疾 病 名 胃 溃 疡 性 穿 孔 英 文 名 perforation caused by gastric ulcer 缩 写 别 名 ICD 号 K25 概 述 急 性 穿 孔 是 胃 溃 疡 最 常 见 的 严 重 的 并 发 症 之 一, 因 溃 疡 穿 孔 而 住 院 治 疗 的 病 例 占 溃 疡 病 住 院 治 疗 的 20% 左 右 有 报 道, 胃 溃 疡 穿 孔 的 病 死 率 为 27%, 年 龄 越 大, 病 死 率 越 高, 超 过 80 岁 病 死 率 可 迅 速 上 升 病 死 率 与 穿 孔 后 手 术 治 疗 的 时 间 长 短 有 关, 据 报 道 穿 孔 6h 后 才 行 手 术 者, 则 术 后 病 死 率 迅 速 增 加 流 行 病 学 溃 疡 穿 孔 的 发 生 率 约 每 年 每 10 万 人 口 有 7~10 例, 穿 孔 病 人 的 年 龄 多 在 30~60 岁 ( 占 75%), 约 2% DU 患 者 穿 孔 作 为 首 发 症 状 近 年 来 60~80 岁 年 龄 组 发 病 率 逐 年 增 高, 其 中 主 要 是 胃 溃 疡 穿 孔 溃 疡 穿 孔 男 性 多 于 女 性 病 因 导 致 DU 病 人 穿 孔 的 因 素 很 多, 主 要 危 险 因 素 有 : 1. 紧 张 与 劳 累 精 神 过 度 紧 张 或 劳 累, 会 增 加 迷 走 神 经 兴 奋, 使 溃 疡 加 重 而 穿 孔 2. 饮 食 过 量 过 量 饮 食 使 胃 内 压 力 增 加, 促 使 胃 溃 疡 穿 孔 3. 非 类 固 醇 抗 炎 药 的 应 用 非 类 固 醇 抗 炎 药 和 GU DU 的 穿 孔 密 切 相 关 对 应 用 此 类 药 物 治 疗 的 患 者 进 行 观 察, 显 示 非 类 固 醇 抗 炎 药 是 DU 穿 孔 的 主 要 促 进 因 素 4. 免 疫 抑 制 剂 应 用 尤 其 在 器 官 移 植 患 者 中 应 用 激 素 治 疗, 会 促 进 DU 穿 孔 的 发 生 5. 其 他 因 素 包 括 患 者 年 龄 增 加 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 创 伤 大 面 积 烧 伤 和 多 发 性 器 官 功 能 衰 竭 等 发 病 机 制 胃 溃 疡 穿 孔 多 发 生 于 慢 性 溃 疡 的 病 理 基 础 之 上 在 情 绪 紧 张 疲 劳 饮 食 或 药 物 等 因 素 作 用 下, 胃 溃 疡 活 动 期 病 变 可 逐 渐 加 深, 侵 蚀 胃 壁, 由 黏 膜 至 肌 层, 再 至 浆 膜 终 至 穿 孔 穿 孔 多 位 于 前 壁, 胃 溃 疡 穿 孔 大 都 位 于 小 弯 前 部 或 前
上 部 穿 孔 多 为 单 发, 偶 可 为 多 发 穿 孔 70% 的 穿 孔 直 径 小 于 0.5cm,1.0cm 以 上 的 穿 孔 占 5%~10% 溃 疡 穿 孔 后, 胃 内 容 物 溢 入 腹 腔, 高 度 酸 性 或 碱 性 的 内 容 物 可 引 起 化 学 性 腹 膜 炎 约 6h 后, 可 转 变 为 细 菌 性 腹 膜 炎 病 原 菌 多 为 大 肠 埃 希 杆 菌 后 壁 溃 疡 在 侵 蚀 至 浆 膜 层 前, 与 邻 近 器 官 多 已 愈 着, 形 成 慢 性 穿 透 性 溃 疡, 因 而 很 少 出 现 急 性 穿 孔 临 床 表 现 急 性 溃 疡 穿 孔 病 例 70% 有 溃 疡 病 史,15% 可 完 全 无 溃 疡 病 史, 有 15% 病 例 在 穿 孔 前 数 周 可 有 短 暂 的 上 腹 部 不 舒 服 有 溃 疡 病 史 者 在 穿 孔 前 常 有 一 般 症 状 加 重 的 病 程, 但 少 数 病 例 可 在 正 规 内 科 治 疗 的 进 程 中, 甚 至 是 平 静 休 息 或 睡 眠 中 发 生 DU 穿 孔 的 典 型 症 状 是 突 发 性 上 腹 剧 痛, 呈 刀 割 样, 可 放 射 至 肩 部, 很 快 扩 散 至 全 腹 有 时 消 化 液 可 沿 右 结 肠 旁 沟 向 下 流 至 右 下 腹, 引 起 右 下 腹 痛 病 人 常 出 现 面 色 苍 白 冷 汗 肢 体 发 冷 脉 细 等 休 克 症 状, 伴 恶 心 呕 吐 病 人 往 往 非 常 清 楚 地 记 得 这 次 剧 痛 突 发 的 确 切 时 间 2~6h 后, 腹 腔 内 大 量 渗 液 将 消 化 液 稀 释, 腹 痛 可 稍 减 轻 再 往 后, 由 于 发 展 至 细 菌 性 腹 膜 炎 期 而 症 状 逐 渐 加 重 体 征 : 病 人 呈 重 病 容, 强 迫 体 位, 呼 吸 表 浅 全 腹 压 痛, 反 跳 痛, 但 以 上 腹 部 最 明 显, 呈 板 状 腹 胃 穿 孔 后, 胃 内 空 气 可 进 入 腹 腔, 站 立 或 半 卧 位 时, 气 体 位 于 膈 下, 叩 诊 肝 浊 音 界 缩 小 或 消 失, 即 所 谓 气 腹 征 若 腹 腔 内 积 液 超 过 500ml 以 上 时, 可 叩 出 移 动 性 浊 音 听 诊 肠 鸣 音 一 开 始 即 可 消 失, 所 谓 寂 静 腹 通 常 的 高 热 并 发 症 病 情 严 重 者 可 发 生 脓 毒 症 或 感 染 性 休 克 实 验 室 检 查 1. 血 常 规 检 查 (1) 白 细 胞 计 数 : 白 细 胞 计 数 多 在 (15~20) 10 /L, 以 中 性 粒 细 胞 增 多 为 主 (2) 血 红 蛋 白 和 红 细 胞 : 常 因 脱 水, 血 液 浓 缩 而 升 高
2. 血 清 淀 粉 酶 可 中 度 升 高, 但 血 清 淀 粉 酶 肌 酐 清 除 率 比 值 (CAM/CCr) 在 正 常 范 围 内 其 他 辅 助 检 查 1. 腹 腔 穿 刺 或 灌 洗 可 得 混 浊 液 体, 特 别 是 抽 得 胃 内 容 物 有 食 物 残 渣 与 胆 汁 时, 可 立 即 作 出 诊 断 2.X 线 检 查 立 位 腹 部 平 片 检 查,80% 病 人 膈 下 可 见 半 月 形 的 游 离 气 体 影 ( 图 1) 穿 孔 大 渗 液 多 的 病 例 可 发 现 腹 腔 内 液 平, 腹 膜 外 脂 肪 线 消 失 或 模 糊 3.B 超 检 查 病 人 仰 卧 时, 可 在 肝 前 缘 与 腹 壁 间 的 肝 前 间 隙 显 示 气 体 强 回 声, 其 后 方 常 伴 有 多 重 反 射 坐 位 检 查, 通 过 肝 可 以 在 膈 肌 顶 部 与 肝 之 间 显 示 气 体 回 声 ( 图 2)
诊 断 根 据 病 史 体 检 以 及 腹 穿 X 线 腹 部 立 位 平 片 等, 一 般 均 可 明 确 诊 断 鉴 别 诊 断 急 性 胃 溃 疡 穿 孔 需 要 与 下 列 疾 病 相 鉴 别 : 1. 急 性 胰 腺 炎 有 上 腹 剧 痛, 伴 恶 心 呕 吐 腹 膜 刺 激 征 但 急 性 胰 腺 炎 疼 痛 常 为 左 上 腹 带 状 压 痛, 背 部 放 射 痛 当 胃 穿 孔 进 入 小 网 膜 腔 内 时 也 有 背 部 放 射 痛, 需 仔 细 鉴 别 胰 腺 炎 发 病 前 常 有 高 脂 肪 暴 餐 史, 检 查 时 无 气 腹 征 实 验 室 检 查 血 尿 液 淀 粉 酶 常 升 高 2. 急 性 阑 尾 炎 胃 十 二 指 肠 溃 疡 穿 孔 有 时 胃 内 容 物 可 沿 右 结 肠 旁 沟 流 至 右 下 腹, 引 起 右 下 腹 痛 容 易 与 阑 尾 炎 相 混 淆 阑 尾 炎 多 以 阵 发 性 脐 周 绞 痛 开 始, 以 后 逐 渐 加 重 腹 膜 炎 体 征 以 右 下 腹 最 明 显, 穿 孔 前 常 表 现 为 右 下 腹 固 定 压 痛 和 反 跳 痛, 穿 孔 后 可 有 全 腹 压 痛, 反 跳 痛 及 肌 紧 张, 但 仍 以 右 下 腹 和 下 腹 部 明 显, 而 胃 穿 孔 以 上 腹 部 体 征 最 明 显 阑 尾 炎 无 气 腹 征, 亦 不 伴 休 克 症 状, 总 之 没 有 胃 穿 孔 那 么 严 重 腹 穿 和 X 线 腹 部 立 位 平 片 可 作 参 考 3. 胃 癌 穿 孔 少 见 单 从 症 状 体 征 难 以 鉴 别, 但 年 长 者 胃 病 史 短 应 考 虑 到 此 病 的 可 能, 术 中 送 快 速 病 理 切 片 检 查 另 外 尚 应 予 坏 死 性 胆 囊 穿 孔 等 胆 道 疾 病, 以 及 肠 坏 死 肠 梗 阻 等 疾 病 相 鉴 别 治 疗 有 手 术 和 非 手 术 治 疗 两 种 方 法 1. 非 手 术 治 疗 主 要 是 通 过 胃 肠 减 压 减 少 漏 出, 加 上 抗 生 素 控 制 感 染, 待 溃 疡 穿 孔 自 行 闭 合, 腹 腔 渗 液 自 行 吸 收 非 手 术 治 疗 有 较 高 的 病 死 率, 尤 其 溃 疡 穿 孔 患 者 年 龄 大, 若 因 非 手 术 治 疗 耽 误 太 久 的 时 间, 再 施 行 手 术 治 疗 将 增 加
手 术 病 死 率 非 手 术 治 疗 后 半 数 病 人 仍 有 溃 疡 症 状, 最 终 还 需 手 术, 且 再 穿 孔 率 可 高 达 8.5%, 此 外 有 一 定 数 量 的 误 诊 与 漏 诊 因 此 选 择 非 手 术 治 疗 应 掌 握 严 格 的 适 应 证 : 1 穿 孔 小, 空 腹 穿 孔, 渗 出 量 不 多, 症 状 轻 ;2 病 人 年 轻, 病 史 不 详, 诊 断 不 肯 定, 临 床 表 现 较 轻 ;3 病 人 不 能 耐 受 手 术 或 无 施 行 手 术 条 件 者 ;4 穿 孔 时 间 已 超 过 24~72h, 临 床 表 现 不 重 或 已 有 局 限 趋 势 ( 可 能 形 成 脓 肿 ) 者 总 之 饱 食 后 穿 孔, 顽 固 性 溃 疡 穿 孔 以 及 伴 有 大 出 血 幽 门 梗 阻 恶 变 者 均 不 适 合 非 手 术 治 疗 2. 手 术 治 疗 目 前 国 内 大 多 应 用 穿 孔 修 补 术 胃 大 部 分 切 除 术, 随 着 迷 走 神 经 切 断 术 的 开 展, 胃 溃 疡 穿 孔 的 手 术 治 疗 也 有 了 新 的 变 化 另 外 少 数 医 院 还 开 展 了 腹 腔 镜 穿 孔 修 补 或 粘 补 术 (1) 单 纯 穿 孔 修 补 术 : 过 去 30 年 对 溃 疡 穿 孔 是 行 单 纯 穿 孔 修 补 术 还 是 行 治 愈 性 手 术 存 在 分 歧, 焦 点 是 行 单 纯 穿 孔 修 补 术 后 有 超 过 半 数 的 病 人 溃 疡 复 发, 20%~40% 的 病 人 还 需 行 治 愈 性 手 术 国 外 报 道 行 单 纯 穿 孔 修 补 术 后 溃 疡 复 发 率 可 达 61%~80%,40% 需 再 手 术 治 疗 国 内 约 64.8% 远 期 效 果 差, 因 此 有 人 不 主 张 行 单 纯 修 补 术 而 应 施 行 治 愈 性 手 术 但 国 内 资 料 表 明 急 诊 行 单 纯 穿 孔 修 补 术 占 相 当 高 的 比 例 (47.3%~78.38%);Jcan-Maric 等 报 道 占 51.23% 这 种 现 象 的 发 生 可 能 有 以 下 几 种 原 因 :1 胃 溃 疡 的 发 病 率 较 十 二 指 肠 溃 疡 发 病 的 比 例 在 上 升, 且 年 龄 偏 大, 行 治 愈 性 胃 大 部 切 除 术 的 病 死 率 高 2 药 物 治 疗 的 进 展, 外 科 医 生 对 于 消 化 性 溃 疡 手 术 和 术 式 选 择 趋 于 保 守 上 海 医 科 大 学 附 属 中 山 医 院 报 道 20 世 纪 90 年 代 单 纯 修 补 所 占 比 例 上 升 至 86.91% 湖 南 医 科 大 学 附 属 第 二 医 院 1990 年 以 后 单 纯 修 补 所 占 比 例 亦 上 升 至 90% 以 上 无 论 选 择 何 种 术 式 应 掌 握 适 应 证 单 纯 穿 孔 修 补 术 适 应 证 :1 穿 孔 时 间 >8h, 腹 腔 内 有 明 显 的 脓 性 渗 出 液, 全 身 情 况 较 差 者 2 急 性 溃 疡, 穿 孔 边 缘 柔 软 而 无 硬 结, 病 人 年 轻, 无 慢 性 溃 疡 病 史 3 年 龄 >65 岁 伴 有 其 他 慢 性 疾 病 者 手 术 方 法 是 术 前 置 胃 管 禁 食 输 液 抗 感 染 等 治 疗, 取 正 中 切 口 入 腹 后 检 查 穿 孔 位 置, 吸 净 渗 液, 在 穿 孔 周 围 取 活 检 标 本 后, 于 穿 孔 处 用 细 线 间 断 缝 合 3 针, 打 结 前 或 在 打 结 后 覆 盖 网 膜 冲 洗 腹 腔, 放 置 引 流 (2) 胃 大 部 切 除 术 : 胃 穿 孔 后 的 胃 大 部 切 除 术 应 尽 量 施 行 毕 Ⅰ 式 手 术, 术 后 远 期 效 果 优 于 毕 Ⅱ 式 手 术
胃 大 部 切 除 术 的 适 应 证 :1 慢 性 胃 十 二 指 肠 溃 疡 穿 孔, 穿 孔 时 间 <8h, 全 身 情 况 较 好, 可 作 包 括 溃 疡 灶 在 内 的 胃 大 部 切 除 术 如 高 位 巨 大 胃 溃 疡, 应 先 冰 冻 切 片 排 除 胃 癌 2DU 穿 孔 曾 做 缝 合 修 补 术 后 穿 孔 复 发 者 3DU 穿 孔, 位 于 幽 门 环 附 近, 缝 合 可 能 会 狭 窄 者 4 穿 孔 合 并 出 血 或 梗 阻 者 5 慢 性 溃 疡 病 治 疗 期 穿 孔 者 (3) 胃 穿 孔 修 补 术 + 胃 迷 走 神 经 切 断 术 : 除 以 上 两 种 手 术 方 法 以 外, 国 内 外 还 有 人 提 出 可 行 穿 孔 修 补 术 后 附 加 胃 迷 走 神 经 切 断 术 李 世 拥 等 对 60 例 穿 孔 患 者 行 修 补 术 加 扩 大 壁 细 胞 迷 走 神 经 切 断 术, 术 后 随 诊 6 年, 溃 疡 复 发 率 2.3%, 仅 1 例 复 发 穿 孔 (1.7%) 远 期 疗 效 良 好 溃 疡 穿 孔 行 HSV+ 穿 孔 修 补 术 优 点 在 于 不 切 除 胃 体, 手 术 病 死 率 低 Boey 等 (1982) 报 道 350 例, 其 中 仅 2 例 死 亡 Boey 等 还 将 穿 孔 修 补 加 高 选 迷 切 术 单 纯 修 补 术 迷 走 神 经 干 切 断 加 引 流 术 三 者 进 行 比 较 随 诊 3 年 以 上, 发 现 溃 疡 复 发 率 分 别 为 3.8% 63.3% 11.8% Jordan 报 道 一 组 60 例, 作 HSV 术 加 修 补, 其 中 无 死 亡 者, 术 后 遗 症 极 少, 复 发 率 约 1.7% (4) 腹 腔 镜 下 胃 穿 孔 的 处 理 : 随 着 腹 腔 镜 的 应 用, 国 内 也 有 少 数 单 位 开 展 了 腹 腔 镜 下 溃 疡 穿 孔 修 补 术 或 粘 补 术 预 后 目 前 没 有 相 关 内 容 描 述 预 防 目 前 没 有 相 关 内 容 描 述