Microsoft Word - 出國報告書201206.docx

出 國 報 告 ( 出 國 類 別 : 進 修 ) 消 化 道 癌 之 內 視 鏡 治 療 服 務 機 關 名 稱 : 聯 合 醫 院 仁 愛 院 區 消 化 內 科 出 國 人 員 職 稱 : 主 治 醫 師 出 國 人 員 姓 名 : 李 熹 昌 出 國 地 區 : 日 本 東 京 出 國 期 間 : 101 年 05 月 07 日 至 101 年 05 月 12 日 報 告 日 期 : 中 華 民 國 101 年 06 月 12 日 1

摘 要 在 台 灣, 大 腸 直 腸 癌 的 發 生 率 一 直 在 增 加 中, 目 前 它 也 高 居 國 人 十 大 癌 症 死 因 的 第 三 名, 僅 次 於 肺 癌 及 肝 細 胞 癌 但 是 它 的 早 期 症 狀 不 明 顯, 以 致 防 制 困 難 是 故, 為 了 提 升 本 院 對 大 腸 直 腸 癌 的 診 斷 率, 特 別 是 早 期 大 腸 直 腸 癌 的 診 斷 及 治 療 能 力, 所 以 藉 這 一 次 機 會, 到 日 本 參 加 日 本 第 83 回 消 化 道 內 視 鏡 總 會 (Japan Gastroenterological endoscopy society, JGES), 並 參 訪 最 先 進, 而 且 是 全 亞 洲 最 先 進 的 癌 症 中 心 -- 東 京 國 立 癌 症 中 心 (National Cancer Center, Tokyo) 日 本 第 83 回 消 化 道 內 視 鏡 總 會 是 一 個 三 天 的 會 議, 參 加 會 員 超 過 3 萬 2 千 人, 今 年 會 議 的 精 神 在 追 求 安 全 並 有 效 的 內 視 鏡 治 療, 內 容 包 含 所 有 消 化 道 內 視 鏡 的 題 目, 從 針 對 新 進 醫 師 舉 辦 的 基 本 內 視 鏡 操 作 技 巧,hands-on training 到 高 階 內 視 鏡 治 療 如 黏 膜 下 剝 離 術 (endoscopic submucosal dissection, ESD) 都 有, 而 且 全 都 是 用 高 解 析 度 影 片 呈 現, 再 加 上 演 講 者 的 解 說, 與 會 者 能 容 易 瞭 解 到 重 點 之 所 在 日 本 國 立 癌 症 中 心 為 日 本 治 療 癌 症 的 重 鎮, 在 消 化 道 內 視 鏡 方 面 發 展 了 許 多 內 視 鏡 診 斷 及 治 療 新 器 具, 更 在 國 際 發 表 了 非 常 多 的 醫 學 論 文, 團 隊 領 導 者 Saito 教 授 更 是 日 本 知 名 的 內 視 鏡 治 療 專 家, 多 次 應 邀 來 台 教 學, 本 次 到 國 立 癌 症 中 心 參 訪 並 觀 摩 大 腸 ESD 讓 筆 者 獲 益 良 多, 希 望 將 來 能 將 所 獲 得 知 識 運 用 在 本 科 治 療 早 期 大 腸 癌 上 2

目 錄 一 目 的 4 二 過 程 4 三 心 得 與 建 議 9 四 活 動 記 實 10 3

一 目 的 依 據 行 政 院 衛 生 署 統 計, 自 民 國 71 年 起, 惡 性 腫 瘤 已 連 續 24 年 蟬 連 國 人 10 大 死 因 榜 首 民 國 98 年, 大 腸 直 腸 癌 為 國 人 主 要 癌 症 死 亡 原 因 第 3 位, 每 10 萬 人 口 死 亡 率 約 21 人, 且 發 生 率 及 死 亡 率 因 國 人 飲 食 西 化 而 逐 年 上 升,98 年 全 國 死 亡 人 數 達 4531 人, 也 就 是 平 均 每 天 有 12.41 人 死 於 大 腸 直 腸 癌, 對 國 人 健 康 威 脅 甚 鉅 雖 然, 大 腸 直 腸 癌 已 躍 居 所 有 癌 症 中 發 生 率 及 死 亡 率 最 高 的 惡 性 腫 瘤 之 一 但 是 早 期 診 斷 與 早 期 治 療 仍 是 成 功 治 療 大 腸 直 腸 癌 的 不 二 法 門, 尤 其 大 腸 直 腸 癌 有 一 段 不 算 短 的 進 展 期, 如 何 能 夠 在 早 期 作 適 當 的 篩 檢 並 做 最 準 確 的 診 斷 就 成 為 是 否 能 夠 早 期 治 療 的 最 重 要 關 鍵 日 本 自 10 年 前 開 始 使 用 內 視 鏡 黏 膜 下 剝 離 技 術 切 除 大 的 大 腸 腫 瘤, 剛 開 始 遇 到 容 易 產 生 併 發 症 及 技 術 困 難 等 問 題, 但 隨 著 經 驗 增 加 而 逐 漸 改 善 最 近 根 據 日 本 研 究 顯 示, 利 用 內 視 鏡 黏 膜 下 剝 離 技 術, 一 次 切 除 之 大 腸 病 灶 可 達 71-98.1%, 內 視 鏡 黏 膜 下 剝 離 復 發 率 約 為 2%, 遠 低 於 傳 統 黏 膜 切 除 術 的 14%, 目 前 在 日 本, ESD 已 成 為 早 期 大 腸 癌 之 標 準 治 療 之 一 是 故, 為 了 提 升 本 院 對 大 腸 直 腸 癌 的 治 療 技 術, 特 別 是 早 期 大 腸 直 腸 癌 的 治 療 能 力, 所 以 參 加 日 本 第 83 回 消 化 道 內 視 鏡 總 會 (Japan Gastroenterological endoscopy society, JGES), 並 參 訪 最 先 進, 而 且 是 全 亞 洲 最 先 進 的 癌 症 中 心 -- 東 京 國 立 癌 症 中 心 (National Cancer Center, Tokyo) 二 過 程 此 次 參 加 JGES 並 參 訪 國 立 癌 症 中 心 為 期 六 天, 前 三 天 為 國 立 癌 症 中 心 參 訪, 後 三 天 參 加 JGES, 主 要 的 會 議 及 參 訪 重 點 如 下 : 1. Image Enhanced Endoscopy (IEE) 影 像 加 強 內 視 鏡 觀 摩 : 窄 頻 影 像 技 術 (NBI, Narrow Band Image) 甲 此 一 技 術 的 原 理 在 於 腫 瘤 性 息 肉 或 病 灶 (neoplastic lesion or adenomatous lesion) 在 形 成 時 有 新 生 血 管 (angiogenesis), 而 非 腫 瘤 性 息 肉 或 病 灶 ( 如 增 生 性 息 肉 ) 則 無 此 現 象 傳 統 的 內 視 鏡 光 源 由 紅 藍 綠 4

三 種 顏 色 組 成 (RGB), 而 NBI 無 紅 色 光 源 並 將 藍 光 與 綠 光 的 頻 寬 縮 小, 於 是 NBI 的 光 源 遇 到 腫 瘤 或 息 肉 內 的 血 管 時 因 血 管 是 紅 色 而 將 光 線 完 全 吸 收, 又 因 窄 頻 而 使 血 管 與 周 圍 非 血 管 組 織 對 比 更 強, 如 此 一 來 腫 瘤 性 息 肉 在 低 倍 下 如 咖 啡 豆 一 般, 非 腫 瘤 性 息 肉 則 與 周 圍 黏 膜 顏 色 無 異 乙 如 此 我 們 可 以 輕 鬆 的 辨 別 腫 瘤 性 息 肉 及 非 腫 瘤 性 息 肉, 台 大 健 康 管 理 中 心 於 2005 底 及 2006 年 初 進 行 的 前 瞻 性 研 究 顯 示 NBI 與 染 色 內 視 鏡 有 相 同 的 診 斷 正 確 率, 可 以 稱 呼 為 電 子 染 色 內 視 鏡 (Digital chromoendoscopy), 由 於 配 備 NBI 的 內 視 鏡 主 機 只 需 按 個 扭 便 可 以 切 換 成 NBI, 遠 比 染 色 簡 單 方 便, 已 有 人 稱 NBI 為 電 子 染 色 內 視 鏡 (Digital chromoendoscopy), 目 前 國 立 癌 症 中 心 所 有 主 機 皆 有 NBI 功 能, 可 以 快 速 切 換 NBI 來 觀 察 並 灶, 再 加 上 放 大 內 視 鏡, 可 以 提 供 良 好 的 影 像 丙 目 前 日 本 大 腸 腫 瘤 的 NBI 分 類 共 有 四 種 分 類, 各 有 其 優 缺 點,NCC 採 用 其 中 的 佐 野 (Sano) 分 類 法, 將 腫 瘤 表 面 血 管 型 態 (capillary patter, CP) 分 成 TypeI TypeII Type IIIA 及 Type IIIB CP type I 出 現 在 正 常 黏 膜 及 Hyperplatic polyp 上, 而 CP type II 出 現 在 Adenoma 或 Intramucosa cancer 上,CP type IIIA 原 則 上 出 現 在 侵 犯 到 submucosal light cancer 上,CP type 5

IIIB 主 要 出 現 在 侵 犯 到 submucosal deep cancer 上 目 前 國 立 癌 症 中 心 對 於 type I 息 肉 採 取 觀 察,type II 息 肉 用 內 視 鏡 治 療,type III 息 肉 需 更 進 一 步 評 估 才 能 決 定 治 療 方 式 丁 國 立 癌 症 中 心 的 NBI 分 類 採 佐 野 分 類 Sanoclassification 如 下 表 I II IIIA IIIB Endoscopic findings Histology Meshed capillary vessels ( ) Normal mucosa Hyperplastic polyp Meshed capillary vessels (+) Capillary vessel surrounds mucosal glands Adenoma *m cancer and **Sm-superficial cancer Meshed capillary vessels characterized by: branching, curtailed irregularity and blind ending Lack of uniformity High density of capillary vessels Nearly avascular or loose microcapillary vessels # Sm-deep Cancer Treatment No treatment Endoscopic treatment (polypectomy or EMR) Surgical treatment *: intramucosal cancer, **: Sm superficial invasion (<1000µm), # : sm deep invasion ( 1000µm) 2. 觀 摩 內 視 鏡 黏 膜 下 剝 離 術 (Endoscopic submucosal dissection; ESD) 甲 日 本 目 前 早 期 大 腸 直 腸 癌 ESD 的 適 應 症 : (1). 病 灶 大 小 超 過 2 公 分, 以 傳 統 EMR 無 法 en-bloc 切 除 : 比 如 是 側 方 擴 散 腫 瘤 (Laterally spreading tumor, non-granular type, LST-NG), 此 種 病 灶 易 有 微 小 但 深 層 的 侵 犯, EPMR 容 易 漏 失 病 灶 (2). 病 灶 呈 現 Non-lifting sign 懷 疑 病 灶 下 有 纖 維 化 (3). 先 前 EMR 切 除 所 殘 存 之 早 期 癌, 無 法 再 用 EMR 切 除 6

乙 目 前 大 腸 ESD 器 具 i. 內 視 鏡 刀 : 大 腸 ESD 和 其 他 內 視 鏡 治 療 一 樣, 需 要 藉 助 於 一 些 特 殊 器 械, 如 早 期 的 needle knife,insulated tip knife(it knife),hook knife, 到 目 前 廣 泛 使 用 的 dual knife, 可 根 據 操 作 者 個 人 習 慣 熟 悉 度 及 病 變 所 處 的 部 位 及 ESD 當 時 情 形 選 擇 不 同 的 內 視 鏡 刀, 下 圖 為 各 種 內 視 鏡 刀 發 展 出 來 的 時 間 國 立 癌 症 中 心 用 的 是 B knife dual knife 及 small tip IT knife, 但 JGES 可 以 看 見 各 式 各 樣 的 內 視 鏡 刀 ii. 內 視 鏡 : 鏡 身 較 細 併 有 沖 水 (water jet) 功 能 的 內 視 鏡 比 較 適 合 用 來 做 ESD 治 療 國 立 癌 症 中 心 有 PCF-Q260JI GF-H260Z 及 GF-Q260JI iii. 二 氧 化 碳 充 氣 系 統 (CO2 insufflation system): 可 以 減 少 病 人 腹 脹 及 併 發 症 iv. 電 燒 機 (surgical electrolytic unit): 新 型 電 燒 機 有 混 和 切 割 (cut) 及 凝 固 (coagulation) 模 式, 提 供 良 好 的 切 割 速 度 及 止 血 功 能, 可 以 有 效 的 縮 短 治 療 時 間 國 立 癌 症 中 心 有 ICC200 ESG-100 等 電 燒 機 v. 止 血 鉗 (coagrasper): 用 於 抓 住 出 血 點, 快 速 有 效 的 止 血 vi. ESD 透 明 帽 (attachment): 可 以 提 供 良 好 的 剝 離 視 野 7

丙 國 立 癌 症 中 心 SAITO 教 授 示 範 大 腸 ESD 步 驟 : i. 開 始 治 療 前 必 須 先 使 用 染 劑 或 者 narrow band image(nbi) 來 了 解 病 灶 部 位 形 狀 大 小, 並 確 定 病 灶 的 良 惡 性 及 浸 潤 深 度 若 懷 疑 是 深 度 黏 膜 下 侵 犯 的 癌 症, 此 時 淋 巴 轉 移 機 會 高 時 需 改 採 外 科 手 術 ii. 黏 膜 下 層 注 射 : 由 於 大 腸 壁 相 當 薄 且 柔 軟, 直 接 切 割 容 易 穿 孔, 不 利 黏 膜 下 剝 離, 可 以 透 過 注 射 大 量 之 生 理 食 鹽 水 Glycerol 及 玻 尿 酸 ( 混 合 一 些 染 色 劑 ) 於 黏 膜 下 層, 使 病 灶 隆 起 並 使 黏 膜 下 層 增 厚, 可 以 清 楚 的 進 行 黏 膜 下 層 剝 離, 通 常 ESD 過 程 中 需 進 行 多 次 注 射, 使 黏 膜 下 層 在 ESD 過 程 中 維 持 適 當 的 厚 度 iii. 切 開 病 灶 周 圍 黏 膜 : 利 用 dual knife 等 進 行 病 灶 周 圍 黏 膜 切 開, 使 病 兆 與 周 圍 正 常 組 織 分 離 一 般 並 不 一 次 做 整 圈 黏 膜 切 開, 因 為 黏 膜 下 層 注 射 液 會 很 快 流 失, 剝 離 會 變 得 很 困 難, 而 是 切 開 黏 膜 至 一 定 程 度 後 先 進 行 剝 離, 之 後 再 逐 次 切 開 黏 膜 進 行 剝 離 iv. 黏 膜 下 層 剝 離 : 黏 膜 切 開 後, 根 據 病 灶 特 性 及 操 作 者 習 慣 不 同 有 多 種 內 視 鏡 刀 可 以 選 擇, 有 時 交 替 使 用 幾 種 內 視 鏡 刀 可 以 提 高 剝 離 的 速 度, Saito 教 授 使 用 dual knife 及 small tip IT knife 來 做 黏 膜 下 層 剝 離, 速 度 相 當 快 但 相 對 的 也 造 成 材 料 成 本 的 增 加 剝 離 過 程 中 小 的 出 血 可 以 直 接 用 內 視 鏡 刀 止 血, 對 於 大 的 血 管 出 血 必 須 用 止 血 鉗 來 止 血 v. 剝 離 後 傷 口 : 病 灶 剝 離 後 傷 口 及 傷 口 邊 緣 常 可 見 微 小 血 管, 可 以 利 用 止 血 鉗 來 進 行 凝 固 處 理, 預 防 術 後 出 血 vi. 穿 孔 的 機 率 及 處 理 : 大 腸 有 腸 壁 薄 長 度 長 且 彎 曲 等 特 性,ESD 過 程 中 容 易 發 生 腸 道 穿 孔, 大 腸 跟 胃 相 比 也 不 是 無 菌 的, 不 乾 淨 的 糞 液 在 穿 孔 時 會 產 生 腹 膜 炎 一 般 而 言 病 灶 越 大 及 產 生 纖 維 化 時 容 易 在 ESD 時 造 成 穿 孔, 當 然 操 作 者 的 經 驗 也 是 有 相 關, 根 據 Saito 教 授 2010 統 計 多 家 醫 院 結 果 顯 示 穿 孔 機 率 大 約 4.9% 一 旦 穿 孔 發 生 8

時, 必 須 先 用 金 屬 夾 (hemoclip) 來 關 閉 穿 孔 部 位, 術 後 採 臥 床 休 息 禁 食 併 廣 效 性 抗 生 素 治 療, 若 生 命 徵 相 平 穩 通 常 不 需 開 刀, 若 腹 痛 加 劇, 出 現 腹 膜 炎 症 狀 或 生 命 徵 相 不 穩 時, 應 即 時 外 科 手 術 治 療 三 心 得 與 建 議 對 於 大 的 腺 瘤 性 息 肉 及 早 期 大 腸 癌, 傳 統 上 是 採 取 外 科 手 術 切 除 部 分 大 腸, 有 恢 復 慢 住 院 天 數 長 甚 至 術 後 生 活 品 質 降 低 等 缺 點, 近 年 來, 隨 著 內 視 鏡 器 具 不 斷 的 開 發, 一 部 分 大 的 腺 瘤 性 息 肉 和 早 期 大 腸 癌 可 以 用 內 視 鏡 切 除, 不 需 外 科 手 術 治 療 內 視 鏡 黏 膜 下 剝 離 術 (endoscopic submucosal dissection, ESD) 之 發 展 乃 是 針 對 EMR 無 法 整 體 切 除 (en-bloc) 之 大 腸 病 灶, 提 供 完 整 之 整 體 病 灶 切 除, 並 對 病 灶 侵 犯 程 度 提 供 更 詳 細 之 病 理 判 斷, 以 期 達 到 早 期 大 腸 癌 免 除 外 科 開 刀 治 療 的 結 果 日 本 自 10 年 前 開 始 使 用 ESD 技 術 切 除 大 的 大 腸 腫 瘤, 剛 開 始 遇 到 容 易 產 生 併 發 症 及 技 術 困 難 等 問 題, 但 隨 著 經 驗 增 加 而 逐 漸 改 善 最 近 根 據 日 本 研 究 顯 示, 利 用 ESD 技 術,en-bloc 切 除 之 大 腸 病 兆 可 達 71-98.1%,ESD 復 發 率 約 為 2%, 遠 低 於 EMR 或 piecemeal EMR 的 14% 目 前 在 日 本,ESD 已 成 為 早 期 大 腸 癌 之 標 準 治 療 之 一 然 而 昂 貴 的 器 具 較 長 的 治 療 時 間 及 較 高 的 穿 孔 機 率 仍 是 ESD 所 必 須 面 對 的 問 題, 穿 孔 的 問 題 必 須 仰 賴 好 的 訓 練 制 度, 日 本 有 較 完 善 的 訓 練 模 式, 但 是 對 於 日 本 之 外 的 國 家,ESD 的 學 習 過 程 是 相 當 辛 苦 的, 容 易 有 併 發 症 產 生 但 國 內 在 台 灣 消 化 道 內 視 鏡 積 極 協 助 下 辦 理 了 活 體 動 物 模 式 (living animal model) 訓 練, 提 供 初 學 者 體 驗 ESD 的 步 驟, 至 於 本 院 器 具 方 面, 與 日 本 相 比 仍 有 不 足, 期 待 未 來 添 購 新 式 的 內 視 鏡 新 的 黏 膜 下 層 注 射 液 及 新 式 內 視 鏡 刀, 可 以 提 供 我 們 更 安 全 更 快 速 的 ESD 建 議 有 下 列 甲 資 助 年 輕 醫 師 參 加 國 內 活 體 動 物 模 式 (living animal model) 訓 練 及 至 日 本 短 期 進 修 乙 採 購 新 式 NBI 主 機 內 視 鏡 及 ESD 器 具 9

丙 採 購 錄 影 設 備, 將 檢 查 及 治 療 結 果 多 錄 影 保 存, 方 便 討 論 學 習 四 活 動 記 實 參 加 日 本 第 83 回 消 化 道 內 內 視 鏡 總 會 日 本 國 立 癌 症 中 心 觀 摩 ESD 技 術 觀 摩 10

內 視 鏡 室 11

內 視 鏡 室 清 洗 器 具 環 境 12

癌 症 中 心 目 前 使 用 的 大 腸 清 腸 藥 13

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