1044 中 华 高 血 压 杂 志 2009 年 11 月 第 17 卷 第 11 期 ChinJHypertens,November2009,Vol.17No.11 吸 食 毒 品 可 能 是 诱 因 ;2 在 治 疗 呼 吸 窘 迫 征 时, 应 用 呼 气 末 正 压 呼 吸, 所 用 的

中 华 高 血 压 杂 志 2009 年 11 月 第 17 卷 第 11 期 ChinJHypertens,November2009,Vol.17No.11 1043 病 例 96: 年 青 男 性 剧 烈 胸 痛 病 例 分 析 主 诉 : 男 性,18 岁 无 明 显 既 往 病 史, 因 突 发 胸 痛 入 急 诊 室 病 人 于 早 晨 4:00 睡 梦 中 痛 醒, 疼 痛 位 于 胸 骨 中 部 后 方, 放 射 至 颈 部, 剧 烈 刺 痛, 吸 气 时 加 重, 无 呼 吸 困 难 病 人 否 认 发 热 发 冷 咳 嗽 出 血 恶 心 呕 吐 最 近 无 创 伤, 外 科 手 术 史, 既 往 吸 烟 史, 从 不 饮 酒, 最 近 无 服 药 史 体 检 : 发 育 良 好, 无 呼 吸 困 难, 无 青 紫, 体 温 36.7, 血 压 94/58 mmhg, 心 率 67 次 /min, 呼 吸 次 数 22 次 /min, 血 氧 饱 和 度 95%, 无 颈 静 脉 怒 张, 病 人 呼 吸 平 稳, 无 用 力 呼 吸 征, 两 肺 清 晰, 无 喘 鸣 音, 无 音 心 脏 检 查 正 常 心 律 S 1 S 2 听 诊 正 常, 无 杂 音 摩 擦 音 或 奔 马 律 腹 软 无 压 痛 肢 体 正 常 无 水 肿 无 皮 下 捻 发 音 实 验 室 检 查 : 白 细 胞 计 数 (WBC)11.0 10 9 /L( 正 常 3.8~10.9 10 9 /L), 中 性 多 形 核 WBC73.9%( 正 常 41.8%~77.0%), 血 红 蛋 白 151g/L( 正 常 136~ 173 g/l), 红 细 胞 压 积 44.0% ( 正 常 39.8% ~ 50.7%), 血 小 板 250 10 9 /L( 正 常 ), 尿 常 规 (-), 心 肌 酶 多 次 检 查 (-), 红 细 胞 沉 降 率 ( 血 沉 )5 mm/h, 心 电 图 正 常 窦 律, 心 率 55 次 /min, 无 ST 段 T 波 异 常, 胸 部 平 片 见 图 1 2 问 : 诊 断 是 什 么? 图 1 胸 部 平 片 正 位 图 图 2 胸 部 平 片 侧 位 图 ( 箭 头 处 可 见 气 体 影 像 ) 郑 长 华 ( 任 丘 市 第 二 人 民 医 院 内 科, 河 北 任 丘 062550) 患 者 青 壮 年 男 性, 早 晨 4:00 睡 梦 中 出 现 胸 骨 后 剧 烈 疼 痛, 放 射 至 颈 部, 首 先 考 虑 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 和 急 性 心 包 炎, 但 心 脏 检 查 正 常, 无 杂 音 摩 擦 音 或 奔 马 律, 心 电 图 正 常, 心 肌 酶 多 次 检 查 (-) 且 疼 痛 的 性 质 为 刺 痛, 与 呼 吸 有 关, 不 支 持 虽 然 最 近 无 创 伤 外 科 手 术 史, 肺 部 查 体 正 常, 但 有 吸 烟 吸 食 毒 品 史, 结 合 胸 部 侧 位 平 片 所 示 : 胸 骨 后 有 一 增 宽 的 透 亮 区, 将 纵 隔 胸 膜 推 移 向 后 呈 线 条 状 阴 影 因 此, 诊 断 考 虑 : 纵 隔 气 肿 此 病 需 与 膈 疝 肺 栓 塞 主 动 脉 疾 病 及 食 管 疾 病 鉴 别 查 胸 部 CT 造 影 等, 寻 找 病 因 纵 隔 内 有 气 体 聚 积 时, 称 纵 隔 气 肿 少 量 积 气 可 无 症 状, 突 然 发 生 或 大 量 气 体 进 入 纵 隔, 压 迫 其 内 器 官, 可 导 致 呼 吸 循 环 障 碍, 甚 至 危 及 生 命 常 见 的 病 因 为 :1 肺 泡 破 裂 空 气 沿 肺 血 管 周 围 鞘 膜 进 入 纵 隔, 常 有 吸 气 后 屏 气 用 力 剧 咳 等 诱 因, 见 于 支 气 管 哮 喘 细 支 气 管 炎 百 日 咳 等 疾 病 另 外, 肺 泡 破 裂 引 起 自 发 性 气 胸 亦 可 发 生 纵 隔 气 肿 该 例 患 者 可 能 与 此 有 关, 吸 烟

1044 中 华 高 血 压 杂 志 2009 年 11 月 第 17 卷 第 11 期 ChinJHypertens,November2009,Vol.17No.11 吸 食 毒 品 可 能 是 诱 因 ;2 在 治 疗 呼 吸 窘 迫 征 时, 应 用 呼 气 末 正 压 呼 吸, 所 用 的 压 力 过 高 易 引 起 肺 脏 气 压 伤, 发 生 自 发 性 气 胸 和 ( 或 ) 纵 隔 气 肿 ;3 胸 部 外 伤 内 窥 镜 检 查 或 吸 入 异 物 等, 可 引 起 支 气 管 或 食 管 破 裂 而 发 生 纵 隔 气 肿 食 管 痉 挛 阻 塞, 常 在 食 管 下 部 8cm 处 发 生 纵 行 撕 裂, 因 该 处 食 管 无 结 缔 组 织 支 持 食 管 破 裂 常 伴 发 胸 腔 积 液 或 脓 胸 ;4 颈 部 手 术, 如 甲 状 腺 切 除 术 或 扁 桃 体 切 除 术, 有 时 气 体 可 沿 颈 深 筋 膜 间 隙 进 入 纵 隔 气 管 切 开 术, 若 皮 肤 切 口 过 小, 气 管 切 口 过 大, 空 气 逸 出 易 发 生 纵 隔 气 肿 ;5 胃 肠 穿 孔 肾 周 围 充 气 造 影 术 或 人 工 气 腹 术, 腹 腔 内 气 体 可 经 膈 肌 主 动 脉 裂 孔 和 食 管 裂 孔 周 围 的 疏 松 结 缔 组 织 进 入 纵 隔 此 病 诊 断 一 般 不 难, 常 有 诱 发 纵 隔 气 肿 的 有 关 疾 病 呼 吸 困 难 和 胸 骨 后 疼 痛 等 症 状 胸 部 X 线 检 查 发 现 纵 隔 两 侧 透 亮 带 可 肯 定 诊 断 原 因 不 明 的 颈 部 皮 下 气 肿 应 考 虑 有 纵 隔 气 肿 的 可 能 严 重 病 人 出 现 急 性 心 功 能 不 全 症 状 时, 应 与 心 肌 梗 死 相 鉴 别 如 纵 隔 气 肿 症 状 不 明 显 可 不 必 治 疗, 一 般 1~2 周 内 气 体 可 自 行 吸 收 首 先 应 针 对 原 发 性 疾 病 积 极 处 理, 如 控 制 支 气 管 哮 喘 的 发 作, 食 管 穿 孔 紧 急 进 行 修 补 术, 气 管 支 气 管 破 裂 的 手 术 治 疗 等 若 纵 隔 积 气 量 大 压 力 高, 致 使 纵 隔 器 官 受 压 出 现 呼 吸 循 环 障 碍 时, 可 作 胸 骨 上 切 口, 剥 离 气 管 前 筋 膜, 排 气 减 压 必 要 时 可 于 胸 骨 左 缘 第 二 前 肋 间 针 刺 至 纵 隔 排 气, 进 针 时 应 紧 贴 胸 骨 边 缘, 以 避 免 刺 伤 胸 廓 内 动 脉 伴 发 张 力 性 气 胸 可 作 胸 腔 闭 式 引 流 术 胸 腔 积 液 时 应 抽 液 吸 入 纯 氧 以 置 换 氮, 可 促 进 皮 下 和 纵 隔 内 空 气 的 吸 收 必 要 时 用 广 谱 抗 生 素 以 预 防 和 治 疗 感 染 王 福 军 ( 湘 西 土 家 族 苗 族 自 治 州 人 民 医 院, 吉 首 大 学 第 一 附 属 医 院 心 内 科, 湖 南 吉 首 416000) 该 例 为 青 年 男 性, 有 吸 烟 和 吸 食 大 麻 史, 突 发 胸 骨 后 剧 痛, 但 心 电 图 及 心 肌 酶 等 心 脏 检 查 正 常, 而 于 胸 片 发 现 纵 隔 与 肺 之 间 有 一 增 宽 的 透 亮 区 因 此, 应 考 虑 为 自 发 性 纵 隔 气 肿 需 注 意 与 急 性 冠 脉 综 合 征 急 性 心 包 炎 主 动 脉 夹 层 及 气 胸 等 相 鉴 别 纵 隔 气 肿 多 继 发 于 气 胸, 单 纯 自 发 性 纵 隔 气 肿 较 为 少 见, 该 例 可 能 与 其 吸 食 大 麻 等 毒 品 有 关 邓 君 曙 ( 宜 兴 市 第 二 人 民 医 院 心 内 科, 江 苏 宜 兴 214221) 此 病 例 涉 及 急 诊 胸 痛 的 鉴 别 患 者 系 年 青 男 性, 无 明 显 既 往 史, 但 有 吸 烟 吸 食 大 麻 等 毒 品 史 突 然 胸 痛, 虽 然 无 明 确 的 心 血 管 危 险 因 素, 仍 应 警 惕 是 否 为 急 性 冠 脉 综 合 征 因 为 吸 食 毒 品 可 诱 发 冠 脉 痉 挛 而 导 致 急 性 心 肌 梗 死, 甚 至 猝 死 但 该 例 胸 痛 性 质 为 剧 烈 刺 痛, 心 电 图 及 多 次 心 肌 酶 检 查 (-), 与 此 不 符 值 得 注 意 的 是 吸 食 可 卡 因 的 毒 瘾 者 可 导 致 肌 溶 解 症, 血 液 中 肌 酸 激 酶 水 平 升 高, 会 影 响 可 卡 因 相 关 心 肌 梗 死 的 诊 断, 一 项 研 究 发 现, 虽 然 有 75% 患 者 肌 酸 激 酶 水 平 升 高, 但 65% 不 是 心 肌 梗 死, 故 在 疑 似 病 例, 建 议 查 肌 钙 蛋 白, 肌 钙 蛋 白 是 诊 断 可 卡 因 相 关 心 肌 梗 死 的 最 敏 感 和 最 特 异 的 标 记 物 其 他 需 要 鉴 别 的 还 包 括 主 动 脉 夹 层, 肺 栓 塞 及 气 胸, 但 该 例 病 史 ( 最 近 无 创 伤 外 科 手 术 史, 肢 体 正 常, 无 水 肿, 无 皮 下 捻 发 音, 无 呼 吸 困 难 等 ) 不 支 持, 可 以 除 外 仔 细 阅 读 X 线 胸 片 ( 网 上 提 供 的 图 片 较 清 晰 ) 发 现 侧 位 片 上, 自 左 心 室 心 尖 部 至 胸 腔 顶 端 有 一 增 宽 的 透 亮 带, 将 纵 隔 胸 膜 推 移 向 后 呈 线 条 状 阴 影, 升 主 动 脉 弓 前 缘 轮 廓 较 清 楚 胸 骨 和 心 脏 间 距 增 大 正 位 片 上 隐 约 可 见 纵 隔 左 方 有 透 亮 带, 并 延 至 左 横 膈 说 明 患 者 存 在 纵 隔 气 肿 纵 隔 气 肿 可 以 有 胸 骨 后 疼 痛 的 表 现 有 时 酷 似 心 绞 痛 和 心 肌 梗 死 患 者 有 吸 烟 吸 毒 史, 有 可 能 存 在 呼 吸 系 统 的 结 构 损 伤, 以 致 引 发 突 然 的 肺 纵 隔 气 肿 严 格 说, 纵 隔 气 肿 不 等 于 气 胸, 气 胸 是 指 胸 膜 腔 之 间 积 气, 纵 隔 气 肿 是 纵 隔 腔 内 积 气, 常 由 于 肺 部 血 管 旁 的 肺 泡 破 裂, 或 其 他 原 因, 空 气 沿 着 结 缔 组 织 扩 散 进 入 纵 隔 腔 内 少 量 缓 慢 积 气, 大 多 会 自 然 吸 收, 预 后 良 好 但 大 量 快 速 积 气, 压 力 突 然 上 升 时, 可 压 迫 其 内 器 官, 甚 至 危 及 生 命, 必 须 手 术 排 气, 同 时 使 用 抗 生 素 以 预 防 和 控 制 感 染 对 于 少 量 积 气, 胸 片 检 查 不 如 CT 或 磁 共 振 成 像 (MRI) 检 查 来 得 准 确 可 靠 该 例 临 床 诊 断 : 纵 隔 气 肿 彭 冬 迪 ( 抚 州 市 第 一 人 民 医 院 心 内 科, 江 西 抚 州 344000) 依 据 : 男 性,18 岁 突 发 胸 痛, 于 早 晨 4:00 睡 梦 中 痛 醒, 疼 痛 位 于 胸 骨 中 部 后 方 并 放 射 至 颈 部, 剧 烈 刺 痛, 吸 气 时 加 重, 无 呼 吸 困 难 既 往 有 吸 烟 史, 有 时 吸 食 大 麻 安 地 非 命 血 压 94/58mmHg, 呼 吸 22 次 /min, 血 氧 饱 和 度 95%, 心 电 图 为 正 常 窦 律,55 次 /min,x 线 胸 片 示 上 纵 隔 稍 增 宽 可 考 虑 为 主 动 脉 夹 层 螺 旋 CT 可 明 确 诊 断 需 与 胃 食 管 反 流 病 鉴 别 胃 食 管 反 流 病 可 有 胸 骨 后 疼 痛, 灼 热 痛, 进 食 或 晚 间 出 现, 制 酸 剂 胃 动 力 药 可 缓 解 症 状 何 秉 贤 ( 新 疆 医 科 大 学 一 附 院 心 内 科, 新 疆 乌 鲁 木 齐 830054) 此 患 者 男 性,18 岁, 无 明 显 既 往 史, 仅 因 突 然 胸 痛 入 急 诊 室 体 检 所 见, 生 命 体 征 均 正 常, 无 特 殊 体 征, 实 验 室 检 查 也 基 本 正 常, 心 肌 酶 多 次 检 查 均 为 (-), 心 电 图 为 正 常 窦 性 心 律, 无 ST T 异 常 从 所 附 胸 片 正

中 华 高 血 压 杂 志 2009 年 11 月 第 17 卷 第 11 期 ChinJHypertens,November2009,Vol.17No.11 1045 侧 位 看, 正 位 片 示 心 脏 垂 悬, 侧 位 片 示 脊 柱 直 和 前 后 径 与 平 片 横 径 相 比 似 较 窄 (1 3) 正 常 前 后 径 应 横 径 的 40% 此 患 者 睡 梦 中 痛 醒, 疼 痛 位 于 胸 骨 中 部 后 方, 放 射 到 颈 部, 剧 烈 刺 痛, 吸 气 时 加 重, 但 无 呼 吸 困 难 和 发 热 等, 其 疼 痛 的 性 质 不 符 合 冠 心 病 或 主 动 脉 夹 层, 结 合 心 电 图 及 其 表 现 也 不 符 合 冠 脉 痉 挛 临 床 无 特 殊 所 见, 应 考 虑 为 非 特 异 性 剧 烈 刺 痛 和 吸 气 加 重, 可 考 虑 胸 膜 性, 但 无 呼 吸 困 难, 自 发 气 胸 和 急 性 肺 栓 塞 均 不 像 此 患 者 应 考 虑 直 背 综 合 征 (Straightbacksyn drome,sbs), 这 是 由 于 先 天 性 的 胸 段 脊 柱 后 凸 曲 线 消 失 变 直, 胸 腔 前 后 径 减 小, 使 心 脏 及 大 血 管 受 压 而 产 生 一 系 列 临 床 体 征 和 症 状, 也 可 无 症 状 而 仅 在 体 检 时 发 现 心 电 图 可 正 常 或 伴 有 不 全 右 束 支 传 导 阻 滞 若 不 合 并 其 他 心 血 管 疾 患, 可 能 仅 有 非 特 异 性 症 状, 例 如 胸 闷 胸 痛 心 慌 气 短 等 较 为 多 见 的 是 合 并 二 尖 瓣 脱 垂, 有 报 道 可 达 45%, 若 合 并 此 情 况, 则 可 因 程 度 不 同 而 有 有 关 症 状 及 体 征, 少 数 也 可 合 并 其 他 类 型 的 先 天 性 心 脏 病, 例 如 房 室 间 隔 缺 损 或 主 动 脉 肺 动 脉 狭 窄, 心 肌 桥 也 十 分 多 见 仅 存 在 直 背 则 无 特 殊 处 理, 只 能 对 症 治 疗 SBS 并 不 少 见, 临 床 上 应 引 起 注 意 杨 鹏 ( 曲 阜 市 中 医 院 急 诊 科, 山 东 曲 阜 273100) 首 先 考 虑 可 卡 因 所 致 不 稳 定 型 心 绞 痛 可 卡 因 阻 断 去 甲 肾 上 腺 素 和 多 巴 胺 在 突 触 前 肾 上 腺 能 末 端 的 再 摄 取, 造 成 儿 茶 酚 胺 在 突 触 后 受 体 的 蓄 积, 从 而 发 挥 出 强 大 的 拟 交 感 作 用, 由 此 可 致 心 率 加 快, 血 压 升 高 以 及 心 肌 收 缩 力 增 强, 使 得 心 肌 耗 氧 增 加 可 卡 因 还 可 激 活 冠 脉 平 滑 肌 上 的 α 肾 上 腺 素 能 受 体, 从 而 导 致 冠 脉 收 缩, 可 卡 因 尚 可 增 加 内 皮 素 1(ET 1) 并 减 少 一 氧 化 氮 的 生 成, 继 而 减 少 氧 供 而 诱 发 心 肌 缺 血 ( 犖 犈 狀 犵 犾 犑 犕 犲 犱,2003,345:351 358) 病 人 有 吸 烟 史 是 可 卡 因 诱 发 冠 脉 收 缩 的 一 项 高 危 因 素 其 胸 痛 特 点 支 持 急 性 心 包 炎 的 表 现, 但 心 脏 检 查 及 ECG 均 不 支 持 文 献 报 道 可 卡 因 相 关 的 胸 痛 病 人 中, 心 肌 梗 死 的 发 生 率 仅 为 6% 由 于 可 卡 因 会 引 起 横 纹 肌 溶 解, 故 应 以 肌 钙 蛋 白 作 为 诊 断 急 性 心 肌 梗 死 的 特 异 性 标 志 物 该 例 病 人 ECG 及 心 肌 酶 未 见 异 常, 可 以 排 除 急 性 心 肌 梗 死 此 外, 病 人 的 疼 痛 剧 烈, 亦 不 能 排 除 可 卡 因 诱 发 的 主 动 脉 夹 层 ( 发 生 率 <0.5%), 螺 旋 CT 可 资 鉴 别 可 卡 因 所 致 不 稳 定 型 心 绞 痛 首 选 地 西 泮 阿 司 匹 林 及 硝 酸 甘 油 治 疗 B 受 体 阻 滞 剂 会 加 重 冠 脉 收 缩, 应 为 禁 忌 左 红 岩 ( 任 丘 市 第 二 人 民 医 院 内 科, 河 北 任 丘 062550) 该 患 者 诊 断 为 : 纵 隔 气 肿 病 例 特 点 如 下 :1 患 者 青 年 男 性 ;2 有 吸 烟 史, 时 有 吸 食 大 麻 安 地 非 命 史, 否 认 创 伤 外 科 手 术 史 及 服 药 史 ;3 以 突 发 胸 痛 入 院, 疼 痛 位 于 胸 骨 中 部 后 方, 并 放 射 至 颈 部, 呈 剧 烈 刺 痛, 以 吸 气 时 加 重 ;4 查 体 无 明 显 阳 性 体 征 ;5 胸 片 所 见 : 平 片 正 位 可 见 横 膈 中 央 部 分 与 心 脏 和 纵 隔 相 连, 使 左 右 两 侧 横 膈 相 互 连 成 一 线, 形 成 横 膈 连 续 征 ; 侧 位 片 在 纵 隔 与 肺 之 间 显 示 一 增 宽 的 透 亮 区 结 合 以 上 情 况 诊 断 为 : 自 发 性 纵 隔 气 肿 该 患 者 发 作 时 无 发 热 发 冷 咳 嗽 出 血 恶 心 及 呕 吐, 无 呼 吸 困 难 及 缺 氧 的 表 现 ; 查 体 无 颈 静 脉 怒 张, 呼 吸 音 清 晰, 无 音, 心 脏 听 诊 正 常, 无 杂 音 摩 擦 音 或 奔 马 律, 腹 软, 无 压 痛, 肢 体 正 常, 无 水 肿 及 皮 下 捻 发 音 实 验 室 检 查 血 常 规 血 沉 及 心 肌 酶 均 正 常, 心 电 图 正 常, 可 除 外 急 性 心 肌 梗 死 心 包 炎 皮 下 气 肿 肺 栓 塞 肺 水 肿 及 主 动 脉 夹 层 等 疾 病 纵 隔 气 肿 的 病 因 主 要 为 重 症 哮 喘 发 作 剧 烈 咳 嗽 及 呕 吐 后 产 妇 在 分 娩 时 用 力, 吸 食 大 麻 运 动 竞 技 如 举 重 等 造 成 气 道 压 力 持 续 上 升, 使 肺 泡 破 裂, 空 气 进 入 肺 间 质, 再 由 间 质 沿 支 气 管 及 血 管 壁 进 入 纵 隔 所 致 ; 近 年 来 随 着 毒 品 的 滥 用, 吸 食 大 麻 的 人 群 增 多, 此 类 患 者 呈 上 升 趋 势, 胸 片 在 此 病 的 诊 断 上 具 有 确 诊 性 的 意 义 金 振 刚, 毛 顺 ( 常 熟 市 第 五 人 民 医 院 心 内 科, 江 苏 常 熟 215500) 该 例 诊 断 应 考 虑 :(1)SBS: 患 者 青 年 男 性, 有 胸 痛, 无 既 往 史 入 院 查 体, 心 电 图 及 各 项 实 验 室 检 查 均 无 异 常, 胸 部 X 线 侧 位 片 示 : 胸 廓 前 后 径 变 小 ( 胸 扁 ), 第 3~10 胸 椎 曲 度 弧 高 <0.5cm( 背 直 ), 但 患 者 变 换 体 位 不 能 使 胸 痛 缓 解, 心 脏 未 闻 及 杂 音, 胸 廓 纵 横 径 比 >0.37 等 与 诊 断 不 符 ;(2) 冠 状 动 脉 痉 挛 (CAS): 患 者 有 突 发 胸 痛, 心 肌 酶 正 常, 有 长 期 吸 烟 及 吸 入 大 麻 冰 毒 史, 可 导 致 冠 状 动 脉 壁 对 儿 茶 酚 胺 的 敏 感 性 增 强 而 诱 发 CAS, 甚 至 急 性 心 肌 梗 死 (0.7%~6.0%) 美 国 新 研 究 表 明 : 吸 食 大 麻 1h 内, 心 脏 病 发 作 危 险 增 高 4.8 倍 ; 另 一 项 研 究 显 示, 在 主 动 脉 夹 层 患 者 中 竟 有 37% 与 吸 毒 ( 可 卡 因 ) 相 关 但 该 例 胸 痛 发 作 时 心 电 图 无 ST T 改 变, 胸 痛 性 质 为 胸 骨 后 刺 痛, 吸 气 时 加 重 ( 提 示 胸 膜 受 累 ) X 线 侧 位 片 示 : 纵 隔 胸 膜 腔 有 索 条 状 透 亮 带 等 不 支 持 诊 断 ;(3) 长 期 吸 入 大 麻 诱 发 自 发 性 纵 隔 气 肿 (SPM): 临 床 特 点 :1 多 见 于 25 岁 以 下 有 长 期 吸 毒 史 的 青 少 年, 尤 以 胸 扁 背 直 的 男 性 居 多 ;2 常 因 突 发 持 续 性 胸 骨 后 剧 烈 刺 痛, 并 向 肩 颈 部 放 射, 深 吸 气 咳 嗽 吞 咽 或 平 卧 位 时 加 重 来 急 诊 室 就 诊 ;3 心 电 图 检 查 及 心 肌 酶 肌 钙 蛋 白 等 心 肌 生 化 标 志 物 测 定 均 正 常, 可 除 外 缺 血 性 心 脏 病 ;4 胸 部 X 线 正 侧 位 片 发 现 : 胸 骨 后 或 纵 隔 两 侧 有 索 条 状 阴 影 为 界 的 透 亮 气 带 为 确 定 此 病 诊 断 的 重 要 依 据 ( 如 该 例 ) SPM 为 良 性 自 限 性 疾 病, 一 般 在 肺 血 管 旁 的 肺 泡 或 细 小 支 气 管

1046 中 华 高 血 压 杂 志 2009 年 11 月 第 17 卷 第 11 期 ChinJHypertens,November2009,Vol.17No.11 破 裂 后, 气 体 沿 血 管 周 围 结 缔 组 织 弥 散 入 纵 隔 腔 内 的 速 度 较 慢 ( 压 力 梯 度 低 ), 量 较 小 患 者 可 无 症 状, 就 多 数 就 诊 病 例 而 言, 经 急 诊 室 吸 高 浓 度 氧 止 痛 等 对 症 处 理 后, 也 每 可 自 行 复 原 仅 少 数 患 者 在 24~48h 后 复 查 X 线 胸 片 作 比 对, 如 并 发 纵 隔 胸 膜 炎 及 气 胸 (10%~18%) 者, 因 可 引 发 张 力 性 气 胸, 导 致 心 肺 大 血 管 受 压, 致 呼 吸 循 环 衰 竭 而 危 及 生 命, 需 入 院 作 进 一 步 救 治 对 无 并 发 症 的 患 者, 则 在 急 诊 室 留 观 数 日 后, 可 出 院 进 行 门 诊 追 踪 据 文 献 报 道, 长 期 吸 食 大 麻 可 致 咳 嗽 喘 鸣 闭 塞 性 细 支 气 管 炎 及 扩 张, 甚 至 肺 大 疱 ( 破 裂 ) 此 外, 长 期 吸 入 大 麻 者, 呼 吸 道 常 合 并 曲 霉 菌 及 其 他 真 菌 感 染, 可 进 一 步 损 害 呼 吸 道 防 御 机 制, 极 易 引 发 SPM, 甚 至 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征, 现 已 成 为 有 吸 毒 史 青 少 年 急 性 胸 痛 的 重 要 鉴 别 诊 断 项 之 一 此 类 SPM 患 者 的 早 期 诊 断 及 时 治 疗, 关 键 在 于 提 高 对 此 病 的 认 识 及 应 有 的 重 视, 对 可 疑 病 例 及 时 作 X 线 胸 部 正 侧 位 片 以 明 确 诊 断 (74%) 或 进 一 步 作 胸 部 CT 检 查 发 现 : 纵 隔 两 旁 有 气 体 影 (100%), 可 避 免 误 漏 诊, 提 高 治 疗 成 功 率 马 明 智 ( 河 北 医 科 大 学 沧 州 中 西 医 结 合 临 床 医 学 院 内 科, 河 北 沧 州 061000) 吸 毒 可 以 产 生 心 血 管 系 统 损 害 及 疾 病 的 不 确 定 性 和 不 可 预 测 性, 往 往 造 成 临 床 症 状 和 表 现 不 同 寻 常, 使 病 情 的 判 断 和 诊 断 复 杂 化, 例 如 心 绞 痛 可 无 ST T 异 常, 即 使 心 肌 梗 死 发 生, 因 其 具 有 小 灶 性 多 发 性 发 病 特 征, 可 无 Q 波 表 现, 亦 可 表 现 为 心 肌 生 物 学 标 志 物 检 测 阴 性 结 果, 因 此, 该 患 者 的 诊 断 与 鉴 别 理 应 考 虑 下 列 疾 病 : 心 绞 痛 急 性 心 肌 梗 死 急 性 心 包 炎 急 性 主 动 脉 夹 层 形 成 反 流 性 食 管 炎 急 性 胸 膜 炎 等 等 尽 管 如 此, 但 有 下 列 征 象 可 与 之 鉴 别 并 高 度 提 示 急 性 肺 栓 塞 的 诊 断, 睡 眠 中 发 生 的 胸 痛 剧 烈 刺 痛 性 质 吸 气 时 疼 痛 加 重 呼 吸 频 率 偏 快 ( 正 常 12~16 次 /min) 血 压 偏 低 水 平 胸 部 X 线 征 : 正 位 片 左 肺 门 肺 动 脉 血 管 截 断 或 残 根 征, 肺 纹 理 延 续 中 断 并 向 外 周 围 肺 透 亮 度 增 高 ; 侧 位 片 肺 组 织 呈 楔 形 底 部 朝 向 胸 骨 的 透 亮 度 增 高 影, 提 示 肺 血 灌 注 减 少 该 患 者 应 立 即 做 D 二 聚 体 检 验, 如 有 异 常, 应 即 行 肺 动 脉 造 影 及 同 位 素 肺 灌 注 扫 描 一 旦 确 诊, 应 即 按 急 性 肺 动 脉 栓 塞 治 疗 指 南 方 案 处 理 该 患 者 有 两 点 不 好 理 解 :1 体 检 心 率 67 次 /min, 而 心 电 图 心 率 为 55 次 /min, 体 位 导 致 迷 走 神 经 张 力 变 化 使 心 率 变 化 有 之, 而 该 患 者 18 岁 年 青 人, 是 否 亦 可 ;2 上 述 各 种 疾 患 多 常 有 心 动 过 速 发 生, 而 该 例 却 表 现 心 动 过 缓, 是 否 有 其 他 原 因 存 在 造 成, 如 存 在 二 度 窦 房 阻 滞 或 房 室 阻 滞, 如 果 急 性 肺 栓 塞 诊 断 确 立 的 话, 此 种 情 况 亦 不 好 理 解 花 戎 ( 江 苏 省 中 西 医 结 合 医 院 心 内 科, 江 苏 南 京 210028) 该 病 人 有 纵 隔 气 肿 纵 隔 内 有 气 体 聚 积 时, 称 纵 隔 气 肿 纵 隔 气 肿 症 状 的 轻 重 与 积 气 量 压 力 高 低 以 及 发 生 速 度 有 关 积 气 少 量 发 生 缓 慢 时, 可 无 明 显 症 状, 积 气 量 多 压 力 高 发 病 突 然 时, 病 人 常 感 胸 闷 不 适, 咽 部 梗 阻 感 胸 骨 后 疼 痛 并 向 两 侧 肩 部 和 上 肢 放 射 该 病 人 排 除 胸 部 外 伤 颈 部 手 术 史, 吸 毒 可 通 过 几 种 主 要 途 径 对 呼 吸 系 统 造 成 严 重 破 坏 经 呼 吸 道 滥 用 毒 品 对 呼 吸 道 有 直 接 刺 激, 吸 毒 量 越 大 则 吸 烟 量 也 越 大, 海 洛 因 成 瘾 每 日 可 吸 2~3 包 香 烟 吸 烟 对 呼 吸 系 统 的 影 响 非 常 严 重 香 烟 烟 雾 中 的 化 学 物 质 可 对 气 管 和 肺 脏 产 生 局 部 刺 激 和 损 伤 ; 通 过 不 同 途 径 进 入 体 内 的 毒 品 对 呼 吸 道 的 特 异 性 毒 性 作 用 ; 由 吸 毒 引 起 的 营 养 不 良 和 感 染 也 可 能 波 及 呼 吸 系 统 纵 隔 气 肿 可 伴 发 肺 压 缩 或 无 肺 压 缩 的 单 纯 性 纵 隔 气 肿 单 纯 性 纵 隔 气 肿 由 于 无 明 显 的 气 胸 压 缩 线, 正 位 胸 片 示 纵 隔 两 旁 有 以 索 条 状 阴 影 为 界 的 透 亮 带 一 般 在 上 纵 隔 较 为 明 显 心 边 缘 亦 见 透 亮 带, 多 发 生 在 左 侧 侧 位 胸 片 表 现 为 胸 骨 和 心 脏 间 距 离 增 大 由 于 纵 隔 气 肿 的 空 气 带 较 纤 细, 且 大 多 位 于 一 侧, 加 之 胸 片 大 多 为 床 旁 片, 质 量 往 往 欠 满 意, 故 须 仔 细 加 以 辨 认, 否 则 常 易 漏 诊 临 床 上 要 想 到 此 病 的 可 能, 仔 细 阅 片, 大 多 能 及 时 确 诊 讨 论 小 结 病 人 可 排 除 心 肌 梗 死, 胸 痛 应 怀 疑 自 发 性 纵 隔 气 胸 (SPM) 该 病 主 诉 为 胸 痛 呼 吸 困 难 颈 部 痛 或 不 适, 胸 痛 表 现 为 急 性 胸 骨 后 剧 痛, 向 颈 部 背 部 或 肩 部 放 射, 其 他 少 见 症 状 包 括 吞 咽 疼 痛 吞 噬 困 难 咳 嗽 背 痛 腹 痛, 体 检 应 当 可 发 现 呼 吸 窘 迫 皮 下 气 肿 及 Hamman 征, 该 症 为 该 病 特 征 性 诊 断 性 体 征, 表 现 为 喀 喀 作 声 捻 发 音 或 泡 沫 音 与 心 跳 同 步, 表 示 纵 隔 有 气 体,Hamman 征 变 异 很 大, 有 时 听 不 到 捻 发 音, 该 病 人 就 没 有 听 到 皮 下 气 肿 主 要 是 颈 部 皮 下 气 肿, 占 40%~100% 鉴 别 诊 断 要 想 到 很 多 病, 如 骨 骼 肌 肉 不 适 急 性 冠 脉 综 合 征 心 包 炎 气 胸 肺 梗 死 气 管 支 气 管 分 支 破 裂 Boerhaave 综 合 征 气 管 支 气 管 分 支 破 裂 及 Boer haave 综 合 征 ( 食 道 穿 孔 ) 有 生 命 危 险, 气 管 镜 可 排 除 前 者, 后 者 可 用 超 声 显 影 心 动 图 排 除 纵 隔 气 胸 诊 断 主 要 靠 心 肺 显 像 技 术, 如 X 光 胸 片 及 CT, 正 位 片 及 侧 位 胸 片 可 见 典 型 的 左 心 缘 与 纵 隔

中 华 高 血 压 杂 志 2009 年 11 月 第 17 卷 第 11 期 ChinJHypertens,November2009,Vol.17No.11 1047 之 间 有 透 明 带, 但 往 往 有 50% 漏 诊, 侧 位 胸 片 可 见 有 胸 骨 后 透 明 带,30% 病 人 为 正 常 所 见, 因 此 诊 断 不 清 时, 应 当 做 胸 部 CT, 该 例 病 人 可 见 胸 骨 后 及 纵 隔 部 有 气 泡 发 生 SPM 原 因, 主 要 是 肺 泡 破 裂, 因 肺 泡 内 压 力 增 高 或 肺 泡 壁 受 损 引 起, 肺 泡 内 与 细 胞 间 隙 之 间 压 力 差 增 大, 空 气 从 小 肺 泡 内 逸 出 到 血 管 周 围 间 隙 形 成 间 质 肺 气 肿, 压 力 差 还 可 使 肺 泡 血 管 鞘 分 离, 进 入 肺 门, 气 体 进 入 皮 下 组 织 与 颈 深 部 组 织, 最 后 进 入 心 包 周 围, 形 成 心 包 积 气 新 生 儿 心 包 脏 层 与 壁 层 分 离 常 因 气 压 损 伤 引 起, 但 成 人 心 包 两 层 紧 贴, 不 易 发 生 心 包 内 积 气 引 起 肺 泡 内 气 压 升 高 原 因 很 多, 包 括 气 道 阻 塞 ( 如 支 气 管 哮 喘, 黏 液 栓 塞 或 异 物 ) 机 械 通 气 胸 部 钝 伤 或 Valsalva 动 作 ( 或 分 娩 时 ) 局 限 性 肺 炎 肺 气 肿 肺 纤 维 化 成 人 呼 吸 窘 迫 综 合 征 时 都 可 引 起 SPM 诊 断 SPM 应 排 除 各 种 纵 隔 气 胸 的 继 发 原 因, 因 为 有 些 纵 隔 气 胸 是 致 命 性, 病 人 最 近 有 无 牙 科 手 术 史, 上 消 化 道 手 术 史, 头 颈 腹 部 有 无 产 气 性 疾 病, 应 排 除 食 道 造 影 食 道 破 裂 恶 心 剧 烈 呕 吐 哮 喘 加 剧 严 重 咳 嗽, 甚 至 于 体 力 活 动 都 可 以 引 起 SPM 还 与 吸 食 毒 品 有 关, 因 吸 食 毒 品 常 常 长 时 间 用 力 保 持 吸 气 状 态, 可 卡 因 大 麻 吸 食 者 深 吸 气 时 做 Valsalva 动 作, 增 加 肺 泡 内 压, 引 起 肺 泡 破 裂 治 疗 :SPM 通 常 为 良 性, 经 过 支 持 疗 法 休 息 吸 氧 止 痛 药, 吸 100% 氧 气 使 肺 泡 与 组 织 间 氮 气 压 力 差 增 加, 肺 泡 内 氮 气 压 力 下 降, 使 细 胞 间 隙 内 气 体 回 吸 收 入 肺 泡, 一 般 无 需 抗 菌 素 治 疗 该 病 人 对 治 疗 反 应 良 好, 在 1~2d 内 疼 痛 消 失,12~24h 再 查 胸 片,1 周 内 胸 片 恢 复 正 常, 无 明 显 并 发 症, 出 院 3d 后 CT 示 心 包 内 气 体 消 失, 嘱 病 人 不 要 吸 食 毒 品, 禁 烟, 不 到 高 纬 度 地 区 旅 游, 禁 止 体 育 运 动, 至 少 6 月 这 些 医 嘱 只 是 根 据 可 能 危 险 因 素 而 言, 可 因 病 人 情 况 做 适 当 调 整 预 告 2010 年 第 1 期 ( 截 稿 日 期 2009 年 12 月 5 日 ) 病 例 98: 无 症 状 超 声 心 动 图 二 尖 瓣 异 常 病 人 男 性,20 岁, 从 无 心 脏 异 常 病 史, 家 族 无 心 脏 病 史, 因 体 格 检 查 时 胸 骨 左 缘 有 收 缩 期 杂 音, 做 超 声 心 动 图 病 人 体 温 37, 血 压 120/80 mmhg, 心 率 72 次 /min 超 声 心 动 图 检 查, 可 见 四 腔 心 及 纵 轴 二 尖 瓣 前 叶 有 囊 状 附 着 物 ( 图 1) 眼 底 四 肢 无 出 血 点 问 : 诊 断 是 什 么? 图 1 二 尖 瓣 附 加 物 超 声 心 动 图