台 灣 人 壽 新 住 院 醫 療 健 康 保 險 附 約 保 險 單 條 款 (G9) ( 每 日 病 房 費 用 保 險 金 手 術 費 用 保 險 金 住 院 醫 療 費 用 保 險 金 特 定 手 術 出 院 療 養 金 ) 本 商 品 之 疾 病 等 待 期 間 為 生 效 日 起 持 續 有 效 滿 三 十 天 以 內 ( 免 費 申 訴 電 話 :0800-213-269) 1 本 商 品 經 本 公 司 合 格 簽 署 人 員 檢 視 其 內 容 業 已 符 合 一 般 精 算 原 則 及 保 險 法 令, 惟 為 確 保 權 益, 基 於 保 險 公 司 與 消 費 者 衡 平 對 等 原 則, 消 費 者 仍 應 詳 加 閱 讀 保 險 單 條 款 與 相 關 文 件, 審 慎 選 擇 保 險 商 品 本 商 品 如 有 虛 偽 不 實 或 違 法 情 事, 應 由 本 公 司 及 負 責 人 依 法 負 責 2 投 保 後 解 約 或 不 繼 續 繳 費 可 能 不 利 消 費 者, 請 慎 選 符 合 需 求 之 保 險 商 品 3 保 險 契 約 各 項 權 利 義 務 皆 詳 列 於 保 單 條 款, 消 費 者 務 必 詳 加 閱 讀 了 解 歡 迎 至 台 灣 人 壽 網 頁 : www.taiwanlife.com 了 解 本 公 司 經 營 資 訊 ( 資 訊 公 開 說 明 文 件 ), 亦 可 電 洽 24 小 時 保 戶 服 務 專 線 :0800-099-850 或 (02)8170-5156 奉 准 文 號 :83 年 07 月 21 日 台 財 錢 第 832057169 號 修 訂 文 號 :84 年 10 月 03 日 台 財 融 第 841537998 號 87 年 04 月 13 日 台 財 保 第 871822271 號 89 年 01 月 18 日 台 財 保 第 0890700186 號 90 年 06 月 19 日 台 財 保 第 0900705354 號 90 年 08 月 16 日 90 台 壽 商 研 字 第 3570 號 備 查 文 號 :96 年 01 月 19 日 95 台 壽 數 字 第 00135 號 96 年 06 月 15 日 96 台 壽 數 字 第 00039 號 96 年 08 月 17 日 96 台 壽 數 字 第 00057 號 修 訂 文 號 :97 年 05 月 31 日 依 96 年 12 月 28 日 金 管 保 一 字 第 09602505761 號 令 修 正 備 查 文 號 : 98 年 10 月 16 日 98 台 壽 數 字 第 00147 號 修 訂 文 號 :99 年 03 月 05 日 依 98 年 12 月 28 日 金 管 保 財 字 第 09802513192 號 令 修 正 修 訂 文 號 :101 年 07 月 01 日 依 101 年 02 月 07 日 金 管 保 財 字 第 10102501561 號 令 及 101 年 05 月 07 日 金 管 保 品 字 第 10102059590 號 函 修 正 備 查 文 號 : 101 年 11 月 09 日 101 台 壽 數 二 字 第 00077 號 修 訂 文 號 :102 年 03 月 01 日 依 102 年 01 月 10 日 金 管 保 壽 字 第 10102103040 號 函 修 正 修 訂 文 號 :103 年 05 月 01 日 依 103 年 01 月 22 日 金 管 保 壽 字 第 10202131810 號 函 修 正 備 查 文 號 :104 年 01 月 16 日 台 壽 數 二 字 第 1040000051 號 修 訂 文 號 :104 年 08 月 04 日 依 104 年 06 月 24 日 金 管 保 壽 字 第 10402049830 號 函 修 正 中 華 民 國 104 年 11 月 20 日 金 管 保 壽 字 第 10402548850 號 函 核 准 中 華 民 國 105 年 1 月 1 日 台 壽 字 第 1052000001 號 函 備 查 修 正 G9-1
保 險 契 約 的 構 成 第 一 條.. 本 台 灣 人 壽 新 住 院 醫 療 健 康 保 險 附 約 ( 以 下 簡 稱 本 附 約 ), 依 要 保 人 申 請, 並 經 本 公 司 同 意, 以 主 契 約 之 被 保 險 人, 或 以 主 契 約 之 被 保 險 人 及 其 眷 屬 為 本 附 約 之 被 保 險 人, 附 加 於 主 保 險 契 約 ( 以 下 簡 稱 主 契 約 ) 訂 定 之 本 附 約 保 險 單 條 款 附 著 之 要 保 書 批 註 及 其 他 約 定 書, 均 為 主 保 險 契 約 的 構 成 部 分 本 附 約 的 解 釋, 應 探 求 契 約 當 事 人 的 真 意, 不 得 拘 泥 於 所 用 的 文 字 ; 如 有 疑 義 時, 以 作 有 利 於 被 保 險 人 的 解 釋 為 原 則 名 詞 定 義 第 二 條.. 本 附 約 所 稱 名 詞 定 義 如 下 : 一 被 保 險 人, 係 指 附 加 本 附 約 之 主 契 約 被 保 險 人 及 其 眷 屬 眷 屬, 係 指 主 契 約 被 保 險 人 之 配 偶 及 子 女 配 偶, 係 指 於 本 附 約 訂 定 時, 主 契 約 被 保 險 人 戶 籍 登 記 之 配 偶, 並 應 將 其 姓 名 等 要 保 書 所 列 相 關 資 料 載 明 於 本 附 約 中 子 女, 係 指 於 本 附 約 訂 定 時, 主 契 約 被 保 險 人 之 未 滿 二 十 三 歲 的 親 生 子 女 養 子 女, 並 應 將 其 姓 名 等 要 保 書 所 列 相 關 資 料 載 明 於 本 附 約 中 二 本 附 約 所 稱 疾 病, 係 指 被 保 險 人 自 本 附 約 生 效 日 起 持 續 有 效 滿 三 十 日 後 或 復 效 日 ( 含 ) 起 所 發 生 之 疾 病 但 如 被 保 險 人 投 保 時 之 保 險 年 齡 為 零 歲 者, 就 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 委 託 辦 理 新 生 兒 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 篩 檢 指 定 項 目 之 相 關 疾 病, 不 適 用 前 述 自 本 附 約 生 效 日 起 需 持 續 有 效 滿 三 十 日 之 限 制 三 本 附 約 所 稱 傷 害, 係 指 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內, 遭 受 意 外 傷 害 事 故, 因 而 蒙 受 之 傷 害 本 款 所 稱 意 外 傷 害 事 故 係 指 非 由 疾 病 引 起 之 外 來 突 發 事 故 四 醫 院, 係 指 依 照 醫 療 法 規 定 領 有 開 業 執 照 並 設 有 病 房 收 治 病 人 之 公 私 立 及 醫 療 法 人 醫 院 五 醫 師, 係 指 領 有 醫 師 證 書, 合 法 執 業 者 六 住 院, 係 指 被 保 險 人 經 醫 師 診 斷 其 疾 病 或 傷 害 必 須 入 住 醫 院, 且 正 式 辦 理 住 院 手 續 並 確 實 在 醫 院 接 受 診 療 者 但 不 包 含 全 民 健 康 保 險 法 第 五 十 一 條 所 稱 之 日 間 住 院 及 精 神 衛 生 法 第 三 十 五 條 所 稱 之 日 間 留 院 保 險 責 任 的 開 始 及 交 付 保 險 費 第 三 條.. 本 附 約 如 係 與 主 契 約 同 時 投 保, 以 主 契 約 保 險 期 間 的 始 時 為 本 附 約 始 時, 如 係 中 途 申 請 附 加 者, 以 保 險 單 上 所 約 定 的 日 時 為 準, 且 以 主 契 約 當 年 度 保 險 單 週 年 日 為 到 期 日, 其 中 途 附 加 所 應 繳 交 的 保 險 費, 應 按 當 期 應 繳 保 險 費 就 未 到 期 之 日 數 比 例 計 算 之 本 附 約 的 保 險 費, 應 與 主 契 約 保 險 費 一 併 交 付 主 契 約 於 繳 費 期 滿 後, 如 尚 屬 有 效 契 約, 本 附 約 得 按 年 繳 保 險 費 方 式 繼 續 附 加 於 主 契 約, 並 依 本 附 約 第 十 六 條 約 定 之 續 保 保 險 期 限 辦 理 第 二 期 以 後 保 險 費 的 交 付 寬 限 期 間 及 附 約 效 力 的 停 止 第 四 條.. 分 期 繳 納 的 第 二 期 以 後 保 險 費, 應 照 本 附 約 所 載 交 付 方 法 及 日 期, 向 本 公 司 所 在 地 或 指 定 地 G9-2
點 交 付, 或 由 本 公 司 派 員 前 往 收 取, 並 交 付 本 公 司 開 發 之 憑 證 第 二 期 以 後 分 期 保 險 費 到 期 未 交 付 時, 年 繳 或 半 年 繳 者, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 ; 月 繳 或 季 繳 者, 則 不 另 為 催 告, 自 保 險 單 所 載 交 付 日 期 之 翌 日 起 三 十 日 為 寬 限 期 間 約 定 以 金 融 機 構 轉 帳 或 其 他 方 式 交 付 第 二 期 以 後 的 分 期 保 險 費 者, 本 公 司 於 知 悉 未 能 依 此 項 約 定 受 領 保 險 費 時, 應 催 告 要 保 人 交 付 保 險 費, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 逾 寬 限 期 間 仍 未 交 付 者, 本 附 約 自 寬 限 期 間 終 了 翌 日 起 停 止 效 力 如 在 寬 限 期 間 內 發 生 保 險 事 故 時, 本 公 司 仍 負 保 險 責 任 保 險 範 圍 第 五 條.. 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 住 院 診 療 時, 本 公 司 依 本 附 約 約 定 給 付 保 險 金 保 險 費 的 墊 繳 第 六 條.. 主 契 約 及 本 附 約 保 險 費, 超 過 主 契 約 寬 限 期 間 仍 未 交 付 時, 應 就 主 契 約 保 險 費 與 本 附 約 保 險 費 之 合 計 金 額 準 用 主 契 約 有 關 保 險 費 的 墊 繳 條 款 之 約 定 辦 理 每 日 病 房 費 用 保 險 金 的 給 付 第 七 條.. 被 保 險 人 因 第 五 條 之 約 定 而 以 全 民 健 康 保 險 之 保 險 對 象 身 分 住 院 診 療 時, 本 公 司 按 被 保 險 人 住 院 期 間 內 所 發 生, 且 依 全 民 健 康 保 險 規 定 其 保 險 對 象 應 自 行 負 擔 及 不 屬 全 民 健 康 保 險 給 付 範 圍 之 下 列 各 項 費 用 核 付 但 其 每 日 給 付 金 額 最 高 以 附 表 一 所 列 其 投 保 計 劃 每 日 病 房 費 用 限 額 為 限 一 超 等 住 院 之 病 房 費 差 額 二 管 灌 飲 食 以 外 之 膳 食 費 三 特 別 護 士 以 外 之 護 理 費 手 術 費 用 保 險 金 的 給 付 第 八 條.. 被 保 險 人 因 第 五 條 之 約 定 而 以 全 民 健 康 保 險 之 保 險 對 象 身 分 住 院 診 療 時, 本 公 司 按 被 保 險 人 住 院 期 間 內 所 發 生, 且 依 全 民 健 康 保 險 規 定 其 保 險 對 象 應 自 行 負 擔 及 不 屬 全 民 健 康 保 險 給 付 範 圍 之 手 術 費 核 付, 但 以 不 超 過 本 附 約 附 表 一 所 載 其 投 保 計 劃 每 次 手 術 費 用 保 險 金 限 額 乘 以 手 術 名 稱 及 費 用 表 ( 附 表 三 ) 中 所 載 各 項 百 分 率 所 得 之 數 額 為 限 被 保 險 人 同 一 住 院 期 間 接 受 兩 項 以 上 手 術 時, 其 各 項 手 術 費 用 保 險 金 應 分 別 計 算 但 同 一 次 手 術 中 於 同 一 手 術 位 置 接 受 兩 項 器 官 以 上 手 術 時, 按 手 術 名 稱 及 費 用 表 中 所 載 百 分 率 最 高 一 項 計 算 被 保 險 人 所 接 受 的 手 術, 若 不 在 附 表 三 手 術 名 稱 及 費 用 表 所 載 項 目 內 時, 由 本 公 司 與 被 保 險 人 協 議 比 照 該 表 內 程 度 相 當 的 手 術 項 目 給 付 比 率, 核 算 給 付 金 額 住 院 醫 療 費 用 保 險 金 的 給 付 第 九 條.. 被 保 險 人 因 第 五 條 之 約 定 而 以 全 民 健 康 保 險 之 保 險 對 象 身 分 住 院 診 療 時, 本 公 司 按 被 保 險 人 住 院 期 間 內 所 發 生, 且 依 全 民 健 康 保 險 規 定 其 保 險 對 象 應 自 行 負 擔 及 不 屬 全 民 健 康 保 險 給 付 範 圍 之 下 列 各 項 費 用 核 付 但 其 給 付 金 額 最 高 以 附 表 一 所 列 其 投 保 計 劃 住 院 醫 療 費 用 限 額 G9-3
為 限 一 醫 師 指 示 用 藥 二 血 液 ( 非 緊 急 傷 病 必 要 之 輸 血 ) 三 掛 號 費 及 證 明 文 件 四 來 往 醫 院 之 救 護 車 費 五 超 過 全 民 健 康 保 險 給 付 之 住 院 醫 療 費 用 特 定 手 術 出 院 療 養 金 的 給 付 第 十 條.. 被 保 險 人 於 每 次 住 院 期 間 內, 接 受 本 附 約 附 表 二 特 定 手 術 項 目 表 之 各 項 手 術 時, 於 出 院 後 按 附 表 一 所 列 其 投 保 計 劃 給 付 特 定 手 術 出 院 療 養 金 醫 療 費 用 未 經 全 民 健 康 保 險 給 付 者 之 處 理 方 式 第 十 一 條.. 第 七 條 至 第 九 條 之 給 付, 於 被 保 險 人 不 以 全 民 健 康 保 險 之 保 險 對 象 身 分 住 院 診 療 ; 或 前 往 不 具 有 全 民 健 康 保 險 之 醫 院 住 院 診 療 者, 致 各 項 醫 療 費 用 未 經 全 民 健 康 保 險 給 付, 本 公 司 依 被 保 險 人 實 際 支 付 之 各 項 費 用 之 65% 給 付, 惟 仍 以 前 述 各 項 保 險 金 條 款 約 定 之 限 額 為 限 住 院 次 數 之 計 算 及 附 約 有 效 期 間 屆 滿 後 住 院 之 處 理 第 十 二 條.. 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內, 因 同 一 疾 病 或 傷 害, 或 因 此 引 起 之 併 發 症, 於 出 院 後 十 四 日 內 於 同 一 醫 院 再 次 住 院 時, 其 各 種 保 險 金 給 付 合 計 額, 視 為 一 次 住 院 辦 理 前 項 保 險 金 之 給 付, 倘 被 保 險 人 係 於 本 附 約 有 效 期 間 屆 滿 後 出 院 者, 本 公 司 就 再 次 住 院 部 分 不 予 給 付 保 險 金 保 險 金 給 付 之 限 制 第 十 三 條.. 被 保 險 人 已 獲 得 全 民 健 康 保 險 給 付 的 部 分, 本 公 司 不 予 給 付 保 險 金 除 外 責 任 第 十 四 條.. 被 保 險 人 因 下 列 原 因 所 致 之 疾 病 或 傷 害 而 住 院 診 療 者, 本 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 一 被 保 險 人 之 故 意 行 為 ( 包 括 自 殺 及 自 殺 未 遂 ) 二 被 保 險 人 之 犯 罪 行 為 三 被 保 險 人 非 法 施 用 防 制 毒 品 相 關 法 令 所 稱 之 毒 品 被 保 險 人 因 下 列 事 故 而 住 院 診 療 者, 本 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 一 美 容 手 術 外 科 整 型 但 為 重 建 其 基 本 功 能 所 作 之 必 要 整 型, 不 在 此 限 二 外 觀 可 見 之 天 生 畸 形 三 非 因 當 次 住 院 事 故 治 療 之 目 的 所 進 行 之 牙 科 手 術 四 裝 設 義 齒 義 肢 義 眼 眼 鏡 助 聽 器 或 其 它 附 屬 品 但 因 遭 受 意 外 傷 害 事 故 所 致 者, 不 在 此 限, 且 其 裝 設 以 一 次 為 限 五 健 康 檢 查 療 養 靜 養 戒 毒 戒 酒 護 理 或 養 老 之 非 以 直 接 診 治 病 人 為 目 的 者 六 懷 孕 流 產 或 分 娩 及 其 併 發 症 但 下 列 情 形 不 在 此 限 : ( 一 ) 懷 孕 相 關 疾 病 : G9-4
1. 子 宮 外 孕 2. 葡 萄 胎 3. 前 置 胎 盤 4. 胎 盤 早 期 剝 離 5. 產 後 大 出 血 6. 子 癲 前 症 7. 子 癇 症 8. 萎 縮 性 胚 胎 9. 胎 兒 染 色 體 異 常 之 手 術 ( 二 ) 因 醫 療 行 為 所 必 要 之 流 產, 包 含 : 1. 因 本 人 或 其 配 偶 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 傳 染 性 疾 病 或 精 神 疾 病 2. 因 本 人 或 其 配 偶 之 四 親 等 以 內 之 血 親 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 疾 病 3. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 懷 孕 或 分 娩 有 招 致 生 命 危 險 或 危 害 身 體 或 精 神 健 康 4. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 胎 兒 有 畸 型 發 育 之 虞 5. 因 被 強 制 性 交 誘 姦 或 與 依 法 不 得 結 婚 者 相 姦 而 受 孕 者 ( 三 ) 醫 療 行 為 必 要 之 剖 腹 產, 並 符 合 下 列 情 況 者 : 1. 產 程 遲 滯 : 已 進 行 充 足 引 產, 但 第 一 產 程 之 潛 伏 期 過 長 ( 經 產 婦 超 過 14 小 時 初 產 婦 超 過 20 小 時 ), 或 第 一 產 程 之 活 動 期 子 宮 口 超 過 2 小 時 仍 無 進 一 步 擴 張, 或 第 二 產 程 超 過 2 小 時 胎 頭 仍 無 下 降 2. 胎 兒 窘 迫, 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 在 子 宮 無 收 縮 情 況 下, 胎 心 音 圖 顯 示 每 分 鐘 大 於 160 次 或 少 於 100 次 且 呈 持 續 性 者, 或 胎 兒 心 跳 低 於 基 礎 心 跳 每 分 鐘 30 次 且 持 續 60 秒 以 上 者 b. 胎 兒 頭 皮 酸 鹼 度 檢 查 PH 值 少 於 7.20 者 3. 胎 頭 骨 盆 不 對 稱, 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 胎 頭 過 大 ( 胎 兒 頭 圍 37 公 分 以 上 ) b. 胎 兒 超 音 波 檢 查 顯 示 巨 嬰 ( 胎 兒 體 重 4000 公 克 以 上 ) c. 骨 盆 變 形 狹 窄 ( 骨 盆 內 口 10 公 分 以 下 或 中 骨 盆 9.5 公 分 以 下 ) 並 經 骨 盆 腔 攝 影 確 定 者 d. 骨 盆 腔 腫 瘤 ( 包 括 子 宮 下 段 之 腫 瘤, 子 宮 頸 之 腫 瘤 及 會 引 起 產 道 壓 迫 阻 塞 之 骨 盆 腔 腫 瘤 ) 致 影 響 生 產 者 4. 胎 位 不 正 5. 多 胞 胎 6. 子 宮 頸 未 全 開 而 有 臍 帶 脫 落 時 7. 兩 次 ( 含 ) 以 上 的 死 產 ( 懷 孕 24 周 以 上, 胎 兒 體 重 560 公 克 以 上 ) 8. 分 娩 相 關 疾 病 : a. 前 置 胎 盤 b. 子 癲 前 症 及 子 癇 症 c. 胎 盤 早 期 剝 離 d. 早 期 破 水 超 過 24 小 時 合 併 感 染 現 象 G9-5
e. 母 體 心 肺 疾 病 : (a) 嚴 重 心 律 不 整, 並 附 心 臟 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 或 心 電 圖 檢 查 認 定 須 剖 腹 產 者 (b) 經 心 臟 科 採 用 之 心 肺 功 能 分 級 認 定 為 第 三 或 第 四 級 心 臟 病, 並 附 診 斷 證 明 (c) 嚴 重 肺 氣 腫, 並 附 胸 腔 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 七 不 孕 症 人 工 受 孕 或 非 以 治 療 為 目 的 之 避 孕 及 絕 育 手 術 附 約 有 效 期 間 第 十 五 條.. 本 附 約 保 險 期 間 為 一 年, 保 險 期 間 屆 滿 時, 如 本 附 約 繼 續 銷 售 時, 要 保 人 得 交 付 續 保 保 險 費, 以 逐 年 使 本 附 約 繼 續 有 效, 本 公 司 不 得 拒 絕 續 保 本 附 約 續 保 時, 按 續 保 生 效 當 時 依 規 定 陳 報 主 管 機 關 之 費 率 及 被 保 險 人 年 齡 重 新 計 算 保 險 費, 但 不 得 針 對 個 別 被 保 險 人 身 體 狀 況 調 整 之 續 保 保 險 期 限 第 十 六 條.. 主 契 約 被 保 險 人 年 齡 屆 滿 六 十 五 歲 之 主 契 約 當 年 度 保 單 週 年 日 時, 本 公 司 即 不 再 受 理 主 契 約 被 保 險 人 之 續 保 主 契 約 被 保 險 人 之 配 偶 年 齡 屆 滿 六 十 五 歲 之 主 契 約 當 年 度 保 單 週 年 日 時, 本 公 司 即 不 再 受 理 主 契 約 被 保 險 人 配 偶 之 續 保 主 契 約 被 保 險 人 之 子 女 年 齡 屆 滿 二 十 四 歲 之 主 契 約 當 年 度 保 單 週 年 日 時, 本 公 司 即 不 再 受 理 該 名 子 女 之 續 保 本 附 約 效 力 的 恢 復 第 十 七 條.. 本 附 約 停 止 效 力 後, 要 保 人 得 在 主 契 約 有 效 期 間 內, 填 妥 復 效 申 請 書 及 被 保 險 人 健 康 聲 明 書 申 請 復 效 前 項 復 效 申 請, 經 本 公 司 同 意 受 領 要 保 人 清 償 按 日 數 比 例 計 算 當 期 欠 繳 的 未 滿 期 保 險 費 後, 本 附 約 自 翌 日 上 午 零 時 起 恢 復 效 力 但 本 附 約 停 效 期 間 所 發 生 的 保 險 事 故 及 其 後 遺 症, 本 公 司 不 負 保 險 責 任 告 知 義 務 與 本 附 約 的 解 除 第 十 八 條.. 要 保 人 在 訂 立 本 附 約 時, 對 本 公 司 要 保 書 書 面 詢 問 的 告 知 事 項 應 據 實 說 明, 如 有 為 隱 匿 或 遺 漏 不 為 說 明, 或 為 不 實 的 說 明, 足 以 變 更 或 減 少 本 公 司 對 於 危 險 的 估 計 者, 本 公 司 得 解 除 本 附 約, 其 保 險 事 故 發 生 後 亦 同 但 危 險 的 發 生 未 基 於 其 說 明 或 未 說 明 的 事 實 時, 不 在 此 限 被 保 險 人 於 要 保 人 訂 立 本 附 約 時, 對 本 公 司 要 保 書 書 面 詢 問 的 告 知 事 項 應 據 實 說 明, 如 有 為 隱 匿 或 遺 漏 不 為 說 明, 或 為 不 實 的 說 明, 足 以 變 更 或 減 少 本 公 司 對 於 危 險 的 估 計 者, 本 公 司 得 解 除 該 被 保 險 人 投 保 之 本 附 約, 其 保 險 事 故 發 生 後 亦 同 但 危 險 的 發 生 未 基 於 其 說 明 或 未 說 明 的 事 實 時, 不 在 此 限 前 二 項 解 除 附 約 權, 自 本 公 司 知 有 解 除 之 原 因 後, 經 過 一 個 月 不 行 使 而 消 滅 ; 或 自 本 附 約 訂 立 後, 經 過 二 年 不 行 使 而 消 滅 G9-6
附 約 的 終 止 第 十 九 條.. 要 保 人 得 隨 時 終 止 本 附 約 前 項 本 附 約 之 終 止, 自 本 公 司 收 到 要 保 人 書 面 或 其 他 約 定 方 式 通 知 時, 開 始 生 效 要 保 人 依 第 一 項 約 定 終 止 本 附 約 時, 本 公 司 按 日 數 比 例 計 算 已 經 過 期 間 之 保 險 費 後, 將 其 未 滿 期 保 險 費 退 還 要 保 人 本 附 約 有 下 列 情 形 之 ㄧ 者, 其 效 力 持 續 至 當 期 已 繳 之 保 險 費 期 滿 後 終 止 : 一 主 契 約 終 止 時 二 主 契 約 變 更 為 展 期 定 期 保 險 時 本 附 約 之 被 保 險 人 因 身 故 而 致 本 附 約 效 力 終 止 時, 不 論 本 附 約 是 否 已 領 有 任 何 一 種 保 險 金, 本 公 司 按 第 三 項 之 計 算 方 式, 將 其 未 滿 期 保 險 費 退 還 要 保 人 年 齡 的 計 算 及 錯 誤 的 處 理 第 二 十 條.. 被 保 險 人 的 投 保 年 齡, 以 足 歲 計 算, 但 是 未 滿 一 歲 的 零 數 超 過 六 個 月 者 加 算 一 歲, 要 保 人 在 申 請 投 保 時, 應 將 被 保 險 人 的 出 生 年 月 日 在 要 保 書 填 明 被 保 險 人 的 投 保 年 齡 發 生 錯 誤 時, 依 下 列 規 定 辦 理 : 一 真 實 投 保 年 齡 較 本 公 司 保 險 費 率 表 所 載 最 高 年 齡 為 大 者, 本 附 約 無 效, 其 已 繳 保 險 費 無 息 退 還 要 保 人 二 因 投 保 年 齡 的 錯 誤, 而 致 溢 繳 保 險 費 者, 本 公 司 無 息 退 還 溢 繳 部 分 的 保 險 費 三 因 投 保 年 齡 的 錯 誤, 而 致 短 繳 保 險 費 者, 要 保 人 得 補 繳 短 繳 的 保 險 費 或 按 照 所 付 的 保 險 費 與 被 保 險 人 的 真 實 年 齡 比 例 減 少 保 險 金 額 但 在 發 生 保 險 事 故 後 始 發 覺 且 其 錯 誤 不 可 歸 責 於 本 公 司 者, 要 保 人 不 得 要 求 補 繳 短 繳 的 保 險 費 前 項 第 一 款 第 二 款 情 形, 其 錯 誤 原 因 歸 責 於 本 公 司 者, 應 加 計 利 息 退 還 保 險 費, 其 利 息 按 民 法 第 二 百 零 三 條 法 定 週 年 利 率 計 算 保 險 事 故 的 通 知 與 保 險 金 的 申 請 時 間 第 二 十 一 條.. 要 保 人 被 保 險 人 或 受 益 人 應 於 知 悉 本 公 司 應 負 保 險 責 任 之 事 故 後 十 日 內 通 知 本 公 司, 並 於 通 知 後 儘 速 檢 具 所 需 文 件 向 本 公 司 申 請 給 付 保 險 金 本 公 司 應 於 收 齊 前 項 文 件 後 十 五 日 內 給 付 之 但 因 可 歸 責 於 本 公 司 之 事 由 致 未 在 前 述 約 定 期 限 內 為 給 付 者, 應 按 年 利 一 分 加 計 利 息 給 付 保 險 金 的 申 領 第 二 十 二 條.. 受 益 人 申 領 本 附 約 各 項 保 險 金 時, 應 檢 具 下 列 文 件 : 一 保 險 金 申 請 書 二 保 險 單 或 其 謄 本 三 醫 療 診 斷 書 或 住 院 證 明 ( 但 要 保 人 或 被 保 險 人 為 醫 師 時, 不 得 為 被 保 險 人 出 具 診 斷 書 或 住 院 證 明 ) 四 醫 療 費 用 明 細 表 及 醫 療 費 用 收 據 但 被 保 險 人 未 具 備 醫 療 費 用 收 據 時, 本 公 司 依 實 際 住 院 天 數 按 附 表 一 其 投 保 計 劃 所 列 住 院 日 額 償 金 給 付 五 受 益 人 的 身 分 證 明 G9-7
受 益 人 申 領 保 險 金 時, 本 公 司 於 必 要 時 得 經 其 同 意 調 閱 被 保 險 人 之 就 醫 相 關 資 料, 其 費 用 由 本 公 司 負 擔 受 益 人 第 二 十 三 條.. 本 附 約 各 項 保 險 金 之 受 益 人 為 被 保 險 人 本 人, 本 公 司 不 受 理 其 指 定 及 變 更 本 附 約 被 保 險 人 身 故 時, 如 本 附 約 保 險 金 尚 未 給 付 或 未 完 全 給 付, 則 以 主 契 約 身 故 保 險 金 或 喪 葬 費 用 保 險 金 之 受 益 人 為 本 附 約 之 受 益 人, 如 主 契 約 無 身 故 保 險 金 或 喪 葬 費 用 保 險 金 受 益 人 者, 則 以 生 存 保 險 金 或 滿 期 保 險 金 受 益 人 為 本 附 約 之 受 益 人 如 主 契 約 無 生 存 保 險 金 或 滿 期 保 險 金 受 益 人, 則 以 被 保 險 人 之 法 定 繼 承 人 為 受 益 人 前 項 法 定 繼 承 人 之 順 序 及 應 得 保 險 金 之 比 例 適 用 民 法 繼 承 篇 相 關 規 定 變 更 住 所 第 二 十 四 條.. 要 保 人 的 住 所 有 變 更 時, 應 即 以 書 面 通 知 本 公 司 要 保 人 不 為 前 項 通 知 者, 本 公 司 之 各 項 通 知, 得 以 本 附 約 所 載 要 保 人 之 最 後 住 所 發 送 之 時 效 第 二 十 五 條.. 由 本 附 約 所 生 的 權 利, 自 得 為 請 求 之 日 起, 經 過 二 年 不 行 使 而 消 滅 批 註 第 二 十 六 條.. 本 附 約 內 容 的 變 更, 或 記 載 事 項 的 增 刪, 應 經 要 保 人 與 本 公 司 雙 方 書 面 或 其 他 約 定 方 式 同 意, 並 由 本 公 司 即 予 批 註 或 發 給 批 註 書 管 轄 法 院 第 二 十 七 條.. 因 本 附 約 涉 訟 者, 同 意 以 要 保 人 住 所 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院, 要 保 人 的 住 所 在 中 華 民 國 境 外 時, 以 本 公 司 總 公 司 所 在 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院 但 不 得 排 除 消 費 者 保 護 法 第 四 十 七 條 及 民 事 訴 訟 法 第 四 百 三 十 六 條 之 九 小 額 訴 訟 管 轄 法 院 之 適 用 G9-8
附 表 一 : 台 灣 人 壽 新 住 院 醫 療 健 康 保 險 附 約 投 保 計 劃 別 保 險 金 額 給 付 表 單 位 : 新 台 幣 元 每 日 病 房 費 用 每 次 手 術 費 用 住 院 醫 療 費 用 特 定 手 術 出 院 限 額 保 險 金 限 額 限 額 療 養 金 住 院 日 額 償 金 HS-5 500 30000 45000 10000 500 HS-7 700 35000 45000 10000 700 HS-10 1000 40000 50000 20000 1000 HS-15 1500 45000 55000 30000 1500 HS-20 2000 50000 60000 40000 2000 HS-25 2500 55000 65000 50000 2500 HS-30 3000 60000 70000 60000 3000 G9-9
附 表 二 : 特 定 手 術 項 目 表 A 腹 部 和 消 化 系 統 : 胰 切 除,Whipple 氏 手 術 經 由 腹 部 與 會 陰 的 全 直 腸 肛 門 切 除 術 全 胃 切 除 術, 伴 小 腸 移 殖 修 復 B 截 肢 和 關 節 切 斷 : 髖 部 骨 盤 腹 部 間 截 除 術 C 大 腦 神 經 系 統 : 開 顱 探 查 術, 併 有 無 合 併 顱 骨 整 復 開 顱 術, 合 併 小 腦 天 幕 上 或 天 幕 下 探 查 天 幕 上 腦 瘤 切 除 術 天 幕 下 或 後 顱 窩 的 腦 瘤 切 除 術 頸 椎 或 胸 椎 椎 板 切 開 合 併 脊 管 探 查 術 椎 板 切 開 術 : 因 雙 側 頸 椎 椎 間 盤 突 出 壓 迫 神 經 根 而 行 因 雙 側 腰 椎 椎 間 盤 突 出 壓 迫 神 經 根 而 行 D 耳 : 鼓 室 整 形 術 合 併 乳 突 切 除 鼓 室 整 形 術 合 併 三 個 聽 小 骨 重 建 術 E 內 分 泌 系 統 : 甲 狀 腺 全 或 次 全 切 除 術 合 併 頸 部 根 除 術 F 心 臟 和 循 環 系 統 : 心 臟 切 開 術 和 異 物 移 除 心 肌 切 除 術 心 肌 梗 塞 後 造 成 心 室 中 隔 缺 損 修 補 術 單 一 瓣 膜 置 換 術 二 個 瓣 膜 置 換 術 三 個 瓣 膜 置 換 術 G 呼 吸 系 統 : 肺 切 除, 伴 胸 廓 整 形 術, 或 切 除 重 建 胸 壁 G9-10
附 表 三 : 外 科 手 術 名 稱 及 最 高 補 償 額 給 付 百 分 率 表 手 術 名 稱 A 腹 部 和 消 化 系 統 剖 腹 探 查 術 結 腸 切 開 術 腹 膜 腔 膿 瘍 引 流 術 闌 尾 膿 瘍 切 開 引 流 術 闌 尾 切 除 術 總 膽 管 切 開 或 總 膽 管 造 口 術, 伴 有 無 合 併 膽 囊 切 開 膽 囊 切 除 術 膽 囊 切 開 術 或 膽 囊 切 開 引 流 術 內 視 鏡 : 肛 門 鏡, 合 併 組 織 切 片 食 道 鏡, 合 併 組 織 切 片 胃 鏡, 合 併 組 織 切 片 食 道 鏡 及 胃 鏡, 合 併 組 織 切 片 經 皮 下 穿 刺, 肝 組 織 切 片 之 病 理 檢 查 單 純 外 傷 性, 肝 臟 傷 口 縫 合 胰 病 變 割 除 胰 切 除, 伴 胰 管 空 腸 造 口 術 胰 切 除,Whipple 氏 手 術 扁 桃 腺 切 除 術, 合 併 增 殖 腺 切 除 術 深 部 提 肛 肌 直 腸 附 近 或 後 直 腸 膿 瘍 切 開 引 流 術 小 腸 或 大 腸 單 一 或 多 發 病 灶 的 單 一 剖 腸 切 除 術 經 由 腹 部 與 會 陰 的 全 直 腸 肛 門 切 除 術 迷 走 神 經 切 斷 和 幽 門 整 形, 併 有 無 胃 造 口 術 剖 腹 探 查 術 合 併 胃 造 口 術 及 移 除 異 物 全 胃 切 除 術, 伴 小 腸 移 殖 修 復 B 截 肢 和 關 節 切 斷 手 指 或 大 姆 指 任 何 單 一 關 節 截 除 術 趾 蹠 骨 跗 骨 關 節 截 除 術 踝 關 節 截 除 術 腕 部 截 除 術 前 臂 截 除 術 小 腿 截 除 術 股 骨 截 除 術 肱 骨 截 除 術 髖 部 骨 盤 腹 部 間 截 除 術 最 高 補 償 額 給 付 百 分 率 65% 68% 45% 58% 101% 82% 74% 4% 23% 22% 27% 9% 92% 110% 140% 220% 27% 31% 92% 155% 110% 78% 200% 25% 20% 73% 53% 60% 80% 87% 80% 330% 手 術 名 稱 C 大 腦 神 經 系 統 顱 骨 鑽 孔 術, 無 合 併 其 他 後 續 手 術 顱 骨 鑽 孔 術 合 併 顱 內 膿 瘍 或 囊 腫 引 流 術 開 顱 探 查 術, 併 有 無 合 併 顱 骨 整 復 開 顱 術, 合 併 小 腦 天 幕 上 或 天 幕 下 探 查 天 幕 上 腦 瘤 切 除 術 天 幕 下 或 後 顱 窩 的 腦 瘤 切 除 術 頸 椎 或 胸 椎 椎 板 切 開 合 併 脊 管 探 查 術 椎 板 切 開 術 : 因 單 側 頸 椎 椎 間 盤 突 出 壓 迫 神 經 根 而 行 因 雙 側 頸 椎 椎 間 盤 突 出 壓 迫 神 經 根 而 行 因 單 側 腰 椎 椎 間 盤 突 出 壓 迫 神 經 根 而 行 因 雙 側 腰 椎 椎 間 盤 突 出 壓 迫 神 經 根 而 行 D 脫 臼 踝 關 節 復 位 術 肘 關 節 復 位 術 指 骨 掌 復 位 術 顳 下 頷 關 節 復 位 術 膝 蓋 骨 復 位 術 胸 鎖 骨 復 位 術 趾 骨 跗 骨 蹠 骨 復 位 術 腕 關 節 復 位 術 E 耳 針 刺 式 鼓 膜 穿 刺 術 鼓 室 整 形 術 合 併 乳 突 切 除 鼓 室 整 形 術 合 併 三 個 聽 小 骨 重 建 術 割 除 耳 息 肉 F 內 分 泌 系 統 甲 狀 腺 舌 咽 部 囊 腫, 切 開 和 引 流 甲 狀 腺 全 切 除 術 甲 狀 腺 全 或 次 全 切 除 術 合 併 頸 部 根 除 術 G 眼 部 眼 眶 內 容 物 全 割 除 術, 合 併 義 眼 植 入 表 淺 性 結 膜 異 物 移 除 深 埋 性 或 結 膜 下 或 鞏 膜 上 異 物 移 除 眼 外 肌 創 口 修 復 因 青 光 眼 而 行 鞏 膜 造 痿 術 及 虹 膜 切 除 白 內 障 或 膜 性 白 內 障 後 水 晶 體 摘 除 術 抽 吸 式 水 晶 體 摘 除 術 最 高 補 償 額 給 付 百 分 率 48% 135% 195% 230% 230% 240% 180% 145% 180% 135% 170% 17% 17% 17% 12% 17% 18% 13% 17% 9.5% 155% 175% 5.5% 4% 97% 185% 62% 1% 3% 22% 78% 78% 110% G9-11
手 術 名 稱 H 骨 折 指 骨 掌 骨 蹠 骨 跗 骨 橈 骨 尺 骨 尺 骨 和 橈 骨 腓 骨 脛 骨 脛 骨 和 腓 骨 肱 骨 股 骨 鎖 骨 肩 胛 骨 膝 蓋 骨 肋 骨 I 生 殖 系 統 男 性 : 睪 丸 切 除 術 複 雜 性 攝 護 腺 切 除, 膿 瘍 外 部 引 流 術 女 性 : 陰 道 黏 膜 活 體 組 織 切 片 病 理 檢 查 子 宮 頸 切 開 子 宮 頸 切 除 子 宮 頸 截 除 診 斷 性 子 宮 內 膜 擴 刮 術 經 腹 腔 子 宮 全 體 切 除 術 經 腹 腔 單 一 或 多 個 子 宮 肌 瘤 摘 除 術 單 側 或 雙 側 輸 卵 管 截 斷 單 側 雙 側 部 分 全 部 輸 卵 管 卵 巢 切 除 術 卵 巢 切 除 術, 合 併 全 網 膜 切 除 術 經 由 腹 腔 行 子 宮 切 開 移 除 葡 萄 胎 以 擴 張 和 刮 除 術 移 除 葡 萄 胎 輸 卵 管 性 子 宮 外 孕, 由 腹 腔 或 陰 道 切 進 J 血 液 和 淋 巴 系 統 脾 臟 切 除 術 最 高 補 償 額 給 付 百 分 率 11% 16% 15% 13% 29% 27% 40% 25% 40% 58% 33% 53% 18% 19% 27% 10% 35% 80% 4% 35% 27% 100% 87% 56% 71% 83% 83% 37% 83% 100% 手 術 名 稱 K 心 臟 和 循 環 系 統 心 臟 切 開 術 和 異 物 移 除 心 肌 切 除 術 心 肌 梗 塞 後 造 成 心 室 中 隔 缺 損 修 補 術 單 一 瓣 膜 置 換 術 二 個 瓣 膜 置 換 術 三 個 瓣 膜 置 換 術 L 呼 吸 系 統 肺 切 除 伴 胸 廓 整 形 術, 或 切 除 重 建 胸 壁 氣 胸 鼻 息 肉 切 除 部 分 或 完 全 鼻 甲 切 除 鼻 竇 切 開 聲 帶 切 除 術 氣 管 和 支 氣 管 切 開 造 口 術 M 皮 膚 被 膜 乳 部 膿 瘍 : 癤 或 癤 切 開 和 引 流 或 穿 刺 術 皮 膚 及 皮 下 組 織 惡 性 病 灶, 組 織 切 片 病 理 檢 查 合 併 初 縫 合 於 0.5 公 分 以 下 0.5~1 公 分 以 下 1~2 公 分 囊 腫 第 一 次 發 炎 或 非 發 炎 性 病 變 切 開 和 引 流 乳 房 切 除 : 單 側 完 全 切 除 雙 側 完 全 切 除 單 側 部 分 切 除 乳 房 根 除 術, 含 乳 房 組 織 胸 肌 及 腋 窩 下 淋 巴 節 摘 除 N 泌 尿 系 統 腎 周 圍 或 腎 膿 瘍 引 流 腎 截 石 術 ( 結 石 移 除 ) 腎 切 除 含 部 分 尿 管 切 除 腎 固 定 術 : 腎 的 固 定 或 懸 掛 膀 胱 切 開 或 膀 胱 造 口 術 伴 電 燒 療 法 膀 胱 切 開 伴 隨 尿 道 導 管 插 入 最 高 補 償 額 給 付 百 分 率 200% 250% 300% 290% 330% 400% 180% 7% 10% 13% 26% 105% 31% 2.5% 11% 16% 23% 2.5% 52% 65% 39% 120% 83% 103% 115% 92% 83% 63% G9-12