生 命 末 期 病 人 撤 除 維 生 醫 療 查 核 及 程 序 一 準 備 事 項 ( 醫 療 團 隊 查 核 並 確 定 下 列 事 項 已 完 成 ) 1. 確 定 已 取 得 下 列 意 願 書 或 同 意 書 正 本 之 其 中 之 一 種 末 期 病 人 先 前 已 簽 署 不 施 行 心 肺 復 甦 術 意 願 書 醫 療 委 任 代 理 人 簽 署 撤 除 心 肺 復 甦 術 同 意 書 末 期 病 人 之 家 屬 ( 配 偶 成 人 子 女 孫 子 女 父 母 ) 己 簽 署 撤 除 心 肺 復 甦 術 之 同 意 書 2. 主 治 醫 師 已 於 病 歷 上 記 錄 下 列 事 項 末 期 病 人 符 合 不 施 行 心 肺 復 甦 術 的 條 件, 主 要 診 斷 為 下 列 疾 病, 且 已 進 入 末 期 狀 態 者 ( 主 要 診 斷 說 明, 詳 如 備 註 所 示 ): 老 年 期 及 初 老 期 器 質 性 精 神 病 態 其 他 大 腦 變 質 心 臟 衰 竭 慢 性 氣 道 阻 塞, 他 處 未 歸 類 者 肺 部 其 他 疾 病 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 急 性 腎 衰 竭, 未 明 示 者 慢 性 腎 衰 竭 及 腎 衰 竭, 未 明 示 者 己 有 兩 位 相 關 專 科 醫 師 診 斷 確 為 末 期 病 人 第 一 位 醫 師 : 姓 名 : 其 專 科 為 第 二 位 醫 師 : 姓 名 : 其 專 科 為 3. 主 治 醫 師 已 開 立 不 施 行 心 肺 復 甦 術 之 醫 囑 4. 已 於 適 當 情 境 下 ( 如 家 庭 會 議 ) 告 知 家 屬 以 下 事 項 撤 除 維 生 醫 療 後 病 人 仍 可 能 存 活 一 段 時 間 後 依 自 然 病 程 進 入 死 亡 會 盡 量 考 量 病 人 或 家 屬 之 需 求, 照 護 之 目 標 在 於 舒 適 與 尊 嚴 5. 停 止 重 症 照 護 常 規 : 包 括 抽 血 檢 驗 影 像 醫 學 檢 查 抗 生 素 血 液 透 析 輸 血
6. 移 除 不 必 要 之 監 測, 僅 留 EKG monitor 及 / 或 oximeter 7. 確 認 即 將 撤 除 之 項 目 二 撤 除 維 生 醫 療 措 施 前 6 小 時, 開 始 時 間 : 停 止 餵 食 減 少 人 工 輸 液 ( 採 取 Keep Open) 停 止 血 液 透 析 ( 若 有 ) 預 防 拔 管 後 哮 鳴 :Solucortef 100 mg IV stat 註 給 予 適 當 鎮 定 劑 (Ramsay scale 4-5 分 ): 延 續 原 本 用 藥, 視 血 壓 病 人 身 體 狀 況 及 家 屬 要 求 再 加 Midazolam IV 或 SC stat 疼 痛 與 呼 吸 窘 迫 :Morphine 三 撤 除 前 30 分 鐘, 開 始 時 間 : 預 防 前 喉 鳴 :Buscopan 20 mg IV stat 預 防 拔 管 後 哮 鳴 :Solucortef 100 mg IV stat 四 終 止 維 生 醫 療 措 施 : 呼 吸 器 IABP ECMO 升 壓 劑 強 心 劑 五 終 止 維 生 醫 療 措 施 時 間 : 西 元 年 月 日 時 分 六 撤 除 維 生 醫 療 措 施 後 病 人 症 狀 : 呼 吸 窘 迫 相 關 症 狀 dyspnea associated respiratory distress (DARD) 分 泌 物 過 多 死 前 喉 鳴 (death rattle) 疼 痛 (Pain) 拔 管 後 哮 鳴 (post-extubation stridor) 末 期 煩 躁 不 安 (Terminal restlessness) 預 定 撤 除 維 生 醫 療 措 施 之 時 間 : 西 元 年 月 日 時 分 預 定 撤 除 維 生 醫 療 措 施 之 醫 師 :
備 註 : 疾 病 老 年 期 及 初 老 期 器 質 性 精 神 病 態 其 他 大 腦 變 質 心 臟 衰 竭 慢 性 氣 道 阻 塞 症 狀 1. 必 要 條 件 :CDR 臨 床 失 智 評 分 量 表 為 末 期 (CDR=5) 者 : 病 人 沒 有 反 應 或 毫 無 理 解 力 認 不 出 人 需 旁 人 餵 食, 可 能 需 用 鼻 胃 管 吞 食 困 難 大 小 便 完 全 失 禁 長 期 躺 在 床 上, 不 能 坐 也 不 能 站, 全 身 關 節 攣 縮 2. 病 情 急 劇 轉 變 造 成 病 人 極 大 不 適 時, 如 : (1) 電 解 值 不 平 衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急 性 疼 痛 (Acute pain) (3) 嚴 重 呼 吸 困 難 (Severe dyspnea) (4) 惡 性 腸 阻 塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴 重 嘔 吐 (Severe vomiting) (6) 發 燒, 疑 似 感 染 (Fever, suspect infection) (7) 癲 癇 發 作 (Seizure) (8) 急 性 瞻 妄 (Acute delirium) (9) 瀕 死 狀 態 (Predying state) 嚴 重 神 經 疾 病 如 : 嚴 重 中 風 嚴 重 腦 傷, Multiple sclerosis, Parkinson s disease, Huntington s disease 等 退 化 性 疾 病 末 期, 合 併 以 下 狀 況 : 1. 末 期 大 腦 變 質 病 患, 不 需 使 用 呼 吸 器 維 生 者, 病 情 急 劇 轉 變 造 成 病 人 極 大 不 適 時, 如 : (1) 電 解 值 不 平 衡 (Electrolyte imbalance) (2) 急 性 疼 痛 (Acute pain) (3) 嚴 重 呼 吸 困 難 (Severe dyspnea) (4) 惡 性 腸 阻 塞 (Malignant bowel obstruction) (5) 嚴 重 嘔 吐 (Severe vomiting) (6) 發 燒, 疑 似 感 染 (Fever, suspect infection) (7) 癲 癇 發 作 (Seizure) (8) 急 性 瞻 妄 (Acute delirium) (9) 瀕 死 狀 態 (Predying state) 2. 末 期 大 腦 變 質 患 者, 雖 使 用 呼 吸 器, 但 已 呈 現 瀕 臨 死 亡 徵 象 者 心 衰 竭 末 期 應 最 少 符 合 下 列 二 個 指 標 : 1. CHF NYHA stage III 或 IV 休 息 或 輕 度 活 動 時 會 喘 2. 原 心 臟 照 顧 團 隊 認 為 病 人 很 可 能 在 近 期 內 死 亡 3. 經 常 因 嚴 重 心 臟 衰 竭 症 狀 住 院 4. 雖 經 最 大 的 醫 療 處 置 但 仍 有 極 不 容 易 控 制 的 生 理 或 心 理 症 狀 如 下 : (1) 因 心 律 不 整 而 造 成 的 昏 厥 等 嚴 重 症 狀 者 (2) 曾 有 心 臟 停 止 或 心 肺 復 甦 術 病 史 (3) 常 有 不 明 原 因 的 昏 厥 (4) 心 因 性 腦 栓 塞 (5) 左 心 室 射 出 分 率 (LV ejection fraction) 20% 慢 性 阻 塞 性 肺 病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD 休 息 時 就 會 喘, 且 病 況 持 續 惡 化 ( 如 : 反 覆 因 肺 炎 或 呼 吸 衰 竭 需 送 至 醫 院 急 診 或 住 院 ), 合 併 以 下 任 一 狀 況 : 1. 即 使 使 用 氧 氣, 然 而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 saturation 88%
疾 病, 他 處 未 歸 類 者 肺 部 其 他 疾 病 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 急 性 腎 衰 竭, 未 明 示 者 慢 性 腎 衰 竭 及 腎 衰 竭, 未 明 示 者 2. FEV1 30% of predicted 3. FEV1 持 續 下 降 且 速 度 每 年 大 於 40 ml 4. 六 個 月 內 體 重 減 少 10% 以 上 5. 休 息 時 心 跳 超 過 100/min 6. 肺 心 症 或 肺 病 造 成 之 右 心 衰 竭 7. 合 併 有 其 他 症 狀 ( 如 : 惡 質 病 反 覆 感 染 重 度 憂 鬱 ) 或 多 重 合 併 症 Cystic fibrosis, severe fibrotic lung disease 等 末 期 肺 病, 休 息 時 就 會 喘, 且 病 況 持 續 惡 化 ( 如 : 反 覆 因 肺 炎 或 呼 吸 衰 竭 需 送 至 醫 院 急 診 或 住 院 ), 合 併 以 下 任 一 狀 況 : 1. 即 使 使 用 氧 氣, 然 而 PaO2 55mmHg PaCO2 50mmHg 或 O2 aturation 88% 2. FEV1 30% of predicted 3. FEV1 持 續 下 降 且 速 度 每 年 大 於 40 ml 4. 六 個 月 內 體 重 減 少 10% 以 上 5. 休 息 時 心 跳 超 過 100/min 6. 肺 心 症 或 肺 病 造 成 之 右 心 衰 竭 7. 合 併 有 其 他 症 狀 ( 如 : 惡 質 病 反 覆 感 染 重 度 憂 鬱 ) 或 多 重 合 併 症 必 要 條 件 : 肝 病 或 肝 硬 化 末 期, 不 適 合 肝 臟 移 植, 且 : (1) PT > 5 sec above control 或 INR > 1.5 (2) Serum albumin < 2.5 g/dl 合 併 下 列 任 一 項 症 狀 : 1. 困 難 處 理 之 腹 水 (Refractory ascites) 2. 自 發 性 細 菌 性 腹 膜 炎 (Spontaneous bacterial peritonitis) 3. 肝 腎 症 候 群 (Hepatorenal syndrome) 4. 肝 腦 病 變 合 併 坐 立 不 安 昏 睡 和 昏 迷 (Encephalopathy with asterixis, somnolence, coma) 5. 復 發 性 食 道 靜 脈 瘤 出 血 (Recurrent variceal bleeding) 6. 多 重 器 官 衰 竭 (Multiple organ failure) 1. 7. 惡 病 質 與 消 瘦 (Cachexia and asthenia) acute renal failure, unspecified 1. 已 接 受 腎 臟 替 代 療 法 ( 血 液 透 析 腹 膜 透 析 腎 臟 移 植 ) 病 患 2. 病 人 因 嚴 重 之 尿 毒 症 狀, 經 原 腎 臟 照 護 團 隊 評 估 病 患 可 能 在 近 期 內 死 亡 3. 病 人 在 自 由 意 識 的 選 擇 與 自 主 的 決 定 下 不 願 意, 或 因 合 併 下 列 疾 病 狀 況 之 一, 不 適 合 繼 續 接 受 長 期 透 析 治 療 或 接 受 腎 臟 移 植 者 : (1) 其 他 重 要 器 官 衰 竭 及 危 及 生 命 之 合 併 症 (2) 長 期 使 用 呼 吸 器 (3) 嚴 重 感 染 性 疾 病 合 併 各 項 危 及 生 命 之 合 併 症 (4) 惡 病 質 或 嚴 重 之 營 養 不 良 危 及 生 命 者 (5) 惡 性 腫 瘤 末 期 患 者 (6) 因 老 衰 其 他 系 統 性 疾 病, 生 活 極 度 仰 賴 他 人 全 時 照 顧, 並 危 及 生 命 者 本 項 適 用 主 診 斷 585 ( 慢 性 腎 衰 竭 ; chronic renal failure) 及 586 ( 腎 衰 竭, 未 明 示 者 ; renal failure, unspecified) 兩 項 疾 病 末 期 定 義 1. 慢 性 腎 臟 病 至 末 期 腎 臟 病 階 段, 尚 未 接 受 腎 臟 替 代 療 法 病 患, 屬 慢 性 腎 臟 病 (CKD) 第 4,5 期 病 患 (GFR < 30 ml/min/1.73m2), 或 已 接 受 腎 臟 替 代 療 法 ( 血 液 透 析 腹 膜 透 析 腎 臟 移 植 ) 病 患 2. 病 人 因 嚴 重 之 尿 毒 症 狀, 經 原 腎 臟 照 護 團 隊 評 估 病 患 可 能 在 近 期 內 死 亡
3. 病 人 在 自 由 意 識 的 選 擇 與 自 主 的 決 定 下 不 願 意, 或 因 合 併 下 列 疾 病 狀 況 之 一, 不 適 合 新 接 受 或 繼 續 接 受 長 期 透 析 治 療 或 腎 臟 移 植 者 : (1) 其 他 重 要 器 官 衰 竭 及 危 及 生 命 之 合 併 症 (2) 長 期 使 用 呼 吸 器 (3) 嚴 重 感 染 性 疾 病 合 併 各 項 危 及 生 命 之 合 併 症 (4) 惡 病 質 或 嚴 重 之 營 養 不 良 危 及 生 命 者 (5) 惡 性 腫 瘤 末 期 患 者 (6) 因 老 衰 其 他 系 統 性 疾 病, 生 活 極 度 仰 賴 他 人 全 時 照 顧, 並 危 及 生 命 者