Hepatocellular carcinoma Treatment Guideline V1.2015.PNTN Intern Med. 2006;45(5):229-33. Epub 2006 Apr 3. Clinical aspects of hepatocellular carcinoma in Japan. Hepatology. 2005 Nov;42(5):1208-36. Management of hepatocellular carcinoma. Current Concepts Hepatocellular carcinom. N Engl J Med 2011;365:1118-27. SEPT 22. Hashem B. El-Serag, M.D., M.P.H. Management of Hepatocellular Carcinoma: Updated Review Journal of Cancer Therapy, 2013, 4, 536-545. 高 學 醫 學 大 學 肝 惡 性 腫 瘤 多 科 團 隊 臨 床 診 療 指 引 參 考 阮 綜 合 醫 院 放 腫 科 臨 床 診 療 指 引 參 考 1
B -1 肝 癌 分 期 2
B -2 肝 癌 治 療 前 評 估 項 目 建 議 檢 查 清 單 一 病 因 : HBsAg Anti-HCV 飲 酒 及 酗 酒 史 肝 硬 化 家 族 史 Option: HBeAg HBeAb HBV-DNA HCV-RNA 二 確 定 診 斷 : 細 針 抽 吸 細 胞 學 檢 查, 或 管 針 切 片 病 理 學 檢 查, 或 影 像 學 檢 查 +AFP>400ng/ml 三 腫 瘤 標 記 : 甲 種 胎 兒 蛋 白 (alpha-fetoprotein) 做 多 次 稀 釋 檢 查 (multiple dilution), 其 他 CEA Ca19-9 四 功 能 評 估 : 1.Liver function Evaluation: 膽 色 素 白 蛋 白 凝 血 酶 原 時 間 GOT GPT 腹 水 肝 昏 迷 2.Performance : WHO Performance Scale (ECOG) 3. 術 前 評 估 檢 查 : EKG BUN Creatinine CBC platelet urine stool ICG test( 術 前 評 估 ) Lung function test( 術 前 建 議 評 估 ) 五 肝 癌 分 級 :Staging and TNM classification 影 像 學 檢 查 應 含 : 1. 基 本 之 胸 腹 部 X 光 片 2. 腹 部 超 音 波, 腹 部 電 腦 斷 層 掃 瞄 或 磁 振 掃 瞄 ( 在 開 始 治 療 之 前 ), 或 血 管 攝 影 ( 可 與 治 療 同 時 安 排 ) 等 評 估 腫 瘤 大 小 腫 瘤 侵 犯 及 腹 部 淋 巴 節 轉 移 之 檢 查 3. 核 醫 科 骨 骼 掃 瞄 (Bone scan) ( 建 議 ) 4. 正 子 電 腦 斷 層 掃 描 PET( 建 議 ) 3
肝 癌 各 種 治 療 法 適 應 症 指 引 應 一 手 術 切 除 : 需 符 合 下 列 條 件 1. 最 大 直 徑 小 於 三 公 分, 少 於 三 個 之 肝 癌 ; 或 單 一 5 公 分 以 下 之 肝 癌 2. 肝 功 能 Child-pugh classification A, 或 可 施 行 小 範 圍 切 除 之 Child-pugh classification B 3. 無 其 他 不 適 合 手 術 之 病 況 二 局 部 消 除 治 療 : 最 大 直 徑 小 於 三 公 分, 少 於 三 個 之 肝 癌 ; 或 單 一 5 公 分 以 下 之 肝 癌, 無 嚴 重 出 血 傾 向 且 可 在 超 音 波 或 電 腦 斷 層 導 引 下 施 行 者 肝 功 能 child-pugh classification A 或 B, 及 部 分 C 者 1. 經 皮 藥 物 注 射 治 療 (PEI): 大 型 肝 癌 一 般 不 建 議, 但 可 施 行 血 管 內 肝 癌 注 射 者 或 特 殊 情 況 時 亦 可 嘗 試 ( 會 診 肝 癌 團 隊 會 議 ) 2. 高 週 波 治 療 (RFA) 肝 功 能 及 血 液 凝 固 能 力 要 求 較 經 皮 藥 物 注 射 治 療 為 嚴 格 大 型 肝 癌 雖 亦 可 使 用, 但 最 好 在 全 身 麻 醉 下 施 行, 需 可 承 受 麻 醉 者 方 可 使 用 三 經 導 管 動 脈 栓 塞 術 : 為 姑 息 性 治 療, 腫 瘤 數 目 範 圍 大 小 較 無 限 制 肝 功 能 Child pugh A 及 B 之 早 期, 無 主 肝 門 靜 脈 侵 犯 者 ; 無 肝 腦 病 變 或 嚴 重 腹 水, 總 膽 色 素 需 在 3mg/dl 以 下, 但 總 膽 管 阻 塞 者 例 外 需 先 評 估 出 血 傾 向 及 血 液 凝 固 時 間 ( 符 合 以 上 即 轉 回 高 醫 ) 四 放 射 線 治 療 : 無 法 手 術 切 除 或 經 導 管 動 脈 栓 塞 術 的 原 發 部 位, 或 肝 癌 轉 移 性 病 灶 ( 如 骨 轉 移 腦 轉 移 其 他 軟 組 織 轉 移 ), 或 肝 門 靜 脈 侵 犯, 或 總 膽 管 侵 犯 五 標 靶 治 療 : 標 靶 治 療 (2014 新 增 健 保 條 文 規 範 ) Sorafenib( 如 Nexavar): 晚 期 肝 細 胞 癌 部 分 :(101/8/1) (1) 轉 移 性 或 無 法 手 術 切 除 且 不 適 合 局 部 治 療 或 局 部 治 療 失 敗 之 晚 期 肝 細 胞 癌, 並 符 合 下 列 條 件 之 一 : Ⅰ. 肝 外 轉 移 ( 遠 端 轉 移 或 肝 外 淋 巴 結 侵 犯 ) 的 Child-Pugh A class 患 者 Ⅱ. 大 血 管 侵 犯 ( 腫 瘤 侵 犯 主 門 靜 脈 或 侵 犯 左 / 右 靜 脈 第 一 分 支 ) 的 Child-Pugh A class 患 者 (2) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 之 療 程 以 2 個 月 為 限, 送 審 時 需 檢 送 影 像 資 料, 每 2 個 月 評 估 一 次 六 肝 臟 移 植 ( 轉 醫 學 中 心 ) 4
B -3 屏 東 醫 院 肝 癌 治 療 流 程 圖 療 Very high risk group: -1. hepatitis B related liver cirrhosis -2. hepatitis C related liver cirrhosis High risk group: -1. chronic hepatitis B -2. chronic hepatitis C -3. liver cirrhosis ( other than hepatitis B or hepatitis C related 5
B -4 治 療 後 追 蹤 建 議 時 程 表 1. 治 療 後 一 週 內 :CBC, Bil, AST, ALT, PT, Alb 2. 腫 瘤 標 記 at 1 st month, 2 nd month, 3 rd month, 6 th month then every 3 months( 高 於 正 常 值 時 ) 3. Abdomen ultrasound or Abdomen CT at 1 st month, 3 rd month, then every 3 months or if AFP elevated ( 第 一 個 月 第 三 個 月 追 蹤 一 次 腹 部 超 音 波, 之 後 每 三 個 月 追 蹤 一 次 AFP 與 腹 超 ) 6
Radiation Guideline for Curative Hepatocellular Carcinoma 2010.05.21. 初 版 2011.07.10 二 版 2012.06.22 三 版 2013.10.01 四 版 Identify primary and regional positive nodes by CT, MRI or Ultrasound, the situations that HCC cases will refer for radiation therapy Portal Venous Thrombosis (PVT) (1) CVT with adjacent small primary tumor Field design: portal vein thrombotic area and primary tumor with 0.5-1 cm margin Dose: 1.8-2.0 Gy for 54 Gy/27-30 fr with CRT or IMRT technique Cone down boost: exclude treatment margin Dose: 64.8 (64)-72 Gy/ 36(32)-40(36) fr (2) CVT with probably with huge or disseminate tumors) Field design: portal vein thrombotic area only with 1 cm margin Dose: 2.0-2.5 Gy for 64-62.5 Gy/32-25 fr with CRT or IMRT technique II) Small Tumor, Liver Cirrhosis with Ascite Field design: CTV Dose: 2.5 Gy for 62.5 Gy/25 fr with IMRT and ABC technique III) Small Tumor, Bilirublin > 3.0 Field design: CTV Dose: 2.5 Gy for 62.5 Gy/25 fr with IMRT and ABC technique IV Small Tumor, Repeat TAE, RFA or PEIT still Progression Field design: CTV Dose: 2.5 Gy for 62.5 Gy/25 fr with IMRT and ABC technique V Tumor located at S8 & S1 Field design: CTV Dose: 2.5 Gy for 62.5 Gy/25 fr with IMRT and ABC technique VI Huge Confluent Tumor (>10 cm) Field design: GTV Dose: 1.8 Gy for 72 Gy/40 fr with IMRT or CRT technique Consider concurrent chemotherapy with hepatic artery infusion (HAI) VII HCC with Hilar Lymph Node Enlargement Field design: GTV with 0.5 cm margin Dose: 1.8 Gy for 64.8 Gy/ 36 fr with IMRT technique RT Technique Simulate patient supine, with bilateral arms above head; immobilize the patient with thermal plastic cast; and CTsimulation scan with 5mm slicing to cover the whole liver and associated LN regions if necessary. GTV: Gross tumor and/or LAP CTV: GTV+1cm margin Dose Limitation ROI Liver Small bowel Dose limit V30Gy < 40-50% V50Gy < 2% V45Gy < 25% 7
Kidney D max : 54Gy V50Gy < 33% V30Gy < 67% V23Gy < 100% Reference (1) Dawson LA, McGinn CJ, Normolle D, et al. Escalated Focal Liver Radiation and Concurrent Hepatic Artery Flourodeoxyuridine for Unresectable Intrahepatic Malignancies. J Clin Oncol 2000;18:2210-2218. (2) Dawson LA, Normolle D, Balter JM, et al. Analysis of Radiation-Induced Liver Disease Using the Lyman NTCP Model. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53:810-821. (3) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Hepatobiliary Cancers V. 2013 (4) Zeng ZC, Tang ZY, Fan J, et al. A comparison of chemoembolization combination with and without radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma. Cancer J 2004;10:307-316. 8