<BEE3B27AA765B3F8A4A7B6B5A5D85F6F6B2E786C73>

特 材 合 金 短 背 架 重 維 5,500 特 材 合 金 長 背 架 重 維 5,500 特 材 軟 背 架 重 維 2,800 特 材 波 士 頓 背 架 ( 軀 幹 支 架 ) 重 維 11,000 特 材 OMC 背 架 ( 脊 椎 矯 正 用 ) 重 維 28,000 特 材 三 點 式 背 架 ( 進 口 ) 重 維 12,000 特 材 S.O.M.I 胸 頸 架 重 維 14,000 特 材 S.O.M.I 頸 架 重 維 9,500 特 材 小 兒 麻 痺 支 架 + 矯 正 鞋 ( 進 口 膝 踝 足 支 架 ) 重 維 26,000 特 材 小 兒 麻 痺 支 架 + 矯 正 鞋 ( 台 製 髖 膝 踝 足 支 架 ) 重 維 20,000 特 材 前 ( 後 ) 十 字 韌 帶 專 用 護 具 重 維 24,000 特 材 O 型 腿 支 架 ( 髖 膝 踝 足 支 架 ) 重 維 22,000 特 材 米 華 基 背 架 ( 脊 椎 矯 正 用 ) 重 維 28,000 特 材 髖 關 節 護 具 ( 髖 部 支 架 ) 重 維 14,000 特 材 小 腿 骨 折 支 架 ( 踝 足 部 支 架 ) 重 維 12,500 特 材 大 腿 骨 折 支 架 ( 髖 膝 踝 足 支 架 ) 重 維 25,000 特 材 大 腿 骨 折 支 架 ( 膝 踝 足 支 架 ) 重 維 20,000 特 材 內 外 八 支 架 ( 髖 膝 踝 足 支 架 ) 重 維 15,000 特 材 膝 承 重 支 架 重 維 12,000 特 材 固 定 式 垂 足 板 ( 踝 足 部 支 架 ) 重 維 4,500 特 材 足 弓 墊 重 維 3,000 特 材 足 弓 墊 ( 真 空 成 型 ) 重 維 4,000 特 材 糖 尿 病 足 鞋 ( 訂 製 ) 重 維 5,000 特 材 肱 骨 骨 折 護 具 ( 上 肢 支 架 ) 重 維 4,500 特 材 丹 妮 式 支 架 重 維 6,500 特 材 大 腿 承 重 支 架 重 維 24,000 特 材 動 態 肘 關 節 護 具 ( 進 口 ) 重 維 8,000 特 材 動 態 肘 關 節 護 具 ( 台 製 ) 重 維 6,500 特 材 動 態 膝 關 節 護 具 ( 進 口 ) 重 維 7,000 特 材 動 態 膝 關 節 護 具 ( 台 製 ) 重 維 5,500 特 材 動 態 踝 護 具 重 維 7,000 特 材 固 定 踝 護 具 重 維 5,000 特 材 退 化 性 膝 關 節 專 用 護 具 重 維 25,000 特 材 套 鞋 式 小 兒 麻 痺 支 架 ( 進 口 膝 踝 足 支 架 ) 重 維 22,000 特 材 套 鞋 式 小 兒 麻 痺 支 架 ( 台 製 膝 踝 足 支 架 ) 重 維 16,000 特 材 樹 脂 長 背 架 ( 軀 幹 支 架 ) 重 維 8,000 特 材 樹 脂 短 背 架 ( 軀 幹 支 架 ) 重 維 7,000 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 之 品 項 及 價 格 為 主 1

特 材 樹 脂 三 點 式 背 架 ( 進 口 ) 重 維 17,500 特 材 ONP 複 合 式 軟 / 硬 背 架 重 維 9,500 特 材 複 合 式 軟 / 硬 背 架 ( 長 ) 重 維 10,000 特 材 肩 部 固 定 帶 重 維 1,300 特 材 易 拉 式 背 架 重 維 5,000 特 材 頸 椎 固 定 架 (HALO) 重 維 65,000 特 材 膝 支 架 豪 華 型 ( 進 口 ) 重 維 9,500 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOS-Dual-C Size-J 白 色 J ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOS-Dual-C Size-XS 白 色 XS ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOS-Dual-C Size-S 白 色 S ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOS-Dual-C Size-M 白 色 M ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOS-Dual-C Size-SJ 藍 色 SJ ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOS-Dual-C Size-J 藍 色 J ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOS-Dual-C Size-XS 藍 色 XS ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOS-Dual-C Size-S 藍 色 S ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOS-Dual-C Size-M 藍 色 M ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOS-Dual-C Size-SJ 綠 色 SJ ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOS-Dual-C Size-J 綠 色 J ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOS-Dual-C Size-XS 綠 色 XS ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOS-Dual-C Size-S 綠 色 S ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOS-Dual-C Size-M 綠 色 M ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOF-Dual-C Size-J 白 色 J ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOF-Dual-C Size-XS 白 色 XS ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOF-Dual-C Size-S 白 色 S ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOF-Dual-C Size-M 白 色 M ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOF-Dual-C Size-J 藍 色 J ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOF-Dual-C Size-XS 藍 色 XS ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOF-Dual-C Size-S 藍 色 S ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOF-Dual-C Size-M 藍 色 M ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOF-Dual-C Size-J 綠 色 J ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOF-Dual-C Size-XS 綠 色 XS ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOF-Dual-C Size-S 綠 色 S ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOF-Dual-C Size-M 綠 色 M ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 NEW FOC Size-S S ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 NEW FOC Size-M M ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 Fos-Dual(Sports)Size-J J ICB 5,000 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 之 品 項 及 價 格 為 主 2

特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 Fos-Dual(Sports)Size-XS XS ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 Fos-Dual(Sports)Size-S S ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 Fos-Dual(Sports)Size-M M ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOF-Dual(Sports)Size-J J ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOF-Dual(Sports)Size-XS XS ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOF-Dual(Sports)Size-S S ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOF-Dual(Sports)Size-M M ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOF-MULTI Size T 迷 彩 T 迷 彩 ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOF-MULTI Size K 迷 彩 K 迷 彩 ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOF-MULTI Size SJ 迷 彩 SJ 迷 彩 ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOS-MULTI Size T 迷 彩 T 迷 彩 ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOS-MULTI Size K 迷 彩 K 迷 彩 ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOF-C-G-Y SIZE-L 綠 色 L 迷 彩 ICB 5,000 特 材 ICB 矯 正 鞋 墊 FOF-Dual(Sports)SIZE-L L 迷 彩 ICB 5,000 特 材 ICB 墊 片 HL-468 4mm S ICB 350 特 材 ICB 墊 片 HL-468 4mm M ICB 350 特 材 ICB 墊 片 HL-468 4mm L ICB 350 特 材 ICB 墊 片 HL-468 6mm S ICB 350 特 材 ICB 墊 片 HL-468 6mm M ICB 350 特 材 ICB 墊 片 HL-468 6mm L ICB 350 特 材 ICB 墊 片 HL-468 8mm S ICB 350 特 材 ICB 墊 片 HL-468 8mm M ICB 350 特 材 ICB 墊 片 HL-468 8mm L ICB 350 特 材 ICB 墊 片 DOME S ICB 350 特 材 ICB 墊 片 DOME L ICB 350 特 材 ICB 墊 片 FF-46 4 Forefoot 4&6 Drgrees ICB 350 特 材 ICB 墊 片 FF-46 6 Forefoot 4&6 Drgrees ICB 350 特 材 ICB 墊 片 RF-24 2 Forefoot 2&4 Drgrees ICB 350 特 材 ICB 墊 片 RF-24 4 Forefoot 2&4 Drgrees ICB 350 特 材 C8301 2.5~6cm 腹 壁 牽 引 器 Applied Applied 3,000 特 材 C8302 5~9cm 腹 壁 牽 引 器 Applied Applied 3,200 特 材 C8304 11~17cm 腹 壁 牽 引 器 Applied Applied 4,550 特 材 C8312 腹 壁 牽 引 器 2~4cm(Applied) Applied 3,000 特 材 01-3707 7" 漏 斗 胸 矯 正 板 01-3707 Biomet 58,500 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 之 品 項 及 價 格 為 主 3

特 材 01-3708 8" 漏 斗 胸 矯 正 板 01-3708 Biomet 58,500 特 材 01-3709 9" 漏 斗 胸 矯 正 板 01-3709 Biomet 58,500 特 材 01-3710 10" 漏 斗 胸 矯 正 板 01-3710 Biomet 58,500 特 材 01-3711 11" 漏 斗 胸 矯 正 板 01-3711 Biomet 58,500 特 材 01-3712 12" 漏 斗 胸 矯 正 板 01-3712 Biomet 58,500 特 材 01-3713 13" 漏 斗 胸 矯 正 板 01-3713 Biomet 58,500 特 材 01-3714 14" 漏 斗 胸 矯 正 板 01-3714 Biomet 58,500 特 材 01-3715 15" 漏 斗 胸 矯 正 板 01-3715 Biomet 58,500 特 材 01-3716 16" 漏 斗 胸 矯 正 板 01-3716 Biomet 58,500 特 材 01-3717 17" 漏 斗 胸 矯 正 板 01-3717 Biomet 58,500 特 材 01-3801 漏 斗 胸 矯 正 板 固 定 器 01-3801 Biomet 23,400 特 材 椎 體 成 形 低 溫 骨 水 泥 ( 含 鋇 劑 ) Depuy 26,000 特 材 Cervios/Plivios Cage 內 含 人 工 骨 Synthes 42,500 特 材 適 福 生 化 可 吸 收 膜 ( 大 ) 大 Seprafilm 12,000 特 材 TD-M006S 人 工 真 皮 2.5X2.5CM Terumo 5,000 特 材 Terumo TD-M013S 人 工 真 皮 2.5X5CM Terumo 10,000 特 材 Terumo TD-M025S 5X5cm 人 工 真 皮 5X5CM Terumo 20,000 特 材 Floseal 凝 止 血 劑 5ml Baxter 16,100 特 材 顱 內 壓 力 + 溫 度 監 測 感 應 探 頭 110-4BT Integra 26,250 特 材 顱 內 壓 力 監 測 感 應 探 頭 110-4G Integra 26,000 特 材 顱 內 壓 力 + 引 流 監 測 感 應 探 頭 110-4HM Integra 32,500 特 材 8cm Naspore 止 血 敷 料 Forte Polyganic 3,400 特 材 8cm Nasopore Forte Plus Polyganic 3,900 特 材 神 經 監 護 刺 激 電 極 組 82-87411 Medtronic 14,300 特 材 神 經 刺 激 探 針 82-25101 Medtronic 900 特 材 內 視 鏡 用 亞 諾 貝 爾 膠 30mg 飛 迪 雅 14,000 特 材 開 腹 式 用 亞 諾 貝 爾 膠 40mg 飛 迪 雅 14,000 特 材 CMS-010203 拜 爾 賽 夫 Biosafe 思 沛 克 血 球 細 胞 分 離 器 鋒 碩 52,000 特 材 艾 思 瑞 斯 ACP 自 體 血 小 板 生 長 因 子 療 法 Arthrex Visc 佑 捷 16,000 掛 號 費 門 診 掛 號 費 次 100 掛 號 費 急 診 掛 號 費 次 300 診 斷 書 費 死 亡 證 明 書 (3 份 內 免 ) 份 第 4 份 起 每 份 100 元, 診 斷 書 費 英 文 死 亡 診 斷 書 份 200 診 斷 書 費 出 生 證 明 書 ( 中 文 )(2 份 內 免 ) 份 第 3 份 起 每 份 100 元 診 斷 書 費 出 生 證 明 書 ( 英 文 ) 份 200 診 斷 書 費 英 文 診 斷 書 份 200 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 之 品 項 及 價 格 為 主 4

診 斷 書 費 丙 種 診 斷 書 第 1 份 200 元, 第 2 份 起 每 份 100 元 診 斷 書 費 勞 工 傷 病 診 斷 書 份 150 診 斷 書 費 乙 種 診 斷 書 ( 公 勞 ( 農 ) 保 殘 廢 證 明 ) 份 1,000 診 斷 書 費 國 民 年 金 身 心 障 礙 診 斷 書 份 500 診 斷 書 費 兵 役 用 診 斷 書 份 500 診 斷 書 費 傷 害 診 斷 書 份 2,000 診 斷 書 費 大 陸 來 台 證 明 第 1 份 200 元, 第 2 份 起 每 份 50 元 診 斷 書 費 門 診 健 保 費 用 明 細 表 張 50 診 斷 書 費 住 院 健 保 費 用 明 細 表 張 50 診 斷 書 費 健 保 義 肢 給 付 申 請 書 份 100 診 斷 書 費 重 大 傷 病 申 請 表 份 200 診 斷 書 費 收 據 副 本 份 20 診 斷 書 費 門 診 明 細 彙 總 表 份 200 診 斷 書 費 家 庭 申 請 聘 僱 外 籍 監 護 工 用 診 斷 書 份 1,000 診 斷 書 費 勞 工 保 險 死 流 產 證 明 書 份 100 診 斷 書 費 病 歷 摘 要 ( 英 文 ) 份 400 診 斷 書 費 病 歷 摘 要 ( 中 文 ) 份 500 診 斷 書 費 受 理 疑 似 性 侵 害 事 件 驗 傷 診 斷 書 份 300 診 斷 書 費 船 員 診 斷 書 份 150 診 斷 書 費 船 員 診 斷 書 ( 第 2 份 起 ) 100 診 斷 書 費 病 歷 複 製 基 本 費 200 元 ( 十 面 內 ), 每 超 出 一 面 加 收 5 元 影 像 複 製 相 片 影 像 掃 描 ( 每 張 照 片 ) 張 100 影 像 複 製 OCT 影 像 攜 出 片 200 影 像 複 製 單 筆 影 像 複 製 光 碟 片 片 200 影 像 複 製 多 筆 影 像 複 製 光 牒 片 片 500 影 像 複 製 超 過 1 片 加 收 影 像 複 製 光 碟 片 片 100 影 像 複 製 Copy 心 導 管 CD 片 片 200 病 房 差 額 VIP 套 房 貼 補 差 額 天 5,000 病 房 差 額 特 等 套 房 1 貼 補 差 額 天 4,500 病 房 差 額 特 等 套 房 2 貼 補 差 額 天 3,800 病 房 差 額 單 人 套 房 貼 補 差 額 天 3,200 病 房 差 額 雙 人 套 房 貼 補 差 額 天 1,900 檢 驗 水 質 微 生 物 檢 驗 次 600 檢 驗 甲 苯 二 甲 笨 次 800 檢 驗 尿 液 有 機 毒 物 定 量 次 800 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 之 品 項 及 價 格 為 主 5

檢 驗 Hippuric acid( 馬 尿 酸 ) 次 800 檢 驗 血 中 Paraquet(GC) 次 500 檢 驗 海 洛 因 篩 檢 次 300 檢 驗 Barbiturates 次 800 檢 驗 Drug abuse 確 認 次 1,800 檢 驗 Chromosome ( 未 符 合 優 生 保 健 者 ) 次 6,000 檢 驗 SOD-RBC 超 氧 化 物 岐 化 次 600 檢 驗 t-gsh 殼 胱 甘 次 600 檢 驗 GSHPX 殼 胱 甘 過 氧 化 物 次 600 檢 驗 臍 帶 血 清 低 值 免 疫 球 蛋 白 E 篩 檢 次 600 檢 驗 臍 血 過 敏 原 三 項 血 清 篩 檢 次 1,000 檢 驗 孕 婦 綜 合 過 敏 體 質 篩 檢 次 600 檢 驗 孕 婦 完 整 型 過 敏 體 質 篩 檢 次 1,000 檢 驗 MIC of Penicillin 次 800 檢 驗 尼 古 丁 Nicotine 次 400 檢 驗 BTA (urine) 次 850 檢 驗 細 胞 核 基 質 蛋 白 -22/NMP-22 次 1,500 檢 驗 補 助 染 色 體 分 析 Chromosome 次 1,000 檢 驗 同 半 胱 胺 酸 Homocystein 次 400 檢 驗 Cyfra 21-1 次 800 檢 驗 B 型 ( 乙 型 ) 鏈 球 菌 細 菌 培 養 次 300 檢 驗 CENP 次 600 檢 驗 EliA CCP 環 狀 胍 胺 酸 化 胜 太 次 1,200 檢 驗 Cystatin-C 次 600 檢 驗 SMA 基 因 帶 原 檢 測 次 2,200 檢 驗 CAP Common Allergy Test 次 300 檢 驗 CAP Specific Allergen Test 次 500 檢 驗 phadiatop 吸 入 性 過 敏 原 篩 檢 次 500 檢 驗 ACE 血 管 收 縮 轉 換 酵 素 次 1,200 檢 驗 MAST 36 Allergens Test 次 2,000 檢 驗 委 託 採 樣 次 150 檢 驗 DR-70( 癌 症 篩 檢 ) 次 3,900 檢 驗 母 血 唐 氏 症 檢 測 第 二 孕 期 四 指 標 次 2,400 檢 驗 25-OH Vitamin D3 次 900 檢 驗 CAP Allergy Test ( 大 人 ) 次 1,950 檢 驗 CAP Allergy Test( 小 孩 ) 次 1,950 檢 驗 尿 中 農 藥 檢 測 次 2,400 檢 驗 功 能 性 醫 學 檢 查 次 5,000 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 之 品 項 及 價 格 為 主 6

檢 驗 頭 髮 重 金 屬 檢 測 次 4,500 檢 驗 CA72-4 胃 癌 抗 原 次 800 檢 驗 NSE 神 經 細 胞 肺 癌 指 標 次 800 檢 驗 (Mt8993) 粒 線 體 疾 病 基 因 檢 測 次 2,000 檢 驗 (Mt8344) 粒 線 體 疾 病 基 因 檢 測 次 2,000 檢 驗 (Mt3243) 粒 線 體 疾 病 基 因 檢 測 次 2,000 檢 驗 (Mt3460 11778 14484) 粒 線 體 疾 病 基 因 檢 測 次 2,500 檢 驗 (GJB2) 先 天 性 耳 聾 次 2,000 檢 驗 HSV 病 毒 檢 測 HSV PCR 次 1,000 檢 驗 CMV 病 毒 檢 測 CMV PCR 次 1,000 檢 驗 EBV 病 毒 檢 測 EBV PCR 次 1,000 檢 驗 人 類 乳 突 病 毒 (HPV) 篩 檢 次 1,200 檢 驗 人 類 乳 突 病 毒 定 型 (HPV 篩 檢 ) 次 1,500 檢 驗 精 子 抗 體 試 驗 次 1,000 檢 驗 精 液 清 洗 次 1,800 檢 驗 子 宮 內 精 蟲 植 入 術 (IUI) 次 2,500 檢 驗 單 一 精 蟲 顯 微 注 射 (ISCI) 次 10,000 檢 驗 AMH 抗 穆 勒 氏 管 荷 爾 蒙 次 800 檢 驗 精 卵 植 入 術 (GIFT) 次 7,000 檢 驗 胚 胎 培 養 (Embryo culture) 次 8,000 檢 驗 試 管 嬰 兒 ( 經 陰 道 取 卵 術 ) IVF 次 9,000 檢 驗 胚 胎 植 入 術 (ET) 次 4,000 檢 驗 海 洋 性 貧 血 基 因 血 液 檢 查 ( 符 合 優 生 保 健 者 ) 次 4,000 檢 驗 海 洋 性 貧 血 基 因 血 液 檢 查 ( 未 符 合 優 生 保 健 者 ) 次 6,000 檢 驗 胚 胎 冷 凍 Embryo cryo 次 4,000 檢 驗 胚 胎 解 凍 Embryo Thawing 次 2,000 檢 驗 精 子 冷 凍 Semen storage 技 術 費 次 2,000 檢 驗 胚 胎 培 養 (Embryo Culture)-D3,5~10 個 胚 胎 次 10,000 檢 驗 胚 胎 培 養 (Embryo Culture)-D3,11~15 個 胚 胎 次 12,000 檢 驗 胚 胎 培 養 (Embryo Culture)-D5, 每 個 胚 胎 次 1,000 檢 驗 胚 胎 冷 凍 (Embryo Cryo)- 大 於 4 個 胚 胎, 每 個 胚 胎 次 500 檢 驗 胚 胎 冷 凍 保 存 費 - 未 滿 1 個 月 次 500 檢 驗 胚 胎 冷 凍 保 存 費 -1~6 個 月 次 1,500 檢 驗 胚 胎 冷 凍 保 存 費 - 大 於 6 個 月, 每 6 個 月 次 3,000 檢 驗 精 子 冷 凍 保 存 費 - 未 滿 1 個 月 / 月 次 500 檢 驗 精 子 冷 凍 保 存 費 -1~6 個 月 次 1,500 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 之 品 項 及 價 格 為 主 7

檢 驗 精 子 冷 凍 保 存 費 - 大 於 6 個 月, 每 6 個 月 次 3,000 檢 驗 超 音 波 濾 泡 檢 查 次 540 檢 驗 CVS 絨 毛 膜 穿 刺 術 次 6,500 檢 驗 新 生 兒 代 謝 異 常 篩 檢 次 650 檢 驗 新 生 兒 篩 檢 複 檢 次 50 檢 驗 補 助 新 生 兒 代 謝 異 常 篩 檢 次 200 檢 驗 龐 貝 氏 症 及 法 布 瑞 氏 症 篩 檢 次 240 檢 查 Clean Intermittent self Catheterization 次 400 檢 查 Topography 彩 色 角 膜 地 圖 儀 次 480 檢 查 螢 光 血 管 攝 影 照 片 次 400 檢 查 EGFR 突 變 檢 測 (exon18,19,20,21) 次 9,600 檢 查 膠 囊 內 視 鏡 次 45,500 高 級 影 像 乳 房 專 用 螺 旋 磁 振 造 影 導 引 抗 磁 鋼 針 定 位 次 20,000 高 級 影 像 乳 房 磁 振 造 影 檢 查 次 16,800 高 級 影 像 乳 房 磁 振 造 影 引 導 切 片 取 樣 次 50,000 高 級 影 像 乳 房 磁 振 造 影 引 導 患 處 手 術 割 除 次 80,000 高 級 影 像 ( 自 費 ) 正 子 造 影 - 全 身 次 36,000 高 級 影 像 高 檢 套 餐 \ 加 購 - 正 子 造 影 - 全 身 次 32,400 高 級 影 像 ( 自 費 ) 正 子 造 影 - 局 部 次 28,000 高 級 健 檢 快 樂 健 檢 套 餐 次 6,900 高 級 健 檢 媚 力 女 人 高 級 健 康 檢 查 次 14,000 高 級 健 檢 帥 氣 男 人 高 級 健 康 檢 查 次 15,000 高 級 健 檢 尊 爵 高 級 健 康 檢 查 次 23,000 高 級 健 檢 非 凡 高 級 健 康 檢 查 次 29,500 高 級 健 檢 陽 光 男 人 高 級 健 康 檢 查 次 10,000 高 級 健 檢 寵 愛 女 人 高 級 健 康 檢 查 次 10,000 高 級 健 檢 腦 血 管 高 級 健 康 檢 查 次 32,000 高 級 健 檢 保 肝 高 級 健 康 檢 查 次 32,000 高 級 健 檢 心 肺 血 管 高 級 健 康 檢 查 次 32,000 高 級 健 檢 呵 護 女 人 高 級 健 康 檢 查 次 14,000 高 級 健 檢 全 方 位 及 腫 瘤 高 級 健 康 檢 查 次 68,000 高 級 健 檢 普 通 汽 車 監 理 所 體 檢 次 150 高 級 健 檢 職 業 汽 車 監 理 所 體 檢 次 150 高 級 健 檢 大 客 ( 貨 ) 車 監 理 所 體 檢 次 150 高 級 健 檢 職 業 聯 結 車 監 理 所 體 檢 次 150 高 級 健 檢 機 車 監 理 所 體 檢 次 90 高 級 健 檢 工 廠 一 般 體 檢 次 250 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 之 品 項 及 價 格 為 主 8

高 級 健 檢 幸 福 婚 前 健 康 檢 查 次 1,800 高 級 健 檢 ( 男 ) 美 滿 婚 前 健 康 檢 查 次 3,200 高 級 健 檢 ( 女 ) 美 滿 婚 前 健 康 檢 查 次 3,600 藥 品 (450) B-I Oint 1% 450g/btl btl 杏 輝 570 藥 品 Hydroquinone Oint 4% 10g/tub tub 杏 輝 200 藥 品 Mucaine (Ulstal) Susp ( 複 方 ) 10ml/pack pack 杏 輝 16 藥 品 Berton Nasal Spray 0.1% 20ml/btl btl 中 美 製 藥 129 藥 品 Alugel 300mg/tab tab 順 華 藥 品 2 藥 品 Antibiophilus 250mg/cap cap 一 成 藥 品 9 藥 品 Calcium Carbonate 500mg/tab(Ca:200mg/tab) tab 順 生 製 藥 2 藥 品 Suwell( 複 方 ) tab 永 勝 1.5 藥 品 Thiamine 50mg/tab tab 榮 民 製 藥 1 藥 品 Vitamine B1 10mg/tab tab 合 誠 製 藥 1 藥 品 Agifutol 500mg/vial vial 杏 林 新 生 200 藥 品 Aldara Cream 5% 0.25g/pack pack 3M 334 藥 品 Androgel 50mg/5g/pack pack 友 華 150 藥 品 Loceryl Nail Lacquer 5% 3ml/btl btl 高 德 美 2,100 藥 品 Polyxal Gel 15g/tub tub 天 義 1,890 藥 品 [ 臨 ]Allergenic D.f. 5ml/vial vial 醫 杏 1 藥 品 [ 臨 ]Allergenic D.p. 5ml/vial vial 醫 杏 1 藥 品 [ 臨 ]( 自 )HBIG(B 肝 球 蛋 白 ) 0.5ml/syringe syringe Bayer 3,300 藥 品 Cervarix 0.5ml/vial vial GSK 3,900 藥 品 Cetrotide 0.25mg/vial vial 台 灣 默 克 2,000 藥 品 Dipeptiven 100ml/btl btl Fresenius 2,000 藥 品 Diagnogreen 25mg/vial vial 第 一 三 共 1,000 藥 品 Dynastat 40mg/vial vial 輝 瑞 700 藥 品 Gardasil Vaccine( 疫 苗 ) 0.5ml/vial vial MSD 3,700 藥 品 Gonal-F 75IU/vial vial 台 灣 默 克 1,500 藥 品 Gonal-f ( 筆 型 ) 450IU/0.75ml/pen pen 台 灣 默 克 6,800 藥 品 ( 自 )Hepatitis A Vaccine 0.5ml/vial vial GSK 1,200 藥 品 ( 自 )Engerix-B (B 肝 疫 苗 ) 1ml/vial vial GSK 500 藥 品 [ 臨 ]M-M-R Single dose/vial vial MSD 460 藥 品 [ 警 ]Omnipaque 300mgI/ml,10ml/vial vial 宜 德 910 藥 品 [ 警 ]Omnipaque 350mgI/ml,100ml/btl btl 宜 德 910 藥 品 Ovidrel 250mcg/vial vial 台 灣 默 克 1,200 藥 品 Pneumovax 23( 疫 苗 ) 0.5ml/vial vial MSD 1,200 藥 品 ( 臨 )Simulect 20mg/vial vial 諾 華 65,000 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 之 品 項 及 價 格 為 主 9

藥 品 [ 警 ]Ultravist 370/100ml 0.769mg/ml,100ml/btl btl Bayer 1,030 藥 品 [ 警 ]Visipaque 320mg/ml,100ml/btl btl 宜 德 1,950 藥 品 [ 警 ]Xenetix 350 350mgI/ml;100ml/btl btl 古 爾 貝 特 1,040 藥 品 Gastrografin 100ml/btl btl Bayer 850 藥 品 Niflec Powder( 複 方 ) 137.155g/pack pack 中 化 380 藥 品 Phospho-Soda( 複 方 ) 45ml/btl btl 天 義 200 藥 品 Rotarix ( 輪 狀 病 毒 疫 苗 ) 1 dose/vial vial GSK 2,500 藥 品 Systane Oph. Solution 15ml/btl btl Alcon 290 藥 品 Apano (Ru-486)(4 級 ) 200mg/tab tab 美 時 1,850 藥 品 Cialis 20mg/tab tab Lilly 500 藥 品 Fosrenol 750mg/chewable tab tab 吉 帝 1725 藥 品 Livial (28's/box) 2.5mg/tab tab Organon 875 藥 品 Meliane( 複 方 ) 0.075mg+0.02mg/tab tab Bayer 300 藥 品 Miyarisan BM 40mg/1g/pack pack 裕 心 企 業 20 藥 品 Propecia 1mg/tab tab MSD 75 藥 品 [ 臨 ]Tamiflu 75mg/cap cap Roche 110 藥 品 Viagra 100mg/tab tab 輝 瑞 450 藥 品 Xenical 120mg/cap cap Roche 33 處 置 包 莖 環 切 術 ( 自 費 ) 次 6,400 處 置 IUD 安 裝 次 600 處 置 皮 下 避 孕 器 取 出 術 次 1,000 處 置 (SAFHS 6 次 ) 超 音 波 骨 癒 合 加 速 治 療 套 4,500 處 置 術 中 腦 部 血 氧 監 測 處 置 ( 含 耗 材 ) 次 5,000 麻 醉 機 械 型 病 人 自 控 止 痛 裝 置 術 次 6,000 麻 醉 無 痛 分 娩 次 5,500 手 術 附 帶 預 防 性 闌 尾 切 除 術 次 7,500 手 術 輸 精 管 結 紮 ( 使 用 全 麻 或 切 片 需 另 計 價 ) 套 4,315 手 術 腹 腔 鏡 結 紮 術 ( 男 性 術 中 順 帶 施 行 ) 次 5,000 手 術 綠 光 雷 射 前 列 腺 汽 化 術 次 40,000 手 術 射 頻 汽 化 刀 攝 護 腺 切 除 術 40,500 手 術 銩 雷 射 前 列 腺 汽 化 切 除 術 40,000 手 術 鈥 雷 射 前 列 腺 氣 化 切 除 術 40,000 手 術 二 極 體 雷 射 攝 護 腺 挖 除 術 40,000 手 術 附 帶 輸 卵 管 結 紮 術 次 6,500 手 術 自 費 腹 腔 鏡 輸 卵 管 結 紮 術 次 7,000 手 術 達 文 西 胃 切 除 術 次 200,000~250,000 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 之 品 項 及 價 格 為 主 10

手 術 達 文 西 甲 狀 腺 切 除 術 次 180,000 手 術 達 文 西 肝 臟 切 除 術 次 200,000~250,000 手 術 達 文 西 攝 護 腺 根 除 手 術 及 神 經 保 留 次 200,000 手 術 達 文 西 輸 尿 管 取 石 術 ( 單 侧 ) 次 170,000 手 術 達 文 西 輸 尿 管 重 建 手 術 ( 單 侧 ) 次 180,000 手 術 達 文 西 腎 盂 成 形 手 術 ( 單 側 ) 次 180,000 手 術 達 文 西 大 腸 癌 手 術 次 180,000 手 術 達 文 西 攝 護 腺 根 除 手 術 次 190,000 手 術 達 文 西 膀 胱 切 除 併 重 建 手 術 次 230,000 手 術 達 文 西 尿 路 重 建 手 術 次 170,000 手 術 達 文 西 部 分 腎 臟 切 除 手 術 次 180,000 手 術 達 文 西 膀 胱 全 切 除 併 尿 路 迴 腸 改 道 處 置 次 200,000 手 術 達 文 西 攝 護 腺 根 除 併 骨 盤 淋 巴 摘 除 處 置 次 190,000 手 術 達 文 西 攝 護 腺 根 除 併 骨 盤 淋 巴 摘 除 及 神 經 血 管 保 留 次 200,000 手 術 達 文 西 腎 切 除 處 置 次 165,000 手 術 達 文 西 腎 上 腺 切 除 處 置 次 165,000 手 術 達 文 西 膀 胱 全 切 除 處 置 無 重 建 尿 路 次 180,000 手 術 達 文 西 全 子 宮 切 除 術 次 180,000 手 術 達 文 西 子 宮 肌 瘤 切 除 術 次 160,000 手 術 達 文 西 咽 喉 癌 手 術 次 114,000 手 術 達 文 西 二 尖 瓣 修 復 及 置 換 特 材 組 套 次 300,000 手 術 達 文 西 全 內 視 鏡 冠 狀 動 脈 繞 道 術 特 材 組 套 次 300,000 手 術 達 文 西 內 乳 動 脈 擷 取 術 特 材 組 套 次 200,000 手 術 達 文 西 甲 狀 腺 手 術 併 喉 返 神 經 監 測 特 材 組 套 次 200,000 手 術 達 文 西 口 咽 癌 手 術 特 材 組 套 次 132,000 手 術 達 文 西 扁 桃 腺 摘 除 手 術 特 材 組 套 次 120,000 手 術 達 文 西 下 咽 喉 癌 舌 根 切 除 術 特 材 組 套 次 132,000 放 腫 頭 部 立 體 定 位 放 射 包 套 治 療 次 150,000 放 腫 無 架 式 頭 部 立 體 定 位 放 射 治 療 次 141,500 放 腫 影 像 導 引 放 射 治 療 Digital Port Films 次 1,000 放 腫 錐 形 束 線 3-D 電 腦 斷 層 影 像 次 2,000 放 腫 銳 速 刀 處 置 費 Rapid Arc 次 12,000 美 容 中 心 脈 衝 光 ( 單 次 體 驗 限 乙 次 ) 次 5,000 美 容 中 心 雷 射 ( 除 毛 - 單 次 腋 下 雙 側 ) 次 3,500 美 容 中 心 雙 眼 眼 瞼 整 形 ( 簡 單 ) 次 20,000 美 容 中 心 下 眼 袋 整 形 術 次 25,000 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 之 品 項 及 價 格 為 主 11

美 容 中 心 下 巴 成 形 術 ( 模 型 ) 次 35,000 美 容 中 心 額 頭 拉 皮 術 次 120,000 美 容 中 心 中 臉 部 拉 皮 術 次 140,000 美 容 中 心 乳 頭 凹 陷 矯 正 術 次 / 一 邊 15,000 美 容 中 心 水 刀 抽 脂 - 大 腿 兩 側 次 80,000 美 容 中 心 脂 肪 移 植 - 雙 頰 次 30,000 美 容 中 心 疤 痕 整 形 手 術 - 每 公 分 次 ( 基 本 )3,000 美 容 中 心 水 刀 自 體 豐 胸 次 150,000 美 容 中 心 矽 膠 隆 乳 手 術 次 180,000 美 容 中 心 ( 雙 側 ) 整 形 酒 窩 手 術 次 15,000 美 容 中 心 Q-S ND Yag 雷 射 次 100 美 容 中 心 飛 梭 雷 射 全 臉 單 次 次 5,000 美 容 中 心 肉 毒 桿 菌 1U 次 250 牙 科 普 通 金 屬 假 牙 單 顆 5,000 牙 科 鈦 合 金 單 顆 8,000 牙 科 半 貴 金 屬 單 顆 12,000 牙 科 貴 金 屬 單 顆 15,000 牙 科 金 合 金 單 顆 20,000 牙 科 假 牙 金 屬 柱 心 單 顆 2,000 牙 科 兒 童 乳 牙 不 鏽 鋼 牙 套 單 顆 2,000 牙 科 防 蛀 封 劑 ( 單 顆 ) 單 顆 600 牙 科 全 口 塗 氟 全 口 / 單 次 600 牙 科 單 側 空 間 維 持 器 單 側 4,000 牙 科 雙 側 空 間 維 持 器 雙 側 6,000 牙 科 全 口 活 動 假 牙 ( 上 下 ) 上 下 顎 活 動 假 牙 70,000 牙 科 單 側 活 動 假 牙 單 側 上 顎 或 下 顎 活 動 假 牙 35,000 牙 科 活 動 假 牙 襯 底 或 破 損 維 修 依 破 損 狀 況 而 定 依 破 損 狀 況 而 定 牙 科 全 口 矯 正 全 口 矯 正 開 始 至 結 束 90,000 ~120,000 牙 科 牙 齒 美 白 全 口 / 單 次 15,000 牙 科 人 工 植 牙 ( 一 顆 含 假 牙 ) 單 顆 80,000 牙 科 雷 射 依 部 位 / 單 次 2,000~6,000 牙 科 取 骨 補 骨 依 部 位 / 單 次 60,000~100,000 牙 科 鼻 竇 增 高 術 依 部 位 / 單 次 60,000~100,000 牙 科 正 顎 手 術 依 部 位 / 單 次 牙 科 人 工 骨 膠 依 部 位 / 單 次 3,000~6,000 牙 科 牙 周 病 手 術 ( 單 次 ) 依 部 位 / 單 次 15,000~30,000 牙 科 濃 縮 血 小 板 依 部 位 / 單 次 60,000~100,000 牙 科 止 鼾 器 單 次 50,000 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 之 品 項 及 價 格 為 主 12

牙 科 人 工 骨 粉 ( 依 使 用 部 位 大 小 ) 依 部 位 / 單 次 15,000~30,000 牙 科 噴 沙 全 口 / 單 次 2,000~5,000 其 他 醫 師 出 診 費 時 1,200 其 他 護 士 出 診 費 時 400 其 他 門 診 營 養 諮 詢 次 100 其 他 新 生 兒 居 家 洗 澡 護 理 次 200 其 他 初 簽 ( 國 際 旅 遊 醫 學 ) 次 200 其 他 加 簽 ( 國 際 旅 遊 醫 學 ) 次 150 其 他 補 證 ( 國 際 旅 遊 醫 學 ) 次 200 其 它 依 里 程 ( 依 台 中 縣 救 護 車 收 救 護 車 費 標 準 ) 其 它 電 話 費 依 撥 打 費 用 附 註 : 若 實 際 品 項 與 價 格 有 異 動, 以 醫 院 最 後 異 動 之 品 項 及 價 格 為 主 13