问 卷 编 号 : 区 / 县 医 院 创 新 支 付 制 度 推 进 县 级 公 立 医 院 改 革 试 点 项 目 方 案 县 级 医 院 调 查 表 调 查 员 自 我 介 绍 及 说 明 : 为 促 进 县 域 卫 生 事 业 发 展, 根 据 相 关 安 排, 我 们 开 展 本 次 调 查, 希 望 得 到 您 的 配 合 关 于 被 访 者 信 息 保 密 的 保 证 : 对 于 您 提 供 的 一 切 信 息, 我 们 会 严 格 遵 守 中 国 人 民 共 和 国 统 计 法 予 以 保 密, 请 您 无 须 有 任 何 顾 虑 贵 州 省 市 县 ( 区 ) 机 构 全 称 ( 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 上 登 记 的 名 称 ): 机 构 详 细 地 址 : 邮 政 编 码 : 是 否 为 公 立 医 改 革 试 点 医 院 : 是 否 ( 如 回 答 是, 请 在 调 查 结 束 后 索 取 该 地 公 立 医 院 改 革 试 点 方 案 纸 质 版 ) 受 访 者 职 位 : 院 长 副 院 长 其 他 院 领 导 ( 职 务 : ) 1 / 15
表 1 2014 年 医 院 基 本 情 况 编 号 问 题 回 答 1. 医 院 类 型 :1 综 合 医 院 2 中 医 医 院 3 其 他 ( 注 明 ) 2. 医 院 等 级 :1 一 级 2 二 级 3 三 级 4 未 定 级 3. 1 甲 等 2 乙 等 3 丙 等 4 未 定 级 4. 机 构 所 有 制 性 质 :1 公 立 ( 卫 生 部 门 )( 跳 到 问 题 6) 2 公 立 ( 非 卫 生 部 门 )( 跳 到 问 题 6) 5. 3 非 公 立 机 构 营 利 性 质 :1 营 利 性 2 非 营 利 性 2 / 15
表 2 2014 年 人 员 床 位 及 设 备 配 备 情 况 序 号 调 查 内 容 人 员 数 6. 核 定 编 制 数 7. 在 岗 工 作 人 员 数 8. 其 中 : 在 编 人 员 数 9. 合 同 制 人 员 数 10. 返 聘 人 员 数 11. 其 他 临 时 人 员 数 12. 在 岗 卫 生 技 术 人 员 数 13. 执 业 分 类 : 执 业 医 师 数 14. 执 业 助 理 医 师 数 15. 注 册 护 士 数 16. 药 师 ( 士 ) 数 17. 检 验 技 师 ( 士 ) 数 18. 影 像 技 师 ( 士 ) 数 19. 其 他 卫 生 技 术 人 员 数 20. 职 称 ( 按 聘 任 ): 正 高 21. 副 高 22. 中 级 3 / 15
23. 初 级 24. 其 他 25. 离 退 休 人 员 数 26. 过 去 3 年 (2012-2014 年 ) 是 否 存 在 执 业 医 师 或 职 业 助 理 医 师 流 失 情 况?1 是 2 否 27. 如 存 在, 执 业 医 师 流 失 人 数 28. 执 业 助 理 医 师 流 失 人 数 29. 过 去 3 年 (2012-2014 年 ) 新 进 执 业 医 师 人 数 30. 过 去 3 年 (2012-2014 年 ) 新 进 执 业 助 理 医 师 人 数 31. 编 制 床 位 数 32. 开 放 床 位 数 33. 医 院 ICU 床 位 数 34. 万 元 以 上 设 备 总 价 值 ( 万 元 ) 35. 万 元 以 上 设 备 台 数 36. 其 中 :CT 总 价 值 ( 万 元 ) 37. MRI 总 价 值 ( 万 元 ) 38. DR 或 CR 总 价 值 ( 万 元 ) 注 : 本 表 根 据 调 查 时 的 实 际 情 况 进 行 填 写 不 清 楚, 请 填 -888 ; 不 适 用, 请 填 -999 ( 以 下 同 ) 4 / 15
表 3 2014 年 财 务 收 支 情 况 编 号 调 查 内 容 回 答 39. 总 收 入 ( 万 元 ) 40. 财 政 补 助 收 入 ( 万 元 ) 41. 基 本 支 出 补 助 ( 万 元 ) 42. 人 员 经 费 ( 万 元 ) 43. 其 中 : 离 退 休 人 员 经 费 ( 万 元 ) 44. 政 策 性 亏 损 补 助 ( 万 元 ) 45. 项 目 支 出 补 助 ( 万 元 ) 46. 基 本 建 设 补 助 ( 万 元 ) 47. 设 备 购 置 补 助 ( 万 元 ) 48. 重 点 学 科 发 展 补 助 ( 万 元 ) 49. 承 担 政 府 指 定 的 公 共 卫 生 任 务 补 助 ( 万 元 ) 50. 医 疗 收 入 ( 万 元 ) 51. 门 诊 收 入 ( 万 元 ) 52. 药 品 收 入 ( 万 元 ) 53. 检 查 收 入 ( 万 元 ) 54. 其 他 收 入 ( 万 元 ) 55. 住 院 收 入 ( 万 元 ) 56. 药 品 收 入 ( 万 元 ) 5 / 15
57. 检 查 收 入 ( 万 元 ) 58. 其 他 收 入 ( 万 元 ) 59. 科 教 项 目 收 入 ( 万 元 ) 60. 其 他 收 入 ( 万 元 ) 61. 医 院 来 自 医 疗 保 险 的 收 入 总 额 ( 万 元 ) 62. 其 中 : 新 农 合 的 收 入 总 额 ( 万 元 ) 63. 城 镇 居 民 医 疗 保 险 收 入 总 额 ( 万 元 ) 64. 城 镇 职 工 医 疗 保 险 收 入 总 额 ( 万 元 )( 如 果 没 有, 填 0) 65. 总 支 出 ( 万 元 ) 66. 医 疗 业 务 支 出 ( 万 元 ) 67. 人 员 经 费 ( 万 元 ) 68. 其 中, 基 本 工 资 ( 万 元 ) 69. 津 贴 补 贴 ( 万 元 ) 70. 奖 金 ( 万 元 ) 71. 绩 效 工 资 ( 万 元 ) 72. 药 品 费 ( 万 元 ) 73. 财 政 项 目 补 助 支 出 ( 万 元 ) 74. 基 本 建 设 补 助 支 出 ( 万 元 ) 75. 设 备 购 置 补 助 支 出 ( 万 元 ) 76. 重 点 学 科 发 展 补 助 支 出 ( 万 元 ) 77. 承 担 政 府 指 定 的 公 共 卫 生 任 务 补 助 支 出 ( 万 元 ) 6 / 15
78. 科 教 项 目 支 出 ( 万 元 ) 79. 管 理 费 用 ( 万 元 ) 80. 其 中 : 行 政 管 理 人 员 费 用 ( 万 元 ) 81. 离 退 休 人 员 费 用 ( 万 元 ) 82. 其 他 支 出 ( 万 元 ) 83. 病 人 累 计 欠 费 总 额 ( 万 元 ) 84. 其 中 : 年 内 病 人 欠 费 总 额 ( 万 元 ) 85. 医 院 的 2014 年 年 度 结 余 占 医 疗 业 务 收 入 的 比 例 是 多 少? % 86. 医 院 是 否 拥 有 收 支 结 余 使 用 权 :1 是 ;2 否 ( 跳 到 问 题 91) 87. 如 医 院 拥 有 收 支 结 余 使 用 权, 医 院 可 支 配 的 结 余 的 比 例 % 88. 可 支 配 的 结 余 中 : 主 要 用 于 职 工 奖 金 和 福 利 的 比 例 % 89. : 主 要 用 于 医 院 发 展 的 比 例 % 90. : 其 他 % 注 : 本 表 根 据 调 查 时 的 实 际 情 况 进 行 填 写 不 清 楚, 请 填 -888 ; 不 适 用, 请 填 -999 ( 以 下 同 ) 7 / 15
表 4. 医 院 的 治 理 编 号 问 题 回 答 91. 共 有 多 少 个 科 室 ( 不 包 括 行 政 后 勤 ) 个 92. 1. 科 室 名 ; % 请 列 出 业 务 收 入 前 三 名 的 科 室 及 其 占 全 院 总 收 入 的 百 分 比 2. 科 室 名 ; % 3. 科 室 名 ; % 93. 科 室 是 否 独 立 核 算 :1 是 2 否 3 部 分 独 立 94. 对 于 需 要 跨 科 治 疗 的 病 人, 谁 负 责 组 织?( 可 多 选 ) 1 医 生 2 科 室 3 医 院 4 病 人 5 其 他 ( 请 说 明 ) 95. 医 院 是 否 实 行 院 长 负 责 制 : 1 是 2 否 96. 院 长 如 何 上 岗 :1 任 命 2 竞 聘 97. 聘 任 院 长 的 部 门 : 1 组 织 部 门 2 上 级 卫 生 局 3 医 院 自 主 决 定 4 其 他 ( 请 说 明 ) 98. 聘 任 部 门 对 院 长 是 否 有 明 确 的 考 核 标 准?1 是 2 否 99. 考 核 院 长 的 内 容 ( 可 多 选 ): 1 服 务 量 2 医 疗 质 量 3 居 民 健 康 水 平 4 群 众 满 意 度 5 医 院 收 支 6 医 院 发 展 7 突 发 事 件 应 对 8 行 政 考 核 9 其 他 ( 请 说 明 ) 100. 该 院 曾 经 是 否 出 现 院 长 考 核 不 合 格 的 情 况 :1 是 2 否 101. 院 长 考 核 不 合 格 有 何 影 响 ( 可 多 选 ): 1 影 响 其 收 入 2 影 响 其 续 聘 3 影 响 其 级 别 / 晋 升 4 其 他 ( 请 说 明 ) 102. 医 院 是 否 可 自 主 聘 用 编 内 人 员 : 1 是 2 否 3 不 适 用 8 / 15
103. 医 院 是 否 可 自 主 聘 用 编 外 人 员 : 1 是 2 否 3 不 适 用 104. 院 内 医 务 人 员 职 务 晋 升 标 准 ( 可 多 选 )1 年 资 2 技 术 3 业 务 量 4 声 望 5 人 际 关 系 6 医 德 7 其 他 ( 请 说 明 ) 105. 平 均 来 看, 有 编 制 的 医 务 人 员 的 总 收 入 ( 包 括 工 资 奖 金 补 助 等 ) 是 编 外 同 级 别 医 务 人 员 的 几 倍? 倍 106. 医 院 是 否 可 自 主 决 定 年 度 发 展 计 划 :1 是 2 否 107. 医 院 在 采 购 药 品 时 在 以 下 哪 些 方 面 具 有 自 主 权 ( 可 多 选 ): 1 药 品 数 量 2 药 品 种 类 3 采 购 途 径 4 其 他 ( 请 注 明 ) 108. 医 院 在 采 购 耗 材 时 在 哪 些 方 面 具 有 自 主 权 ( 可 多 选 ): 1 耗 材 数 量 2 耗 材 种 类 3 采 购 途 径 4 其 他 ( 请 注 明 ) 109. 医 院 在 采 购 医 疗 设 备 时 在 哪 些 方 面 具 有 自 主 权 ( 可 多 选 ): 1 设 备 数 量 2 设 备 种 类 3 采 购 途 径 4 其 他 ( 请 注 明 ) 110. 医 院 哪 个 部 门 对 可 支 配 资 金 具 有 最 终 决 策 权 ( 政 策 以 内 的 自 主 使 用 权 )? 1 院 党 委 2 院 长 3 理 事 会 4 职 代 会 5 股 东 6 其 他 111. 截 止 2014 年, 医 院 目 前 向 银 行 等 金 融 机 构 借 贷 金 额 是 多 少 ( 万 元 ): 请 填 写 ( 如 无, 请 填 写 0 ) 112. 医 院 如 何 处 理 负 债 ( 可 多 选 ): 1 医 院 自 筹 2 财 政 补 偿 3 拖 欠 4 其 他 ( 请 注 明 ) 113. 医 院 是 否 对 自 己 的 办 院 宗 旨 和 目 标 有 明 确 ( 成 文 ) 的 要 求? 1 是 2 否 ( 如 回 答 是, 请 调 查 员 向 院 方 索 取 ) 9 / 15
表 5. 医 院 的 领 导 力 编 号 问 题 回 答 114. 医 院 经 营 中 是 否 面 临 其 他 医 院 竞 争 压 力? 1 压 力 非 常 大 2 有 一 些 压 力 3 没 有 压 力 115. 如 果 有 压 力, 竞 争 压 力 主 要 来 自? 1 县 外 医 院 2 县 内 其 他 公 立 医 院 3 县 内 其 他 非 公 立 医 院 4 其 他 ( 请 注 明 ) 116. 医 院 应 对 竞 争 时 采 用 了 哪 些 措 施?( 可 多 选 ) 1 提 高 医 院 内 部 管 理 效 率 2 聘 用 高 水 平 医 疗 技 术 人 员 3 购 买 高 科 技 医 疗 设 备 4 改 善 医 院 竞 争 环 境 5 提 高 服 务 意 识 6 其 他 ( 注 明 ) 117. 总 体 而 言, 您 的 医 院 是 全 院 统 一 管 理 还 是 科 室 分 权 管 理? 1 全 院 统 一 管 理 2 科 室 分 权 管 理 3 两 者 之 间 118. 1. 请 列 出 三 个 主 要 由 全 院 统 一 管 理 的 方 面 2. 3. 119. 1. 请 列 出 三 个 主 要 由 科 室 分 权 管 理 的 方 面 2. 3. 10 / 15
表 6. 医 保 对 医 院 的 支 付 方 式 编 号 问 题 回 答 120. 121. 是 否 作 为 新 农 合 定 点 机 构 :1 是 2 否 ( 跳 至 问 题 124) 新 型 农 村 合 作 医 疗 对 医 院 普 通 门 诊 的 支 付 方 式 是?( 可 多 选 ) 122. 新 型 农 村 合 作 医 疗 对 医 院 慢 病 门 诊 的 支 付 方 式 是?( 可 多 选 ) 123. 新 型 农 村 合 作 医 疗 对 医 院 住 院 的 支 付 方 式 是?( 可 多 选 ) 124. 是 否 作 为 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 定 点 机 构 :1 是 2 否 ( 跳 至 问 题 128) 125. 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 对 医 院 普 通 门 诊 的 支 付 方 式 是?( 可 多 选 ) 126. 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 对 医 院 慢 病 门 诊 的 支 付 方 式 是?( 可 多 选 ) 127. 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 对 医 院 住 院 的 支 付 方 式 是?( 可 多 选 ) 128. 是 否 作 为 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 定 点 机 构 :1 是 2 否 ( 跳 至 问 题 132) 129. 城 镇 职 工 医 疗 保 险 对 医 院 普 通 门 诊 的 支 付 方 式 是?( 可 多 选 ) 130. 城 镇 职 工 医 疗 保 险 对 医 院 慢 病 门 诊 的 支 付 方 式 是?( 可 多 选 ) 11 / 15
131. 城 镇 职 工 医 疗 保 险 对 医 院 住 院 的 支 付 方 式 是?( 可 多 选 ) 注 : 本 表 根 据 调 查 时 的 实 际 情 况 进 行 填 写 不 清 楚, 请 填 -888 ; 不 适 用, 请 填 -999 ( 以 下 同 ) 12 / 15
表 7. 公 立 医 院 改 革 ( 非 公 立 医 院 跳 过 此 部 分 问 题 ) 编 号 问 题 回 答 132. 以 下 两 种 改 革 措 施, 您 更 倾 向 于 哪 种 改 革 方 向? 1 政 府 直 接 举 办 公 立 医 院, 增 加 政 府 投 入, 使 公 立 医 院 不 再 需 要 创 收 2 政 府 举 办 保 险 购 买 医 疗 服 务, 公 立 医 院 独 立 自 主, 竞 争 医 保 资 金 133. 医 院 是 否 实 行 了 药 品 零 差 率 制 度 : 1 是 2 否 134. 医 院 开 始 实 施 药 品 零 差 率 的 时 间 : ( 年 / 月 ) 如 实 行 药 品 零 差 率 制 度, 是 否 获 得 了 如 下 补 偿 135. 财 政 补 贴 : 1 是 2 否 136. 医 疗 保 险 补 贴 : 1 是 2 否 137. 通 过 收 取 一 般 诊 疗 费 : 1 是 2 否 138. 提 高 医 疗 服 务 价 格 : 1 是 2 否 139. 其 他 方 式 : 1 是 2 否 140. 2014 年 药 品 采 购 总 额 ( 万 元 ) 141. 其 中 : 基 本 药 品 采 购 额 ( 万 元 ) 142. 政 府 对 于 基 药 使 用 金 额 比 例 是 否 有 要 求 :1 是 2 否 143. 如 有, 基 药 金 额 占 药 品 销 售 总 额 的 比 例 (%) 144. 政 府 对 于 基 药 使 用 数 量 的 比 例 是 否 有 要 求 : 1 是 2 否 145. 如 有, 基 药 数 量 占 总 量 的 比 例 (%) 146. 医 院 是 否 实 行 绩 效 工 资 制 度 : 1 是 2 否 13 / 15
147. 如 是, 绩 效 工 资 占 总 收 入 的 比 例 (%) 148. 直 接 与 业 务 收 入 挂 钩 的 工 资 占 绩 效 工 资 的 比 例 (%) 绩 效 工 资 发 放 的 标 准 与 下 列 各 项 内 容 的 关 系 正 相 关 : 表 示 该 指 标 越 高, 绩 效 工 资 越 高 负 相 关 : 表 示 该 指 标 越 高, 绩 效 工 资 越 低 149. 出 勤 情 况 : 1 正 相 关 2 负 相 关 3 不 相 关 150. 诊 治 病 例 数 : 1 正 相 关 2 负 相 关 3 不 相 关 151. 病 例 住 院 天 数 : 1 正 相 关 2 负 相 关 3 不 相 关 152. 处 方 的 数 量 : 1 正 相 关 2 负 相 关 3 不 相 关 153. 单 张 处 方 价 格 : 1 正 相 关 2 负 相 关 3 不 相 关 154. 开 药 数 量 及 价 格 : 1 正 相 关 2 负 相 关 3 不 相 关 155. 开 检 验 和 检 查 项 目 的 数 量 或 价 格 : 1 正 相 关 2 负 相 关 3 不 相 关 156. 所 属 科 室 的 收 支 结 余 : 1 正 相 关 2 负 相 关 3 不 相 关 157. 医 疗 差 错 的 发 生 率 : 1 正 相 关 2 负 相 关 3 不 相 关 158. 病 人 及 家 属 的 投 诉 次 数 : 1 正 相 关 2 负 相 关 3 不 相 关 159. 开 展 科 研 工 作 : 1 正 相 关 2 负 相 关 3 不 相 关 160. 医 疗 质 量 :1 正 相 关 2 负 相 关 3 不 相 关 4 不 清 楚 161. 医 德 医 风 : 1 正 相 关 2 负 相 关 3 不 相 关 4 不 清 楚 162. 医 院 是 否 对 部 分 病 种 实 行 临 床 路 径 管 理 : 1 是 2 否 163. 如 是, 实 施 临 床 路 径 的 病 种 数 164. 临 床 路 径 管 理 的 病 例 数 占 当 年 出 院 总 例 数 的 比 例 % 14 / 15
165. 医 院 是 否 成 立 了 理 事 会 ( 董 事 会 或 管 委 会 )? 1 是 2 否 166. 医 院 是 否 有 质 量 管 理 委 员 会 : 1 是 2 否 167. 医 院 是 否 有 独 立 的 质 量 管 理 部 门 : 1 是 2 否 168. 1. 在 质 量 管 理 中, 那 几 个 方 面 的 质 量 您 医 院 最 为 注 重, 请 列 出 三 个 : 2. 3. 169. 医 院 是 否 与 三 级 医 院 建 立 了 对 口 支 援 : 1 是 2 否 170. 哪 一 个 科 室 有 目 前 已 建 立 对 口 支 援 171. 在 过 去 的 2014 年 中, 对 口 支 援 的 时 间 有 多 长 ( 人 * 月 数 )? 172. 医 院 是 否 对 社 区 卫 生 服 务 中 心 ( 乡 镇 卫 生 院 ) 和 社 区 卫 生 服 务 中 心 医 务 人 员 进 行 专 项 培 训 或 定 期 轮 训 : 1 是 2 否 173. 目 前, 在 您 医 院 中, 下 列 医 务 人 员 的 全 年 总 收 入 ( 包 括 工 资 奖 金 补 助 等 ) 是 其 年 基 本 工 资 的 几 倍?( 以 年 基 本 工 资 为 被 乘 数, 乘 数 是 几?) 主 任 医 生 副 主 任 医 师 主 治 医 师 住 院 医 师 内 科 外 科 内 科 外 科 内 科 外 科 内 科 外 科 注 : 本 表 根 据 调 查 时 的 实 际 情 况 进 行 填 写 不 清 楚, 请 填 -888 ; 不 适 用, 请 填 -999 ( 以 下 同 ) 15 / 15