中 南 大 学 学 报 ( 医 学 版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2015, 40(12) http://www.csumed.org 1345 DOI:10.11817/j.issn.1672-7347.2015.12.010 www.csumed.org/xbwk/fileup/pdf/2015121345.pdf 后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压 治 疗 伴 椎 管 脓 肿 的 胸 椎 结 核 刘 少 华, 邓 展 生, 陈 静, 王 安, 姜 力 元 ( 中 南 大 学 湘 雅 医 院 脊 柱 外 科, 长 沙 410008 ) [ 摘 要 ] 目 的 : 探 讨 后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压 病 灶 清 除 椎 间 植 骨 融 合 内 固 定 治 疗 伴 椎 管 脓 肿 的 胸 椎 脊 柱 结 核 的 可 行 性 及 临 床 疗 效 方 法 :37 例 胸 椎 脊 柱 结 核 患 者 均 伴 有 椎 管 内 脓 肿 占 位 其 中 男 24 例, 女 13 例 ; 年 龄 13~68(39.7±9.1) 岁 脊 柱 病 变 节 段 后 凸 Cobb 角 为 8 ~62 (29.6 ±3.6 ) 术 前 神 经 功 能 Frankel 分 级 :B 级 3 例,C 级 7 例,D 级 19 例,E 级 8 例 采 用 后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压 病 灶 清 除 椎 间 植 骨 融 合 内 固 定 治 疗 结 果 : 术 后 随 访 24~90(53.0±15.7) 个 月 1 例 患 者 术 中 出 现 硬 脊 膜 撕 裂, 术 后 发 生 脑 脊 液 漏, 术 后 2 例 患 者 出 现 神 经 并 发 症,2 例 伤 口 延 迟 愈 合 术 后 测 量 后 凸 角 度 为 5 ~21 (8.3 ±1.3 ), 末 次 随 访 时 后 凸 角 度 为 8 ~26 (10.1 ±1.9 ) 至 末 次 随 访, 术 前 有 神 经 症 状 患 者 均 有 不 同 程 度 恢 复 根 据 神 经 功 能 Frankel 分 级, 至 末 次 随 访 2 例 由 B 级 恢 复 至 D 级,1 例 由 B 级 恢 复 至 E 级,3 例 由 C 级 至 D 级,4 例 由 C 级 至 E 级,13 例 由 D 级 至 E 级 本 组 无 内 固 定 失 败 及 假 关 节 形 成, 所 有 患 者 均 获 得 满 意 的 植 骨 融 合 结 论 : 后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压 病 灶 清 除 椎 间 植 骨 融 合 内 固 定 手 术 治 疗 伴 椎 管 脓 肿 的 胸 椎 脊 柱 结 核 创 伤 小, 方 法 安 全, 临 床 疗 效 满 意 [ 关 键 词 ] 胸 椎 结 核 ; 有 限 减 压 ; 后 路 ; 内 固 定 Surgical treatment for thoracic spinal tuberculosis with intraspinal abscesses by unilateral vertebral lamina limited decompression via posterior-only approach LIU Shaohua, DENG Zhansheng, CHEN Jing, WANG An, JIANG Liyuan ( Department of Spinal Surgery, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, China ) ABSTRACT Objective: To investigate the clinical efficacy and feasibility of surgical treatment for thoracic spinal tuberculosis with intraspinal abscesses by internal fixation, unilateral vertebral lamina limited decompression, debridement, together with interbody and posterior fusion via a posterior only approach. Methods: A total of 37 pantients (24 males and 13 females) with thoracic spinal tuberculosis 收 稿 日 期 (Date of reception):2015-03-21 第 一 作 者 (First author): 刘 少 华,Email: liushaohua509@163.com 通 信 作 者 (Corresponding author): 邓 展 生,Email: dengzhanshengxy@sina.com 基 金 项 目 (Foundation item): 中 央 高 校 基 本 科 研 业 务 费 专 项 资 金 (2012QNZT126) This work was supported by the Fundamental Research Funds for the Central Universities (2012QNZT126), P. R. China.
1346 中 南 大 学 学 报 ( 医 学 版 ), 2015, 40(12) http://www.csumed.org complicated with intraspinal abscess lesions were admitted to our hospital, with age 13 68(39.7±9.1) years old. Spinal lesions of segmental kyphosis Cobb angle was 8 62 (29.6 ±3.6 ). Frankel grade system was used to assess neurological function. According to the system, there were 3, 7, 19 and 8 cases for grade B, C, D and E, respectively. All 37 cases were treated with internal fixation, unilateral vertebral lamina limited decompression, debridement, together with interbody and posterior fusion via a posterior only approach. Results: The mean duration for follow-up was 24 90(53.0±15.7) months. Intraoperative dural tear occurred in 1 cases with cerebrospinal fluid leakage after operation; 2 cases showed postoperative neurological complications; delayed wound healing occurred in 2 cases. The postoperative kyphotic angle was 5 21 (8.3 ±1.3 ). The kyphotic angle was 8 26 (10.1 ±1.9 ) at the last follow-up. By the time of the last follow-up, all patients with preoperative neurological symptoms improved at different degree. According to Frankel classification, 2 cases recovered from grade B to D, 1 case from grade B to E, 3 cases from grade C to D, 4 cases from grade C to E, 13 cases from grade D to E. No failure in fixation and pseudarthrosis. All patients obtained satisfactory bone graft fusion. Conclusion: Posterior internal fixation, unilateral vertebral lamina limited decompression, debridement, together with interbody and posterior fusion might be a effective and feasible method for treatment of thoracic spinal tuberculosis with intraspinal abscess lesions. KEY WORDS thoracic vertebrae tuberculosis; limited decompression; posterior; internal fixation 目 前, 中 国 结 核 病 疫 情 严 重, 是 全 球 发 病 率 高 的 国 家 之 一 脊 柱 结 核 是 最 常 见 的 骨 关 节 结 核, 约 占 骨 与 关 节 结 核 的 50% [1-2], 如 诊 治 有 误, 可 引 起 较 高 的 致 残 率 对 于 脊 柱 破 坏 严 重 的 患 者, 往 往 需 手 术 干 预, 尤 其 是 伴 椎 管 脓 肿 的 胸 椎 脊 柱 结 核, 易 造 成 脊 髓 损 伤, 引 起 患 者 截 瘫, 更 需 要 积 极 外 科 治 疗 胸 椎 结 核 的 手 术 方 式 有 通 过 前 方 入 路, 后 路 侧 前 方 入 路, 后 路 全 椎 板 切 除 入 路, 前 后 联 合 入 路 等 行 病 灶 清 除 + 植 骨 融 合 内 固 定, 往 往 损 伤 大, 对 脊 柱 的 三 柱 稳 定 性 破 坏 较 多, 术 后 并 发 症 多 最 大 限 度 地 减 小 手 术 创 伤, 同 时 保 证 治 疗 效 果, 一 直 是 广 大 脊 柱 外 科 医 生 追 求 的 目 标 作 者 采 用 后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压, 钉 棒 内 固 定, 保 留 棘 突 及 棘 间 韧 带, 清 除 坏 死 病 灶 及 结 核 脓 肿, 并 行 前 方 支 撑 植 骨, 后 方 椎 板 大 骨 块 重 建, 实 现 脊 柱 三 柱 重 建, 在 临 床 中 治 疗 伴 椎 管 脓 肿 的 胸 椎 脊 柱 结 核 取 得 了 较 满 意 的 效 果 1 对 象 与 方 法 1.1 对 象 2007 年 1 月 至 2012 年 1 月, 在 中 南 大 学 湘 雅 医 院 采 用 后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压, 病 灶 清 除, 椎 间 植 骨 融 合 内 固 定 术 治 疗 合 并 椎 管 占 位 的 胸 椎 脊 柱 结 核 患 者 37 例, 其 中 男 24 例, 女 13 例 ; 年 龄 13~68(39.7±9.1) 岁 纳 入 标 准 : 非 跳 跃 型 胸 椎 结 核 ; 骨 质 破 坏 缺 损 不 超 过 2 个 邻 近 的 椎 体 ; 椎 管 内 脓 肿 占 位 局 限 于 单 个 脊 柱 运 动 单 元 ; 胸 脊 髓 受 压 小 于 2 个 节 段 ; 非 陈 旧 性 胸 椎 结 核 ; 采 用 一 期 后 路 手 术 ; 采 用 后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压, 病 灶 清 除, 椎 间 植 骨 融 合 内 固 定 技 术 ; 随 访 2 年 以 上, 且 临 床 随 访 资 料 完 整 累 及 胸 椎 节 段 分 布 为 T 2 ~T 12, 其 中 累 及 2 个 椎 体 29 例 (T 2 和 T 3 1 例,T 3 和 T 4 4 例,T 4 和 T 5 5 例,T 5 和 T 6 2 例,T 7 和 T 8 3 例,T 9 和 T 10 2 例,T 10 和 T 11 5 例, T 11 和 T 12 7 例 ), 累 及 3 个 椎 体 6 例 (T 4 ~T 6 1 例,T 5 ~T 7 2 例,T 7 ~T 9 1 例,T 10 ~T 12 2 例 ), 累 及 4 个 椎 体 2 例 (T 5 ~T 8 1 例,T 7 ~T 10 1 例 ) 脊 柱 病 变 节 段 后 凸 Cobb 角 为 8 ~62 (29.6 ±3.6 ) 患 者 入 院 时 均 有 胸 背 部 局 部 疼 痛, 采 用 视 觉 模 拟 评 分 法 (visual analogue scale,vas) 评 估, 术 前 3~10(5.6±1.6) 分 术 前 神 经 功 能 Frankel 分 级 :B 级 3 例,C 级 7 例,D 级 19 例,E 级 8 例 入 院 时 血 沉 28~96(65.2±13.5) mm/h 通 用 型 脊 柱 内 固 定 系 统 (general spine system,gss)6 例,MossMiami 脊 柱 内 固 定 系 统 (MossMiami spine system,mossmiami)11 例,CD Horizon 脊 柱 内 固 定 系 统 (Cotrel-Dubousset Horizon spine system,cdh)20 例 1.2 术 前 准 备 术 前 行 脊 柱 X 线 片 CT 及 MRI 检 查, 了 解 病
后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压 治 疗 伴 椎 管 脓 肿 的 胸 椎 结 核 刘 少 华, 等 1347 变 类 型, 范 围 及 破 坏 程 度 ; 完 善 胸 片 心 电 图 心 肺 功 能 等 检 查, 排 除 心 肺 手 术 禁 忌 证 ; 完 善 血 常 规 及 肝 肾 功 能 检 查, 排 查 并 纠 正 重 度 贫 血 低 蛋 白 血 症, 监 测 血 沉 C 反 应 蛋 白, 查 结 核 抗 体, 做 PPD 皮 试, 了 解 结 核 炎 症 反 应 程 度 对 于 无 法 明 确 诊 断 者, 需 要 与 脊 柱 肿 瘤 脊 柱 化 脓 性 炎 症 等 相 鉴 别, 行 穿 刺 活 检 及 细 菌 培 养 术 前 2 周 的 正 规 抗 结 核 治 疗, 异 烟 肼 + 利 福 平 + 乙 胺 丁 醇 + 链 霉 素 或 异 烟 肼 + 利 福 平 + 乙 胺 丁 醇 + 吡 嗪 酰 胺 联 合 应 用, 待 全 身 中 毒 症 状 明 显 减 轻, 全 身 营 养 状 况 好 转, 即 可 手 术 对 合 并 开 放 性 肺 结 核 急 性 粟 粒 性 肺 结 核 以 及 其 他 部 位 活 动 性 结 核, 先 结 核 病 医 院 抗 结 核 治 疗, 待 其 他 结 核 病 灶 稳 定, 痰 菌 培 养 阴 性, 排 除 活 动 期 肺 结 核 后, 再 行 脊 柱 手 术 治 疗 ; 对 于 瘫 痪 症 状 明 显, 脓 肿 大, 抗 结 核 治 疗 效 果 差 者, 在 充 分 告 知 患 者, 取 得 患 者 同 意, 并 行 足 量 规 范 抗 结 核 治 疗 后, 若 无 其 他 禁 忌 证, 应 及 早 手 术 治 疗, 挽 救 神 经 功 能, 对 合 并 活 动 期 肺 结 核 患 者, 务 必 做 好 防 护 隔 离 工 作 1.3 手 术 方 法 所 有 患 者 均 行 后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压, 病 灶 清 除, 椎 间 植 骨 融 合 内 固 定 术 采 用 气 管 插 管 全 身 麻 酔, 俯 卧 位, 后 路 正 中 切 口, 显 露 病 椎 及 其 上 下 邻 近 1~2 节 椎 体 的 椎 板 及 上 下 关 节 突, 注 意 保 留 棘 突 及 棘 间 棘 上 韧 带 的 完 整 性 通 过 C 型 臂 X 线 机 透 视 确 认 于 病 变 椎 体 邻 近 的 上 下 1~2 个 椎 体 置 入 椎 弓 根 螺 钉, 对 于 病 椎, 若 椎 弓 根 骨 质 未 明 显 破 坏, 亦 可 置 入 较 短 的 椎 弓 根 螺 钉 选 择 病 变 严 重, 骨 质 破 坏 明 显, 椎 旁 脓 肿 较 多 的 一 侧 椎 板 开 窗 进 入 临 时 固 定 非 减 压 侧, 从 减 压 侧 进 入 椎 板 间 隙, 手 术 床 向 对 侧 倾 斜 约 30, 行 单 侧 椎 板 有 限 切 除 减 压 : 先 咬 除 相 应 上 位 椎 的 椎 板 下 缘 1/3~2/3, 下 位 椎 的 椎 板 上 缘 1/3~2/3, 再 根 据 前 方 骨 质 破 坏 的 程 度 适 当 行 椎 管 扩 大 减 压, 向 内 潜 行 咬 除 棘 突 下 部 分 骨 质, 向 外 咬 除 部 分 下 关 节 突 内 侧 缘, 尽 量 保 留 小 关 节 突 在 椎 间 隙 水 平 牵 开 硬 脊 膜 予 以 保 护, 并 保 护 相 邻 的 上 下 位 神 经 根, 为 防 止 对 脊 髓 的 牵 拉, 必 要 时 可 离 断 单 侧 神 经 根 先 清 除 椎 管 内 脓 肿, 减 轻 神 经 的 压 迫, 再 切 开 破 坏 的 椎 间 隙, 逐 步 清 除 椎 管 内 和 椎 间 隙 内 的 脓 肿 及 坏 死 组 织 椎 间 盘 终 板 软 骨 死 骨 对 于 椎 旁 脓 肿, 经 椎 间 隙 前 方 病 灶 清 除 入 路 或 椎 旁 窦 道 进 入, 小 心 分 离 撑 开 脓 壁, 刮 匙 刮 除 脓 腔 壁 上 的 坏 死 组 织 对 于 大 而 深 的 脓 腔, 用 硅 胶 管 顺 窦 道 轻 轻 插 入, 吸 出 脓 液,50 ml 注 射 器 反 复 生 理 盐 水 冲 洗, 双 氧 水 生 理 盐 水 清 洗 伤 口 ( 图 1) A B C 图 1 43 岁 女 性 T 3,T 4 结 核 患 者 术 中 大 体 像 Figure 1 Intraoperative gross images of a 43 years old female patient diagnosed as spinal tuberculosis with intraspinal abscesses at T 3 and T 4 A: Posterior unilateral vertebral lamina limited decompression, debridement, removal paravertebral abscess with catheter; B: Interbody implant posterior by allogenic bone; C: Posterior reconstruction by allograft bone 准 备 植 骨 槽, 修 整 好 病 椎 上 下 对 应 骨 面, 骨 腔 及 脓 腔 中 注 入 异 烟 肼 链 霉 素 行 局 部 化 疗, 椎 体 间 置 入 修 整 后 的 自 体 髂 骨 或 同 种 异 体 骨 块 ( 图 1) 后 方 椎 板 间 植 骨 融 合, 安 放 钛 棒, 锁 紧 固 定 对 于 合 并 后 凸 畸 形 的 患 者, 减 压 后 需 安 放 两 侧 钛 棒 适 度 撑 开 病 椎 间 隙, 待 矫 形 后 再 植 骨 由 于 保 留 了 棘 突 及 棘 间 棘 上 韧 带, 为 充 分 引 流, 两 侧 椎 板 各 放 置 1 根 16 号 硅 胶 引 流 管, 逐 层 缝 合 切 口 1.4 术 后 处 理 及 观 测 指 标 术 中 术 后 应 用 抗 生 素 3 d, 24 h 引 流 量 小
1348 中 南 大 学 学 报 ( 医 学 版 ), 2015, 40(12) http://www.csumed.org 于 10 ml 者 拔 除 伤 口 引 流 管 术 后 3~6 个 月 支 具 保 护 术 后 继 续 异 烟 肼 + 利 福 平 + 乙 胺 丁 醇 + 链 霉 素 四 联 药 物 抗 结 核 治 疗,3 个 月 后 异 烟 肼 + 利 福 平 + 乙 胺 丁 醇 三 联 抗 结 核 药 物 治 疗 9~15 个 月, 或 异 烟 肼 + 利 福 平 + 乙 胺 丁 醇 + 吡 嗪 酰 胺 联 合 应 用, 总 疗 程 12~18 个 月 由 于 链 霉 素 主 要 不 良 反 应 有 VIII 脑 神 经 损 害 及 肾 毒 性, 不 可 逆 听 力 损 害, 故 治 疗 过 程 中 需 告 知 家 属 其 不 良 反 应 并 密 切 监 测 听 力 情 况 抗 结 核 治 疗 同 时 予 以 口 服 或 静 滴 药 物 保 护 肝 功 能 抗 结 核 治 疗 过 程 中 每 月 门 诊 复 查 血 沉 C 反 应 蛋 白 肝 肾 功 能, 根 据 结 核 治 愈 情 况 后 决 定 停 药 或 继 续 用 药 术 前 术 后 2,12, 24 周 及 以 后 每 年 随 访 时 摄 脊 柱 正 侧 位 X 线 片, 测 量 畸 形 的 矫 正 程 度, 观 察 内 固 定 物 状 态 植 骨 融 合 情 况 测 量 脊 柱 病 变 区 节 段 后 凸 角 ( 节 段 后 凸 角 为 矢 状 面 上, 病 变 累 及 头 端 椎 体 的 上 终 板 和 尾 端 椎 体 的 下 终 板 构 成 的 夹 角 ) 术 后 2 周 对 患 者 进 行 VAS 评 分, 评 估 疼 痛 缓 解 情 况 术 后 按 Frankel 分 级 评 估 神 经 功 能, 并 观 察 围 手 术 期 和 随 访 期 的 相 关 并 发 症 1.5 统 计 学 处 理 所 得 数 据 用 均 数 ± 标 准 差 ( x ± s ) 表 示, 采 用 SPSS18.0 统 计 学 软 件, 对 术 前 术 后 及 末 次 随 访 时 脊 柱 后 凸 角 采 用 配 对 t 检 验 进 行 分 析, 检 验 水 准 设 为 α=0.05,p<0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义 2 结 果 本 组 手 术 时 间 150~260(210±35) min; 术 中 出 血 量 120~1 500(590±136) ml 所 有 病 例 均 获 随 访, 随 访 时 间 24~90(53.0±15.7) 个 月 有 1 例 患 者 术 中 因 疤 痕 组 织 粘 连 严 重, 出 现 硬 脊 膜 撕 裂, 术 后 出 现 脑 脊 液 漏, 待 引 流 物 清 亮 后 拔 出 引 流 管, 加 压 包 扎, 未 出 现 伤 口 感 染 及 脑 脊 髓 膜 炎 等 并 发 症 2 例 患 者 术 后 出 现 神 经 并 发 症, 表 现 为 术 后 单 侧 下 肢 麻 木, 肌 力 减 退, 腱 反 射 减 弱, 术 后 5~7 d 逐 渐 缓 解, 术 后 3~6 个 月 均 恢 复 2 例 患 者 术 后 因 营 养 不 良, 伤 口 延 迟 愈 合 术 后 测 量 后 凸 角 度 为 5 ~21 (8.3 ±1.3 ), 较 术 前 明 显 减 小 (P<0.05), 后 凸 角 度 矫 正 率 为 72.0% 末 次 随 访 时 后 凸 角 度 为 8 ~26 (10.1 ±1.9 ), 与 术 后 比 较, 矫 正 度 数 差 别 无 统 计 学 意 义 ( P>0.05), 终 末 矫 正 率 为 65.9% 患 者 术 后 2 周 VAS 评 分 0~6(2.7±0.9) 分, 胸 背 部 疼 痛 明 显 缓 解 至 末 次 随 访, 术 前 有 神 经 症 状 患 者 均 有 不 同 程 度 恢 复 根 据 Frankel 分 级, 至 末 次 随 访 2 例 由 B 级 恢 复 至 D 级, 1 例 由 B 级 恢 复 至 E 级,3 例 由 C 级 至 D 级,4 例 由 C 级 至 E 级,13 例 由 D 级 至 E 级 植 骨 融 合 时 间 3~9(6.1±2.5) 个 月 血 沉 术 后 6 个 月 复 查 时 为 8~19(10.9±6.7) mm/h, 均 在 正 常 范 围 内 本 组 1 例 患 者 术 前 CT 示 椎 体 及 椎 间 盘 破 坏 ; MRI T2 加 权 像 示 结 核 病 灶 破 入 椎 管, 硬 膜 囊 受 压, 椎 旁 脓 肿 形 成, 后 凸 成 角 ( 图 2); 术 后 MRI T2 加 权 像 示 术 后 脊 髓 受 压 完 全 解 除, 后 凸 矫 正 ; 术 后 2 周 正 侧 位 X 线 片 示 内 固 定 位 置 良 好, 后 凸 畸 形 改 善 明 显 ; 术 后 2 年 随 访 正 侧 位 X 线 片 示 矫 正 角 度 无 丢 失, 植 骨 融 合 良 好 ( 图 3) A B 图 2 43 岁 女 性 T 3,T 4 结 核 患 者 术 前 影 像 学 检 查 结 果 Figure 2 Preoperative imaging examination reults of a 43 years old female patient diagnosed as spinal tuberculosis with intraspinal abscesses at T 3 and T 4 A: CT shows the T 3, T 4 vertebral body and intervertebral discs destruction; B: MRI T2 weighted image shows lesions of tuberculosis breaking into the spinal canal, dural sac compression, paravertebral abscess formation, and kyphosis angle
后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压 治 疗 伴 椎 管 脓 肿 的 胸 椎 结 核 刘 少 华, 等 1349 A B C D E 图 3 43 岁 女 性 T 3,T 4 结 核 患 者 术 后 影 像 学 检 查 结 果 Figure 3 Postoperative imaging examination reults of a 43 years old female patient diagnosed as spinal tuberculosis with intraspinal abscesses at T 3 and T 4 A: MRI T2 weighted image shows the spinal cord compression completely removed and kyphosis corrected; B, C: Two weeks after surgery, X-ray shows well position of instrumentation, the kyphosis deformity was corrected obviously; D, E: Two years after surgery, X-ray shows solid fusion with no obvious loss of correction 3 讨 论 胸 椎 为 脊 柱 结 核 的 好 发 部 位, 因 发 病 隐 匿, 且 胸 椎 管 缓 冲 间 隙 小, 结 核 病 变 形 成 的 脓 液 死 骨 等 侵 入 椎 管, 或 椎 体 破 坏 后 脊 柱 失 去 稳 定 性 及 椎 体 后 凸 畸 形 等 原 因, 易 引 起 胸 段 脊 髓 受 压, 产 生 神 经 症 状, 致 瘫 率 较 高 早 发 现 早 诊 断 早 治 疗 非 常 重 要, 全 程 规 范 化 的 抗 结 核 治 疗 是 基 础 当 病 情 进 行 性 加 重, 仅 仅 药 物 治 疗 是 不 够 的, 需 积 极 采 取 手 术 干 预 手 术 治 疗 胸 椎 脊 柱 结 核 的 指 征 包 括 :1) 病 变 造 成 椎 管 狭 窄 椎 管 占 位 脊 髓 受 压 ;2) 椎 体 破 坏 严 重 引 起 脊 柱 不 稳 ;3) 较 严 重 的 后 凸 畸 形 ;4) 较 大 的 寒 性 脓 肿 形 成 手 术 以 清 除 病 灶 解 除 神 经 压 迫 稳 定 脊 柱 为 目 的 对 于 胸 椎 结 核, 常 见 手 术 方 法 有 一 期 前 路 病 灶 清 除 椎 体 间 植 骨 融 合 内 固 定 术, 一 期 或 分 期 前 路 病 灶 清 除 椎 间 植 骨 融 合 后 路 内 固 定 术 等, 但 前 方 入 路 解 剖 结 构 复 杂, 尤 其 是 上 胸 段, 手 术 显 露 复 杂, 手 术 时 间 长, 创 伤 较 大, 出 血 多, 同 时 还 可 能 发 生 胸 导 管 漏 及 大 血 管 肋 间 神 经 喉 返 神 经 肺 损 伤 等 并 发 症 近 年 来, 随 着 椎 弓 根 螺 钉 器 械 工 艺 的 进 步 及 后 路 手 术 操 作 水 平 的 提 高, 后 路 病 灶 清 除 植 骨 融 合 内 固 定 术 得 到 了 发 展 采 用 后 方 的 椎 管 扩 大 减 压 钉 棒 内 固 定 术 能 够 充 分 清 除 病 灶, 并 和 前 路 手 术 一 样 有 效 地 保 持 脊 柱 的 稳 定 性 和 防 止 矫 正 角 度 的 丢 失, 可 获 得 满 意 的 临 床 治 疗 效 果 [3-5], 但 也 受 到 争 议 [6-8], 主 要 担 心 切 除 健 康 的 后 柱 结 构 造 成 脊 柱 三 柱 失 稳 及 能 否 彻 底 清 除 病 灶 因 而, 找 出 一 种 创 伤 小 的 后 路 手 术, 最 少 程 度 地 牺 牲 脊 柱 的 解 剖 结 构, 最 大 程 度 地 维 持 脊 柱 的 稳 定 性 和 减 少 手 术 并 发 症, 又 能 达 到 满 意 的 治 疗 效 果, 是 脊 柱 外 科 医 生 追 寻 的 目 标 有 限 减 压 是 与 广 泛 减 压 相 对 应 的 概 念, 即 在 彻 底 清 除 病 灶 和 有 效 减 压 的 基 础 上, 最 大 程 度 地 保 持 脊 柱 解 剖 结 构 的 完 整 和 稳 定 [9] 本 研 究 组 采 用 保 留 棘 突 及 棘 上 棘 间 韧 带, 经 单 侧 椎 板 有 限 减 压 进 入 椎 管, 保 留 了 后 方 的 张 力 带 的 牢 固 性, 最 少 程 度 地 牺 牲 脊 柱 的 解 剖 结 构, 最 大 程 度 地 维 持 脊 柱 的 稳 定 性, 减 少 手 术 并 发 症 较 肋 横 突 入 路 治 疗 胸 椎 结 核 [10] Wiltse 入 路 治 疗 胸 椎 结 核 [11], 更 易 清 除 椎 管 内 病 灶, 并 保 留 脊 柱 的 稳 定 性 尤 其 适 应 于 椎 管 内 脓 肿 局 限 于 单 个 脊 柱 运 动 单 元, 椎 旁 脓 肿 偏 于 一 侧, 骨 质 破 坏 缺 损 及 病 灶 清 除 数 目 小 于 2 个 椎 体, 非 陈 旧 性 胸 椎 结 核 患 者 本 组 37 例 患 者 中,29 例 胸 椎 结 核 病 变 节 段 累 及 2 个 椎 体, 其 他 8 例 病 变 累 及 3 个 或 4 个 椎 体, 病 变 以 椎 间 隙 及 邻 近 椎 体 破 坏 为 主, 需 行 病 灶 清 除 数 目 不 超 过 2 个, 椎 管 内 脓 肿 均 局 限 在 单 个 运 动 单 元 本 手 术 的 优 点 :1) 保 留 了 棘 突 棘 突 间 韧 带 对 侧 椎 板 及 关 节 突, 创 伤 小, 能 最 大 程 度 保 留 脊 柱 的 稳 定 性 ; 2) 减 压 时 对 胸 段 脊 髓 干 扰 小, 有 利 于 神 经 功 能 的 保 护 和 恢 复 ;3) 单 一 后 路 切 口 完 成 手 术, 简 化 了 手 术 操 作, 有 效 减 小 了 胸 椎 前 方 血 管 脏 器 的 损 伤, 减 少 了 术 后 并 发 症 及 费 用, 缩 短 了 住 院 天 数 缺 点 :1) 对 侧 的 椎 旁 脓 肿 无 法 彻 底 清 除 ;2) 长
1350 中 南 大 学 学 报 ( 医 学 版 ), 2015, 40(12) http://www.csumed.org 节 段 的 椎 管 内 脓 肿 无 法 完 全 去 除, 需 多 节 段 的 椎 板 减 压 病 灶 清 除 ;3) 减 压 手 术 入 路 较 小, 对 于 前 柱 缺 损 大 的 患 者, 植 骨 较 困 难, 需 扩 大 减 压 范 围, 以 方 便 植 骨 ;4) 对 僵 硬 的 胸 椎 后 凸 角 矫 形 效 果 差 由 于 胸 椎 的 解 剖 结 构 特 点, 脊 柱 活 动 度 小, 胸 廓 的 支 撑 保 护, 单 侧 的 椎 板 有 限 减 压 对 脊 柱 的 稳 定 性 破 坏 极 小, 特 别 是 后 路 椎 弓 根 螺 钉 的 应 用, 提 供 了 强 大 的 前 中 后 三 柱 内 固 定 力, 使 脊 柱 获 得 立 刻 的 支 撑 力 量, 较 前 路 固 定 稳 定 性 高 其 提 供 的 坚 强 的 固 定 效 果, 可 以 允 许 患 者 早 期 活 动, 更 快 地 投 入 到 日 常 的 生 活 中 椎 体 间 植 骨 和 椎 板 间 植 骨 融 合 后, 脊 柱 将 得 到 重 建, 只 要 达 到 骨 性 融 合, 将 获 得 牢 固 的 三 柱 稳 定 本 研 究 中, 早 期 6 例 患 者 采 用 了 自 体 髂 骨 植 骨 融 合, 其 余 31 例 患 者 均 采 用 同 种 异 体 骨 植 骨 融 合 虽 然 自 体 骨 一 直 是 植 骨 的 金 标 准, 但 需 取 骨, 因 而 存 在 有 创 取 材 有 限 术 后 取 骨 区 疼 痛 感 染 等 缺 点, 同 种 异 体 骨 已 应 用 于 脊 柱 结 核 患 者 的 手 术 治 疗, 据 文 献 [9,12-13] 报 道, 同 种 异 体 骨 与 自 体 骨 在 植 骨 融 合 效 果 评 估 上 无 明 显 差 异, 且 能 缩 短 手 术 时 间 减 少 出 血 避 免 取 骨 区 并 发 症 本 研 究 术 中 植 入 同 种 异 体 骨 块, 方 法 如 腰 椎 间 融 合 术 植 入 椎 体 间 融 合 器, 先 准 备 植 骨 槽, 再 打 压 植 入 骨 块 由 于 后 方 棘 突 棘 上 棘 间 韧 带 及 对 侧 椎 板 的 保 留, 并 且 有 椎 弓 根 螺 钉 的 固 定, 前 方 骨 块 植 入 后 起 到 支 撑 作 者, 不 易 松 动, 利 于 植 骨 块 与 椎 体 的 骨 性 融 合 本 组 患 者 术 后 随 访 中, 矫 正 角 度 无 明 显 丢 失, 无 内 固 定 失 败 及 假 关 节 形 成, 均 获 得 骨 性 融 合 结 核 病 灶 的 彻 底 清 除 是 治 疗 脊 柱 结 核 的 关 [14] 键, 但 何 为 彻 底, 临 床 中 难 以 界 定 有 学 者 认 为 彻 底 病 灶 清 除 术, 除 应 清 除 寒 性 脓 肿 肉 芽 组 织 干 酪 样 坏 死 物 质 死 骨 坏 死 的 椎 间 盘 窦 道 之 外, 还 应 清 除 空 洞 硬 化 壁 病 变 性 骨 桥 等, 若 病 变 以 硬 化 性 破 坏 为 主, 尚 需 切 除 硬 化 壁 边 缘 约 4 mm 的 硬 化 骨, 同 时 多 发 空 洞 要 切 除 打 通 作 者 认 为 脊 柱 结 核 病 灶 不 可 能 完 全 彻 底 清 除, 所 谓 的 彻 底 病 灶 清 除 术 是 相 对 的, 手 术 无 法 达 到 病 灶 局 部 的 绝 对 无 菌, 有 效 抗 结 核 药 物 治 疗 和 改 善 患 者 的 全 身 状 况 是 治 疗 脊 柱 结 核 的 重 要 方 面 手 术 的 病 灶 清 除 只 是 为 了 促 进 结 核 病 灶 的 静 止 和 愈 合, 打 破 结 核 杆 菌 生 存 的 良 好 环 境, 使 抗 结 核 药 物 进 入 病 灶 区 据 临 床 观 察 亚 健 康 骨 组 织 经 过 术 后 的 正 规 化 学 治 疗 可 转 化 为 正 常 骨 组 织, 病 灶 清 除 过 程 中 不 要 为 了 植 骨 方 便, 过 多 清 除 亚 健 康 骨 质 [15] 本 组 病 例 尽 量 清 除 病 灶 区 脓 液 干 酪 样 坏 死 组 织 死 骨 肉 芽 组 织 及 坏 死 的 椎 间 盘, 不 强 调 病 灶 清 除 扩 大 化 ; 对 于 微 小 病 灶, 可 不 处 理 ; 对 于 硬 化 骨, 在 准 备 植 骨 槽 时, 上 下 植 骨 面 需 认 真 处 理, 需 用 骨 刀 凿 去 硬 化 面, 否 则 植 骨 难 以 愈 合 ; 对 于 其 他 硬 化 骨, 可 予 以 保 留 硬 化 骨 切 除 与 否 及 切 除 范 围 遵 循 为 良 好 植 骨 床 准 备 的 目 的, 而 不 是 作 为 一 个 规 范 的 病 灶 清 除 步 骤 [16] 椎 旁 的 脓 肿 可 借 导 管 灌 洗 及 抽 吸 清 除 ; 对 于 对 侧 的 脓 肿 及 有 分 隔 的 脓 肿 则 可 通 过 术 后 CT 引 导 下 经 皮 穿 刺 置 管 灌 洗 治 疗 我 们 通 过 单 侧 椎 板 减 压 进 入, 能 直 视 下 较 容 易 地 进 行 椎 管 减 压, 解 除 神 经 压 迫, 既 能 清 除 椎 管 内 的 病 灶, 解 除 压 迫, 又 能 清 除 前 方 椎 体 椎 间 隙 的 病 灶 并 植 骨 本 组 患 者 在 整 个 随 访 过 程 中, 均 达 到 骨 性 融 合, 并 没 有 因 病 灶 清 除 不 足 所 导 致 的 骨 质 不 愈 合 及 复 发 现 象 的 发 生 综 上 所 述, 由 于 最 小 化 的 手 术 介 入 成 为 治 疗 结 核 的 发 展 方 向, 采 用 后 路 单 侧 椎 板 有 限 减 压 病 灶 清 除 椎 间 植 骨 融 合 内 固 定 治 疗 伴 椎 管 脓 肿 的 胸 椎 脊 柱 结 核, 入 路 简 单, 可 避 免 前 路 手 术 对 于 胸 腔 及 前 方 组 织 器 官 的 干 扰, 同 时 可 减 少 手 术 时 间 及 住 院 费 用, 使 得 患 者 能 早 期 活 动 从 而 避 免 长 期 卧 床 所 导 致 的 并 发 症, 达 到 早 期 康 复 的 目 的 参 考 文 献 [1] 马 远 征, 薛 海 滨. 脊 柱 结 核 外 科 治 疗 策 略 [ J]. 中 国 脊 柱 脊 髓 杂 志, 2009, 19(11): 805-806. MA Yuanzheng, XUE Haibin. Surgical treatment strategy for spinal tuberculosis[ J]. Chinese Journal of Spine and Spinal Cord, 2009, 19(11): 805-806. [2] Garg RK, Somvanshi DS. Spinal tuberculosis: a review[ J]. J Spinal Cord Med, 2011, 34(5): 440-454. [3] Pu X, Zhou Q, He Q, et al. A posterior versus anterior surgical approach in combination with debridement, interbody autografting and instrumentation for thoracic and lumbar tuberculosis[ J]. Int Orthop, 2012, 36(2): 307-313. [4] 谢 超 凡, 刘 少 喻, 梁 春 祥, 等. 单 纯 后 路 减 压 病 灶 清 除 内 固 定 治 疗 伴 神 经 损 害 的 胸 椎 结 核 [ J]. 脊 柱 外 科 杂 志, 2012, 10(4): 202-205. XIE Chaofan, LIU Shaoyu, LIANG Chunxiang, et al. Posterior decompression, radical debridement and internal fixation in treatment of thoracic spinal tuberculosis with nervous damage[ J]. Journal of Spinal Surgery, 2012, 10(4): 202-205. [5] Zhang H, Huang S, Guo H, et al. A clinical study of internal fixation, debridement and interbody thoracic fusion to treat thoracic
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