98 年 臨 床 實 證 醫 學 月 會 報 告 : 陳 立 偉 醫 師 指 導 : 崔 冠 濠 醫 師
臨 床 情 境 案 例 一 位 29 歲 的 孕 婦, 這 是 她 的 第 一 胎 懷 孕, 懷 孕 26 週 時 超 音 波 檢 查 發 現 有 植 入 性 前 置 胎 盤, 診 所 婦 產 科 醫 生 認 為 需 施 行 剖 腹 產 以 維 護 母 子 安 全, 並 且 若 於 產 中 產 後 大 出 血 時, 有 可 能 需 要 輸 血, 如 未 能 有 效 止 血 甚 至 要 施 行 子 宮 切 除 術 因 考 量 診 所 的 人 力 與 設 備 因 素, 於 懷 孕 36 週 時 轉 介 到 我 們 醫 院, 超 音 波 檢 查 發 現 確 實 有 植 入 性 前 置 胎 盤, 與 孕 婦 本 人 與 孕 婦 先 生 作 了 如 上 述 的 說 明, 並 要 求 孕 婦 本 人 簽 署 手 術 麻 醉 與 輸 血 同 意 書, 但 孕 婦 本 人 與 孕 婦 先 生 基 於 宗 教 信 仰 的 原 因, 認 為 即 使 剖 腹 生 產 時 大 出 血 或 產 後 大 出 血 到 危 及 生 命, 也 要 求 醫 生 同 意 不 輸 血, 但 是 醫 生 僅 同 意 儘 量 配 合, 因 此 孕 婦 僅 願 意 簽 署 手 術 與 麻 醉 同 意 書, 輸 血 同 意 書 則 拒 簽 結 果 孕 婦 剖 腹 產 手 術 當 天, 術 中 因 植 入 性 前 置 胎 盤 情 況 嚴 重, 呈 現 大 出 血 及 生 命 徵 象 不 穩 定, 如 果 不 立 即 輸 血 將 危 及 生 命, 因 此 術 中 緊 急 與 產 婦 先 生 溝 通, 在 此 情 況 危 及 下, 如 果 在 不 輸 血 將 危 及 產 婦 生 命, 並 要 求 他 簽 署 輸 血 同 意 書, 產 婦 先 生 仍 然 拒 絕 簽 署 術 中 大 出 血 情 形 仍 未 改 善, 最 後 婦 產 科 醫 師 與 麻 醉 醫 師 還 是 下 醫 囑 輸 血, 經 緊 急 大 量 輸 血 雖 穩 定 住 生 命 徵 象 但 仍 未 能 有 效 止 血, 最 後 只 好 在 施 行 子 宮 切 除 手 術 後 才 順 利 止 血, 該 產 婦 在 術 後 生 命 徵 象 穩 定 並 恢 復 良 好 後, 產 婦 與 產 婦 先 生 責 怪 醫 生 為 什 麼 要 輸 血 就 此 案 例, 是 否 有 術 前 的 預 防 方 法 可 以 避 免 出 血?
實 證 醫 學 查 詢 I 前 置 胎 盤 及 植 入 性 胎 盤 併 產 後 大 出 血 的 診 斷 及 處 理 方 式 3/40
前 置 胎 盤 Placenta previa 4/40
Placenta accreta 5/40
Diagnosis of placenta accreta Ultrasonography(sen.80%, spe.95%) Presence of placenta lacunae Loss of hypoechoic retroplacental myometrial zone Disruption of the posterior bladder wall-uterine interface Normal placenta Placenta accreta 6/40
Diagnosis of placenta accreta Color doppler(sen.82%, spe.97%) Diffuse and focal placenta lacunar flow A pattern of turbulent blood flow extending from the placenta into the surrounding tissue Vessels crossing the placenta-bladder interface Interface and subplacental hypervascularity 7/40
Diagnosis of placenta accreta--mri Sensitivity:88%, specifity: 100% Mass-like placenta with focal thinning Irregular or disruption of the myometrium Abnormal signal intensity from placenta to myometrium Irregularity of the urinary bladder wall Normal placenta Placenta accreta 8/40
Managements of placenta accreta Yes Hysterectomy or not No Cesarean hysterectomy accreta Remove placenta or not increta or percreta Remove placenta Leave placenta in situ failure Interventional management 9/40
Managements of placenta accreta Bleeding Uterine balloon tamponade 10/40
Managements of placenta accreta Uterine/Hypogastric artery ligation 11/40
Managements of placenta accreta B-Lynch suture 12/40
Managements of placenta accreta Uterine artery embolization 13/40
Managements of placenta accreta Internal iliac artery balloons 14/40
臨 床 問 題 對 於 植 入 性 胎 盤 之 孕 婦, 於 生 產 過 程 中 施 行 動 脈 氣 球 擴 張 或 栓 塞 是 否 有 助 於 減 少 出 血, 以 降 低 輸 血 量 及 避 免 子 宮 切 除? 15/40
PICO P: Placenta accreta I: Internal iliac arterial balloon occlusion and/or selective arterial embolization of the uterine arteries C: Without interventional radiology O: Intraoperative blood loss or transfusion requirements
Keywords(MeSH-terms) P I C O Placenta accreta Placenta Accreta or Accreta, Placenta or Placenta Increta or Increta, Placenta or Placenta Percreta or Percreta, Placenta Internal iliac arterial balloon occlusion and/or selective arterial embolization of the uterine arteries Balloon Occlusion or Balloon Occlusions or Occlusion, Balloon or Occlusions, Balloon or Balloon Embolization or Balloon Embolizations or Embolization, Balloon or Embolizations, Balloon Uterine Artery Embolization or Artery Embolization, Uterine or Artery Embolizations, Uterine or Embolization, Uterine Artery or Embolizations, Uterine Artery or Uterine Artery Embolizations Without interventional radiology Intraoperative blood loss or transfusion requirements Blood Loss, Surgical or Surgical Hemorrhage or Surgical Hemorrhages or Hemorrhage, Surgical or Surgical Blood Loss or Surgical Blood Losses
Database PubMed
PubMed - Search history O I P
Oxford Center for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001) Level 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 5 Therapy 系 統 性 回 顧 (Systematic review) 分 析 數 個 隨 機 臨 床 對 照 試 驗, 其 結 果 均 類 似 設 計 良 好, 結 果 精 確 之 隨 機 臨 床 對 照 試 驗 All or none 系 統 性 回 顧 ( 分 析 數 個 世 代 研 究, 其 結 果 均 類 似 ) 世 代 研 究 Cohort study; 設 計 粗 糙 之 隨 機 臨 床 對 照 試 驗 Outcomes Research; Ecological studies 系 統 性 回 顧 ( 分 析 數 個 病 例 - 對 照 研 究, 其 結 果 均 類 似 ) 病 例 - 對 照 研 究 Case-control study 某 家 醫 院 的 十 年 經 驗 ; 設 計 不 良 之 世 代 研 究 及 病 例 - 對 照 研 究 未 經 考 證 之 專 家 個 人 意 見, 基 礎 研 究, 細 胞 實 驗, 生 理 實 驗, 動 物 實 驗 的 結 果
Data Extraction and Critical Appraisal
Studies extraction 11 excluded articles by title and abstract. 8 excluded articles by full text available and date. 2 Cohort study
IIb Prophylactic intraoperative uterine artery embolization to control hemorrhage in abnormal placentation during late gestation Fertility and Sterility, 23 May 2008 23/40
Objectives 研 究 預 防 性 的 手 術 中 子 宮 動 脈 栓 塞 術 可 否 減 少 術 中 出 血 及 降 低 胎 盤 植 入 病 患 之 死 亡 率 併 發 症 率 是 一 前 瞻 式 非 隨 機 之 研 究 24/40
Materials and Methods 自 2003 年 五 月 至 2007 年 五 月, 共 14 名 病 患 被 轉 介 到 該 部 門 因 有 先 前 剖 腹 產 子 宮 手 術 於 超 音 波 上 發 現 異 常 病 史 接 受 胎 盤 植 入 之 放 射 影 像 評 估, 所 有 人 皆 接 受 核 磁 共 振 檢 查 其 中 3 人 於 核 磁 共 振 中 證 實 沒 有 胎 盤 植 入, 其 餘 11 人 則 參 與 本 研 究 由 放 射 科 醫 師 與 婦 產 科 醫 師 決 定 病 患 是 否 接 受 子 宮 動 脈 栓 塞 術, 並 取 得 病 人 知 情 同 意 病 患 於 進 手 術 室 前, 由 放 射 科 醫 師 進 行 動 脈 導 管 置 放 若 病 患 為 accreta, 則 經 手 術 取 出 全 部 胎 盤 若 為 percreta 或 是 increta, 則 仍 留 存 胎 盤 若 accreta 之 病 患 已 不 想 生 育, 則 於 子 宮 動 脈 栓 塞 後 行 子 宮 切 除 術 留 存 子 宮 胎 盤 者, 術 後 接 受 methotrexate 治 療 研 究 統 計 其 中 之 出 血 量 輸 血 需 求 術 後 併 發 症 及 住 院 天 數 等 25/40
病 患 資 料 26/40
Results 9/11 個 病 患 具 有 良 好 之 結 果, 其 子 宮 表 留 且 失 血 量 在 500 到 皆 2300ml 之 間 其 中 有 四 名 病 患 有 placenta accreta (Table 1; patients 3, 5, 6, and 11), 其 中 三 名 病 患 之 胎 盤 均 順 利 取 出, 而 其 中 一 名 病 患 於 子 宮 切 開 時 因 切 口 過 於 下 位, 導 致 胎 盤 裂 傷, 導 致 大 量 出 血 行 緊 急 子 宮 切 除 術 27/40
Results 有 三 名 病 患 有 placenta increta (patients 2, 9, and 10) 病 患 9 的 胎 盤 留 於 子 宮 內, 並 於 5 個 月 後 完 全 吸 收 病 患 10 則 是 取 出 不 完 全, 但 亦 在 3 個 月 後 完 全 吸 收 病 患 2 則 是 在 取 出 胎 盤 時, 發 生 子 宮 動 脈 栓 塞 所 不 能 控 制 之 大 出 血 及 子 宮 裂 傷, 因 此 接 受 緊 急 子 宮 切 除 術 28/40
Results 病 患 有 placenta percreta 則 將 胎 盤 留 於 子 宮 (Table 1; patients 1, 4, 7, and 8), 其 中 有 三 名 病 患 於 生 產 後 6 到 8 月 胎 盤 完 全 吸 收 有 三 名 病 患 結 果 較 差 (patients 2, 5, and 8), 而 於 接 受 子 宮 動 脈 栓 塞 後 仍 須 接 受 子 宮 切 除 術 其 中 patient 8 接 受 子 宮 動 脈 栓 塞 成 功 避 免 出 血, 並 將 胎 盤 留 於 子 宮 內, 但 是 於 20 天 候 卻 因 嚴 重 的 子 宮 內 膜 炎 及 自 腹 部 傷 口 感 染 所 致 腹 膜 炎 接 受 子 宮 切 除 術 29/40
Conclusion 胎 盤 產 出 前 接 受 預 防 性 的 子 宮 動 脈 栓 塞 可 以 降 低 產 後 出 血 凝 血 功 能 異 常 因 出 血 所 造 成 之 低 血 容 性 休 克, 因 此 可 以 降 低 產 婦 的 死 亡 率 與 併 發 症 率 30/40
IIb Perioperative endovascular internal iliac artery occlusion balloon placement in management of placenta accreta AJR Am J Roentgenol. 2007 Nov;189(5):1158-63 31/40
Objectives 研 究 在 手 術 中 執 行 內 髂 動 脈 內 汽 球 置 放 是 否 可 以 有 效 降 低 罹 患 植 入 性 胎 盤 接 受 剖 腹 產 之 孕 婦 的 失 血 及 輸 血 機 會 32/40
Materials and Methods 本 研 究 是 一 個 multicenter 的 病 例 回 顧 回 顧 在 2004 年 一 月 至 2005 年 12 月 共 24 個 月 間, 於 術 前 透 過 超 音 波 核 磁 共 振 或 兩 者 診 斷 為 胎 盤 植 入 並 接 受 剖 腹 產 同 時 於 術 前 接 受 內 髂 動 脈 汽 球 置 入 之 病 例 資 料 總 共 11 名 病 患 選 入 對 照 組 則 選 擇 在 同 一 間 醫 學 中 心 在 2001 年 1 月 至 2003 年 12 月 之 具 有 類 似 診 斷 的 病 患 共 14 人 雙 方 比 較 術 中 之 失 血 量 術 中 輸 血 的 需 要 量 住 院 天 數 開 刀 時 間 等 等 33/40
Patient Groups 34/40
結 果 (1) 35/40
結 果 (2) 36/40
研 究 限 制 因 研 究 設 計 關 係, 除 個 案 數 少 外, 選 擇 偏 差 難 以 避 免 會 至 該 醫 院 進 行 術 中 汽 球 置 入 之 病 患 者 多 在 術 前 即 預 期 會 有 較 多 之 出 血 而 這 可 以 解 釋 為 何 研 究 組 有 較 多 的 placenta percreta(7/11:7/14) 對 於 研 究 組 中 未 接 受 子 宮 切 除 的 病 患, 其 植 入 胎 盤 診 斷 僅 能 靠 術 前 的 影 像 檢 查 及 術 中 的 發 現 不 像 對 照 組 所 有 病 患 皆 有 明 確 之 病 理 診 斷 雖 然 兩 組 之 間 的 病 患 年 齡 周 產 數 剖 腹 產 次 數 及 胎 盤 植 入 之 嚴 重 性 相 差 無 幾, 但 因 為 個 案 數 少, 無 法 直 接 與 只 接 受 子 宮 切 除 數 病 患 作 比 較 即 使 在 研 究 組 中 的 各 病 患 間 的 失 血 量 輸 血 需 求 及 手 術 時 間 均 無 統 計 上 之 意 義, 但 各 病 患 之 接 受 的 術 式 可 能 是 一 項 擾 亂 因 子 (Confounding factor) 但 相 較 之 下, 本 篇 研 究 指 出, 術 中 使 用 內 髂 動 脈 汽 球 置 放 是 一 項 安 全 且 屬 輕 微 侵 入 式 的 處 置, 可 以 降 低 胎 盤 植 入 病 患 接 受 剖 腹 產 時 之 術 中 失 血 量 及 輸 血 需 求 同 時 縮 短 手 術 時 間 及 不 增 加 加 護 病 房 及 總 住 院 天 數 37/40
回 答 臨 床 問 題 對 於 植 入 性 胎 盤 之 孕 婦, 於 生 產 過 程 中 施 行 動 脈 氣 球 擴 張 或 栓 塞 應 能 有 助 於 減 少 術 中 出 血, 降 低 輸 血 量 及 避 免 子 宮 切 除 38/40
However, Hysterectomy is still the final method 1 2 3 4 5 6 39/40
Thanks For Your Attention 40/40