 而 定 2. 厥 证 与 痉 证 厥 证 痉 证 突 然 昏 倒, 不 省 人 事 四 肢 抽 搐, 项 背 强 直 四 肢 逆 冷 无 四 肢 逆 冷 3. 痉 证 与 中 风 中 风 痉 证 口 眼 歪 斜, 半 身 不 遂 四 肢 抽 搐, 角 弓 反 张 中 脏 腑 者 常 卒 然 昏 仆 无 昏 迷 多 有 先 兆, 有 后 遗 症 多 无 先 兆, 也 无 后 遗 症 多 为 老 人 各 种 年 龄 高 血 压 糖 尿 病 史 高 热 感 染 史 4. 颤 证 与 痉 证 颤 证 痉 证 头 部 四 肢 不 自 主 的 抖 动 为 主 以 项 背 四 肢 拘 急 抽 搐 为 主 解 病 因 病 机 之 间 的 关 系 及 转 化 ( 第 一 节 课 结 束, 休 息 十 分 钟 ) 时 间 :10 分 钟 幻 灯 要 求 基 本 熟 悉 各 种 与 痉 证 相 似 的 病 证, 并 熟 记 其 鉴 别 要 点

小 幅 度 颤 动 为 主 大 幅 度 抽 搐 为 主 入 睡 后 可 停 止 发 作 呈 持 续 发 作 无 间 歇 一 般 无 神 昏 多 伴 神 昏 辨 证 论 治 一. 辨 证 要 点 1. 先 分 清 外 感 与 内 伤 外 感 内 伤 病 因 风 寒 湿 热 侵 袭 体 虚 失 血 夺 汗 表 证 恶 寒 发 热 脉 浮 无 相 应 表 证, 有 虚 证 诱 因 季 节, 受 寒 等 有 关 既 往 史 2. 外 感 致 痉 中 再 分 清 邪 气 性 质 : 1) 风 寒 湿 杂 感 : 尚 须 辨 刚 痉 与 柔 痉 刚 痉 - 寒 邪 较 盛, 发 热 恶 寒, 表 实 无 汗 柔 痉 - 风 邪 偏 盛, 发 热 不 恶 寒, 表 虚 汗 出 2) 湿 热 入 络 3) 温 热 毒 盛 3. 内 伤 致 痉 须 分 清 虚 实 标 本 : 实 证 虚 证 外 感 所 致 多 实 内 伤 所 致 多 虚 抽 搐 有 力 多 实 抽 搐 无 力 多 虚 苔 黄 脉 弦 多 实 苔 白 脉 细 多 虚 4. 辅 助 检 查 炎 症 : 血 常 规 血 培 养 脑 脊 液 检 查 代 谢 : 激 素 电 解 质 肝 肾 功 能 等 肿 瘤 : 摄 片 CT MRI 生 化 病 理 免 疫 学 寄 生 虫 : 大 便 浓 缩 找 虫 卵 嗜 酸 细 胞 计 数 CT MRI 等 感 染 性 : 脑 炎 脑 膜 炎 代 谢 性 : 电 解 质 钙 磷 其 他 : 脑 肿 瘤 脑 血 管 意 外 脑 寄 生 虫 病 以 及 各 种 原 因 引 起 的 高 热 惊 厥 等 二. 治 疗 原 则 1. 治 标 - 舒 筋 解 痉 驱 除 病 因 则 筋 脉 自 缓 : 祛 风 清 热 散 寒 除 湿 等 直 接 选 用 舒 经 通 络 药 : 白 芍 葛 根 等 时 间 :30 分 钟 重 点 讲 解 辨 证 要 点 及 基 本 治 疗 原 则, 引 导 同 学 推 演 出 各 基 本 证 型 表 现, 阐 明 各 型 的 主 症 特 点 治 法 方 药 药 物 加 减 并 适 当 举 例 ( 第 二 节 课 结 束, 休 息 十 分 钟 ) 2. 治 本 - 益 气 养 血 滋 养 阴 液 驱 除 热 邪 则 阴 液 自 复 : 白 虎 汤 承 气 汤 等 直 接 选 用 滋 阴 生 津 药 : 人 参 生 熟 地 等 三. 分 型 论 治 邪 壅 经 络 热 盛 发 痉 久 病 致 痉 寒 邪 较 盛 阳 明 热 盛 气 血 亏 虚 风 邪 较 盛 热 入 营 血 瘀 血 内 阻 湿 热 较 盛 燥 热 伤 阴 痰 浊 内 阻 阴 阳 俱 虚

1. 邪 壅 经 络 主 症 : 四 肢 抽 搐, 项 背 强 直, 甚 口 噤 不 能 语 兼 症 : 头 痛, 恶 寒 发 热, 肢 体 酸 重 苔 脉 : 苔 白 腻, 脉 浮 紧 治 法 : 驱 风 散 寒, 和 营 燥 湿 方 药 : 羌 活 胜 湿 汤 加 减 : 寒 邪 较 盛, 刚 痉, 葛 根 汤 风 邪 偏 盛, 柔 痉, 栝 蒌 桂 枝 汤 湿 热 较 盛, 三 仁 汤 或 宣 痹 汤 加 味 2. 热 盛 发 痉 阳 明 热 盛 主 症 : 手 足 挛 急, 口 噤 齿, 项 背 强 直, 甚 则 角 弓 反 张 兼 症 : 壮 热 胸 闷, 咽 干 口 燥, 心 烦 急 躁, 腹 胀 便 结 苔 脉 : 苔 黄 腻, 舌 红, 脉 弦 数 治 法 : 泄 热 存 津, 养 阴 增 液 方 药 : 增 液 承 气 汤 加 减 : 无 腑 实 之 症, 用 白 虎 加 人 参 汤, 且 重 用 石 膏 抽 搐 + 虫 类 药 或 平 肝 熄 风 药 烦 燥 + 清 心 除 烦 药 3. 热 入 营 血 主 症 : 手 足 躁 动, 甚 四 肢 抽 搐, 角 弓 反 张 兼 症 : 高 热 头 痛, 神 昏 谵 语 苔 脉 : 舌 红 绛, 苔 黄 腻, 脉 弦 数 治 法 : 凉 血 止 痉, 清 热 息 风 方 药 : 羚 羊 钩 藤 汤 加 减 : 神 昏 痉 厥, 用 三 宝 : 清 热 安 宫 牛 黄 丸, 开 窍 至 宝 丹, 熄 风 紫 雪 丹 肝 火 旺 加 清 肝 火 药 伤 津 甚 加 养 阴 生 津 药 4. 燥 热 伤 阴 主 症 : 时 时 发 痉, 四 肢 蠕 动, 甚 手 足 挛 急 角 弓 反 张, 两 目 上 视 伴 随 症 : 神 倦 乏 力, 五 心 烦 热 苔 脉 : 舌 光 绛 无 津, 苔 少, 脉 虚 数 治 法 : 养 阴 柔 肝, 息 风 止 痉 方 药 : 大 定 风 珠 或 三 甲 复 脉 汤 ( 注 : 本 方 偏 于 滋 填, 热 邪 尚 盛 者 不 可 用, 如 有 热 未 清, 可 用 阿 胶 鸡 子 黄 汤, 此 方 偏 于 清 降 ) 5. 久 病 致 痉 - 气 血 亏 虚 主 症 : 手 足 挛 急, 四 肢 蠕 动 兼 症 : 头 目 昏 眩, 神 疲 气 短, 自 汗 苔 脉 : 舌 淡 红, 脉 弦 细 治 法 : 益 气 补 血, 养 津 缓 痉 方 药 : 八 珍 汤 加 减 : 阴 虚 内 热 + 退 虚 热 药 自 汗 + 益 气 固 表 药

心 烦 少 寐 + 清 心 安 神 药 纳 呆 腹 胀 + 理 气 和 胃 药 痉 急 势 危 + 熄 风 药 6. 久 病 致 痉 - 瘀 血 内 阻 主 症 : 项 背 强 急, 四 肢 抽 搐 兼 症 : 头 痛 如 刺, 痛 有 定 处, 形 体 消 瘦 苔 脉 : 舌 质 紫 暗, 边 有 瘀 斑, 脉 细 涩 治 法 : 活 血 化 瘀, 通 窍 止 痉 方 药 : 通 窍 活 血 汤 加 减 加 减 : 头 痛 甚 + 虫 类 活 血 药 ; 项 背 强 急 + 葛 根 ; 胸 膈 血 瘀 - 用 血 府 逐 瘀 汤 ; 气 虚 + 健 脾 益 气 药 7. 久 病 致 痉 - 痰 浊 阻 滞 主 症 : 项 背 强 急, 四 肢 抽 搐 兼 症 : 头 痛 昏 蒙, 胸 膈 脘 闷, 呕 吐 痰 涎, 形 体 肥 胖 苔 脉 : 苔 白 腻, 脉 弦 滑 治 法 : 祛 风 豁 痰, 熄 风 止 痉 方 药 : 祛 风 导 痰 汤 加 减 加 减 : 言 语 不 利 + 菖 蒲 远 志 ; 胸 闷 甚 + 栝 楼 郁 金 ; 痰 郁 化 热 - 用 清 气 化 痰 丸 ; 痰 蒙 神 窍, 昏 厥 抽 搐 - 竹 沥 加 姜 汁 冲 服 8. 阴 阳 俱 虚 主 症 : 项 背 强 急, 四 肢 抽 搐, 甚 则 角 弓 反 张 兼 症 : 神 昏 戴 眼, 四 肢 厥 冷, 面 晄 羸 瘦 苔 脉 : 舌 淡 苔 少, 脉 沉 细 弱 治 法 : 滋 阴 助 阳, 养 筋 缓 痉 方 药 : 十 全 大 补 汤 加 减 加 减 : 腰 酸 背 痛, 下 肢 抽 筋 + 补 肾 药 ; 亡 阳 多 汗 + 附 子 黄 芪 ; 阴 虚 多 汗 - 用 当 归 六 黄 汤 演 变 与 预 后 时 间 :10 分 钟 幻 灯 1. 演 变 : 适 当 介 绍 本 病 的 转 变 及 外 感 发 热 或 内 伤 发 热 邪 壅 经 络, 热 盛 伤 津 痉 证 预 后 热 毒 内 陷 心 包, 可 并 见 昏 迷 ; 痉 证 热 毒 耗 伤 气 阴 或 阳 气 暴 脱, 可 转 为 厥 脱 证 ; 日 久 不 愈 致 肝 脾 肾 精 气 耗 伤, 髓 海 失 充, 可 转 为 痴 呆 2. 预 后 : 痉 证 如 见 以 下 四 证 为 预 后 不 良 之 兆 : 1. 口 张 目 瞪, 昏 昧 无 知 - 肝 脾 精 竭 ; 2. 戴 眼 反 折, 遗 尿 - 肝 肾 液 竭 ; 3. 手 足 瘛 疭, 汗 出 如 油 如 珠 - 心 营 液 脱 ; 4. 角 弓 反 张 - 肝 之 精 血 亏 耗

预 防 及 护 理 1. 护 理 一 旦 发 痉, 严 格 观 察 生 命 体 征, 不 可 离 人 患 者 平 卧, 头 侧 向 一 边, 口 中 塞 入 牙 垫 护 理 注 意 吸 氧 吸 痰 清 除 呕 吐 物 饮 食 予 流 质, 或 禁 食 鼻 饲 全 静 脉 营 养 注 意 控 制 室 温, 再 加 冰 袋 冷 敷 酒 精 擦 浴 等 2. 预 防 暑 热 露 天 作 业, 高 温 工 作, 补 充 体 液 小 儿 发 热, 适 当 降 温, 控 制 体 温 有 病 早 治 疗, 早 诊 断 尽 可 能 去 抢 救 设 施 齐 全 的 大 医 院 医 案 举 例 小 结 复 习 思 考 题 1 简 述 痉 症 的 病 因 病 机 要 点 2 导 致 热 盛 发 痉 的 机 理 有 哪 些? 3 痉 症 的 病 机 关 键 是 什 么? 治 疗 时 应 如 何 注 意? 时 间 :5 分 钟 幻 灯 简 单 介 绍 本 病 的 护 理 与 预 防 时 间 :15 分 钟 幻 灯 对 照 今 天 所 学 内 容, 进 行 小 组 病 案 分 析 讨 论, 在 师 生 问 答 中 分 析 所 举 医 案 的 病 因 病 机 及 方 药, 最 后 老 师 作 总 结 分 析 时 间 :10 分 钟 板 书 老 师 总 结 今 天 上 课 的 重 点 内 容, 布 置 复 习 思 考 题 ( 第 三 节 课 结 束 ) 撰 写 人 顾 军 花 教 研 室 中 医 内 科 撰 写 日 期 2006.2

上 海 中 医 药 大 学 备 课 稿 学 院 龙 华 临 床 医 学 院 教 研 室 中 内 课 程 名 称 中 医 内 科 学 教 师 顾 军 花 授 课 时 间 2006 年 4 月 11 日 一 教 学 目 的 掌 握 痉 证 的 定 义 熟 悉 辨 证 方 法 及 治 疗 原 则 了 解 祖 国 医 学 对 本 证 生 理 病 理 及 病 因 病 机 方 面 的 认 识 要 求 通 过 本 次 课 程 的 学 习, 能 正 确 辨 证 论 治 二 教 学 重 点 难 点 重 点 为 定 义 类 证 鉴 别 及 辨 证 难 点 为 病 机 转 变 及 辨 证 三 教 学 过 程 参 见 前 面 授 课 教 案 中 内 容 部 分 的 内 容 ( 可 附 页 ) 四 小 结 痉 证 是 以 阴 阳 失 调, 阳 动 阴 不 濡 而 筋 脉 失 养 为 主 要 病 机 的 病 证, 其 治 疗 须 详 辨 外 感 与 内 伤, 虚 证 与 实 证, 重 视 滋 养 营 阴 五 作 业 金 匮 要 略 在 继 承 内 经 理 论 的 基 础 上, 对 痉 证 的 理 论 和 临 床 有 新 的 发 挥, 提 出 误 治 致 痉 的 理 论, 请 予 以 总 结 六 教 后 感 学 生 上 课 专 心, 思 维 活 跃, 积 极 回 答 问 题, 师 生 互 动, 感 觉 很 好