閣 下 有 權 改 變 主 意 15 行 使 取 消 保 單 權 益 須 遵 守 以 下 規 定 : 15 (852) 2867 8678 安 盛 保 險 有 限 公 司 90852 (852) 3070 5010 (852) 2867 8678

摯 關 懷 醫 療 計 劃 保 單 請 詳 細 參 閱 本 保 單

閣 下 有 權 改 變 主 意 15 行 使 取 消 保 單 權 益 須 遵 守 以 下 規 定 : 15 (852) 2867 8678 安 盛 保 險 有 限 公 司 90852 (852) 3070 5010 (852) 2867 8678

收 集 個 人 資 料 的 聲 明 本 公 司 486 條 例 目 的 : 有 關 目 的 1. 安 盛 關 聯 方 在 直 接 促 銷 中 使 用 及 將 其 個 人 資 料 提 供 予 其 他 人 士 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 個 人 資 料 的 轉 移 : 1. 2. * 滙 豐 3. 4. 5. 6. 7. 在 直 接 促 銷 中 使 用 及 將 其 個 人 資 料 提 供 予 其 他 人 士 在 直 接 促 銷 中 使 用 及 將 其 個 人 資 料 提 供 予 其 他 人 士 : 1. 2. a b

3. a b c 2. d 4. 1. 3. 個 人 資 料 的 查 閱 和 更 正 個 人 資 料 的 查 閱 和 更 正 : 23 22 2201-2206 *

摯 關 懷 醫 療 計 劃 目 錄 頁 摯 關 懷 醫 療 計 劃 保 障 項 目 表 成 員 證 書 1 第 一 部 分 定 義 5 第 二 部 分 承 保 服 務 8 第 三 部 分 不 受 保 項 目 18 第 四 部 分 一 般 條 件 19 第 五 部 分 受 保 資 格 及 參 與 保 障 條 件 22 第 六 部 分 摯 關 懷 醫 療 卡 的 使 用 條 件 23

保 障 項 目 表 中 文 譯 本 Chinese translation of Policy Schedule 摯 關 懷 醫 療 計 劃 保 障 項 目 表 成 員 證 書 FirstCare Policy Schedule Membership Certificate 保 單 持 有 人 姓 名 保 單 持 有 人 地 址 保 單 編 號 (Policy No.): 保 險 計 劃 (Plan): 每 年 保 費 (Total Annual Premium): 保 費 支 賬 戶 口 (Premium Collection Account): 賠 償 款 項 入 賬 戶 口 (Claim Payment Account): 會 員 編 號 (Membership No.): 受 保 人 姓 名 (Name of Insured Person): 出 生 日 期 (Date of Birth): 原 先 生 效 日 (Original Commencement Date): 承 保 期 (Period of Insurance): 計 劃 名 稱 (Benefit level): 保 障 撮 要 (Benefit Summary) 計 劃 (Plan) 保 費 ( 港 幣 )Premium (HKD) 住 院 及 手 術 保 障 (Hospital & Surgical Benefits) 自 選 門 診 保 障 (Optional Outpatient Benefits) 自 選 產 科 保 障 (Optional Maternity Benefits) 自 選 牙 科 保 障 (Optional Dental Benefits) 自 選 附 加 重 症 住 院 保 障 (Optional Supplementary Major Medical Benefits) 緊 急 醫 療 護 送 服 務 (Emergency Medical Evacuation Service) 住 院 及 手 術 保 障 (Hospital & Surgical Benefits) 港 幣 (HKD) 01. 病 房 費 用 及 一 般 護 理 費 (Room & Board & General Nursing Care) 每 日 最 高 賠 償 額 (Limit per day) 每 症 最 高 賠 償 日 數 (Max days per disability) 02. 住 院 雜 費 (Hospital Services) 每 症 最 高 賠 償 額 (Limit per disability) 03. 手 術 費 (Surgical Fees) 每 症 最 高 賠 償 額 (Limit per disability) 繁 複 手 術 最 高 賠 償 額 (Complex operation, up to) 大 型 手 術 最 高 賠 償 額 (Major operation, up to) 中 型 手 術 最 高 賠 償 額 (Intermediate operation, up to) 小 型 手 術 最 高 賠 償 額 (Minor operation, up to) 04. 麻 醉 科 醫 生 費 (Anaesthetist's Fees) 每 症 最 高 賠 償 限 額 (Limit per disability) 繁 複 手 術 最 高 賠 償 額 (Complex operation, up to) 大 型 手 術 最 高 賠 償 額 (Major operation, up to) 中 型 手 術 最 高 賠 償 額 (Intermediate operation, up to) 小 型 手 術 最 高 賠 償 額 (Minor operation, up to) 05. 手 術 室 費 用 (Operating Theatre Charges) 每 症 最 高 賠 償 限 額 (Limit per disability) 繁 複 手 術 最 高 賠 償 額 (Complex operation, up to) 大 型 手 術 最 高 賠 償 額 (Major operation, up to) 中 型 手 術 最 高 賠 償 額 (Intermediate operation, up to) 小 型 手 術 最 高 賠 償 額 (Minor operation, up to) 06. 私 家 看 護 費 用 (Home Nursing) 每 日 最 高 賠 償 額 (Limit per day) 每 症 最 高 賠 償 日 數 (Max days per disability) 1

07. 住 院 醫 生 巡 房 費 (In-Hospital Doctor s Visits) 每 日 最 高 賠 償 額 (Limit per day) 每 症 最 高 賠 償 日 數 (Max days per disability) 08. 住 院 專 科 醫 生 費 (In-Hospital Specialist s Fees) 每 症 最 高 賠 償 額 (Limit per disability) 09. 深 切 治 療 (Intensive Care) 每 症 最 高 賠 償 額 (Limit per disability) 10. 住 院 現 金 (Cash Benefits) 只 適 用 於 入 住 公 立 醫 院 普 通 病 房 / 三 等 病 床 ( 及 其 他 保 障 項 目 並 不 適 用 ) (Cash Benefit for hospitalisation in general ward/ third class ward bed only of a government hospital (when all other benefits under this entire scheme are not applicable)) 每 日 現 金 賠 償 (Cash per day) 每 症 最 高 賠 償 日 數 (Max days per disability) 11. 手 術 後 診 症 / 治 療 (Post-operative Consultation/ Therapy) 每 症 最 高 賠 償 額 (Limit per disability) 12. 先 進 診 斷 掃 描 (Advanced Diagnostic Imaging) 每 症 最 高 賠 償 額 (Limit per disability) 13. 特 殊 服 務 ( 化 療 / 電 療 / 腎 透 析 治 療 )(Special Services (Chemotherapy/Radiotherapy/Renal Dialysis)) 每 症 最 高 賠 償 額 (Limit per disability) 14. 入 院 加 床 費 (Companion Bed) 每 日 最 高 賠 償 額 (Limit per day) 每 症 最 高 賠 償 日 數 (Max days per disability) 15. 緊 急 門 診 治 療 (Emergency Outpatient Treatment) 每 症 最 高 賠 償 額 (Limit per disability) 或 01. 每 年 最 高 賠 償 額 (Limit per year) 賠 償 額 以 百 分 比 計 算 (Reimbursement percentage) ( 下 列 為 自 選 項 目 部 分, 若 投 保 人 已 選 取 有 關 保 障, 於 英 文 版 本 內 會 印 有 相 關 的 保 障 項 目 及 限 額, 否 則 並 不 會 顯 示 此 部 分 ) 自 選 門 診 保 障 (Opional Outpatient Benefits) ( 適 用 於 選 擇 1 的 自 選 門 診 保 障 內 容 ) 01. 醫 生 門 診 指 定 網 絡 服 務 @ (Doctor s Consultation@ In-network Services) 基 本 西 藥 日 數 ( 如 適 用 )(Days of Western Medication, if any) 每 年 最 高 次 數 (Max visits per membership year) 每 次 自 付 費 (Copayment per visit) 02. 專 科 醫 生 門 診 ( 包 括 物 理 治 療 ) 指 定 網 絡 服 務 @* (Specialist Consultation@*(including Physiotherapy) In-network Services) 基 本 西 藥 日 數 ( 如 適 用 )(No. of Days of Western Medication, if any) 每 年 最 高 次 數 (Max visits per membership year) 每 次 自 付 費 (Copayment per visit) 03. 中 醫 門 診 指 定 網 絡 服 務 @ (Chinese Medicine Consultation@ In-network Services) 中 藥 日 數 ( 如 適 用 )(Days of Chinese Medication, if any) 每 年 最 高 次 數 (Max visits per membership year) 每 次 自 付 費 (Copayment per visit) 04. 門 診 斷 症 檢 驗 服 務 * 指 定 網 絡 服 務 (Outpatient Diagnostic Laboratory Tests & Services* In-network Services) 每 年 最 高 賠 償 額 (Limit per year) 05. 跌 打 治 療 指 定 網 絡 服 務 @# (Bonesetting Treatment@# In-network Services) 每 年 最 高 次 數 (Max visits per membership year) 每 次 自 付 費 (Copayment per visit) 06. 針 炙 治 療 指 定 網 絡 服 務 @# (Acupuncture Treatment@# In-network Services) 每 年 最 高 次 數 (Max visits per membership year) 每 次 自 付 費 (Copayment per visit) 港 幣 (HKD) @ limited to one consultation per day. 只 限 每 日 診 症 一 次 * Referral by network doctor is required. 必 須 有 網 絡 醫 生 的 轉 介 書 # aggregate 10 visits per membership year for these treatment. 有 關 治 療 的 每 年 總 次 數 為 10 次 2

( 適 用 於 選 擇 2 的 自 選 門 診 保 障 內 容 ) 01. 醫 生 門 診 指 定 網 絡 服 務 @ (Doctor s Consultation@ In-network Services) 基 本 西 藥 日 數 ( 如 適 用 )(Days of Western Medication, if any) 每 年 最 高 次 數 (Max visits per membership year) 每 次 自 付 費 (Copayment per visit) 02. 專 科 醫 生 門 診 ( 包 括 物 理 治 療 ) 指 定 網 絡 服 務 @* (Specialist Consultation@*(including Physiotherapy) In-network Services) 基 本 西 藥 日 數 ( 如 適 用 )(Days of Western Medication, if any) 每 年 最 高 次 數 (Max visits per membership year) 每 次 自 付 費 (Copayment per visit) 03. 中 醫 門 診 指 定 網 絡 服 務 @ (Chinese Medicine Consultation@ In-network Services) 中 藥 日 數 ( 如 適 用 )(Days of Chinese Medication, if any) 每 年 最 高 次 數 (Max visits per membership year) 每 次 自 付 費 (Copayment per visit) 04. 門 診 斷 症 檢 驗 服 務 * 指 定 網 絡 服 務 (Outpatient Diagnostic Laboratory Tests & Services* In-network Services) 每 年 最 高 賠 償 額 (Limit per year) 05. 跌 打 治 療 指 定 網 絡 服 務 @# (Bonesetting Treatment@# In-network Services) 每 年 最 高 次 數 (Max visits per membership year) 每 次 自 付 費 (Copayment per visit) 06. 針 炙 治 療 指 定 網 絡 服 務 @# (Acupuncture Treatment@# In-network Services) 每 年 最 高 次 數 (Max visits per membership year) 每 次 自 付 費 (Copayment per visit) @ limited to one consultation per day. 只 限 每 日 診 症 一 次 * Referral by network doctor is required. 必 須 有 網 絡 醫 生 的 轉 介 書 # aggregate 10 visits per membership year for these treatment. 有 關 治 療 的 每 年 總 次 數 為 10 次 ( 適 用 於 計 劃 3 的 自 選 門 診 保 障 內 容 ) 01. 醫 生 門 診 @ (Doctor s Consultation)@ 指 定 網 絡 服 務 (In-network Services) 基 本 西 藥 日 數 ( 如 適 用 )(Days of Western Medication, if any) 每 年 最 高 次 數 (Max visits per membership year) 每 次 自 付 費 (Copayment per visit) 非 指 定 網 絡 服 務 (Out-of-network Services) 每 次 最 高 賠 償 額 ~ (Limit per visit~) 每 次 最 高 賠 償 百 分 比 (Reimbursement % per visit) 02. 專 科 醫 生 門 診 @( 包 括 物 理 治 療 ) (Specialist Consultation@(including Physiotherapy)) 指 定 網 絡 服 務 (In-net-work Services) 基 本 西 藥 日 數 ( 如 適 用 )(Days of Western Medication, if any) 每 年 最 高 次 數 (Max visits per membership year) 每 次 自 付 費 (Copayment per visit) 非 指 定 網 絡 服 務 (Out-of-network Services) 每 次 最 高 賠 償 額 ~ (Limit per visit~) 每 次 最 高 賠 償 百 分 比 (Reimbursement % per visit) 03. 門 診 斷 症 檢 驗 服 務 * 指 定 網 絡 服 務 (Outpatient Diagnostic Laboratory Tests & Services* In-network Services) 每 年 最 高 賠 償 額 (Limit per year) 指 定 網 絡 每 次 賠 償 百 分 比 (In-network Reimbursement % per visit) 非 指 定 網 絡 每 次 賠 償 百 分 比 (Out-of-network Reimbursement % per visit) 04. 醫 生 處 方 藥 物 (Prescribed medication) 購 自 註 冊 藥 房 而 非 醫 生 診 所 的 長 期 服 用 藥 物 (Long term medication obtained from legitimate pharmacy other than Doctor s clinic) 每 年 最 高 賠 償 限 額 (Limit per year) 最 高 賠 償 百 分 比 (Reimbursement %) 05. 脊 椎 治 療 ( 適 合 於 非 指 定 網 絡 服 務 )@ # (Chiropractor Treatment (applicable to out-of-network service))@# 每 年 最 高 次 數 (Max visits per year) 每 次 最 高 賠 償 額 (Limit per visit) 每 次 最 高 賠 償 百 分 比 (Reimbursement % per visit) 06. 中 醫 門 診 @ (Chinese Medicine Consultation)@ 每 年 最 高 次 數 (Max visit per year) 指 定 網 絡 服 務 (In-network Services) 基 本 中 藥 日 數 ( 如 適 用 )(Days of Chinese Medication, if any) 每 次 自 付 費 (Copayment per visit) 非 指 定 網 絡 服 務 (Out-of-network Services) 每 次 最 高 賠 償 額 ~ (Limit per visit~) 每 次 最 高 賠 償 百 分 比 (Reimbursement % per visit) 07. 跌 打 治 療 @ (Bonesetting Treatment)@ 每 年 最 高 次 數 (Max visit per year) 指 定 網 絡 服 務 (In-network Services) 每 次 自 付 費 (Copayment per visit) 非 指 定 網 絡 服 務 (Out-of-network Services) 每 次 最 高 賠 償 額 (Limit per visit) 每 次 最 高 賠 償 百 分 比 (Reimbursement % per visit) 08. 針 炙 治 療 @ (Acupuncture Treatment)@ 每 年 最 高 次 數 (Max visit per year) 指 定 網 絡 服 務 (In-network Services) 每 次 自 付 費 (Copayment per visit) 非 指 定 網 絡 服 務 (Out-of-network Services) 每 次 最 高 賠 償 額 (Limit per visit) 每 次 最 高 賠 償 百 分 比 (Reimbursement % per visit) ~ inclusive of medicines. 包 括 藥 物 @ limited to one consultation per day. 只 限 每 日 診 症 一 次 # aggregate 10 visits per membership year for these treatment. 有 關 治 療 的 每 年 總 次 數 為 10 次 每 年 最 高 賠 償 總 額 (Annual Overall Limit) 3

自 選 產 科 保 障 (Optional Maternity Benefits) 01. 自 然 分 娩 (Normal Delivery) 每 次 懷 孕 高 賠 償 額 (Limit per childbirth) 02. 手 術 分 娩 (Abnormal Delivery) 每 次 懷 孕 高 賠 償 額 (Limit per childbirth) 03. 流 產 (Miscarriage) 每 次 懷 孕 高 賠 償 額 (Limit per childbirth) 自 選 附 加 重 症 住 院 保 障 (Optional Supplementary Major Medical Benefits) 01. 附 加 重 症 住 院 保 障 (Supplementary Major Medical Benefits) 每 症 最 高 賠 償 額 (Limit per disability) 賠 償 百 分 比 (Reimbursement percentage) 緊 急 醫 療 護 送 服 務 (Emergency Medical Evacuation Service) 01. 護 送 服 務 (Evacuation Service) 每 年 最 高 賠 償 額 (Limit per year) 自 選 牙 科 保 障 (Optional Dental Benefits) 賠 償 額 為 下 列 最 高 限 額 的 百 分 之 八 十 (80% reimbursement up to the following maximum limits) 01. 接 受 牙 科 服 務 前 所 需 的 X 光 診 斷 (X-Ray required prior to performance of dental service) a. 單 張 底 片 (a. Single film) b. 每 張 附 加 底 片 (b. Each additional film) 02. 前 牙 填 補 (Anterior fillings) a. 每 次 補 牙 合 成 樹 脂 (a. Each filling composite) b. 每 次 補 牙 帶 酸 性 蝕 刻 (b. Each filling with acid etch) 03. 齒 根 管 填 補 (Root canal fillings) a. 單 根 (a. One root) b. 其 後 同 一 齒 髓 的 根 (b. Each subsequent root for same tooth) 04. 脫 牙 (Extractions) a. 每 隻 牙 齒 非 繁 複 (a. Each tooth uncomplicated) b. 每 隻 牙 齒 手 術, 智 慧 齒 (b. Each tooth surgical, impacted wisdom teeth) 05. 例 行 口 腔 檢 查 (Routine oral examination) 洗 牙 及 預 防 治 療 (Scale, polish & prophylaxis) (( 每 年 兩 次 ) 每 次 )((Twice a year) each visit) 此 項 目 表 乃 由 電 腦 編 印, 毋 須 簽 署 (This is a computer generated schedule, therefore no signature is necessary.) 日 期 (Date): 註 : 1) 上 述 乃 為 基 本 保 障 項 目 表 的 內 容 有 關 內 容 可 能 會 因 應 客 戶 選 擇 不 同 計 劃 而 有 所 改 變 如 有 任 何 查 詢, 請 致 電 保 險 服 務 熱 線 (852) 2867 8678 2) 此 中 文 譯 本 只 供 參 考 之 用, 如 中 英 文 版 本 的 條 款 有 任 何 分 歧, 以 英 文 版 本 為 準 4

(i) (ii) (15) (iii) (iv) 第 一 部 份 (v) 1. 2. 3. 9. 10. 11. 12. 4. (a) 5. (15) (18) (23) 4.06 6. 549 7. 428 8. (6) (b) 13. 14. 15. 16. (i) 5

(ii) (iii) (iv) 28. (12) (24) 17. (90) 29. 30. 18. 19. (24) 20. 21. (15) (75) (65) 31. 32. 33. 34. 22. 35. 23. 24. 36. 37. 25. 38. 26. 27. (i) (ii) (24) (iii) (iv) 39. (i) (ii) (iii) 18 62 (iv) 6

40. 41. 42. (b) (a) (i) (ii) (iii) (iv) (v) 43. (vi) (i) (vii) (ii) (iii) (c) (viii) (a) (b) (6) (i) 44. 45. 6.03 46. (ii) (iii) (iv) (v) 47. 48. (18) (vi) (vii) (viii) 49. 50. 51. (a) 52. 7

53. 113 54. 164 164 55. 56. 57. 58. 63. 64. 第 二 部 分 1. 1.01 1.02 (i) 59. (ii) 60. 61. 62. (iii) 2. 2.01 (i) (ii) 2.02 8

2.03 (a) (c) (xi) (xii) (b) (i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii) X (viii) (ix) (x) (a) 100% (b) 50 % (c) 25% X 9

(d) (h) (e) (f) (i) (24) (ii) X (i) (j) (k) - (g) (24) (l) - - (6) 10

(m) (i) (ii) (iii) (n) (o) (72) 2.04 2.03 (a) (o) (j) 69 70 2.05 11

12 ( )

13 衂 -

14 3. 4. 4.01 4.02 4.03 4.04

(7) 4.05 11,700 1,950 4.04 4.05 78,000 (g) (h) 5. (50) (3) 4.06 6. (19) ( (21) ) 6.01 (a) (a) (b) (c) / (d) (b) (c) (d) (e) (e) (26) (f) (f) 15

(g) 6.02 (a) (60) (b) 6.03 (a) (f) (c) (d) (e) (b) (g) X 16

(h) (30) (c) (i) 7. (a) (12) (b) (12) (a) 8. (b) (a) (b) 8(b) 17

9. 6. 7. 282 第 三 部 分 1. 8. 9. 10. 2. 3. (i) (ii) (iii) 4. 2.03 X 5. (i) (ii) (iii) (a) (b) 11. 12. 13. 14. 15. 16. (5) 18

17. 22. 18. 23. 24. 19. 20. (a) (b) (i) (ii) (iii) (iv) (c) (d) 21. 25. 26. 27. 第 四 部 分 1. 2. 3. 4. 19

5. 6. 11. 11.01 11.02 29 11.03 7. 12. 7.01 7.02 12.01 (a) (b) 12.02 12.03 8. 13. 9. 14. (60) 10. 15. 16. 20

17. 18. 19. 365 365 25. 26. (60) 27. 20. 21. 22. 23. 28. 29. 29.01 24. 29.02 29.03 21

30. (00.01A.M.) 31. 3. 32. ( ) 623 4. (i) 第 五 部 分 1. (ii) 5. (15) (75) (65) 4 50% 4 5 40% 5 6 30% 6 8 20% 8 6. 7. 7.01 (i) 2. (ii) 22

(iii) (iv) 第 六 部 分 (v) (30) 7.02 7.03 (15) 8. 1. (7) 2. 3. (15) (15) 9. 4. 10. 5. 6. 23

7. (28) 8. (3) 9. 10. 重 要 事 項 : AXA AXA AXA ( 41 ) 24 PM2098v15/OCT2015 J