脂 肪 变 性 所 致 病 灶 内 出 血 表 现 为 低 密 度 病 灶 中 有 斑 片 状 高 密 度 区 少 数 肝 癌 的 密 度 较 均 匀, 这 常 见 于 较 小 且 坏 死 不 明 显 的 肝 癌 肝 癌 的 边 缘 模 糊 且 不 光 整, 癌 灶 内 可 有 纤 维 分 隔 呈

第 六 课 影 像 新 技 术 在 腹 部 的 临 床 应 用 随 着 B 型 超 声 显 像 CT 和 MRI 的 相 继 问 世 和 发 展, 以 及 选 择 性 血 管 造 影 技 术 和 放 射 性 核 素 显 像 技 术 的 进 展, 使 医 学 影 像 学 在 腹 部 实 质 性 脏 器 疾 病 中 的 诊 断 方 面 占 有 重 要 的 地 位, 这 些 成 像 技 术 的 相 互 补 充 显 著 地 提 高 了 诊 断 的 准 确 性 在 这 些 影 像 学 检 查 方 法 中, 以 B 型 超 声 显 像 和 CT 最 为 常 用 在 腹 部 实 质 性 脏 器 肿 瘤 的 定 位 和 定 性 诊 断 方 面 MRI 可 与 CT 相 媲 美, 在 某 些 方 面 甚 至 还 优 于 CT, 而 逐 渐 成 为 常 用 的 影 像 学 检 查 方 法 6.1 肝 脏 病 变 6.1.1 肝 囊 肿 肝 囊 肿 按 其 原 因 可 分 为 先 天 性 创 伤 性 炎 症 性 寄 生 虫 性 和 肿 瘤 性 五 种 其 中 以 先 天 性 肝 囊 肿 最 常 见 肝 囊 肿 可 单 发 或 多 发 多 发 性 肝 囊 肿 又 称 多 囊 肝, 其 中 有 半 数 病 人 合 并 肾 囊 肿, 亦 有 合 并 胰 脾 卵 巢 肺 脑 等 囊 肿 以 及 其 他 先 天 性 畸 形 者 1. CT 表 现 CT 平 扫 呈 单 发 或 多 发 圆 形 或 椭 圆 形 均 匀 密 度 影, 边 缘 光 滑 锐 利, 其 CT 值 范 围 约 在 0-15HU 由 于 部 分 容 积 效 应, 小 囊 肿 的 CT 值 常 偏 高 另 外, 囊 肿 合 并 出 血 或 感 染 时, 其 CT 值 亦 增 高 增 强 后 扫 描 肝 囊 肿 不 强 化, 其 边 界 在 周 围 正 常 肝 实 质 的 衬 托 下 更 为 清 楚 继 发 感 染 后 囊 壁 可 发 生 纤 维 增 殖 而 增 厚 CT 显 示 囊 壁 钙 化, 有 时 还 能 见 到 多 房 性 囊 肿 内 的 间 隔 2. MRI 表 现 T1WI 上, 较 大 的 肝 囊 肿 一 般 呈 极 低 信 号 区, 信 号 强 度 均 匀, 边 缘 清 楚 锐 利 ; 较 小 的 肝 囊 肿 因 部 分 容 积 效 应 呈 低 信 号 区, 其 信 号 强 度 与 肝 海 绵 状 血 管 瘤 相 仿 ; 少 数 囊 液 中 的 蛋 白 质 或 脂 质 含 量 较 高 或 含 血 的 囊 肿 因 T1 弛 豫 时 间 缩 短 可 呈 等 信 号 或 高 信 号 在 质 子 密 度 WI 上, 多 数 囊 肿 呈 等 信 号, 少 数 呈 低 信 号 或 略 高 信 号 这 是 区 别 于 肝 海 绵 状 血 管 瘤 的 重 要 标 志 在 T2WI 上, 肝 囊 肿 呈 均 匀 高 信 号, 边 界 清 楚 GD-DTPA 增 强 后 T1 加 权 成 像 囊 肿 不 强 化 6.1.2 原 发 性 肝 癌 原 发 性 肝 癌 是 我 国 和 某 些 亚 非 地 区 的 常 见 癌 症 之 一 我 国 原 发 性 肝 癌 发 病 率 的 位 次 处 于 恶 性 肿 瘤 的 第 三 位, 每 年 新 发 病 例 约 11 万 例 本 病 多 见 于 中 壮 年 男 性, 少 数 发 生 在 儿 童 甚 或 生 后 几 个 月 的 婴 儿 原 发 性 肝 癌 按 组 织 学 分 型 可 分 为 肝 细 胞 癌 胆 管 细 胞 癌 和 混 合 型 三 类 其 中 以 肝 细 胞 癌 最 多 见, 约 占 90%, 其 次 为 胆 管 细 胞 癌 1.CT 表 现 CT 平 扫 绝 大 多 数 肝 癌 表 现 为 低 密 度, 也 可 为 等 密 度 或 混 合 密 度, 高 密 度 者 很 少 见, 常 伴 有 脂 肪 肝 肝 癌 密 度 常 不 均 匀, 在 低 密 度 病 灶 中 可 见 更 低 密 度 区, 为 病 灶 内 坏 死 囊 变 或

脂 肪 变 性 所 致 病 灶 内 出 血 表 现 为 低 密 度 病 灶 中 有 斑 片 状 高 密 度 区 少 数 肝 癌 的 密 度 较 均 匀, 这 常 见 于 较 小 且 坏 死 不 明 显 的 肝 癌 肝 癌 的 边 缘 模 糊 且 不 光 整, 癌 灶 内 可 有 纤 维 分 隔 呈 条 状 低 密 度 影 部 分 有 包 膜 者, 其 边 缘 清 楚, 包 膜 表 现 为 肿 瘤 周 围 一 圈 低 密 度 影, 在 小 肝 癌 中 较 常 见 有 包 膜 者 的 预 后 较 无 包 膜 者 好 肝 癌 的 钙 化 并 不 常 见 团 注 动 态 CT 检 查, 肝 癌 增 强 后 的 时 间 密 度 曲 线 可 有 以 下 3 型 :1 增 强 后 动 脉 期 内, 曲 线 迅 速 升 高, 然 后 又 很 快 下 降 大 多 数 肝 癌 表 现 为 此 型, 即 对 比 剂 快 进 快 出 2 增 强 后 曲 线 无 明 显 升 高, 也 无 明 显 下 降 代 表 中 等 量 血 管 的 肝 癌, 由 于 肝 癌 内 对 比 剂 的 量 与 正 常 肝 组 织 内 相 仿, 因 此 其 密 度 在 增 强 后 与 正 常 肝 组 织 基 本 一 致, 此 类 肿 瘤 易 漏 诊 3 增 强 后 曲 线 开 始 时 下 降, 然 后 又 缓 慢 上 升 代 表 血 管 贫 乏 的 肝 癌, 肿 瘤 的 细 胞 外 间 隙 容 量 较 小, 因 此 增 强 不 明 显 绝 大 部 分 肝 癌 增 强 后 密 度 不 均 匀, 这 与 肿 瘤 局 部 坏 死 脂 肪 变 性 胆 管 内 胆 红 素 栓 形 成 以 及 瘤 内 间 隔 强 化 等 有 关 肝 癌 常 侵 犯 门 静 脉 系 统 门 静 脉 近 端 受 侵 犯 表 现 为 门 静 脉 主 干 扩 张, 其 直 径 超 过 3 cm, 门 静 脉 分 支 直 径 大 于 2 cm 有 时 在 门 静 脉 内 可 见 由 瘤 栓 所 致 的 低 密 度 区 肝 癌 侵 犯 门 静 脉 时 可 出 现 动 静 脉 瘘, 表 现 为 动 脉 期 门 静 脉 与 主 动 脉 同 时 显 影, 而 此 时 下 腔 静 脉 未 见 显 影 侵 犯 下 腔 静 脉 可 使 肝 脏 增 大, 增 强 后 在 下 腔 静 脉 内 可 见 低 密 度 影, 并 可 出 现 下 腔 静 脉 壁 明 显 增 强 2. MRI 表 现 : T1WI 上 原 发 性 肝 癌 可 呈 低 信 号 高 信 号 和 等 信 号 肝 癌 的 含 水 量 和 脂 质 含 量 制 约 肝 癌 T1 弛 豫 时 间 的 变 化 有 3 种 情 况 :1 肿 瘤 水 分 增 加 较 多, 而 脂 质 没 有 或 仅 有 少 量 增 多, 则 肝 癌 具 有 较 长 的 T1 弛 豫 时 间, 在 T1WI 呈 低 信 号 2 肿 瘤 水 分 增 加 不 多, 脂 质 明 显 增 多, T1 弛 豫 时 间 短 于 正 常 肝 组 织,T1WI 呈 高 信 号 3 肿 瘤 水 分 和 脂 质 含 量 相 当, 则 T1 弛 豫 时 间 与 正 常 肝 组 织 接 近,T1WI 上 一 般 呈 等 信 号 肿 瘤 包 膜 在 T1WI 上 呈 一 条 宽 约 0.5-3mm 的 肿 瘤 周 围 低 信 号,Gd-DTPA 增 强 后 可 强 化 在 T2WI 上 部 分 病 例 的 包 膜 可 呈 双 层 结 构, 半 数 以 上 T2WI 不 能 显 示 包 膜 原 发 性 肝 癌 可 侵 犯 静 脉 系 统 尤 其 是 侵 犯 门 静 脉 癌 栓 形 成 时, 血 管 腔 内 示 充 盈 缺 损, 在 T1WI 上 呈 低 信 号 区, T2WI 上 呈 高 信 号 区 T2WI 上, 癌 栓 的 腔 内 高 信 号 区 应 与 血 液 涡 流 在 偶 数 回 波 上 形 成 的 高 信 号 区 相 鉴 别, 后 者 在 奇 数 回 波 上 呈 低 信 号 和 无 信 号 区, 而 前 者 依 然 为 高 信 号 区 有 时 可 见 癌 栓 经 下 腔 静 脉 长 入 右 心 房 顺 磁 性 (Gd-DTPA) 和 超 顺 磁 性 对 比 剂 (Ferrite) 利 于 发 现 肝 内 小 病 灶 和 等 信 号 病 灶 T1WI 上 ( 延 迟 4 分 钟 ), 多 数 肝 癌 呈 轻 度 不 均 匀 强 化 ; 部 分 等 信 号 病 灶 增 强 后 转 变 为 相 对 低 信 号 区 ; 少 数 肝 癌 增 强 后 可 呈 高 信 号 区 Ferrite 增 强 后, 正 常 肝 组 织 的 T2 弛 豫 时 间 缩 短, 信 号 明 显 衰 减 ; 而 肝 癌 缺 乏 吞 噬 Ferrite 的 能 力, 信 号 强 度 不 变, 在 T2WI 上 呈 高 信 号 区 6.1.3 转 移 性 肝 肿 瘤 肝 脏 是 转 移 性 肿 瘤 的 好 发 部 位 之 一 多 来 自 门 静 脉 系 统 引 流 脏 器 的 肿 瘤, 如 胃 结 肠 直 肠 和 胰 腺 等 部 位 的 恶 性 肿 瘤 多 数 患 者 在 原 发 病 灶 症 状 的 基 础 上, 出 现 肝 脏 症 状 少 数 原

发 病 灶 的 症 状 不 明 显, 可 首 先 出 现 转 移 性 肝 肿 瘤 的 症 状 1.CT 表 现 CT 平 扫, 转 移 性 肝 肿 瘤 一 般 呈 多 发 散 在 结 节 状 低 密 度 影, 亦 可 呈 单 发 结 节 或 单 发 块 状, 密 度 均 匀 或 不 均 匀, 边 界 清 楚 锐 利 或 模 糊 不 清 部 分 病 例 呈 等 密 度 大 多 数 囊 性 转 移 是 在 实 质 性 肿 瘤 的 基 础 上 发 生 坏 死 液 化 而 形 成 这 些 实 质 性 肿 瘤 组 织 厚 薄 不 一, 边 缘 通 常 不 规 则, 有 时 突 入 腔 内 犹 如 壁 内 长 出 之 结 节 仅 有 极 少 数 病 例 整 个 病 灶 单 纯 表 现 为 囊 性, 可 类 似 于 肝 囊 肿 或 肝 脓 肿, 若 其 内 容 物 具 有 不 同 的 密 度, 则 可 出 现 液 面 少 数 转 移 性 肝 肿 瘤 可 发 生 钙 化 出 血 团 注 动 态 CT 扫 描, 血 管 丰 富 的 转 移 瘤 在 动 脉 期 内 强 化 明 显, 密 度 超 过 周 围 正 常 肝 实 质, 至 门 静 脉 期 对 比 剂 基 本 退 出, 这 种 表 现 类 似 原 发 性 肝 癌 部 分 转 移 性 肝 肿 瘤 增 强 后 病 灶 周 边 环 状 强 化, 随 着 时 间 的 推 移 病 灶 逐 渐 被 对 比 剂 充 填, 强 化 持 续 时 间 较 长, 类 似 于 肝 血 管 瘤 血 供 中 等 的 转 移 性 肝 肿 瘤 在 增 强 后 可 有 轻 度 的 强 化, 密 度 不 均 匀, 边 界 欠 清 楚 部 分 转 移 性 肝 肿 瘤 增 强 后 可 呈 现 所 谓 的 牛 眼 征, 表 现 为 病 灶 中 央 低 密 度 坏 死 区 周 围 有 一 圈 环 状 强 化 影, 其 外 又 有 一 圈 低 密 度 影 2. MRI 表 现 T1WI 多 数 转 移 性 肝 肿 瘤 呈 低 信 号 区, 边 界 较 清 楚, 信 号 强 度 有 的 均 匀 有 的 不 均 匀, 少 数 可 呈 等 信 号 区, 如 肿 瘤 伴 有 新 近 出 血 或 黑 色 素 瘤 和 脂 肪 肉 瘤 的 肝 转 移 灶 可 呈 高 信 号 区 T2WI 绝 大 多 数 转 移 灶 肝 肿 瘤 呈 高 信 号 区, 其 中 多 数 病 灶 随 回 波 时 间 延 长 信 号 强 度 衰 减, 少 数 病 灶 随 回 波 时 间 延 长 信 号 强 度 增 高 且 均 匀, 边 界 清 楚, 形 成 所 谓 的 灯 泡 征, 与 肝 血 管 瘤 和 肝 囊 肿 甚 难 鉴 别 部 分 病 灶 中 央 坏 死 明 显 可 呈 靶 征, 在 T1WI 上, 坏 死 区 呈 一 圆 形 或 不 规 则 形 的 更 低 信 号 区, 在 T2 上 这 个 区 域 的 信 号 强 度 极 高 Gd-DTPA 增 强 后 T1WI, 转 移 性 肝 肿 瘤 呈 不 均 匀 强 化 或 环 状 强 化, 少 数 可 为 均 匀 强 化 6.1.4 肝 血 管 瘤 肝 血 管 瘤 是 肝 内 最 常 见 的 良 性 肿 瘤 多 见 于 成 年 人 肿 瘤 可 单 发 或 多 发, 无 蒂 或 有 蒂, 瘤 体 大 小 不 一 组 织 学 上 根 据 纤 维 组 织 的 多 少 可 分 为 海 绵 状 血 管 瘤 硬 化 性 血 管 瘤 血 管 内 皮 细 胞 瘤 和 毛 细 血 管 瘤 4 型 其 中 以 海 绵 状 血 管 瘤 最 多 见 根 据 血 管 壁 厚 薄 不 同, 海 绵 状 血 管 瘤 可 分 为 厚 壁 型 和 薄 壁 型 两 类 1. CT 表 现 CT 平 扫 肝 血 管 瘤 呈 单 发 或 多 发 圆 形 或 椭 圆 形 低 密 度 影, 边 界 较 清, 其 密 度 与 门 静 脉 的 密 度 相 仿 脂 肪 肝 时, 血 管 瘤 可 呈 等 密 度 或 略 高 密 度 影 多 数 血 管 瘤 的 密 度 均 匀, 少 数 中 央 部 位 因 纤 维 化 或 囊 变 可 呈 裂 隙 状 星 状 或 圆 形 椭 圆 形 更 低 密 度 区 有 时 瘤 体 内 可 显 示 不 定 形 钙 化 增 强 后 多 数 血 管 瘤 表 现 为 病 灶 周 边 结 节 状 片 状 或 连 续 环 状 的 强 化 其 密 度 与 同 层 腹 主 动 脉 和 肝 血 管 的 密 度 相 仿 随 着 时 间 推 移, 瘤 内 强 化 灶 逐 渐 融 合 增 大, 向 病 灶 中 央 扩 展, 而 密 度 逐 渐 减 低 最 终 整 个 病 灶 被 对 比 剂 充 填 呈 等 密 度 有 时 血 管 瘤 的 强 化 可 从 病 灶 的 一 侧 渐

向 另 一 侧 延 伸, 也 可 以 从 病 灶 中 央 向 周 围 弥 散 2. MRI 表 现 T1WI 病 灶 多 呈 均 匀 的 低 信 号, 如 瘤 内 囊 变 时 局 部 可 呈 极 低 信 号 区 ; 部 分 病 例 可 呈 等 信 号, 这 可 能 与 检 查 序 列 T1 权 重 较 小 有 关 在 质 子 密 度 WI 上 病 灶 即 成 均 匀 的 高 信 号 区, 此 点 有 别 于 肝 囊 肿 T2WI 肝 血 管 瘤 一 般 呈 均 匀 的 高 信 号, 并 随 回 波 时 间 延 长 信 号 强 度 增 高, 边 界 清 楚 发 生 纤 维 变 和 囊 变 者, 其 信 号 强 度 不 均 匀, 纤 维 变 的 信 号 变 化 视 纤 维 组 织 演 变 的 阶 段 而 异 纤 维 母 细 胞 阶 段 的 纤 维 变 由 于 细 胞 内 富 含 胞 浆, 在 T2WI 则 呈 低 信 号 囊 变 区 的 信 号 变 化 与 肝 囊 肿 相 仿 Dd-DTPA 增 强 后 T1WI, 血 管 瘤 的 表 现 与 增 强 后 CT 扫 描 所 见 相 仿 6.1.5 肝 细 胞 腺 瘤 肝 细 胞 腺 瘤 是 比 较 少 见 的 肝 脏 良 性 肿 瘤 好 发 于 成 年 女 性, 少 数 发 生 于 男 性 接 受 内 分 泌 治 疗 后, 与 口 服 避 孕 药 和 性 激 素 治 疗 有 密 切 关 系 瘤 体 大 小 不 一, 个 别 有 蒂 1.CT 表 现 CT 平 扫 一 般 呈 圆 形 或 椭 圆 形 低 密 度 影, 边 界 清 楚, 少 数 可 呈 等 密 度, 仅 见 肝 轮 廓 异 常 增 强 后 动 脉 期 可 有 明 显 的 强 化, 延 迟 扫 描 图 像 上 可 见 肿 瘤 强 化 迅 速 消 退, 至 门 静 脉 期 肿 瘤 多 呈 等 密 度 或 低 密 度 影 少 数 肝 细 胞 腺 瘤 与 邻 近 正 常 肝 实 质 相 比 呈 低 密 度 强 化 瘤 有 出 血 倾 向, 若 于 出 血 后 扫 描, 在 瘤 体 内 可 见 高 密 度 的 出 血 区 陈 旧 性 出 血 和 坏 死 区 表 现 为 显 著 的 低 密 度 影 2.MRI 表 现 T1WI 上 一 般 呈 等 信 号 或 略 低 信 号, 亦 可 呈 高 信 号 区 在 T2WI 肿 瘤 多 呈 略 高 信 号 区, 部 分 腺 瘤 仍 呈 等 信 号 或 略 低 信 号 区 瘤 内 出 血 期 按 出 血 的 期 龄 可 有 不 同 表 现 3. 诊 断 和 鉴 别 诊 断 : 需 与 原 发 性 肝 癌 和 局 灶 性 结 节 增 生 相 鉴 别 6.1.6 肝 局 灶 性 结 节 增 生 肝 局 灶 性 结 节 增 生 是 一 种 少 见 的 肝 脏 良 性 肿 瘤, 系 由 结 构 紊 乱 的 肝 细 胞 枯 否 细 胞 胆 管 血 管 和 中 央 纤 维 疤 痕 以 及 辐 射 状 纤 维 间 隔 所 组 成 1.CT 表 现 CT 平 扫 表 现 为 密 度 略 低 于 正 常 肝 组 织 的 实 质 性 肿 块, 少 数 可 呈 等 密 度 病 灶 有 时 在 肿 瘤 的 中 央 可 见 一 星 状 低 密 度 区, 为 纤 维 疤 痕 组 织, 此 低 密 度 区 可 向 病 灶 外 周 辐 射 增 强 后 扫 描 部 分 病 灶 仅 有 轻 度 强 化, 仍 呈 略 低 密 度 或 等 密 度 部 分 病 灶 在 动 脉 早 期 可 明 显 强 化, 至 门 静 脉 期 则 密 度 降 低, 常 低 于 周 围 正 常 肝 组 织 少 数 病 灶 在 延 迟 扫 描 时 强 化 明 显 肿 瘤 中 央 部 分 低 密 度 的 纤 维 组 织 常 不 增 强, 由 于 周 围 正 常 肝 组 织 的 增 强 反 而 显 得 更 加 清 楚 2.MRI 表 现 T1WI 呈 等 信 号 区 ; 在 T2WI 呈 等 信 号 或 略 高 信 号 区, 边 界 不 清 病 灶 较 大 时, 可 见 邻 近 血 管 受 压 推 移 和 压 迫 的 表 现 病 灶 中 央 星 状 疤 痕 在 T1WI 上 呈 低 信 号, 在 T2WI 呈 高 信 号 一 般 认 为 MRI 出 现 典 型 三 联 症 是 可 以 诊 断 本 症, 即 T1WI 为 均 匀 等 信 号,T2WI 也 是 均 匀 等

信 号, 以 及 T2WI 中 央 疤 痕 为 高 信 号 6.1.7 肝 脓 肿 肝 脓 肿 主 要 由 细 菌 和 溶 组 织 阿 米 巴 原 虫 引 起 1.CT 表 现 CT 平 扫 一 般 呈 圆 形 或 卵 圆 形 低 密 度 区, 边 界 较 清 楚, 有 时 可 见 一 圈 密 度 高 于 脓 腔 但 低 于 周 围 正 常 肝 组 织 的 低 密 度 环 增 强 后, 脓 腔 壁 可 见 环 状 强 化, 其 密 度 可 高 于 邻 近 正 常 肝 实 质, 而 脓 腔 无 强 化 有 时 低 密 度 脓 腔 有 强 化 壁 环 绕, 其 外 围 有 一 圈 低 密 度 带, 呈 所 谓 的 双 靶 征 此 低 密 度 带 的 病 理 基 础 是 炎 症 周 围 的 水 肿 区 少 数 肝 脓 肿 内 可 见 多 个 小 气 泡 或 形 成 大 的 气 - 液 平 面, 具 有 较 大 的 诊 断 意 义 大 的 气 液 平 面 常 提 示 脓 肿 与 胃 肠 道 有 交 通 病 灶 内 出 现 低 密 度 气 体 影 亦 见 于 肿 瘤 继 发 感 染 或 囊 肿 与 含 气 的 胆 道 相 通 时 慢 性 肝 脓 肿 的 边 界 较 清 楚, 密 度 较 均 匀 阿 米 巴 肝 脓 肿 的 CT 表 现 与 细 菌 性 肝 脓 肿 相 仿 阿 米 巴 肝 脓 肿 易 累 及 肝 外, 右 侧 胸 腔 积 液 为 最 多 见 的 肝 外 改 变 当 继 发 化 脓 性 感 染 形 成 肝 支 气 管 瘘 或 肝 结 肠 瘘 时 脓 腔 中 亦 可 见 气 体 2.MRI 表 现 细 菌 性 肝 脓 肿 和 阿 米 巴 肝 脓 肿 内 的 脓 液 具 有 较 长 的 T1 和 T2 弛 豫 时 间 急 性 肝 脓 肿, 在 T1WI 呈 圆 形 或 卵 圆 形 的 低 信 号 区, 信 号 强 度 可 略 不 均 匀, 脓 肿 壁 的 信 号 强 度 略 高 于 脓 腔 而 低 于 周 围 正 常 肝 实 质 者, 呈 厚 约 3-5 mm 的 环 形 低 信 号 带 在 T2WI, 急 性 肝 脓 肿 可 呈 大 片 高 信 号 区, 为 肝 组 织 广 泛 水 肿 和 脓 液 所 致 有 时 在 脓 肿 的 中 央 可 出 现 更 高 信 号 区, 类 似 于 转 移 性 肝 肿 瘤 的 靶 征 但 脓 肿 周 围 水 肿 的 范 围 常 远 远 超 过 转 移 瘤 者 慢 性 肝 脓 肿 的 脓 腔 信 号 趋 向 均 匀, 脓 肿 壁 边 界 清 楚, 并 呈 同 心 环 状 肉 芽 组 织 在 T1WI 呈 等 信 号, 在 T2WI 呈 高 信 号 胶 原 组 织 在 T1 和 T2WI 均 呈 低 信 号 6.2 胆 道 病 变 胆 道 疾 病 的 影 像 学 诊 断 在 临 床 上 占 有 十 分 重 要 的 地 位 传 统 X 线 检 查 包 括 X 线 平 片 胃 肠 造 影 口 服 胆 囊 造 影 和 分 泌 性 胆 道 造 影, 至 今 仍 然 是 胆 道 疾 病 常 用 的 基 础 检 查, 也 解 决 了 部 分 病 例 的 诊 断 问 题 但 由 于 上 述 方 法 敏 感 性 较 差, 因 而 近 几 年 来 直 接 胆 管 造 影 (ERCP PTC) 有 了 较 广 泛 的 应 用, 这 类 检 查 能 清 晰 显 示 胆 管 腔 及 腔 内 异 常, 较 其 他 影 像 学 方 法 有 其 特 殊 优 越 性 但 系 侵 入 性 方 法, 并 需 要 一 定 技 术 和 经 验, 相 对 限 制 了 它 们 的 应 用 超 声 检 查 方 便 易 行, 对 发 现 病 变 有 较 高 的 敏 感 性, 且 可 反 复 多 方 向 探 查, 对 于 胆 道 疾 病 的 诊 断 和 普 查 来 说, 超 声 检 查 为 目 前 应 用 最 广 泛 的 方 法 CT 能 反 映 胆 管 腔 内 外 异 常, 尤 其 是 它 能 对 胆 道 梗 阻 以 及 胆 道 病 变 向 腔 外 浸 润 扩 展 或 腔 外 病 变 侵 犯 压 迫 胆 管 能 作 出 全 面 的 比 较 可 靠 的 诊 断, 且 可 指 导 治 疗 方 案 的 选 择 特 别 在 超 声 检 查 受 限 的 情 况 下, 如 过 于 肥 胖 和 肠 道 积 气 过 多 有 碍 于 超 声 检 查 时, 以 及 拟 行 全 腹 扫 描 时,CT 已 成 为 首 选 的 方 法 CT 胆 道 造 影 (CT

cholangiography,ctc) 为 无 创 性 新 技 术, 为 胆 道 梗 阻 性 疾 病 的 检 查 增 加 了 新 的 内 容 近 年 来, 随 着 MRI 技 术 的 发 展, 空 间 分 辨 率 和 成 像 速 度 的 提 高, 动 态 增 强 扫 描 的 运 用, 磁 共 振 胆 道 造 影 MR cholangiopancreatography,mrcp) 新 技 术 的 开 展, 在 临 床 和 影 像 学 两 方 面 引 起 广 泛 的 重 视 特 别 是 MRCP 技 术, 由 于 它 无 需 使 用 对 比 剂, 不 受 操 作 者 技 术 水 平 的 限 制, 在 胆 道 多 种 疾 病 的 诊 断 准 确 性 方 面 与 常 规 有 创 性 的 成 像 技 术, 如 经 皮 肝 胆 管 造 影 术 (PTC) 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 术 (ERCP) 等 接 近, 成 为 近 年 来 快 速 发 展 的 一 项 无 创 性 胆 道 成 像 新 技 术, 使 得 MRI 在 胆 道 方 面 的 应 用 得 以 广 泛 开 展 CT 或 MRI 可 与 其 他 影 像 学 检 查 同 时 进 行, 如 CT 联 用 口 服 胆 囊 造 影 及 分 泌 性 胆 道 造 影 使 胆 囊 胆 管 显 影, 则 可 取 得 更 为 满 意 的 效 果 6.2.1 胆 石 症 胆 石 位 于 胆 道 系 统 内, 常 引 起 右 上 腹 疼 痛 和 黄 疸 等 症 状 可 分 为 胆 囊 结 石, 肝 外 胆 管 结 石, 肝 内 胆 管 结 石 和 复 合 结 石 胆 石 主 要 成 分 为 胆 色 素 和 胆 固 醇, 有 时 含 有 钙 盐, 含 钙 成 分 多 时,X 线 透 过 率 下 降, 称 为 阳 性 结 石, 反 之 称 为 阴 性 结 石 胆 囊 结 石 首 选 检 查 为 USG 影 像 表 现 如 下 : 1. 胆 囊 结 石 ⑴ 普 通 X 线 :10%-20% 胆 石 是 含 钙 的 阳 性 结 石, 平 片 可 以 显 示 这 类 结 石 大 多 在 胆 囊 内, 常 多 个 堆 积, 从 沙 砾 至 蚕 豆 大, 呈 圆 形 多 边 形 或 菱 形, 犹 如 一 串 葡 萄 或 一 堆 石 榴 子, 个 别 结 石 可 以 很 大 80%-90% 为 阴 性 结 石, 平 片 不 能 发 现 ⑵ 造 影 检 查 : 用 于 普 通 X 线 不 能 发 现 的 阴 性 结 石 检 查 胆 囊 造 影 常 显 示 为 多 数 成 堆 充 盈 缺 损, 呈 圆 形 或 多 边 形, 如 石 榴 子 样 当 仰 卧 位 显 示 不 清 时, 需 摄 腹 卧 位 立 位 或 加 压 点 片 由 于 重 量 不 同 或 体 位 不 同, 在 变 换 体 位 的 过 程 中, 结 石 能 够 被 发 现 ⑶CT: 胆 囊 结 石 即 使 含 钙 量 少 也 能 为 CT 清 楚 地 显 示, 但 阴 性 结 石 仍 需 静 脉 注 射 胆 影 葡 胺 或 口 服 碘 阿 芬 酸 诊 断 不 肯 定 的 病 例, 变 换 体 位 扫 描 可 以 显 示 结 石 相 应 的 移 动, 从 而 明 确 诊 断 胆 石 症 多 伴 有 胆 囊 炎 80% 的 胆 囊 炎 急 性 发 作 是 由 于 胆 囊 管 结 石 阻 塞 CT 表 现 为 胆 囊 增 大, 长 径 >5cm; 胆 囊 壁 增 厚 超 过 3mm, 以 及 胆 囊 周 围 出 现 低 密 度 环, 后 者 相 当 于 肝 组 织 的 继 发 性 水 肿 若 合 并 穿 孔, 则 于 胆 囊 窝 部 位 形 成 有 液 平 面 的 脓 肿 胆 囊 壁 或 胆 囊 内 出 现 气 泡, 提 示 气 肿 性 胆 囊 炎 静 脉 注 射 泛 影 葡 胺 后, 炎 变 的 胆 囊 壁 明 显 增 强, 甚 至 达 到 肝 内 血 管 增 强 的 程 度 胆 囊 壁 钙 化 形 成 的 所 谓 瓷 胆 囊 是 慢 性 胆 囊 炎 的 一 种 表 现 ⑷MRI: 正 常 胆 汁 在 TlWI 上 可 以 呈 高 信 号 也 可 以 是 低 信 号, 但 是 在 T2WI 和 MRCP 图 像 上 均 呈 高 信 号 ; 而 单 纯 胆 囊 结 石 的 质 子 密 度 低, 信 号 弱, 在 TlWI T2WI 和 MRCP 图 像 上 均 呈 无 信 号 或 低 信 号 改 变, 容 易 诊 断 使 用 高 场 强 的 MRI 机, 胆 囊 结 石 通 常 在 T1WI 和 T2WI 上 均 表 现 为 信 号 缺 失, 低 信 号 或 无 信 号, 偶 然 情 况 下, 胆 囊 结 石 表 现 为 混 杂 信 号, 部 分 区 域 在 T1WI 和 T2WI 上 均 表 现 为 高 信 号 有 个 别 的 文 献 报 道, 囊 结 石 在 TIWI 上 表 现 为 明 显 的 高 信 号 目 前 研 究 认 为, 胆 囊 结 石 的 信 号 改 变 除 与 结 石 中 的 脂 质 分 有 关, 也 和 结 石 中 的 大 分 子 蛋 白 有 密 切 关 系 MRI 诊 断 胆 囊 结 石 的 总 准 确 性 达 80% T1WI 上, 无 信 号 的 结 石 与 低 信 号 的 胆 汁 之 间 对 比 不 明 显, 极 易 漏 诊, 仅 混 杂 信 号 和 高 信 号 可 以 识 别, 在 重 T2WI

上, 胆 囊 内 容 物 为 明 显 高 信 号 低 信 号 或 无 信 号 的 结 石 呈 充 盈 缺 损, 易 于 显 示 2. 胆 管 胆 道 结 石 ⑴ 普 通 X 线 : 阳 性 结 石 在 胆 管 胆 道 走 行 区 域 可 见 钙 化 影 像 当 并 发 肝 内 产 气 杆 菌 造 成 的 肝 内 胆 管 炎 症 时, 在 胆 道 走 行 区 域 内 可 见 低 密 度 的 气 体 影 像 ⑵ 造 影 检 查 : 表 现 为 胆 管 内 圆 形 充 盈 缺 损 单 发 或 多 发 ⑶CT: 胆 管 胆 道 内 可 见 钙 化 影 像, 其 近 侧 段 胆 管 扩 张, 合 并 产 气 杆 菌 感 染 时, 胆 管 内 可 见 低 密 度 气 体 影 像 ⑷MRI: 结 石 表 现 为 胆 管 内 圆 形 或 椭 圆 形 无 信 号 或 低 信 号 区, 同 胆 囊 结 石, 但 是 一 般 还 可 见 近 侧 胆 道 扩 张 6.2.2 胆 囊 炎 临 床 分 为 急 性 和 慢 性 急 性 胆 囊 炎 是 由 结 石 梗 阻 细 菌 感 染 胰 液 返 流 等 原 因 引 起, 病 理 学 表 现 为 胆 囊 粘 膜 充 血 水 肿 胆 囊 增 大 囊 壁 增 厚 等, 严 重 者 可 出 现 并 发 症 慢 性 胆 囊 炎 可 为 急 性 胆 囊 炎 的 延 续, 也 可 为 原 发 的 慢 性 炎 症, 常 合 并 胆 囊 结 石 病 理 改 变 为 纤 维 组 织 增 生 和 慢 性 炎 性 细 胞 浸 润, 囊 壁 增 厚, 肌 肉 组 织 萎 缩, 使 胆 囊 收 缩 功 能 减 退 梗 阻 感 染 及 缺 血 是 急 性 胆 囊 炎 的 主 要 病 因 如 炎 症 累 积 整 个 胆 囊, 胆 囊 内 充 满 大 量 的 脓 液, 浆 膜 面 纤 维 渗 出, 称 为 急 性 化 脓 性 胆 囊 炎 急 性 坏 疽 性 胆 囊 炎 见 于 少 数 严 重 细 菌 感 染 损 伤 及 极 度 虚 弱 的 病 人, 病 理 上 表 现 为 胆 囊 积 脓 胆 囊 壁 的 缺 血 坏 死, 常 并 发 胆 囊 穿 孔 临 床 上, 急 性 胆 囊 炎 多 见 于 45 岁 以 下 的 女 性, 既 往 多 有 胆 绞 痛 发 作 史, 典 型 症 状 为 右 上 腹 痛, 向 右 肩 背 部 放 射, 可 伴 有 发 热 畏 寒 黄 疸 查 体 有 右 上 腹 压 痛 肌 紧 张 和 Murphy 征 阳 性 影 像 表 现 如 下 : 1. 急 性 胆 囊 炎 ⑴ 普 通 X 线 : 可 见 增 大 的 胆 囊 影, 产 气 杆 菌 感 染 时 胆 囊 区 可 见 低 密 度 的 气 体 影 像 ⑵ 造 影 检 查 : 急 性 期 除 配 合 行 胆 囊 穿 刺 引 流 外 不 作 造 影 检 查 ⑶CT 见 胆 囊 壁 增 厚 可 超 过 4mm 以 上, 但 由 于 胆 囊 增 大, 增 厚 可 以 不 明 显 增 强 CT 见 胆 囊 内 侧 粘 膜 层 由 于 炎 症 引 起 的 充 血 产 生 增 强 效 应, 呈 致 密 细 线 状 阴 影, 其 浆 膜 层 由 于 水 肿 而 形 成 一 低 密 度 带 环 绕 胆 囊 全 壁, 这 一 征 象 较 有 价 值 产 气 杆 菌 引 起 的 胆 囊 炎 时, 在 胆 囊 内 胆 囊 壁 胆 道 系 统 内 均 可 见 到 低 密 度 的 气 体 影 像 ⑷MRI: 急 性 胆 囊 炎 的 MRI 主 要 表 现 为 胆 囊 腔 增 大 胆 囊 壁 增 厚 和 胆 囊 周 围 积 液, 部 分 病 人 可 见 胆 囊 结 石 和 胆 囊 周 围 脓 肿 胆 囊 壁 的 增 厚 可 从 轻 度 到 重 度 不 等, 增 厚 的 胆 囊 壁 信 号 多 较 均 匀, 腔 内 面 较 光 整, 浆 膜 面 因 为 炎 症 反 应 和 粘 连 可 以 不 光 整, 境 界 不 清 文 献 报 道, 快 速 动 态 增 强 的 MRI 上, 急 性 胆 囊 炎 可 见 一 些 较 有 诊 断 和 鉴 别 诊 断 意 义 的 征 象 如 在 动 态 增 强 的 动 脉 相, 肝 胆 交 界 区 的 肝 实 质 可 见 一 过 性 不 规 则 散 在 的 强 化, 反 映 了 邻 近 肝 实 质 的 炎 性 充 血 胆 囊 壁 的 强 化 也 具 有 一 定 的 特 点, 动 脉 相 时 胆 囊 壁 的 内 层 强 化, 随 扫 描 时 间 的 延 长, 增 厚 的 胆 囊 壁 全 层 逐 渐 出 现 强 化 有 作 者 认 为 这 两 个 征 象 在 胆 囊 急 慢 性 炎 症 以 及 胆 囊 癌 鉴

别 方 面 有 重 要 价 值 典 型 病 例 显 著 增 厚 的 胆 囊 壁 呈 三 层 结 构, 内 层 ( 粘 膜 层 ) 和 外 层 ( 浆 膜 层 ) 强 化, 中 间 层 为 水 肿 区, 强 化 不 明 显 呈 低 信 号 2. 慢 性 胆 囊 炎 : 慢 性 胆 囊 炎 可 以 是 急 性 胆 囊 炎 反 复 发 作 的 结 果, 也 可 开 始 即 为 慢 性, 它 往 往 和 胆 结 石 并 存, 一 般 认 为 是 细 菌 感 染 代 谢 失 常 和 胆 道 不 通 畅 的 结 果 女 性 多 见, 好 发 年 龄 为 35-50 岁, 病 理 表 现 为 胆 囊 壁 的 增 厚 和 纤 维 组 织 增 生 慢 性 胆 囊 炎 多 并 发 胆 囊 结 石, 其 临 床 表 现 和 胆 石 症 基 本 相 同 ⑴ 普 通 X 线 检 查 : 胆 囊 影 缩 小, 胆 囊 区 可 见 钙 化 影 ⑵ 造 影 检 查 : 生 理 积 聚 法 造 影 胆 囊 不 显 影, 在 排 除 其 他 不 显 影 的 因 素 后, 对 慢 性 胆 囊 炎 有 诊 断 意 义 ⑶CT: 胆 囊 缩 小, 胆 囊 壁 增 厚, 壁 内 可 以 有 少 量 钙 化 影 像, 诊 断 较 为 可 靠 ⑷MRI:MRI 诊 断 慢 性 胆 囊 炎, 其 准 确 性 是 有 限 的, 主 要 的 表 现 是 胆 囊 结 石 胆 囊 壁 的 增 厚 和 胆 囊 壁 的 钙 化 MRI 显 示 胆 囊 壁 的 钙 化 较 CT 敏 感 性 差, 对 细 小 的 钙 化 不 能 显 示, 明 显 的 胆 囊 壁 钙 化 表 现 为 胆 囊 壁 的 信 号 缺 失 6.2.3 胆 囊 癌 原 发 性 胆 囊 癌 较 少 见,85% 为 腺 癌, 其 余 为 鳞 状 上 皮 癌 及 类 癌 腺 癌 又 可 分 为 乳 头 状 浸 润 型 和 粘 液 型 等 约 70% 的 胆 囊 癌 合 并 有 胆 囊 结 石 影 像 表 现 1.CT 表 现 : 胆 囊 增 大 或 缩 小, 囊 壁 不 规 则 增 厚, 腔 内 见 不 规 则 充 盈 缺 损, 胆 囊 癌 一 般 为 多 血 供 病 变, 增 强 CT 有 增 强 效 应 当 临 近 肝 组 织 出 现 低 密 度 区 ( 带 ), 则 为 直 接 侵 袭 肝 脏 的 征 象 同 时 有 肝 总 管 远 侧 肝 内 外 胆 管 的 扩 张 和 钙 化 等 伴 随 影 像, 晚 期 可 出 现 肝 门 部 淋 巴 结 增 大 腹 水 肝 内 转 移 灶 等 改 变 2.MRI 表 现 : 在 T2WI 上, 见 高 信 号 的 胆 汁 内 呈 充 盈 缺 损 状 的 软 组 织 病 变 6.2.4 胆 管 癌 胆 管 癌 多 发 生 在 较 大 胆 管, 胆 总 管 以 上 1/3 段 发 生 率 在 50% 以 上 病 理 以 腺 癌 最 多 见, 其 次 为 鳞 癌 等 肿 瘤 形 态 可 分 为 浸 润 型 结 节 型 及 乳 头 状 三 型 以 浸 润 型 最 多 见, 易 造 成 局 限 性 狭 窄, 无 明 显 肿 块 形 成 结 节 型 造 成 胆 道 梗 阻 症 状 不 明 显, 而 形 成 局 部 肿 块 仅 有 5% 为 乳 头 状, 形 成 管 腔 内 肿 块 胆 管 癌 生 长 缓 慢, 但 早 期 即 发 生 胆 道 梗 阻 症 状, 多 因 合 并 症 而 死 亡, 预 后 多 不 佳 1.CT 表 现 : 病 变 近 侧 出 现 胆 管 扩 张 是 胆 管 癌 的 重 要 提 示 征 象, 在 狭 窄 的 远 侧 可 见 低 密 度 的 肿 瘤 影 像 ; 但 是 浸 润 型 常 常 仅 见 扩 张 的 胆 管 而 看 不 到 肿 瘤 影 文 献 报 道 大 量 对 比 剂 100ml( 碘 含 量 76%) 注 射 后, 延 迟 30-60 分 钟 进 行 CT 扫 描, 常 常 可 以 显 示 病 变 的 范 围 2.MRI 表 现 : 在 TlWI T2WI 上 见 病 变 近 侧 胆 管 扩 张, 但 不 能 比 CT 提 供 更 多 的 诊 断 信 息,MRCP 的 形 态 所 见, 同 PTC 和 ERCP, 作 为 一 项 无 侵 袭 的 检 查 方 法, 已 日 益 被 临 床 所 认 识 但 是 在 完 全 梗 阻 和 狭 窄 的 判 断 上, 时 有 假 阳 性 出 现

6.3 胰 腺 病 变 在 60 年 代 常 用 的 胰 腺 病 变 诊 断 方 法 是 X 线 平 片 胃 肠 钡 餐 造 影 低 张 十 二 指 肠 造 影 或 腹 膜 后 充 气 体 层 摄 影, 它 们 能 间 接 显 示 胰 腺 病 变 的 X 线 征 象, 但 无 特 征 性 后 来 的 血 管 造 影 包 括 数 字 减 影 血 管 造 影, 经 内 镜 作 逆 行 胰 胆 管 造 影 (ERCP) 和 经 皮 穿 肝 胆 道 造 影 (PTC) 等 检 查 方 法, 对 胰 腺 病 变 的 诊 断 取 得 了 进 步, 但 是 这 些 方 法 是 侵 入 性 的, 操 作 比 较 复 杂, 且 未 能 全 面 直 接 地 显 示 胰 腺 的 整 体 解 剖 结 构, 使 胰 腺 疾 病 的 诊 断 成 为 医 学 上 的 一 个 难 题 随 着 CT B 型 超 声 显 像 和 MRI 的 应 用, 才 使 胰 腺 病 变 的 诊 断 有 了 突 破 性 的 进 展, 这 些 影 像 技 术 都 是 非 侵 入 性 的 检 查 方 法, 能 直 接 显 示 胰 腺 本 身 和 邻 近 的 解 剖 结 构, 因 此 它 们 已 成 为 胰 腺 病 变 定 位 和 定 性 诊 断 的 准 确 有 效 和 安 全 的 检 查 方 法 CT 更 是 成 为 检 查 胰 腺 的 重 要 影 像 学 手 段, 能 对 临 床 提 供 更 为 可 靠 的 信 息 6.3.1 胰 腺 炎 ( 一 ) 急 性 胰 腺 炎 急 性 胰 腺 炎 是 一 种 常 见 病, 是 因 胰 酶 消 化 胰 本 身 所 引 起 的 急 性 炎 症, 半 数 合 并 慢 性 胆 囊 炎 及 胆 石 症, 各 种 原 因 ( 如 蛔 虫 感 染 创 伤 饮 酒 ) 引 起 胰 管 梗 阻 与 胰 腺 分 泌 旺 盛 并 造 成 胰 管 内 压 力 增 高 是 发 病 的 主 要 诱 因 多 见 于 成 年 男 性 临 床 上 主 要 表 现 为 急 性 上 腹 部 疼 痛, 多 以 急 腹 症 就 诊, 血 清 淀 粉 酶 增 高 为 其 重 要 诊 断 依 据 急 性 胰 腺 炎 时 胰 腺 消 化 液 从 胰 管 壁 与 腺 泡 逸 出, 对 胰 腺 本 身 组 织 及 血 管 发 生 消 化 作 用, 并 可 浸 润 邻 近 组 织, 引 起 水 肿 出 血 与 坏 死 等 改 变 炎 性 渗 液 内 含 有 溶 解 蛋 白 的 酶, 是 造 成 凝 固 性 坏 死 的 因 素 溢 出 的 渗 液 常 累 及 小 网 膜 囊 和 肾 前 间 隙, 形 成 积 液 大 部 分 炎 性 积 液 在 6 周 内 被 完 全 吸 收, 当 炎 性 积 液 被 纤 维 组 织 包 围, 则 形 成 假 性 囊 肿 假 性 囊 肿 可 见 于 胰 腺 的 任 何 部 分, 但 以 体 尾 部 多 见 还 可 见 于 胰 腺 以 外 急 性 胰 腺 炎 分 水 肿 型 出 血 型 或 坏 死 型 水 肿 型 常 见, 主 要 病 理 改 变 是 胰 腺 局 部 或 全 部 充 血 水 肿, 胰 腺 肿 大 质 硬 出 血 型 或 坏 死 型 除 充 血 水 肿 等 炎 性 改 变 外, 还 合 并 出 血 和 坏 死, 出 血 量 较 大 者 称 为 出 血 型, 病 理 上 以 坏 死 为 主 的 称 为 坏 死 型, 病 情 较 水 肿 型 严 重 急 性 胰 腺 炎 主 要 合 并 症 有 : 出 血 假 性 囊 肿 和 脓 肿 1. CT 表 现 :CT 扫 描, 特 别 是 增 强 CT 扫 描 是 确 定 诊 断 和 病 变 严 重 程 度 的 主 要 方 法 这 对 制 定 正 确 的 治 疗 方 案 很 有 价 值, 应 在 疾 病 早 期 就 行 CT 扫 描 急 性 胰 腺 炎 患 者 常 有 脱 水, 为 避 免 发 生 对 比 剂 注 射 所 致 的 肾 功 能 衰 竭, 适 当 地 补 液 是 重 要 的 少 数 病 人, 胰 腺 的 急 性 炎 症 仅 有 一 过 性 水 肿, 随 后 即 完 全 恢 复, 大 约 有 1/3 的 患 者 CT 检 查 示 胰 腺 完 全 正 常 典 型 的 CT 表 现 为 : 早 期 胰 腺 弥 漫 或 局 灶 性 增 大, 轮 廓 模 糊 不 规 则 水 肿 和 灶 性 坏 死 可 呈 现 密 度 减 低 区, 肾 筋 膜 增 厚, 肾 前 间 隙 液 潴 留 以 小 网 膜 最 多 见, 次 为 肾 前 后 间 隙 假 性 囊 肿 表 现 为 低 密 度 液 性 囊 影, 有 薄 壁, 边 界 清, 多 位 于 胰 腺 内, 也 可 见 于 胰 腺 外 如 小 网 膜 囊 或 腹 膜 后 腔 的 肾 周 肾 前 及 肾 后 间 隙 内,CT 对 其 定 位 定 性 有 重 要 作 用 ; 胰 腺 脓 肿 呈 CT 值 较 高 的 软 组 织 块 影, 脓 肿 壁 较 厚, 周 围 毛 糙, 可 见 条 索 状 炎 性 反 应, 内 有 气 体 则 可 确 诊, 无

气 体 者 与 假 囊 肿 类 似 2. MRI 表 现 : 胰 腺 弥 漫 肿 大 水 肿 及 炎 症, 呈 长 T1 与 长 T2 信 号 ; 腹 膜 后 脂 肪 水 肿, 也 呈 长 T1 与 长 T2 信 号, 胰 腺 与 腹 膜 后 炎 性 组 织 界 限 不 清 ; 假 囊 肿, 呈 长 T1 长 T2 信 号, 有 占 位 效 应 对 炎 性 假 囊 肿 与 癌 性 假 囊 肿 MR 难 以 分 辨 ; 胰 腺 炎 出 血 灶 同 一 般 血 肿 信 号 演 变 ; 出 血 伴 炎 性 分 泌 液 坏 死 细 胞 碎 片 则 呈 混 杂 信 号 ; 胰 腺 脓 肿 有 气 体 者 MR 可 分 辨, 不 含 气 泡 者 则 与 假 囊 肿 类 似, 呈 长 T1 与 T2 信 号 ; 胰 腺 管 扩 张 少 见 ( 二 ) 慢 性 胰 腺 炎 大 部 分 急 性 胰 腺 炎 经 治 疗 恢 复 正 常, 还 有 一 部 分 反 复 发 作, 迁 延 最 后 形 成 慢 性 不 可 逆 的 炎 症 胰 腺 结 缔 组 织 增 生 变 硬 腺 泡 萎 缩 减 少, 胰 管 常 有 扩 张, 到 晚 期 有 钙 质 沉 积 和 结 石 形 成 1. CT 表 现 :CT 诊 断 的 准 确 率 为 81.25%, 主 要 表 现 为 : 胰 腺 局 部 无 特 征 性 肿 块, 与 癌 性 肿 块 不 易 区 别, 但 大 多 合 并 胰 内 外 假 性 囊 肿 ; 胰 腺 钙 化 约 占 1/4, 钙 化 沿 胰 管 分 布, 呈 结 节 状 条 状 或 呈 不 规 则 斑 片 状, 胰 导 管 呈 粗 细 不 均 扩 张,>4-5mm, 此 二 点 为 特 征 性 表 现 ; 胰 周 筋 膜 增 厚, 约 占 2/3 以 上, 左 侧 明 显 低 位 梗 阻 性 胆 管 扩 张 少 见 2. MRI 表 现 : 钙 化 灶 在 MRI 上 呈 无 信 号 黑 影 ;<5mm 者 CT 能 显 影,MR 上 因 运 动 伪 影 与 容 积 效 应 而 显 示 不 清 ; MRCP 可 以 显 示 慢 性 胰 腺 炎 的 胰 管 改 变 及 可 能 存 在 的 结 石 6.3.2 胰 腺 腺 癌 腺 癌 占 胰 腺 恶 性 肿 瘤 的 95%, 多 发 于 40~60 岁 以 上, 男 性 多 于 女 性 临 床 上 早 期 可 无 症 状, 中 晚 期 患 者 出 现 上 腹 及 背 部 疼 痛, 以 后 者 较 为 显 著 胰 头 癌 大 多 有 阻 塞 性 黄 疸, 晚 期 出 现 恶 液 质 胰 腺 癌 起 源 于 腺 管 或 腺 泡,60% 位 于 胰 腺 头 部, 其 余 在 体 及 尾 部 少 数 可 弥 漫 性 生 长 或 多 灶 分 布, 大 多 数 癌 肿 周 围 有 炎 性 改 变 胰 头 癌 可 累 及 总 胆 管 下 端 或 十 二 指 肠 乳 头 部, 阻 塞 胆 管, 引 起 胆 囊 及 胆 管 扩 张 胰 头 癌 易 经 淋 巴 路 径 转 移 至 胃 幽 门 下 或 肠 系 膜 上 动 脉 附 近 淋 巴 结, 再 达 主 动 脉 旁 淋 巴 结 胰 体 尾 癌 可 转 移 至 脾 门 或 腹 腔 动 脉 淋 巴 结 晚 期 可 经 血 行 转 移 至 肝 肺 等 远 处 结 构 或 器 官 1. CT 表 现 : 胰 腺 出 现 局 部 实 质 性 肿 块 或 全 部 肿 大, 由 于 癌 肿 与 胰 腺 实 质 密 度 非 常 相 近,CT 平 扫 难 以 发 现 小 的 癌 瘤, 只 有 当 肿 块 的 增 大 导 致 胰 腺 的 轮 廓 改 变 时 才 能 发 现 当 胰 腺 癌 弥 漫 生 长 时, 胰 腺 多 呈 不 规 则 肿 大, 如 胰 腺 仅 轻 度 肿 大, 且 各 部 大 小 比 例 仍 保 持 正 常, 则 CT 诊 断 有 困 难 应 当 注 意 的 是 : 老 年 人 胰 腺 多 有 萎 缩 和 脂 肪 变, 其 密 度 不 均 匀, 如 发 现 胰 腺 内 有 局 灶 均 匀 密 度 软 组 织 影, 或 胰 腺 轮 廓 较 饱 满 且 密 度 较 高 时, 应 怀 疑 有 肿 瘤 存 在 ; 如 总 胆 管 及 胰 管 均 有 扩 张, 而 没 有 结 石 存 在 时, 亦 应 怀 疑 有 肿 瘤 如 胰 体 尾 部 主 胰 管 有 扩 张 而 头 部 胰 管 未 见 扩 张 者 亦 应 怀 疑 有 肿 瘤 存 在 ; 钩 突 前 后 面 变 圆 钝, 特 别 是 楔 形 的 尖 端 变 圆 应 疑 有 钩 突 部 肿 瘤 经 静 脉 注 射 对 比 剂, 多 数 腺 癌 增 强 不 如 胰 腺 实 质 增 强 明 显, 借 此 可 以 发 现 小 肿 瘤 薄 层 扫 描 亦 有 助 于 发 现 小 肿 瘤 癌 瘤 侵 及 胰 腺 附 近 的 脂 肪 组 织, 致 胰 周 脂 肪 层 消 失 ; 胰 头 癌 可 致 胰 管 扩 张, 呈 体 尾 部 胰 管 扩 张 或 出 现 囊 肿, 扩 张 的 胰 管 多 较 光 滑, 也 可 呈 念 珠 状 ; 门 静 脉 腔 静 脉 和 肠 系 膜 上 动 脉 受 侵 时 可 见 受 累 血 管 增 粗, 边 界 模 糊, 甚 至 被 肿 块 包 埋 增 强 扫 描 可 显 示

门 静 脉 或 腔 静 脉 内 有 低 密 度 的 瘤 栓 ; 淋 巴 转 移 特 别 是 腹 腔 动 脉 和 肠 系 膜 上 动 脉 周 围 的 淋 巴 结 受 侵 较 早, 随 后 主 动 脉 旁 腔 静 脉 旁 膈 脚 后 以 及 肝 门 脾 门 部 淋 巴 结 也 可 因 转 移 而 肿 大 ; 胰 头 癌 常 可 堵 塞 或 压 迫 总 胆 管 下 端 导 致 总 胆 管 胆 囊 总 肝 管 肝 内 胆 管 扩 张, 扩 张 的 总 胆 管 于 胰 头 或 钩 突 水 平 突 然 截 断 或 变 形 ; 患 有 肝 硬 化 或 其 他 肝 病 的 病 人, 即 使 有 总 胆 管 梗 阻, 肝 内 胆 管 可 不 扩 张, 或 扩 张 不 明 显 2. MRI 表 现 : 主 要 表 现 为 胰 腺 肿 块, 凡 >2cm 者 在 MRI 上 即 可 显 示, 癌 肿 使 胰 腺 局 限 性 肿 大 ; 胰 腺 癌 呈 长 T1 与 长 T2 信 号, 在 T1WI 上 信 号 低 于 正 常 胰 组 织, 在 T2WI 上 信 号 高 于 正 常 胰 组 织, 采 用 更 短 TR/TE 的 T1WI 或 采 用 更 长 TR/TE 的 T2WI, 均 可 增 加 癌 肿 和 正 常 胰 腺 的 对 比 度 ; 胰 腺 癌 坏 死 部 分 比 实 质 部 分 含 水 量 更 多,T1 与 T2 值 更 长, 在 T1WI 上 信 号 更 低, 在 T2WI 上 信 号 更 高 ; 胰 周 脂 肪 浸 润 在 T1WI 上 显 影 清 楚, 呈 T1 高 信 号 的 脂 肪 层 消 失 或 虫 蚀 状 ; 血 管 受 侵 可 见 腹 腔 动 脉 肠 系 膜 上 动 脉 内 阻 塞 的 血 栓 形 成 ; 腹 膜 后 淋 巴 结 肿 大 融 合, 呈 块 状 长 T1 长 T2 信 号 ;TlWI 上 观 察 胆 总 管 胆 囊 胰 管 扩 张 及 假 囊 肿 较 好, 呈 长 T1 低 信 号, 肝 内 胆 管 扩 张 在 T2WI 上 清 晰, 呈 长 T2 高 信 号,MRCP 可 清 晰 显 示 梗 阻 性 胆 管 系 统 与 胰 管 扩 张 改 变 6.3.3 胰 岛 细 胞 瘤 胰 岛 细 胞 瘤 分 为 功 能 性 和 非 功 能 性 两 类, 绝 大 多 数 胰 岛 细 胞 瘤 位 于 胰 腺 内, 极 少 数 位 于 胰 腺 外 如 十 二 指 肠 壁 内 瘤 体 血 管 丰 富, 有 完 整 包 膜 多 数 为 良 性 肿 瘤 1 非 功 能 性 胰 岛 细 胞 瘤 : 少 见, 约 占 全 部 胰 岛 细 胞 瘤 的 15%, 因 不 引 起 内 分 泌 症 状, 在 临 床 上 不 易 发 现, 当 被 发 现 时 常 常 较 大, 可 压 迫 邻 近 脏 器 并 有 肝 内 转 移, 胰 岛 细 胞 瘤 60% 位 于 体 尾 部 2 功 能 性 胰 岛 细 胞 瘤 : 胰 岛 素 瘤 亦 称 胰 岛 β 细 胞 瘤, 约 占 胰 岛 细 胞 瘤 的 60%-75% 主 要 临 床 表 现 为 低 血 糖, 血 清 胰 岛 素 升 高 肿 瘤 较 小,90% 为 良 性,10% 为 恶 性 ;90% 为 单 发,10% 为 多 发, 极 少 数 仅 为 弥 漫 增 生 胃 泌 素 瘤 约 占 胰 岛 细 胞 瘤 的 20%, 可 多 发 它 能 引 起 严 重 消 化 性 溃 疡 (Zollinger-Ellison 综 合 征 ), 胃 酸 显 著 增 高, 常 反 复 发 作, 药 物 治 疗 无 效 舒 张 血 管 肠 肽 瘤 临 床 上 以 水 泻 低 血 钾 低 胃 酸 为 特 征 胰 高 血 糖 素 瘤 常 引 起 糖 尿 病 症 候 群 及 皮 疹 生 长 激 素 释 放 抑 制 激 素 瘤 又 称 D 细 胞 瘤, 临 床 上 以 糖 尿 腹 痛 腹 泻 为 特 征 1. CT 表 现 : 功 能 性 胰 岛 细 胞 瘤 诊 断 主 要 依 靠 临 床 及 内 分 泌 检 查,CT 检 查 主 要 目 的 是 定 位 诊 断 CT 还 可 显 示 转 移 性 淋 巴 结 肿 大 和 肝 转 移 灶, 另 外 还 可 同 时 观 察 肾 上 腺 有 无 肿 瘤, 因 为 胰 岛 细 胞 瘤 可 能 为 多 发 性 内 分 泌 腺 瘤 病 综 合 征 的 一 部 分 功 能 性 胰 岛 细 胞 瘤 肿 瘤 直 径 小 于 2cm 者 约 占 90%, 因 与 胰 腺 密 度 相 近, 除 非 少 数 凸 出 胰 表 面 者,CT 平 扫 难 以 发 现, 增 强 扫 描 肿 瘤 增 强 才 能 检 出, 尤 其 是 动 脉 期 扫 描, 肿 瘤 显 示 更 为 清 楚 弥 漫 性 胰 岛 细 胞 增 生, 在 CT 上 无 特 殊 表 现 无 内 分 泌 症 状 者 肿 瘤 较 大, 有 占 位 效 应, 可 伴 肝 内 多 处 转 移 灶, 其 CT 平 扫 无 任 何 特 异 性, 增 强 扫 描 大 多 有 增 强 肝 转 移 灶 与 肝 实 质 相 比 相 对 高 密 度 胰 岛 细 胞 瘤 与 胰 腺 囊 腺 癌 有 时 难 以 区 别, 但 20% 的 胰 岛 细 胞 瘤 有 钙 化, 腺 癌 钙 化 率 低 于 2%; 肿 块 包 埋 腹 腔 动 脉 或

肠 系 膜 上 动 脉 常 见 于 癌, 从 不 见 于 胰 岛 细 胞 瘤 ; 胰 岛 细 胞 瘤 不 发 生 中 心 坏 死 或 囊 变 2. MRI 表 现 : MRI 诊 断 胰 岛 细 胞 瘤 比 较 敏 感, 主 要 表 现 为 胰 岛 细 胞 瘤 的 Tl 与 T2 值 特 别 长, 明 显 长 于 胰 腺 癌 的 T1 与 T2 值, 在 T1WI 上 呈 明 显 低 信 号, 在 T2WI 上 呈 明 显 高 信 号 ; 多 数 有 内 分 泌 功 能 的 胰 岛 细 胞 瘤 <2cm, 类 圆 形, 边 界 清 楚 ; 少 数 无 功 能 者 瘤 体 较 大, 仍 呈 类 圆 形, 边 界 清 楚, 常 伴 肝 内 多 发 转 移 6.3.4 胰 腺 囊 性 腺 瘤 胰 腺 的 囊 性 肿 瘤 少 见, 仅 占 所 有 胰 腺 囊 性 肿 物 的 10% 这 类 肿 瘤 分 二 组 : 小 囊 性 腺 瘤 以 前 称 之 为 浆 液 性 腺 瘤 ; 大 囊 性 腺 瘤 以 前 称 之 为 粘 液 性 腺 瘤 它 们 的 治 疗 和 预 后 均 有 所 不 同 1. 小 囊 性 浆 液 腺 瘤 多 见 于 老 年 人, 无 男 女 性 别 显 著 差 异 病 理 上 为 胰 腺 内 形 成 多 数 大 小 不 一 的 小 囊 肿, 囊 壁 厚 薄 不 均, 包 膜 不 完 整, 囊 内 含 透 明 液 体, 可 发 生 在 胰 腺 任 何 部 位, 以 头 部 多 见 CT 表 现 为 肿 瘤 轮 廓 光 滑 或 呈 结 节 状, 或 肿 瘤 组 织 本 身 可 表 现 为 几 乎 实 性 肿 物 多 数 为 微 小 囊 肿, 可 见 的 小 囊 肿 呈 多 房 状, 有 分 隔 和 薄 壁 小 囊 肿 较 多 时 在 CT 上 呈 蜂 窝 状 由 于 包 膜 不 完 整, 肿 瘤 的 境 界 不 很 清 楚 增 强 后 肿 瘤 的 软 组 织 成 分 增 强 明 显 偶 尔 在 肿 瘤 中 心 可 见 有 瘢 痕 组 织 呈 放 射 状, 可 有 钙 化 2. 大 囊 性 粘 液 腺 瘤 约 50% 发 生 在 40-60 岁, 多 见 于 女 性 肿 瘤 几 乎 均 位 于 体 尾 部, 肿 瘤 通 常 较 大 ( 平 均 直 径 为 10cm) 有 包 膜, 为 单 或 多 房 囊 内 含 粘 液 出 血 和 坏 死 组 织 分 隔 较 厚, 可 钙 化 CT 显 示 肿 瘤 的 壁 厚 薄 不 均 或 呈 结 节 状 肿 瘤 的 基 质 少 时 表 现 为 一 大 的 囊 性 肿 物, 很 像 胰 腺 假 性 囊 肿, 但 后 者 不 增 强, 且 无 囊 壁 结 节 6.4 脾 脏 病 变 6.4.1 脾 外 伤 腹 部 钝 器 伤 最 易 造 成 脾 损 伤, 直 接 引 起 脾 断 裂 血 肿 或 包 膜 下 血 肿 血 肿 CT 密 度 与 时 间 有 关 新 鲜 出 血 为 高 密 度 或 等 密 度, 随 着 出 血 时 间 延 长, 血 肿 密 度 逐 渐 减 低 脾 包 膜 下 血 肿 CT 表 现 : 沿 脾 一 侧 边 缘 向 外 有 一 新 月 形 的 低 密 度 影, 脾 受 压 的 边 缘 变 平 直, 增 强 扫 描 能 更 精 确 地 了 解 血 肿 大 小 范 围, 正 常 脾 组 织 增 强, 包 膜 下 血 肿 不 增 强 脾 撕 裂 伤 CT 主 要 表 现 为 脾 实 质 内 有 线 状 或 不 规 则 形 缺 损, 伴 有 腹 腔 积 血 或 其 它 内 脏 撕 裂 撕 裂 处 脾 表 面 光 滑 锐 利 的 边 缘 变 得 模 糊 不 清 撕 裂 伤 伴 有 小 动 脉 出 血, 在 注 射 对 比 剂 后 增 强 扫 描 时 可 见 到 脾 实 质 呈 斑 点 状 不 均 匀 增 强, 对 比 剂 可 从 脾 内 向 外 溢 流 入 腹 腔 6.4.2 脾 脓 肿 脾 脓 肿 尸 检 统 计 发 病 率 为 0.2%-0.7% 临 床 常 有 发 热 白 细 胞 增 高, 左 上 腹 痛 或 触 及 包 块 75% 脾 脓 肿 来 自 血 行 感 染,15% 伴 有 外 伤,10% 有 脾 梗 死, 邻 近 组 织 炎 症 直 接 蔓 延

所 致 脾 脓 肿 极 为 罕 见 脾 脓 肿 般 由 细 菌 引 起, 但 免 疫 力 低 下 的 病 人 常 常 由 霉 菌 引 起 如 白 血 病 和 器 官 移 植 病 人 脾 脏 常 发 生 微 小 脓 肿 脾 脓 肿 大 多 为 多 发 性, 往 往 与 病 人 免 疫 力 低 下 有 关 单 发 脓 肿 常 与 炎 症 直 接 蔓 延 或 静 脉 用 药 不 当 有 关 单 发 脾 脓 肿 CT 表 现 为 圆 形 或 卵 圆 形 低 密 度,CT 值 因 脓 肿 内 含 成 份 不 同 而 变 化, 大 多 在 20-40Hu 脓 肿 内 可 见 液 气 面, 有 时 还 可 出 现 分 层 现 象 平 扫 脓 肿 壁 为 等 密 度, 增 强 扫 描 脓 肿 内 部 不 增 强, 脓 肿 壁 呈 环 形 增 强 多 发 脾 脓 肿 CT 表 现 为 脾 内 多 发 的 小 圆 形 低 密 度 灶, 分 布 均 匀, 有 些 脓 肿 中 央 有 致 密 的 中 心, 称 靶 征, 脓 肿 无 完 整 的 壁 注 射 对 比 剂 后, 这 些 多 发 的 小 脓 肿 均 不 增 强 含 多 发 脓 肿 的 脾 增 大 有 时 表 现 似 肿 瘤, 用 抗 生 素 治 疗 后 复 查, 小 脓 肿 的 数 量 明 显 减 少 或 出 现 点 状 钙 化 有 的 病 人 低 密 度 影 始 终 不 变, 为 局 灶 性 纤 维 化 或 肉 芽 肿 艾 滋 病 病 人 脾 CT 表 现 为 多 发 小 低 密 度 病 灶, 往 往 为 肉 芽 肿 或 由 分 枝 杆 菌 引 起 的 脓 肿 或 卡 氏 肺 囊 虫 艾 滋 病 感 染 的 卡 氏 肺 囊 虫 常 侵 犯 肝 睥 6.4.3 脾 梗 死 脾 动 脉 阻 塞 可 引 起 脾 梗 死, 脾 梗 死 并 不 少 见 脾 是 动 脉 终 末 器 官, 血 液 病 也 常 常 累 及 脾 脏 临 床 可 无 症 状 或 有 左 上 腹 痛 脾 梗 塞 分 急 性 和 慢 性 急 性 脾 梗 塞 CT 表 现 为 脾 内 楔 形 或 扇 形 低 密 度 区, 向 外 宽 基 延 至 脾 包 膜, 增 强 对 比 剂 后 病 变 区 无 增 强 艾 滋 病 易 发 生 自 发 性 急 性 脾 梗 塞 慢 性 脾 梗 塞 如 镰 状 细 胞 性 贫 血 时 可 发 生, CT 表 现 为 脾 钙 化 或 包 膜 下 钙 化 6.4.4 脾 囊 肿 脾 囊 肿 分 为 先 天 性 和 后 天 性 两 种 后 者 占 脾 囊 肿 的 80%, 囊 内 无 上 皮 层, 常 继 发 于 血 肿 梗 塞 或 脓 肿, 为 假 性 囊 肿 先 天 性 脾 囊 肿 即 真 性 囊 肿, 囊 内 衬 以 分 泌 性 上 皮 层, 一 般 无 症 状, 大 的 囊 肿 可 有 腹 痛 或 在 左 上 腹 部 触 及 包 块 真 性 囊 肿 与 假 性 囊 肿 CT 均 表 现 为 脾 内 单 发 或 多 发 圆 形 均 匀 水 样 低 密 度 影, 境 界 锐 利, 边 缘 光 滑, 囊 壁 可 有 钙 化 增 强 对 比 剂 后 囊 肿 不 增 强 胰 腺 炎 引 起 的 脾 囊 肿, 常 可 在 囊 肿 边 缘 见 到 裂 隙, 附 近 的 胰 腺 可 见 炎 性 改 变 MR 表 现 为 囊 肿 呈 圆 形, 边 界 光 滑, 呈 长 T2 与 长 T2 信 号, 与 正 常 脾 组 织 相 比, 在 T1WI 上 呈 低 信 号,T2WI 上 呈 高 信 号 6.4.5 脾 脏 血 管 瘤 脾 血 管 瘤 是 脾 脏 最 常 见 的 原 发 的 良 性 肿 瘤 临 床 上 常 无 症 状 脾 脏 血 管 瘤 生 长 快, 可 转 移 脾 血 管 瘤 可 为 klippel-trenaungy-weber 综 合 征 的 一 部 分, 此 综 合 征 有 上 面 部 静 脉 曲 张 肠 道 和 软 组 织 血 管 瘤, 一 个 肢 体 ( 下 肢 ) 骨 萎 缩 ⑴CT 表 现 :CT 表 现 为 脾 脏 增 大, 脾 内 圆 形 卵 圆 形 低 密 度 影, 境 界 清 楚 增 强 造 影 后 呈 边 缘 向 中 心 强 化 改 变, 随 时 间 推 移, 病 灶 最 后 变 为 等 密 度 脾 血 管 瘤 平 扫 可 为 等 密 度, 边 界 模 糊 不 清 增 强 扫 描 更 为 重 要 ⑵MRI 表 现 : 血 管 瘤 呈 长 T1 与 长 T2 信 号, 类 圆 形, 边 界 不 如 囊 肿 光 滑 6.4.6 恶 性 肿 瘤

1. 原 发 恶 性 肿 瘤 原 发 恶 性 脾 肿 瘤 主 要 是 脾 血 管 肉 瘤 临 床 有 发 烧 腹 部 不 适, 肝 脾 大 腹 水 和 血 液 方 面 改 变, 如 贫 血, 白 细 胞 减 少 肿 瘤 发 展 迅 速, 早 期 即 可 转 移 CT 表 现 为 囊 实 性 混 杂 密 度 肿 块, 增 强 后 脾 内 肿 块 有 不 规 则 增 强 2. 恶 性 淋 巴 瘤 : 淋 巴 瘤 最 常 侵 犯 脾 脏 ⑴CT 表 现 :CT 诊 断 的 准 确 性 为 50~90%, 主 要 表 现 为 : 脾 脏 肿 大 ; 脾 内 可 见 低 密 度 灶 ; 增 强 扫 描 可 见 脾 脏 强 化, 而 淋 巴 瘤 因 强 化 不 明 显 而 呈 相 对 低 密 度 灶 CT 能 清 楚 显 示 脾 脏 大 小 形 态, 但 并 不 能 肯 定 淋 巴 瘤 是 否 侵 犯 脾, 更 不 能 判 断 是 何 杰 金 氏 病 还 是 非 何 杰 金 氏 病 因 为 有 淋 巴 瘤 侵 及 的 脾 约 1/3 脾 大 小 正 常 何 杰 金 淋 巴 瘤 CT 表 现 脾 增 大, 但 病 理 上 1/3 却 没 有 淋 巴 瘤 侵 犯 对 于 非 何 杰 金 病 病 人,CT 发 现 脾 呈 肿 块 样 增 大, 则 很 有 可 能 为 淋 巴 瘤 侵 犯 原 发 胃 淋 巴 瘤 或 结 肠 淋 巴 瘤 偶 尔 可 直 接 侵 犯 脾 ⑵MRI 表 现 : 主 要 表 现 为 脾 脏 明 显 肿 大 ; 脾 内 呈 不 均 匀 异 常 信 号, 在 T1WI 上 呈 长 T1 低 信 号, 及 信 号 更 低 的 囊 变 区 ; 在 T2WI 上 呈 长 T2 高 信 号, 及 更 高 信 号 的 坏 死 囊 变 灶, 信 号 强 度 接 近 于 脑 脊 液 3. 转 移 瘤 : 脾 脏 转 移 瘤 比 较 少 见, 多 来 自 邻 近 器 官 的 血 行 转 移 与 淋 巴 转 移, 少 数 为 直 接 转 移 尸 检 脾 转 移 瘤 仅 有 67% 肉 眼 可 见, 其 余 只 能 在 显 微 镜 下 才 能 发 现 脾 转 移 瘤 可 来 自 黑 色 素 瘤 卵 巢 胰 腺 乳 腺 胃 肠 道 子 宫 骨 等 其 中 卵 巢 癌 和 黑 色 素 瘤 最 多 见 脾 转 移 常 为 全 身 广 泛 转 移 的 一 部 分 因 此,CT 表 现 脾 正 常, 并 不 能 排 除 脾 转 移 ⑴CT 表 现 : 脾 转 移 瘤 CT 表 现 多 种 多 样 脾 大 小 可 正 常 或 增 大, 病 灶 为 大 小 不 一 的 多 发 低 密 度 影, 边 界 清 楚 锐 利 或 模 糊 不 清, 癌 肿 内 可 见 单 房 囊 性 或 多 囊 有 分 隔 的 坏 死 囊 变 区 同 时 可 见 其 它 脏 器 转 移 灶 ⑵MRI 表 现 : 主 要 表 现 为 脾 脏 增 大 ; 脾 内 肿 块 呈 长 T1 长 T2 异 常 信 号, 在 T1WI 上 呈 明 显 低 信 号, 在 T2WI 上 呈 明 显 高 信 号, 边 界 模 糊 不 清 ; 肿 块 中 心 坏 死 囊 变 区 呈 更 长 的 T1 与 T2 信 号 ; 其 它 ( 肝 肾 等 ) 脏 器 转 移 灶 表 现 6.5 肾 脏 病 变 6.5.1 单 纯 性 肾 囊 肿 本 症 是 肾 脏 常 见 的 囊 肿, 其 病 因 可 能 为 肾 小 管 在 发 育 过 程 中 联 合 不 佳 或 因 肾 小 管 发 生 阻 塞 而 引 起, 也 可 因 分 泌 管 的 外 伤 扩 大 所 致 多 为 单 发, 囊 壁 由 纤 维 组 织 构 成, 内 衬 上 皮 细 胞, 壁 厚 约 1-2mm, 其 直 径 自 数 毫 米 至 10cm 不 等, 囊 内 含 有 液 体, 但 无 菌 囊 肿 血 供 甚 少, 故 常 可 发 生 钙 化 临 床 多 无 明 显 症 状, 生 长 到 足 够 大 的 囊 肿 可 触 及 肿 块 伴 有 腰 痛 由 于 囊 肿 压 迫 肾 实 质 引 起 肾 萎 缩 改 变, 肾 功 能 受 损, 有 时 出 现 高 血 压 囊 肿 自 发 破 裂 可 引 起 血 尿 或 继 发 感 染 出 现 泌 尿 道 症 状 1. CT 表 现 : 病 灶 位 于 肾 皮 质 内, 单 发 或 多 发 圆 形 大 小 不 等 CT 诊 断 标 准 :1 圆 形 肿 块, 边 缘 光 整 2 内 部 密 度 均 匀 一 致,CT 值 -5 至 20Hu 3 与 肾 实 质 之 间 分 界 锐 利, 轮

廓 清 楚, 边 缘 光 滑 4 当 囊 肿 突 出 于 肾 轮 廓 时, 壁 薄 5 肾 盂 肾 盏 可 变 形, 但 无 截 断 破 坏 征 象 6 造 影 后 无 增 强 效 应 囊 肿 合 并 感 染 时, 囊 壁 增 厚 囊 肿 合 并 急 性 出 血 时 为 高 密 度, 亚 急 性 慢 性 出 血 时 为 等 低 密 度, 出 血 和 感 染 后 可 使 囊 肿 壁 钙 化, 钙 化 为 弧 线 形 成 蛋 壳 样 B 超 对 单 纯 性 肾 囊 肿 的 诊 断 帮 助 较 大, 应 作 为 首 先 检 查 方 法 2. MRI 表 现 : 肾 囊 肿 呈 圆 形 或 椭 圆 形, 边 缘 光 整 锐 利, 信 号 均 匀 一 致, 在 T1WI 上 为 低 信 号, 在 T2WI 上 为 高 信 号, 用 Gd-DTPA 后 不 增 强 单 纯 性 囊 肿 出 血, 或 因 外 伤 感 染 引 起 的 继 发 性 出 血, 形 成 出 血 性 囊 肿 不 同 时 期 的 出 血 性 囊 肿 MRI 信 号 特 点 也 不 同, 出 血 半 月 后 T1 和 T2WI 都 为 高 信 号, 有 时 在 囊 肿 后 部 有 低 信 号, 并 与 囊 肿 内 的 高 信 号 形 成 液 平, 可 能 是 含 铁 血 黄 素 沉 着 若 有 钙 化, 也 表 现 为 低 信 号 6.5.2 多 囊 肾 为 先 天 性 囊 肿, 多 为 两 侧 肾 发 病, 系 遗 传 性 疾 病 常 伴 肝 胰 脾 及 骨 同 时 有 囊 性 病 变 按 传 统 根 据 发 病 年 龄 分 为 婴 儿 型 和 成 人 性 两 种 类 型 ⑴ 婴 儿 型 多 囊 肾 : 属 常 染 色 体 隐 性 遗 传, 病 因 不 明, 并 伴 先 天 性 肝 纤 维 化 围 产 期 病 变 累 及 约 90% 肾 单 位, 多 于 胎 内 及 生 后 即 死 亡 ; 新 生 儿 者 多 于 出 生 后 数 月 内 因 肾 功 能 衰 竭 而 死 亡 ; 婴 儿 可 发 现 双 肾 区 对 称 性 巨 大 肿 物 病 理 为 双 肾 增 大, 在 髓 质 内 扩 张 的 集 合 管 成 多 发 性 小 囊 肿, 并 呈 放 射 状 延 伸 至 皮 质, 呈 海 绵 状, 间 质 水 肿 及 轻 度 纤 维 化, 肿 大 的 肾 实 质 压 迫 肾 盂 变 性 移 位 肝 脏 门 脉 区 胆 管 扩 张 且 增 多, 其 周 围 结 缔 组 织 增 生 静 脉 尿 路 造 影 : 由 于 肾 功 能 不 良, 故 显 影 不 清 晰, 在 18-24 小 时 延 迟 摄 片 时 可 见 对 比 剂 在 扩 张 的 肾 曲 管 内 滞 留, 呈 现 散 在 不 规 则 的 斑 点 及 条 索 状 影, 但 多 因 肾 功 能 衰 竭 或 呼 吸 功 能 不 全 而 早 期 夭 折 ⑵ 成 人 型 多 囊 肾 : 属 常 染 色 体 显 性 遗 传, 是 肾 脏 囊 性 变 中 常 见 的 一 种 本 病 最 初 被 认 为 是 肾 小 管 阻 塞 的 后 果 或 血 供 改 变 所 造 成, 而 最 后 认 为 是 部 分 肾 小 管 不 退 化 而 持 续 存 在 发 展 成 为 多 囊 肾 病 理 可 见 双 肾 增 大, 表 面 不 规 则, 内 含 大 小 不 等 的 多 发 性 囊 肿, 囊 内 含 有 淡 黄 色 胶 状 液 体, 可 因 感 染 出 血 而 混 浊 变 色, 囊 与 囊 之 间, 夹 杂 不 等 量 肾 实 质 相 隔, 囊 与 肾 盂 肾 盏 不 相 通 囊 肿 压 迫 肾 实 质 而 使 其 萎 缩, 肾 功 能 受 损 本 病 可 并 发 感 染 结 石, 亦 可 与 恶 性 肿 瘤 并 存 临 床 多 数 患 者 在 中 年 开 始 出 现 症 状, 主 要 表 现 腰 痛 腹 块 血 尿 及 肾 功 能 不 全 约 50%-70% 患 者 伴 有 高 血 压,20%-46% 病 例 合 并 肝 囊 肿 影 像 表 现 1)X 线 表 现 : 平 片 可 见 双 肾 外 形 明 显 增 大, 其 轮 廓 呈 波 浪 状, 有 的 病 例 可 见 肾 区 结 石 影

2) 静 脉 尿 路 造 影 : 双 肾 功 能 减 低, 显 影 满 意 时, 可 见 肾 盏 受 压 变 细 伸 长 或 消 失 变 短, 肾 盂 受 压 扭 曲 移 位 和 扩 大 位 于 肾 盏 间 的 囊 肿 常 使 相 邻 肾 盏 分 开, 肾 盏 颈 部 变 细 长 呈 蜘 蛛 足 形 逆 行 肾 盂 造 影 可 使 肾 盂 肾 盏 病 变 显 示 更 加 清 晰 3)CT 表 现 : 两 肾 增 大, 轮 廓 呈 分 叶 状, 伴 多 个 大 小 不 等 囊 状 低 密 度 区, 边 缘 光 滑, 囊 肿 直 径 0.5-5cm, 多 数 合 并 多 发 性 肝 囊 肿, 少 数 可 伴 胰 腺 脾 脏 多 发 囊 肿, 偶 尔 发 生 于 一 侧 肾 脏 囊 肿 合 并 出 血 时,CT 值 增 高 ; 合 并 结 石 时 囊 内 有 斑 点 状 致 密 钙 化 影 4)MRI 表 现 : 双 肾 增 大 变 形 呈 分 叶 状, 有 许 多 大 小 不 等 的 囊 肿, 呈 葡 萄 状, 在 T1WI 上 为 低 信 号,T2WI 为 高 信 号, 如 内 有 出 血, 信 号 可 有 不 同 6.5.3 肾 癌 肾 癌 来 自 于 肾 小 管 上 皮, 是 肾 实 质 中 最 常 见 的 一 种, 占 成 人 肾 恶 性 肿 瘤 的 85%, 在 泌 尿 系 肿 瘤 中 仅 次 于 膀 胱 癌 而 占 第 二 位 好 发 于 中 老 年 人,20 岁 以 下 少 见, 罕 见 于 儿 童 男 性 与 女 性 的 比 例 约 2:1 肾 癌 发 生 在 肾 上 下 极 居 多, 弥 漫 性 侵 犯 全 肾 者 少 见 瘤 体 常 呈 圆 形, 直 径 可 达 5-10cm, 多 呈 分 叶 状, 绝 大 多 数 肿 瘤 有 一 层 纤 维 假 包 膜 包 裹 瘤 内 常 出 血 坏 死 及 囊 性 变 形 成 镜 下 主 要 由 透 明 细 胞 和 颗 粒 细 胞 组 成,80% 为 两 者 混 合 成 分 据 统 计 约 25% 的 肾 癌 都 有 区 域 性 淋 巴 结 转 移 临 床 早 期 无 症 状, 无 痛 性 血 尿 是 最 常 见 的 症 状,60% 患 者 出 现 这 种 表 现 而 血 尿 疼 痛 肿 块 时 肾 癌 的 三 大 主 要 症 状, 但 多 属 晚 期 肿 瘤, 同 时 可 出 现 全 身 不 适 食 欲 减 退 体 重 下 降, 约 10%-20% 患 者 有 不 同 程 度 发 热 等 全 身 症 状 部 分 病 例 可 表 现 高 血 压 红 细 胞 增 多 高 血 钙 皮 质 醇 增 多 症 等 临 床 表 现 1)X 线 表 现 : 平 片 有 时 可 显 示 肾 影 增 大, 轮 廓 有 局 限 性 突 出, 病 侧 腰 大 肌 影 模 糊 约 5% 肿 瘤 区 可 有 斑 点 状 弧 状 或 细 小 不 规 则 钙 化 2) 静 脉 尿 路 造 影 : 常 可 见 肾 盂 肾 盏 受 压 现 象, 肾 盏 变 形 拉 长, 压 迫 移 位, 肾 盏 间 距 增 大 ; 肾 肿 瘤 凸 向 肾 盂 时 则 显 示 充 盈 缺 损, 酷 似 肾 盂 的 肿 瘤 表 现, 当 肾 盂 完 全 被 阻 塞 时, 患 侧 肾 功 能 丧 失 直 径 小 于 2cm 的 肿 瘤 在 肾 盂 造 影 上 可 无 明 显 改 变 在 静 脉 尿 路 造 影 肾 不 显 影 时 可 作 逆 行 肾 盂 造 影 3) 肾 动 脉 造 影 : 能 显 示 瘤 区 周 围 血 管 受 压 拉 直 扭 曲 和 包 绕 肿 瘤 的 征 象, 并 可 见 深 浅 不 一 且 不 规 则 的 血 窦 或 血 池 显 示, 静 脉 可 提 前 显 影 部 分 病 例 出 现 血 管 中 断 或 肿 瘤 内 血 管 非 常 稀 少 或 缺 如 必 须 指 出,CT 和 超 声 对 诊 断 肾 占 位 是 具 有 灵 敏 度 很 高 的 检 查 方 法, 对 典 型 肾 癌 患 者 应 当 首 选 4)CT 表 现 :1 肾 肿 瘤 呈 圆 形 椭 圆 形 或 不 规 则 形, 较 大 者 局 部 隆 起, 肿 瘤 与 周 围 肾 实 质 分 界 不 清, 但 小 肾 癌 则 有 时 分 界 清 晰 2 平 扫 时 肿 瘤 密 度 略 低 于 肾 实 质, 增 强 后 肿 瘤 轻 度 增 强, 而 正 常 肾 实 质 明 显 增 强, 形 成 鲜 明 对 比, 使 肿 瘤 显 示 的 更 加 清 晰 由 于 肿 瘤 中 心 有 坏 死 出 血, 密 度 不 均 匀, 当 肿 瘤 有 新 鲜 出 血 时, 部 分 密 度 高 于 正 常 肾 实 质 3 少 数 肿 瘤 有 钙 化, 呈 不 规 则 斑 点 状 分 布, 个 别 病 例 钙 化 可 在 肿 瘤 边 缘 呈 环 形 4 肿 瘤 增 大 向 内 侵 犯 肾 盂

肾 盏, 引 起 肾 盂 肾 盏 变 形 移 位, 甚 至 部 分 不 显 影 5 肿 瘤 向 外 侵 犯 使 肾 周 围 脂 肪 模 糊, 软 组 织 增 厚, 肿 瘤 可 推 压 邻 近 脏 器 或 直 接 侵 犯 腰 大 肌 后 腹 膜 甚 至 椎 体, 也 可 侵 犯 肾 上 腺 及 肝 脏 6 肾 门 腔 静 脉 腹 主 动 脉 旁 或 后 腹 膜 区 由 多 个 大 小 不 等 肿 大 淋 巴 结, 并 可 融 合 成 团 块 状 7 肾 癌 可 侵 犯 肾 静 脉 下 腔 静 脉, 癌 栓 使 静 脉 扩 大 密 度 不 均 匀, 也 可 经 血 行 转 移 到 肺 肝 脑 及 骨 骼 等 8 生 长 在 肾 实 质 边 缘 的 小 肾 癌, 未 压 迫 肾 盂 肾 盏 时, 则 静 脉 肾 盂 造 影 未 见 到 异 常 对 小 于 3cm 的 等 密 度 小 肾 癌, 平 扫 时 易 漏 诊, 增 强 后 动 态 扫 描 可 提 高 诊 断 率 CT 对 评 估 肾 癌 大 小 范 围 以 及 淋 巴 结 血 行 转 移 和 邻 近 脏 器 的 侵 犯 情 况 相 当 准 确, 肾 癌 的 术 前 分 期 主 要 依 靠 CT 5)MRI 表 现 : 肾 癌 表 现 为 形 态 不 规 则, 呈 浸 润 性 生 长 的 肿 块 有 占 位 效 应, 邻 近 肾 盂 肾 盏 受 压 推 移 或 直 接 受 侵 犯 肿 块 的 MRI 信 号 很 不 均 匀, 在 T1WI 上 为 低 信 号 或 等 信 号, T2WI 上 为 高 信 号 肾 癌 如 伴 有 出 血, 出 血 部 分 在 T1 和 T2WI 上 都 常 常 表 现 为 高 信 号 有 些 肾 癌 具 有 假 包 膜 征 象, 在 T1 和 T2WI 上 呈 低 信 号 环, 在 T2WI 上 出 现 率 高 而 且 更 清 楚 注 射 Gd-DTPA 后 肿 瘤 可 有 不 同 程 度 的 增 强, 但 不 如 正 常 肾 实 质 明 显 MRI 对 显 示 肾 静 脉 和 门 静 脉 癌 栓 有 很 大 帮 助, 在 常 规 SE 序 列 中 可 见 肾 静 脉 或 下 腔 静 脉 增 宽, 中 央 或 一 侧 壁 上 信 号 增 高 MRI 也 可 显 示 肿 瘤 对 邻 近 组 织 器 官 的 侵 犯 及 远 处 转 移 情 况 6.5.4 肾 盂 癌 肾 盂 癌 占 肾 肿 瘤 10% 左 右 多 为 移 行 细 胞 癌, 少 数 为 鳞 状 细 胞 癌 和 腺 瘤 肿 瘤 呈 乳 头 状 扁 平 状 或 蕈 伞 状, 鳞 癌 多 有 溃 疡 形 成, 瘤 体 质 硬, 可 单 发 或 多 发, 发 生 在 肾 盂 肾 盏 的 肿 瘤 常 向 输 尿 管 及 膀 胱 扩 散 和 各 自 发 生 在 肾 盂 输 尿 管 交 界 处 的 肿 瘤 亦 造 成 肾 盂 积 水 临 床 症 状 主 要 为 无 痛 性 血 尿 腹 部 肿 块 和 腰 酸 多 见 于 40 岁 以 上 男 性 1. CT 表 现 : 早 期 肿 瘤 局 限 于 肾 盂 肾 盏 内 呈 小 圆 形 软 组 织 块, 边 缘 光 整 或 不 规 则, 当 肿 瘤 增 大 占 据 整 个 肾 盂, 肾 盂 肾 盏 扩 大 呈 球 形, 即 所 谓 肿 瘤 肾 盂 肿 瘤 生 长 的 部 位 引 起 不 同 程 度 肾 盂 积 水, 肿 瘤 向 外 生 长 压 迫 或 侵 犯 周 围 肾 实 质, 致 肾 体 积 增 大 肿 瘤 内 可 合 并 出 血 坏 死 和 钙 化 早 期 时 肿 块 密 度 高 于 尿 液, 增 强 后 仅 轻 度 增 强, 而 正 常 肾 实 质 明 显 增 强, 形 成 鲜 明 对 比, 可 以 显 示 肿 块 的 大 小 范 围, 肾 盂 内 略 低 密 度 光 滑 的 或 分 叶 状 充 盈 缺 损 是 肾 盂 癌 的 特 征 但 对 比 剂 深 度 过 高 时, 可 掩 盖 小 的 肿 瘤 2.MRI 表 现 :1 局 限 型 : 肿 瘤 局 限 于 肾 盂 内, 边 缘 光 整, 信 号 不 同 于 尿 液, 在 T1WI 上 肿 块 较 尿 液 信 号 稍 高,T2WI 上 与 尿 液 不 易 区 分 ( 两 者 信 号 都 高 ) 用 Gd-DTPA 增 强 后,T1WI 上 尿 液 呈 高 信 号, 肿 块 显 示 更 清 楚 2 浸 润 型 : 肿 瘤 向 肾 实 质 内 浸 润,T1WI 上 皮 髓 质 分 界 可 局 限 性 消 失, 肿 块 呈 等 或 略 低 信 号,T2WI 上 信 号 可 不 均 肾 窦 内 脂 肪 可 受 侵 而 失 去 脂 肪 信 号 肿 瘤 若 侵 及 肾 盂 和 输 尿 管 交 界 处, 可 出 现 肾 盂 积 水 MRI 还 可 发 现 肾 门 周 围 的 肿 大 淋 巴 结 血 管 是 否 受 侵 以 及 有 无 远 处 转 移, 因 而 有 助 于 肿 瘤 的 分 期 由 于 MRI 可 直 接 显 示 冠 状 位, 对 于 全 面 了 解 肾 盂 癌 的 浸 润 范 围 比 CT 优 越 6.5.5 肾 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 : 肾 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 是 肾 良 性 肿 瘤 中 最 常 见 的 肿 瘤, 占 全 部 肾 肿 瘤 的 1% 组 织 学 上 由

三 种 主 要 成 份 : 血 管 平 滑 肌 和 脂 肪 这 几 种 成 份 比 例 差 异 较 大 病 理 表 现 : 肿 瘤 来 源 于 肾 内 结 缔 组 织 较 成 熟 的 脂 肪 血 管 平 滑 肌 和 纤 维 组 织 由 于 先 天 组 织 发 育 异 常 所 致, 可 发 生 在 肾 实 质, 也 可 在 肾 窦 和 肾 包 膜, 极 少 发 生 在 肾 周 围 肿 瘤 呈 圆 形 长 椭 圆 形 有 不 完 整 包 膜, 生 长 缓 慢, 小 的 肿 瘤 直 径 1cm, 大 的 肿 瘤 可 达 20cm, 肿 瘤 增 大 时 肾 盂 肾 盏 受 压 变 形, 但 无 破 坏 中 断 有 的 肿 瘤 向 外 生 长, 超 过 肾 包 膜 到 肾 周 或 肾 旁 间 隙 由 于 肿 瘤 内 血 管 扩 张, 管 壁 缺 乏 弹 力 功 能, 常 有 瘤 内 及 肾 周 出 血 临 床 表 现 可 发 生 任 何 年 龄, 女 性 多 见, 肿 瘤 较 大 时, 多 数 有 症 状, 有 腰 部 间 歇 疼 痛 如 急 性 出 血 时, 可 引 起 腰 部 剧 痛 腹 部 出 现 肿 块, 血 尿 少 见 1. CT 表 现 : 肿 瘤 直 径 1-20cm, 肿 瘤 呈 多 房 分 隔, 边 界 清 晰 由 于 肿 瘤 内 含 有 不 同 组 织 成 分, 密 度 不 均 匀,CT 能 准 确 的 显 示 脂 肪 密 度, 测 CT 值 -90 至 -40Hu, 这 是 诊 断 此 病 的 关 键 根 据 肿 瘤 组 织 内 脂 肪 组 织 的 差 异 可 分 为 多 脂 肪 少 脂 肪 及 很 少 脂 肪 或 无 脂 肪, 无 脂 肪 的 要 与 肾 癌 鉴 别 肿 瘤 有 出 血 时, 瘤 内 密 度 增 高, 可 掩 盖 脂 肪 组 织, 肿 瘤 也 可 伴 肾 包 膜 下 或 后 腹 膜 腔 出 血,CT 表 现 出 血 部 位 密 度 高 及 肾 筋 膜 增 厚 2. MRI 表 现 :MRI 信 号 的 特 点 取 决 于 肿 瘤 内 的 组 织 结 构 脂 肪 有 较 为 特 殊 的 信 号,T1 和 T2WI 上 都 为 高 信 号, 但 随 着 T2 加 权 加 重 (TE 时 间 延 长 ), 脂 肪 组 织 的 信 号 强 度 随 之 下 降, 这 与 血 肿 的 信 号 改 变 规 律 不 同 可 依 据 肿 瘤 的 脂 肪 信 号 的 特 征 做 出 特 异 性 的 定 性 诊 断 肿 瘤 内 的 平 滑 肌 部 分 在 T1WI 上 为 低 信 号,T2WI 为 高 信 号, 与 肾 癌 很 难 鉴 别, 但 只 要 肿 瘤 内 有 脂 肪 成 份, 就 有 助 于 做 出 正 确 诊 断 6.6 肾 上 腺 疾 病 6.6.1 肾 上 腺 腺 瘤 肾 上 腺 皮 质 可 分 泌 多 种 激 素, 肾 上 腺 皮 质 腺 瘤 分 泌 的 激 素 导 致 各 种 临 床 症 状 和 表 现 1. CT 表 现 : 通 常 表 现 为 单 侧 肾 上 腺 孤 立 性 小 肿 块, 偶 为 双 侧 性 或 单 侧 多 发 性 肿 块 呈 圆 形 或 椭 圆 形, 与 肾 上 腺 侧 支 相 连 或 位 于 两 侧 支 之 间, 边 界 清 楚 病 变 较 小, 直 径 多 在 2cm 以 下, 偶 可 达 3cm 左 右 其 密 度 均 一, 由 于 富 含 脂 质, 常 常 近 于 水 样 密 度 ; 增 强 检 查, 肿 块 呈 轻 度 强 化 病 侧 肾 上 腺 多 能 清 楚 显 示, 可 受 压 变 形, 但 无 萎 缩 性 改 变 2. MRI 表 现 : 同 样 可 查 出 肾 上 腺 腺 瘤, 表 现 为 肾 上 腺 小 肿 块, 在 T1WI 和 T2WI 上 信 号 强 度 分 别 类 似 和 略 高 于 肝 实 质 梯 度 回 波 正 反 相 位 检 查 能 证 实 肿 块 内 富 含 脂 质, 表 现 反 相 位 上 肿 块 信 号 明 显 减 低 增 强 检 查, 肿 块 一 般 将 有 强 化 表 现 6.6.2 肾 上 腺 皮 质 癌 肾 上 腺 皮 质 癌 中 约 有 50% 具 有 分 泌 功 能, 其 中 以 Cushing 综 合 征 常 见, 约 占 功 能 性 皮 质 癌 的 65% 具 有 不 同 分 泌 功 能 的 和 非 功 能 性 的 肾 上 腺 皮 质 癌 有 相 似 的 CT 表 现, 均 显 示 为 较 大 的 肾 上 腺 肿 块, 直 径 常 超 过 7cm, 呈 圆 形 分 叶 或 不 规 则 形 肿 块 密 度 不 均, 周 围 部 分 为 软 组 织 密 度, 内 有 坏 死 或 陈 旧 性 出 血 所 致 的 不 规 则 低 密 度 区 ; 增 强 检 查, 肿 块 呈 不 规 则 强 化, 中 心

低 密 度 区 无 强 化 某 些 肿 块 内 可 有 散 在 点 状 钙 化 影 病 侧 肾 上 腺 多 显 示 不 清, 其 中 分 泌 皮 质 醇 的 肾 上 腺 皮 质 癌 还 可 造 成 对 侧 肾 上 腺 萎 缩 CT 检 查 还 可 发 现 下 腔 静 脉 受 累 淋 巴 结 转 移 及 其 它 脏 器 转 移 MRI 检 查 易 于 发 现 肾 上 腺 皮 质 癌, 表 现 为 较 大 肿 块, 冠 矢 状 面 检 查 有 助 于 确 定 肿 块 来 自 肾 上 腺 肿 块 信 号 不 均 ;T1WI 上 主 要 表 现 为 低 信 号 ; 而 T2WI 上 呈 显 著 高 信 号, 内 常 有 坏 死 和 出 血 所 致 的 更 高 信 号 灶 ; 增 强 检 查, 肿 块 呈 不 均 一 强 化 当 肿 瘤 侵 犯 下 腔 静 脉 时, 其 内 流 空 信 号 影 消 失 MRI 检 查 也 能 敏 感 地 发 现 腹 膜 后 和 纵 隔 淋 巴 结 转 移 及 脊 椎 肝 脏 等 处 的 转 移 灶 6.6.3 肾 上 腺 嗜 铬 细 胞 瘤 嗜 铬 细 胞 瘤 大 多 起 源 于 肾 上 腺 髓 质, 但 也 可 来 自 肾 上 腺 外 任 何 部 位, 最 常 见 的 部 位 是 腹 主 动 脉 旁 区 胸 部 和 膀 胱 病 理 : 嗜 铬 细 胞 瘤 呈 圆 形, 并 有 完 整 的 包 膜, 肿 瘤 大 多 为 单 侧 且 发 生 在 右 侧 较 左 侧 为 多, 有 10% 为 双 侧 性, 恶 性 者 占 3%-15% 有 10% 的 病 例 肿 瘤 为 多 发, 可 位 于 一 侧, 通 常 位 于 双 侧 也 有 肾 上 腺 内 和 腺 外 同 时 存 在 的 多 发 嗜 铬 细 胞 瘤 常 有 家 族 遗 传 史 异 位 的 嗜 铬 细 胞 瘤 约 占 10%, 多 数 位 于 肾 门 和 腹 主 动 脉 旁, 亦 有 发 生 在 肠 系 膜 根 部 胸 腔 膀 胱 等 部 位 发 生 相 应 部 位 的 肿 瘤, 均 有 增 强 作 用 1. CT 表 现 : 嗜 铬 细 胞 瘤 瘤 体 一 般 较 大, 直 径 3-5cm, 个 别 在 8cm 以 上 肿 瘤 呈 圆 形 卵 圆 形, 边 界 清 楚 肿 瘤 密 度 均 匀 或 不 均 匀, 较 大 肿 块 密 度 不 均 匀, 与 大 小 有 关 肿 瘤 伴 有 出 血 坏 死 及 囊 性 变, 少 数 病 例 可 见 不 规 则 斑 点 状 钙 化 2. MRI 表 现 : 肿 瘤 呈 圆 形 或 椭 圆 形, 直 径 多 数 为 3-5cm,T1WI 上 为 低 信 号 或 等 信 号 ( 与 肝 肾 实 质 的 信 号 相 似 ),T2WI 上 为 明 显 高 于 肝 肾 的 信 号, 接 近 脑 脊 液 的 信 号 强 度, 这 是 因 肿 瘤 的 含 水 量 多, 为 嗜 铬 细 胞 瘤 的 重 要 特 点 多 数 肿 瘤 信 号 强 度 均 匀, 有 坏 死 或 出 血 可 使 信 号 不 均 匀, 显 示 出 血 或 囊 变 的 信 号 特 点 6.6.4 肾 上 腺 髓 脂 瘤 肾 上 腺 髓 脂 瘤 为 一 种 少 见 的 良 性 肿 瘤 一 般 为 单 侧 性, 少 数 为 双 侧 性 病 理 上, 肿 瘤 含 有 丰 富 成 熟 的 脂 肪 组 织 和 髓 样 组 织 临 床 上 多 无 症 状, 属 意 外 发 现, 少 数 较 大 肿 瘤 可 产 生 腹 块 1. CT 表 现 : 肿 瘤 表 现 为 单 侧 偶 为 双 侧 性 肾 上 腺 肿 块, 类 圆 形 或 椭 圆 形, 直 径 多 在 10cm 以 下, 少 数 者 可 较 大 肿 块 呈 混 杂 密 度, 由 不 等 量 的 低 密 度 脂 肪 灶 和 软 组 织 密 度 灶 构 成 增 强 检 查, 肿 块 的 软 组 织 部 分 发 生 强 化 2. MRI 表 现 : 显 示 肾 上 腺 肿 块 信 号 不 均, 其 内 含 不 规 则 短 T1 高 信 号 和 长 T2 高 信 号 灶, 且 与 皮 下 脂 肪 信 号 强 度 相 同 这 种 高 信 号 灶 在 脂 肪 抑 制 序 列 上 信 号 强 度 明 显 下 降 增 强 检 查, 肿 块 呈 不 均 一 强 化 6.7 前 列 腺 增 生 和 前 列 腺 癌

6.7.1 前 列 腺 增 生 前 列 腺 增 生 又 称 前 列 腺 肥 大, 是 老 年 男 性 常 见 病 之 一 临 床 上 表 现 尿 频 尿 急 夜 尿 及 排 尿 困 难 病 理 上, 多 发 于 前 列 腺 的 中 上 叶 及 两 侧 叶 一 部 分, 表 现 腺 体 组 织 和 基 质 有 不 同 程 度 增 生 并 形 成 结 节 前 列 腺 比 正 常 大 2-4 倍 质 地 硬 实 而 富 有 弹 性, 切 面 常 为 多 个 结 节, 结 节 间 为 灰 白 色 而 有 光 泽 的 纤 维 组 织 直 肠 指 检 为 前 列 腺 增 大, 表 面 光 滑 富 有 弹 性, 中 央 沟 变 浅 或 消 失 1. CT 表 现 : 正 常 前 列 腺 上 界 不 超 过 耻 骨 联 合 上 缘 10mm, 如 在 耻 骨 联 合 层 面 以 上 20-30mm 仍 见 到 前 列 腺 组 织 则 应 考 虑 为 前 列 腺 增 生 可 为 弥 漫 性 或 结 节 性, 前 者 前 列 腺 呈 弥 漫 增 生, 密 度 与 软 组 织 相 仿 ; 后 者 呈 单 个 或 多 个 结 节, 密 度 与 软 组 织 相 仿 结 节 向 上 突 入 膀 胱 可 误 认 为 膀 胱 的 肿 瘤, 采 用 冠 状 面 扫 描 或 重 建 可 见 突 人 膀 胱 内 部 分 呈 宽 基 底, 与 增 大 的 前 列 腺 相 连, 其 膀 胱 内 界 限 光 滑 锐 利 2. MRI 表 现 : 弥 漫 性 增 生 多 表 现 为 前 列 腺 中 央 区 及 移 行 区 均 匀 增 大, 在 Tl 及 T2WI 上 与 正 常 腺 体 信 号 相 似 或 稍 高, 前 列 腺 周 围 区 因 萎 缩 及 挤 压 而 变 小 结 节 增 生 在 T1WI 上 表 现 为 中 低 信 号, 在 T2 图 像 上 信 号 可 呈 不 同 程 度 的 升 高 或 降 低 信 号 升 高 的 程 度 取 决 于 细 胞 性 结 节 内 增 生 的 上 皮 分 化 程 度 及 有 无 分 泌 功 能 ; 信 号 降 低 者 代 表 纤 维 结 节, 结 节 中 间 增 生 的 纤 维 组 织 及 平 滑 肌 组 织 在 T1WI 上 信 号 比 正 常 腺 体 组 织 低 6.7.2 前 列 腺 癌 前 列 腺 癌 在 我 国 约 占 所 有 恶 性 肿 瘤 的 0.1%, 是 老 年 人 常 见 恶 性 肿 瘤 早 期 临 床 表 现 类 似 前 列 腺 增 生, 晚 期 出 现 膀 胱 和 会 阴 部 疼 痛 和 转 移 体 征 肛 指 检 查 可 触 及 大 小 不 等 坚 硬 且 界 限 不 清 的 前 列 腺 硬 结, 表 面 不 规 则 化 验 检 查, 前 列 腺 特 异 抗 原 (PAS) 增 高 前 列 腺 癌 99% 为 腺 癌,75% 前 列 腺 癌 发 生 于 后 叶, 其 次 是 两 侧 叶, 中 叶 较 少 前 列 腺 癌 容 易 引 起 骨 转 移 的 原 因 是 前 列 腺 静 脉 与 脊 柱 静 脉 系 统 相 连, 所 以 易 致 骨 盆 腰 椎 股 骨 及 肋 骨 的 转 移 根 据 病 变 的 浸 润 程 度, 前 列 腺 癌 分 4 期 :Ⅰ 期 : 无 临 床 症 状 及 体 征, 无 局 部 浸 润 及 转 移, 只 在 前 列 腺 组 织 病 理 活 检 时 发 现 ;Ⅱ 期 : 前 列 腺 包 膜 完 整 ;Ⅲ 期 : 病 变 超 过 前 列 腺 包 膜, 已 有 正 常 网 状 结 构 消 失, 腺 体 边 缘 不 整 齐 或 充 盈 缺 损 精 囊 射 精 管 造 影 可 见 射 精 管 狭 窄 或 消 失 如 累 及 膀 胱 则 在 膀 胱 镜 内 可 见 膀 胱 三 角 区 及 颈 部 有 肿 瘤 浸 润, 并 可 累 及 后 尿 道 引 起 肾 盂 积 水 Ⅳ 期 : 骨 及 远 处 转 移, 前 列 腺 液 查 癌 细 胞 大 多 呈 阳 性 发 现 1.CT 表 现 : 早 期 限 于 前 列 腺 囊 内 的 病 灶 可 表 现 为 前 列 腺 外 形 出 现 不 对 称 性 膨 隆 及 前 列 腺 内 见 到 密 度 稍 低 的 癌 结 节 或 密 度 不 均 匀 前 列 腺 癌 组 织 与 正 常 组 织 的 CT 值 差 别 不 大,CT 难 以 区 分 开 前 列 腺 肥 大 与 前 列 腺 癌 前 列 腺 癌 一 般 在 整 个 腺 体 内 扩 散 后 才 向 外 侵 及 精 囊, 也 有 在 累 及 整 个 腺 体 前 就 已 侵 及 包 膜 CT 较 易 显 示 前 列 腺 癌 外 侵 改 变 最 先 最 容 易 受 累 的 是 精 囊, 精 囊 角 消 失 是 受 累 的 证 据 之 一, 此 外 尚 可 见 精 囊 增 大 精 囊 受 累 的 病 人 80% 已 有 盆 腔 淋 巴 结 转 移 肿 瘤 组 织 可 向 上 沿 尿 道 粘 膜 扩 散 至 膀 胱 壁, 通 过 局 部 淋 巴 引 流 可 累 及 骶 骨 闭 孔 肌 髂 内 髂 外 及 腰 淋 巴 结 前 列 腺 的 骨 转 移 以 成 骨 型 居 多,CT 上 呈 高 密 度 2.MRI 表 现 : 对 于 早 期 限 于 前 列 腺 被 膜 内 的 肿 瘤, 只 有 MRI 检 查 能 够 作 出 诊 断, 呈 T2WI 前 列 腺 的 高 信 号 周 围 区 内 出 现 低 信 号 结 节, 而 前 列 腺 被 膜 完 整 MRI 对 前 列 腺 癌 分 期 相 当 准 确, 且 优 于 CT 肿 瘤 囊 外 侵 犯 在 T1WI 图 像 上 表 现 为 前 列 腺 周 围 高 信 号 脂 肪 中 的 簇 状 结 节 状 或 不 规 则 的 低 信 号,T2WI 图 像 上 囊 周 高 信 号 静 脉 丛 破 坏 提 示 囊 外 播 散 精 囊 受 侵 表 现 为 精 囊 增 大, 精 囊 角 消 失 及 T2WI 图 像 上 高 信 号 精 囊 中 出 现 低 信 号 区 膀 胱 受 累 在 T2WI 图 像 上 可 见 膀 胱 低 信 号 环 中 断, 及 肿 瘤 组 织 与 前 列 腺 癌 组 织 相 连, 其 信 号 与 膀 胱 癌 相 似 与 膀 胱 癌

鉴 别 的 关 键 是 看 肿 瘤 主 体 位 于 哪 一 个 脏 器 直 肠 一 般 很 少 受 累, 肿 瘤 组 织 多 沿 其 周 围 间 隙 包 绕 生 长, 充 填 骶 骨 前 间 隙 盆 腔 肌 肉 中 出 现 高 信 号 或 中 等 信 号 区, 提 示 癌 肿 侵 及 邻 近 肌 肉, 提 肛 肌 受 累 则 以 冠 状 面 显 示 较 佳 6.8 卵 巢 病 变 6.8.1 卵 巢 囊 腺 瘤 卵 巢 囊 腺 瘤 是 卵 巢 最 常 见 的 肿 瘤 多 发 生 于 青 中 年 的 妇 女 据 其 囊 内 成 分 可 分 为 浆 液 性 囊 腺 瘤 及 粘 液 性 囊 腺 瘤 两 种 前 者 最 常 见, 且 多 为 双 侧, 可 分 单 纯 性 浆 液 性 囊 腺 瘤 及 浆 液 性 乳 头 状 囊 腺 瘤 两 组 单 纯 性 浆 液 性 囊 腺 瘤 多 见, 表 面 光 滑, 单 房 壁 薄, 囊 腔 内 充 满 清 澈 液 体, 与 卵 巢 单 纯 性 囊 肿 难 以 鉴 别 后 者 表 面 呈 结 节 状, 包 膜 略 厚, 呈 灰 白 色 切 面 囊 腔 内 纤 维 组 织 分 隔 为 多 房 状, 房 内 充 满 清 亮 液 体, 房 壁 可 有 外 生 内 生 或 内 外 都 有 乳 头 生 长, 可 伴 有 颗 粒 状 钙 化 粘 液 性 囊 腺 瘤 体 积 较 大, 一 般 为 单 侧 发 生, 表 面 光 滑, 重 要 特 征 是 多 房 样, 一 般 直 径 为 15-20cm, 切 面 多 房, 囊 壁 光 滑, 内 含 粘 稠 的 液 体 浆 液 性 囊 腺 瘤 的 CT 及 MRI 表 现 为 :1 双 侧 卵 巢 出 现 多 房 的 囊 性 肿 块 ;2 囊 壁 有 乳 头 状 突 起 或 颗 粒 状 钙 化 ;3 囊 液 均 匀 清 亮, 与 一 般 体 液 的 CT 值 或 MRI 信 号 相 似 单 房 浆 液 性 囊 腺 瘤 CT 及 MRI 表 现 与 卵 巢 单 纯 囊 肿 类 似 粘 液 性 囊 腺 瘤 的 主 要 诊 断 依 据 是 多 单 侧 发 生, 体 积 较 大, 囊 壁 较 厚, 无 乳 头 状 突 起 及 囊 液 较 稠 囊 液 因 蛋 白 含 量 较 高,T1 值 缩 短,T2 值 延 长, 故 在 MRI 图 像 上 比 一 般 体 液 信 号 或 浆 液 性 囊 腺 瘤 信 号 为 高, 在 CT 上 的 密 度 比 浆 液 性 囊 腺 瘤 要 高 6.8.2 卵 巢 畸 胎 瘤 及 皮 样 囊 肿 畸 胎 瘤 约 占 卵 巢 肿 瘤 的 10%-20%, 好 发 于 育 龄 期 妇 女, 多 数 为 良 性, 可 包 含 有 外 胚 层 中 胚 层 及 内 胚 层 的 结 构 一 般 为 单 发 最 常 见 的 为 良 性 囊 性 畸 胎 瘤, 占 卵 巢 畸 胎 瘤 的 97% 如 果 囊 性 畸 胎 瘤 仅 含 外 胚 层 成 分 则 称 为 皮 样 囊 肿 大 多 数 的 畸 胎 瘤 均 含 有 钙 化 脂 肪 毛 发 等 具 有 特 征 性 表 现 的 组 织, 故 MRI 及 CT 诊 断 均 不 困 难 钙 化 在 CT 上 为 高 密 度,MRI 图 像 任 何 序 列 上 均 为 低 信 号 脂 肪 在 CT 上 为 低 密 度, 在 MRI 上 为 高 信 号 有 的 囊 性 畸 胎 瘤 可 见 脂 肪 与 细 胞 碎 屑 形 成 的 界 面 单 纯 的 囊 性 畸 胎 瘤 与 囊 肿 难 鉴 别 肿 瘤 内 的 软 组 织 及 液 体 成 分 与 其 他 肿 瘤 表 现 相 似 6.8.3 浆 液 性 囊 腺 癌 和 粘 液 性 囊 腺 癌 是 最 常 见 的 卵 巢 恶 性 肿 瘤 影 像 学 检 查, 肿 块 边 缘 不 规 则, 多 同 时 具 有 囊 性 和 实 性 部 分 ;CT 和 MRI 增 强 检 查, 实 性 部 分 发 生 强 化 大 多 数 囊 腺 癌 在 未 侵 及 邻 近 器 官 以 前 难 与 良 性 囊 性 瘤 区 别, 但 囊 腺 癌 囊 壁 多 厚 薄 不 均, 可 有 结 节, 往 往 不 规 则, 当 周 围 器 官 有 累 及 时 可 表 现 为 肿 瘤 与 器 官 间 的 脂 肪 界 面 消 失 或 盆 腔 脏 器 及 盆 壁 的 直 接 侵 入 浆 液 性 囊 腺 癌 比 粘 液 癌 多 见 ( 约 4:1), 前 者 有 时 可 见 到 钙 化 灶 此 外, 肿 瘤 可 产 生 腹 水 和 大 网 膜 转 移, 典 型 的 大 网 膜 转 移 表 现 为 横 结 肠 与 前 腹 壁 之 间 的 扁 平 状 软 组 织 块, 密 度 不 均 匀 或 呈 蜂 窝 状, 边 缘 不 规 则, 界 限 不 清 腹 膜 和 肠 系 膜 转 移 可 见 多 发 结 节 状 肿 块 卵 巢 粘 液 腺 癌 的 囊 性 病 变 破 裂 后 进 人 腹 膜 腔 形 成 腹 膜 假 性 粘 液 瘤 多 见 于 假 性 粘 液 性 囊 腺 癌, 一 般 表 现 为 盆 腔 或 盆 腔 及 下 腹 部 的 均 匀 水 样 密 度 肿 块, 有 明 显 的 分 隔 及 囊 壁, 也 可 表 现 为 肝 脏 外 缘 有 分 隔 的 囊 性 病 变, 可 对 肝 脏 表 面 形 成 压 迹 CT 及 MRl 在 判 断 肿 瘤 范 围 来 源 确 定 囊 性 实 质 性 或 混 合 性 以 及 显 示 盆 腔 脏 器 受 累 或 淋 巴 结 转 移 方 面 均 可 提 供 较 好 信 息 卵 巢 癌 分 期 见 下 表

6.9 子 宫 病 变 6.9.1 子 宫 肌 瘤 子 宫 肌 瘤 是 子 宫 最 常 见 的 良 性 肿 瘤, 在 30 岁 以 后 至 绝 经 期 前 妇 女 发 生 率 为 20%-60%, 不 孕 妇 女 更 为 常 见 许 多 病 人 无 临 床 表 现, 有 的 表 现 为 月 经 过 多 和 盆 腔 肿 块 病 理 上, 肿 瘤 由 蜗 状 排 列 的 平 滑 肌 细 胞 组 成, 并 含 有 不 等 量 的 胶 原 间 质 和 纤 维 组 织 子 宫 肌 瘤 易 发 生 玻 璃 样 变 性 粘 液 瘤 样 变 性 囊 性 变 和 出 血 等 子 宫 肌 瘤 可 发 生 在 子 宫 体 任 何 部 位, 主 要 分 为 三 种 : 宫 壁 内 肌 瘤 浆 膜 下 肌 瘤 和 粘 膜 下 肌 瘤, 以 前 者 为 多 见 肌 瘤 可 单 发 多 发, 大 小 不 一, 小 者 如 豌 豆, 大 者 可 数 倍 于 子 宫, 偶 见 巨 大 者 小 肌 瘤 多 呈 球 形 肌 瘤 质 地 致 密, 常 比 正 常 子 宫 体 为 硬 1.CT 表 现 CT 诊 断 子 宫 平 滑 肌 瘤 的 最 主 要 特 征 有 : 子 宫 增 大, 局 部 实 质 性 肿 块, 可 呈 分 叶 状, 突 出 子 宫 壁 外 ; 肌 瘤 使 子 宫 变 形 或 突 向 宫 腔 使 其 闭 塞 ; 瘤 块 内 见 到 钙 化 ; 肌 瘤 的 密 度 等 于 或 低 于 正 常 子 宫 肌, 增 强 检 查 有 不 同 程 度 强 化, 瘤 块 内 出 现 低 密 度 区, 形 状 不 规 则, 是 肌 瘤 发 生 退 行 性 变 的 结 果 2.MRI 表 现 MRI 是 诊 断 子 宫 肌 瘤 最 准 确 影 像 学 检 查 方 法 MRI 能 发 现 小 至 3mm 的 子 宫 肌 瘤 肌 瘤 在 T1WI 上 信 号 强 度 类 似 子 宫 肌, 然 而 在 T2WI 上 呈 明 显 均 一 低 信 号, 边 界 清 楚, 具 有 特 征 T1WI 上 浆 膜 下 及 宽 韧 带 子 宫 肌 瘤 因 肿 瘤 低 信 号 或 等 信 号, 与 盆 腔 短 T1 高 信 号 形 成 明 显 对 照, 范 围 清 晰 可 辨 T2WI 显 示 粘 膜 下 与 宫 壁 内 平 滑 肌 瘤 最 为 清 晰, 因 为 正 常 子 宫 肌 层 与 子 宫 内 膜 呈 长 T2 高 信 号, 而 子 宫 平 滑 肌 瘤 呈 较 低 信 号 变 性 型 子 宫 平 滑 肌 瘤 信 号 不 均 匀, 非 变 性 区 相 比, 肿 瘤 变 性 区 信 号 较 高, 在 T2WI 上 比 较 明 显 子 宫 平 滑 肌 瘤 常 见 钙 化 灶, 在 Tl 与 T2WI 上 均 呈 黑 色 低 信 号 6.9.2 子 宫 颈 癌 子 宫 颈 癌 是 女 性 生 殖 道 最 常 见 的 恶 性 肿 瘤, 约 为 女 性 恶 性 肿 瘤 的 10%, 在 女 性 生 殖 器 官 的 恶 性 肿 瘤 中 占 25~45%,50 岁 以 上 多 见 95% 的 子 宫 颈 癌 为 来 自 外 宫 颈 的 鳞 状 上 皮 癌, 常 侵 犯 宫 颈 外 面 与 阴 道, 为 外 生 性 肿 块, 易 破 溃 感 染,4.5% 为 来 自 内 宫 颈 管 上 皮 的 腺 癌, 易 侵 犯 宫 颈 与 宫 旁 组 织 早 期 诊 断 主 要 依 赖 细 胞 学 检 查 正 常 子 宫 颈 在 CT 上 外 形 光 滑, 界 限 清 楚, 直 径 <3cm 较 早 期 癌 肿 浸 润 仅 局 限 于 宫 颈 前 唇 或 唇 之 一 部 或 大 部, 继 而 累 及 全 部 宫 颈, 表 面 颗 粒 状, 偶 有 溃 疡 形 成, 继 而 可 长 成 向 内 向 外 的 两 种 肿 块 扩 展 方 式 内 生 性 者 主 要 是 向 阴 道 穹 窿 乃 至 子 宫 阔 韧 带 浸 润 ; 外 生 性 者 主 要 是 向 宫 颈 表 面 突 出, 形 成 息 肉 状 或 菜 花 状 隆 起 1. CT 表 现 : 宫 颈 原 位 癌 CT 上 不 能 做 出 诊 断 宫 颈 癌 浸 润 可 见 宫 颈 增 大, 呈 软 组 织 肿 块 影, 可 蔓 延 至 子 宫 与 宫 旁 组 织, 呈 分 叶 状 或 三 角 形 肿 块 影 ; 肿 块 中 心 约 半 数 可 见 灶 性 坏 死 的 低 密 度 区 ; 直 肠 与 膀 胱 壁 受 浸 润 ; 盆 壁 软 组 织 不 对 称 性 增 厚 宫 颈 癌 的 正 确 临 床 分 期 是 选 择 治 疗 方 案 的 基 础,CT 对 宫 颈 癌 分 期 判 断 的 准 确 率 为 66% -80%, 而 对 宫 旁 累 及 判 断 准 确 率 仅 30%-58% 宫 颈 癌 复 发 表 现 为 盆 腔 不 规 则 的 包 块, 呈 均 匀 实 性, 也 可 有 中 心 坏 死 盆 腔 侧 壁 的 复 发 瘤 块

很 多 见, 表 现 为 盆 壁 上 不 规 则 的 软 组 织 影 突 向 盆 腔, 多 累 及 闭 孔 内 肌, 使 脂 肪 层 界 限 不 清 癌 肿 复 发 也 可 见 于 淋 巴 结 肿 大, 直 肠 膀 胱 浸 润, 肝 或 骨 的 转 移 2.MRI 表 现 : 矢 状 面 T2WI 可 显 示 肿 瘤 上 下 浸 润 范 围, 及 膀 胱 与 直 肠 受 累 情 况 ; 轴 面 T2WI 可 显 示 肿 瘤 及 宫 旁 与 阴 道 浸 润 ; 轴 面 T1WI 可 证 实 宫 旁 浸 润 与 淋 巴 结 转 移 MR 主 要 表 现 为 : 显 示 宫 颈 内 软 组 织 肿 块 影, 宫 颈 明 显 增 大, 可 见 肿 块 侵 犯 邻 近 的 阴 道 壁 子 宫 及 宫 旁 组 织, 甚 至 侵 犯 直 肠 膀 胱 及 盆 腔 软 组 织 ; 还 可 见 淋 巴 结 转 移 ; T1WI 上 呈 等 信 号 的 肿 块 与 呈 短 T1 高 信 号 的 盆 腔 脂 肪 对 比 强 烈, 可 显 示 出 肿 块 的 范 围 与 形 状 ; 部 分 肿 块 中 心 坏 死 呈 长 T1 低 信 号 ;T2WI 上 呈 长 T2 高 信 号 的 宫 颈 癌 与 正 常 的 宫 颈 壁 子 宫 与 阴 道 对 比 明 显, 可 清 楚 显 示 肿 块 浸 润 的 范 围 6.9.3 子 宫 内 膜 癌 子 宫 内 膜 癌 是 子 宫 体 内 膜 上 皮 发 生 的 恶 性 肿 瘤, 亦 称 子 宫 癌 其 发 病 率 仅 次 于 子 宫 颈 癌 而 居 女 性 生 殖 系 统 恶 性 肿 瘤 之 第 二 位 多 发 于 50-59 岁 有 肥 胖 高 血 压 糖 尿 病 三 联 症, 子 宫 内 膜 刮 片 即 可 确 诊 子 宫 内 膜 癌 绝 大 多 数 为 腺 癌 肿 瘤 大 都 起 自 宫 底 前 后 壁, 以 后 壁 多 见 早 期, 肿 瘤 小 而 局 限 表 浅, 仅 累 及 内 膜, 并 无 肿 块 形 成, 仅 表 现 为 内 膜 粗 糙 进 一 步 发 展 可 呈 结 节 状 或 息 肉 状 肿 块 突 入 宫 腔 有 时 肿 瘤 可 阻 塞 子 宫 颈 内 口 妨 碍 宫 腔 引 流 而 导 致 肿 瘤 及 宫 腔 继 发 感 染, 脓 肿 形 成 有 的 癌 组 织 致 内 膜 弥 漫 性 增 厚, 从 内 膜 层 向 肌 层 浸 润 性 生 长, 病 程 越 长, 侵 入 肌 层 越 深, 晚 期 还 可 发 生 子 宫 壁 穿 孔 子 宫 内 膜 癌 早 期 病 变 限 于 内 膜 时, 无 论 CT 或 MRI 检 查 均 难 以 发 现 病 变 影 像 学 检 查 主 要 用 于 显 示 肿 瘤 侵 犯 范 围 和 转 移 情 况, 以 利 于 分 期 与 治 疗 1.CT 表 现 :CT 在 子 宫 内 膜 癌 诊 断 中 的 意 义 在 于 :1 发 现 癌 肿 ;2 帮 助 临 床 分 期 ;3 判 断 治 疗 效 果 子 宫 内 膜 癌 CT 表 现 有 :1 癌 肿 局 限 于 子 宫 而 子 宫 未 增 大, 肿 瘤 组 织 与 子 宫 肌 层 密 度 相 似,CT 则 不 能 显 示 ;2 肿 瘤 侵 及 宫 壁 1/3 以 上 时 增 强 扫 描 可 见 正 常 子 宫 肌 层 强 化, 而 肿 瘤 有 不 同 程 度 坏 死 不 强 化 而 呈 低 密 度 区 ;3 肿 瘤 使 子 宫 增 大,CT 可 见 子 宫 体 局 部 或 弥 漫 性 增 大, 密 度 不 均 匀 ;4 肿 瘤 可 使 宫 颈 增 大 并 累 及 附 件, 表 现 为 分 叶 状 或 三 角 形 肿 块 影 从 肿 瘤 中 心 向 外 伸 展, 使 正 常 脏 器 外 脂 肪 层 界 限 消 失 膀 胱 直 肠 盆 腔 壁 肌 肉 浸 润, CT 上 表 现 为 这 些 脏 器 的 管 壁 明 显 增 厚, 外 层 脂 肪 消 失, 界 限 不 清 ;5 阻 塞 宫 颈 内 口 可 致 子 宫 积 水 积 血 及 积 脓 征 象, 甚 至 可 见 积 气 ;6 子 宫 内 膜 癌 极 少 见 到 钙 化 ;7 淋 巴 转 移 最 多 见 于 髂 内 及 髂 外 淋 巴 结 群 2.MRI 表 现 :MRI 检 查 对 肿 瘤 侵 犯 肌 层 深 度 的 估 计 要 优 于 CT 子 宫 内 膜 癌 CT 表 现 有 :1 子 宫 壁 上 显 示 肿 块 信 号 不 均 匀, 正 常 的 子 宫 肌 层 子 宫 内 膜 结 构 消 失 ;2T1WI 上 肿 瘤 与 正 常 子 宫 肌 相 比 呈 等 信 号 ;3T2WI 上 肿 瘤 多 数 呈 等 信 号, 与 正 常 子 宫 内 膜 信 号 相 等, 可 见 内 膜 局 部 增 厚 或 分 叶 状 突 起 ;4 子 宫 内 膜 在 T2WI 上 呈 带 状 高 信 号, 当 生 育 期 子 宫 内 膜 >9mm, 绝 经 期 >4mm 即 应 怀 疑 子 宫 内 膜 癌 ;5 在 T2WI 上, 当 呈 带 状 低 信 号 的 子 宫 肌 肉 内 层 出 现 局 部 中 断 时, 应 考 虑 为 子 宫 内 膜 癌 已 侵 入 肌 层 如 发 现 带 状 低 信 号 广 泛 缺 失, 则 是 子 宫 肌 层 广 泛 受 累 的 表 现

上 海 中 医 药 大 学 附 属 曙 光 临 床 医 学 院 詹 松 华