宏利人壽

宏 利 人 壽 全 方 位 醫 療 終 身 保 險 附 約 ( 給 付 項 目 : 住 院 病 房 保 險 金 加 護 病 房 保 險 金 特 別 加 護 保 險 金 雜 費 保 險 金 外 科 手 術 保 險 金 特 別 雜 費 保 險 金 長 期 住 院 病 房 保 險 金 燒 燙 傷 病 房 保 險 金 住 院 前 後 門 診 給 付 保 險 金 急 診 給 付 保 險 金 緊 急 醫 療 轉 送 保 險 金 重 大 器 官 移 植 保 險 金 特 別 處 置 保 險 金 健 康 增 值 保 險 金 健 康 檢 查 保 險 金 ) ( 本 險 之 費 率 計 算 已 考 慮 脫 退 率, 故 無 解 約 金 ) 核 准 文 號 : 中 華 民 國 89 年 4 月 5 日 台 財 保 字 第 089070226 號 修 正 文 號 : 中 華 民 國 89 年 12 月 21 日 宏 總 字 第 89322 號 函 備 查 修 正 文 號 : 中 華 民 國 90 年 7 月 13 日 宏 總 字 第 90238 號 函 備 查 修 正 文 號 : 中 華 民 國 91 年 12 月 15 日 宏 總 字 第 91462 號 函 備 查 修 正 文 號 : 中 華 民 國 92 年 12 月 24 日 宏 總 字 第 923101 號 函 備 查 修 正 文 號 : 中 華 民 國 94 年 12 月 27 日 宏 總 字 第 94428 號 函 備 查 修 正 文 號 : 中 華 民 國 96 年 1 月 8 日 宏 總 字 第 96002 號 函 備 查 修 正 文 號 : 中 華 民 國 96 年 9 月 1 日 宏 總 字 第 96286 號 函 備 查 其 他 事 項 : (1) 本 商 品 經 本 公 司 合 格 簽 署 人 員 檢 視 其 內 容 業 已 符 合 一 般 精 算 原 則 及 保 險 法 令, 惟 為 確 保 權 益, 基 於 保 險 公 司 與 消 費 者 衡 平 對 等 原 則, 消 費 者 仍 應 詳 加 閱 讀 保 險 單 條 款 與 相 關 文 件, 審 慎 選 擇 保 險 商 品 本 商 品 如 有 虛 偽 不 實 或 違 法 情 事, 應 由 本 公 司 及 負 責 人 依 法 負 責 (2) 本 商 品 疾 病 等 待 期 間 為 三 十 日 (3) 投 保 後 解 約 或 不 繼 續 繳 費 可 能 不 利 消 費 者, 請 慎 選 符 合 需 求 之 保 險 商 品 (4) 保 險 契 約 各 項 權 利 義 務 皆 詳 列 於 保 單 條 款, 消 費 者 務 必 詳 加 閱 讀 了 解, 並 把 握 保 單 契 約 撤 銷 之 時 效 ( 收 到 保 單 翌 日 起 算 十 日 內 ) (5) 免 費 服 務 及 申 訴 電 話 :0800-008838 第 一 條 [ 保 險 附 約 的 構 成 ] 本 宏 利 人 壽 全 方 位 醫 療 終 身 保 險 附 約 ( 以 下 簡 稱 本 附 約 ) 依 主 終 身 保 險 契 約 ( 以 下 簡 稱 主 契 約 ) 要 保 人 之 申 請, 經 本 公 司 同 意, 附 加 於 主 契 約 訂 定 之 本 保 險 單 條 款 附 著 之 要 保 書 批 註 及 其 他 約 定 書, 均 為 本 附 約 的 構 成 部 分 本 附 約 的 解 釋, 應 探 求 附 約 當 事 人 的 真 意, 不 得 拘 泥 於 所 用 的 文 字 ; 如 有 疑 義 時, 以 作 有 利 於 被 保 險 人 的 解 釋 為 原 則 第 二 條 [ 名 詞 定 義 ] 被 保 險 人 : 係 指 主 契 約 之 被 保 險 人 或 其 配 偶 父 母 子 女, 並 載 明 於 本 附 約 者 為 限 配 偶 : 係 指 主 契 約 被 保 險 人 戶 籍 登 記 的 配 偶 父 母 : 係 指 主 契 約 被 保 險 人 戶 籍 登 記 的 父 母 子 女 : 係 指 主 契 約 被 保 險 人 戶 籍 登 記 之 親 生 子 女 或 養 子 女 疾 病 : 係 指 被 保 險 人 參 加 本 附 約 生 效 日 起, 持 續 有 效 三 十 日 以 後 發 生 的 疾 病 傷 害 : 係 指 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內, 遭 受 意 外 傷 害 事 故, 因 而 蒙 受 之 傷 害 意 外 傷 害 事 故 : 係 指 非 由 疾 病 引 起 之 外 來 突 發 事 故 醫 院 : 係 指 依 照 醫 療 法 規 定 領 有 開 業 執 照 並 設 有 病 房 收 治 病 人 之 公 私 立 及 財 團 法 人 醫 院 但 不 包 括 專 供 休 養 戒 毒 戒 酒 護 理 養 老 等 非 以 直 接 診 治 病 人 為 目 的 之 醫 療 機 構 住 院 : 係 指 被 保 險 人 因 疾 病 或 傷 害, 經 醫 師 診 斷, 必 須 入 住 醫 院 診 療 時, 經 正 式 辦 理 住 院 手 續 並 確 實 在 醫 院 接 受 診 療 者 每 日 病 房 費 用 保 險 金 : 係 指 被 保 險 人 依 附 表 一 所 投 保 計 劃 別 之 保 險 金 額 第 三 條 [ 保 險 責 任 的 開 始 及 交 付 保 險 費 ] 本 公 司 應 自 同 意 承 保 並 收 取 第 一 期 保 險 費 後 負 保 險 責 任, 並 應 發 給 保 險 單 作 為 承 保 的 憑 證 本 公 司 如 於 同 意 承 保 前, 預 收 相 當 於 第 一 期 保 險 費 之 金 額 時, 其 應 負 之 保 險 責 任, 以 同 意 承 保 時 溯 自 預 收 相 當 於 第 一 期 保 險 費 金 額 時 開 始 前 項 情 形, 在 本 公 司 為 同 意 承 保 與 否 之 意 思 表 示 前 發 生 應 予 給 付 之 保 險 事 故 時, 本 公 司 仍 負 保 險 責 任 本 附 約 如 係 於 要 保 人 在 主 契 約 有 效 期 間 中 途 申 請 加 保 者, 本 公 司 對 該 加 保 附 約 應 負 之 保 險 責 任, 比 照 第 一 二 三 項 之 規 定 辦 理 第 四 條 [ 附 約 撤 銷 權 ] 要 保 人 於 保 險 單 送 達 的 翌 日 起 算 十 日 內, 得 以 書 面 檢 同 保 險 單 向 本 公 司 撤 銷 本 附 約 RM1 9609

要 保 人 依 前 項 規 定 行 使 本 附 約 撤 銷 權 者, 撤 銷 的 效 力 應 自 要 保 人 書 面 之 意 思 表 示 到 達 翌 日 零 時 起 生 效, 本 附 約 自 始 無 效, 本 公 司 應 無 息 退 還 要 保 人 所 繳 保 險 費 ; 本 附 約 撤 銷 生 效 後 所 發 生 的 保 險 事 故, 本 公 司 不 負 保 險 責 任 但 本 附 約 撤 銷 生 效 前, 若 發 生 保 險 事 故 者, 視 為 未 撤 銷, 本 公 司 仍 應 依 本 附 約 規 定 負 保 險 責 任 第 五 條 [ 第 二 期 以 後 保 險 費 的 交 付 寬 限 期 間 及 附 約 效 力 的 停 止 ] 分 期 繳 納 的 第 二 期 以 後 保 險 費, 應 照 本 附 約 所 載 交 付 方 法 及 日 期, 向 本 公 司 所 在 地 或 指 定 地 點 交 付, 或 由 本 公 司 派 員 前 往 收 取, 並 交 付 本 公 司 開 發 之 憑 證 第 二 期 以 後 分 期 保 險 費 到 期 未 交 付 時, 年 繳 或 半 年 繳 者, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 ; 月 繳 或 季 繳 者, 則 不 另 為 催 告, 自 保 險 單 所 載 交 付 日 期 之 翌 日 起 三 十 日 為 寬 限 期 間 約 定 以 金 融 機 構 轉 帳 或 其 他 方 式 交 付 第 二 期 以 後 的 分 期 保 險 費 者, 本 公 司 於 知 悉 未 能 依 此 項 約 定 受 領 保 險 費 時, 應 催 告 要 保 人 交 付 保 險 費, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 逾 寬 限 期 間 仍 未 交 付 者, 本 附 約 自 寬 限 期 間 終 了 翌 日 起 停 止 效 力 如 在 寬 限 期 間 內 發 生 保 險 事 故 時, 本 公 司 仍 負 保 險 責 任, 但 應 由 給 付 保 險 金 內 扣 除 欠 繳 保 險 費 主 契 約 辦 理 減 額 繳 清 保 險 後, 本 附 約 保 險 費 的 交 付 方 式 限 以 年 繳 方 式 繳 付 第 六 條 [ 告 知 義 務 與 本 附 約 的 解 除 ] 要 保 人 在 訂 立 本 附 約 時, 對 於 本 公 司 要 保 書 書 面 詢 問 的 告 知 事 項 應 據 實 說 明, 如 有 故 意 隱 匿, 或 因 過 失 遺 漏 或 為 不 實 的 說 明, 足 以 變 更 或 減 少 本 公 司 對 於 危 險 的 估 計 者, 本 公 司 得 解 除 本 附 約, 其 保 險 事 故 發 生 後 亦 同 但 危 險 的 發 生 未 基 於 其 說 明 或 未 說 明 的 事 實 時, 不 在 此 限 被 保 險 人 於 要 保 人 申 請 投 保 時, 對 於 本 公 司 要 保 書 書 面 詢 問 的 告 知 事 項 應 據 實 說 明, 如 有 故 意 隱 匿, 或 因 過 失 遺 漏 或 為 不 實 的 說 明, 足 以 變 更 或 減 少 本 公 司 對 於 危 險 的 估 計 者, 本 公 司 得 解 除 該 被 保 險 人 資 格, 其 保 險 事 故 發 生 後 亦 同 但 危 險 的 發 生 未 基 於 其 說 明 或 未 說 明 的 事 實 時, 不 在 此 限 前 二 項 解 除 附 約 權, 自 本 公 司 知 有 解 除 之 原 因 後, 經 過 一 個 月 不 行 使 而 消 滅 ; 或 自 本 附 約 訂 立 後, 經 過 二 年 不 行 使 而 消 滅 本 公 司 通 知 解 除 本 附 約 之 全 部 或 部 分 時, 如 要 保 人 死 亡 居 住 所 不 明, 通 知 不 能 送 達 時, 本 公 司 得 將 該 通 知 送 達 受 益 人 第 七 條 [ 住 院 次 數 之 計 算 ] 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內, 因 同 一 疾 病 或 傷 害, 或 因 此 引 起 的 併 發 症, 必 須 住 院 診 療 二 次 以 上 時, 若 每 次 出 院 日 期 與 再 入 院 日 期 未 超 過 十 四 天 時, 均 視 為 同 一 次 住 院 辦 理 被 保 險 人 住 院 日 數 之 計 算, 係 按 其 實 際 住 院 日 數 ( 含 住 院 及 出 院 當 日 ) 定 之 但 被 保 險 人 於 出 院 當 日 再 行 住 院 者, 當 日 之 住 院 日 數 以 一 日 計 算 第 八 條 [ 附 約 的 復 效 ] 本 附 約 停 止 效 力 後, 要 保 人 得 在 停 效 日 起 二 年 內, 申 請 復 效, 但 主 契 約 效 力 停 止 時, 要 保 人 不 得 單 獨 申 請 恢 復 本 附 約 的 效 力 前 項 復 效 申 請, 經 本 公 司 同 意 受 領 要 保 人 清 償 欠 繳 的 保 險 費 扣 除 停 效 期 間 的 危 險 保 險 費 後 之 餘 額, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 本 附 約 始 能 恢 復 效 力 第 九 條 [ 附 約 之 終 止 ] 本 附 約 有 下 列 情 形 之 一 時, 其 效 力 即 行 終 止 : 一 要 保 人 申 請 終 止 本 附 約 二 主 契 約 終 止 時 三 主 契 約 申 請 變 更 為 展 期 定 期 保 險 時 前 項 第 一 款 附 約 之 終 止, 自 本 公 司 收 到 要 保 人 書 面 通 知 時, 開 始 生 效 要 保 人 依 第 一 項 第 一 款 約 定 終 止 本 附 約 時, 本 公 司 應 於 接 獲 通 知 後 一 個 月 內 按 日 數 比 例 退 還 未 滿 期 之 保 險 費 逾 期 本 公 司 應 加 計 利 息 給 付, 其 利 息 按 年 利 率 一 分 計 算 第 一 項 第 二 三 款 情 形 發 生 時, 本 附 約 效 力 持 續 至 該 期 已 繳 保 險 費 期 滿 後 即 行 終 止 ; 如 已 繳 費 期 滿 者, 不 在 此 限 主 契 約 之 配 偶 父 母 子 女 有 下 列 情 形 之 一 時, 其 效 力 不 受 影 響, 本 公 司 仍 依 規 定 負 保 險 責 任 一 主 契 約 被 保 險 人 身 故 或 全 殘 時 二 喪 失 第 二 條 配 偶 父 母 子 女 之 資 格 時 RM2 9609

第 十 條 [ 保 險 範 圍 ] 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內, 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 住 院 診 療 時, 本 公 司 按 下 列 各 款 約 定, 給 付 各 項 保 險 金 : 一 住 院 病 房 保 險 金 : 被 保 險 人 住 院 診 療 時, 本 公 司 按 每 日 病 房 費 用 保 險 金 乘 以 其 實 際 住 院 日 數 給 付 住 院 病 房 保 險 金 每 一 事 故 住 院 給 付 日 數 最 高 以 三 百 六 十 五 日 為 限 二 加 護 病 房 保 險 金 : 被 保 險 人 經 醫 師 診 斷 必 須 住 進 加 護 病 房 時, 本 公 司 除 給 付 前 款 保 險 金 外, 並 另 按 每 日 病 房 費 用 保 險 金 之 二 倍 乘 以 實 際 居 住 加 護 病 房 日 數 給 付 加 護 病 房 保 險 金 但 每 次 給 付 日 數 最 長 以 一 百 天 為 限 三 特 別 加 護 保 險 金 : 被 保 險 人 經 醫 師 診 斷 必 須 住 進 加 護 病 房, 且 實 際 居 住 超 過 七 十 二 小 時, 本 公 司 按 每 日 病 房 費 用 保 險 金 之 十 倍 給 付 特 別 加 護 保 險 金 同 一 次 住 院 期 間 本 保 險 金 給 付 以 一 次 為 限 四 雜 費 保 險 金 : 被 保 險 人 自 住 院 診 療 之 日 起, 本 公 司 按 每 日 病 房 費 用 保 險 金 之. 五 倍 乘 以 實 際 住 院 日 數 給 付 雜 費 保 險 金 五 外 科 手 術 保 險 金 : 被 保 險 人 經 醫 師 診 斷 為 附 表 二 所 列 第 一 級 外 科 手 術 項 目 之 一 且 經 外 科 手 術 治 療 時, 本 公 司 依 每 日 病 房 費 用 保 險 金 之 六 十 倍 給 付 外 科 手 術 保 險 金 被 保 險 人 經 醫 師 診 斷 為 附 表 二 所 列 第 二 級 外 科 手 術 項 目 之 一 且 經 外 科 手 術 治 療 時, 本 公 司 依 每 日 病 房 費 用 保 險 金 之 三 十 倍 給 付 外 科 手 術 保 險 金 被 保 險 人 經 醫 師 診 斷 為 附 表 二 所 列 第 三 級 外 科 手 術 項 目 之 一 且 經 外 科 手 術 治 療 時, 本 公 司 依 每 日 病 房 費 用 保 險 金 之 十 倍 給 付 外 科 手 術 保 險 金 被 保 險 人 所 接 受 之 外 科 手 術, 若 不 在 附 表 二 外 科 手 術 表 所 載 的 項 目 內 時, 本 公 司 將 以 該 項 目 在 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 手 術 項 目 之 給 付 點 數, 決 定 程 度 相 當 之 手 術 等 級 給 付 ; 若 該 外 科 手 術 不 在 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 所 載 的 手 術 項 目 內 時, 本 公 司 將 與 被 保 險 人 協 議 比 照 程 度 相 當 之 手 術 等 級 給 付 被 保 險 人 因 同 一 保 險 事 故, 接 受 二 項 以 上 手 術 時, 本 公 司 給 付 各 該 項 外 科 手 術 保 險 金 若 同 一 次 手 術 中 於 同 一 手 術 位 置 有 二 項 以 上 器 官 接 受 手 術 時, 本 公 司 按 各 所 屬 手 術 表 等 級, 選 擇 其 中 最 高 一 項 給 付 六 特 別 雜 費 保 險 金 : 被 保 險 人 經 醫 師 診 斷 為 附 表 二 所 列 第 一 級 外 科 手 術 項 目 之 一 且 經 外 科 手 術 治 療 時, 本 公 司 除 給 付 第 五 款 保 險 金 外, 另 依 每 日 病 房 費 用 保 險 金 之. 五 倍 乘 以 實 際 住 院 日 數 給 付 其 特 別 雜 費 保 險 金 七 長 期 住 院 病 房 保 險 金 : 被 保 險 人 自 住 院 診 療 之 日 起 至 出 院 之 日 止, 住 院 日 數 在 三 十 日 以 上 者, 超 過 三 十 日 部 分, 按 每 日 病 房 費 用 保 險 金 乘 以 其 實 際 住 院 日 數 超 過 三 十 日 之 部 分 給 付 長 期 住 院 病 房 保 險 金 每 一 事 故 住 院 給 付 日 數 最 高 以 三 百 三 十 五 日 為 限 八 燒 燙 傷 病 房 保 險 金 : 被 保 險 人 於 住 院 期 間 經 醫 師 診 斷, 必 須 住 進 燒 燙 傷 病 房 時, 本 公 司 除 給 付 住 院 病 房 保 險 金 外, 並 另 按 每 日 病 房 費 用 保 險 金 之 二 倍 乘 以 實 際 居 住 燒 燙 傷 病 房 日 數 給 付 燒 燙 傷 病 房 保 險 金 但 每 次 給 付 日 數 最 長 以 一 百 天 為 限 九 住 院 前 後 門 診 給 付 保 險 金 : 被 保 險 人 住 院 診 療 時, 其 於 住 院 診 療 之 前 一 週 內 及 出 院 後 一 週 內, 因 同 一 事 故 而 接 受 門 診 診 療 者, 本 公 司 按 每 日 病 房 費 用 保 險 金 之. 二 五 倍 乘 以 實 際 門 診 日 數 ( 不 論 其 每 日 門 診 次 數 為 一 次 或 多 次, 均 以 一 日 計 ) 給 付 住 院 前 後 門 診 給 付 保 險 金 被 保 險 人 於 住 院 期 間 曾 經 接 受 手 術 診 療 者, 出 院 後 門 診 給 付 期 間 延 長 為 二 週 內 十 急 診 給 付 保 險 金 : 被 保 險 人 經 醫 院 急 診 後 住 院 診 療 時, 本 公 司 按 次 依 每 日 病 房 費 用 保 險 金 之. 五 倍 給 付 急 診 給 付 保 險 金 十 一 緊 急 醫 療 轉 送 保 險 金 : 被 保 險 人 以 救 護 車 輛 緊 急 轉 送 至 醫 院 後 住 院 診 療 時, 本 公 司 按 次 依 每 日 病 房 費 用 保 險 金 給 付 緊 急 醫 療 轉 送 保 險 金 十 二 重 大 器 官 移 植 保 險 金 : 被 保 險 人 於 住 院 診 療 期 間, 經 醫 師 診 斷 需 接 受 心 臟 肺 臟 肝 臟 胰 臟 腎 臟 腸 道 或 異 體 骨 髓 移 植 且 經 移 植 手 術 治 療 時, 本 公 司 按 每 日 病 房 費 用 保 險 金 之 一 百 二 十 倍 給 付 重 大 器 官 移 植 保 險 金 十 三 特 別 處 置 保 險 金 : 被 保 險 人 經 醫 師 診 斷 接 受 附 表 三 所 列 特 別 處 置 項 目 之 一 且 經 處 置 治 療 時, 本 公 司 按 每 日 病 房 費 用 保 險 金 乘 以 附 表 三 所 列 之 倍 數 給 付 特 別 處 置 保 險 金 RM3 9609

被 保 險 人 於 申 請 前 列 各 款 保 險 金 時, 本 公 司 將 以 本 附 約 生 效 日 或 前 次 事 故 之 出 院 日 或 門 診 日 較 後 者, 至 本 次 事 故 入 院 或 門 診 之 日 期 止, 每 屆 滿 一 年 增 加 給 付 前 列 各 款 保 險 金 總 額 百 分 之 五 之 健 康 增 值 保 險 金, 但 增 加 給 付 的 比 例 以 百 分 之 百 為 限 被 保 險 人 於 申 領 前 列 任 何 一 項 保 險 金 後, 其 健 康 增 值 保 險 金 將 重 新 計 算 第 十 一 條 [ 健 康 檢 查 保 險 金 ] 被 保 險 人 於 本 附 約 有 效 期 間 內, 本 公 司 將 以 下 列 四 款 所 列 日 期 較 後 者 起 算 : ( 一 ) 本 附 約 生 效 日 ( 二 ) 前 次 申 領 本 健 康 檢 查 保 險 金 之 保 單 週 年 日 ( 三 ) 前 次 事 故 之 出 院 日 之 下 一 保 單 週 年 日 ( 四 ) 前 次 事 故 之 門 診 日 之 下 一 保 單 週 年 日 每 屆 滿 五 年, 本 公 司 於 屆 滿 日 翌 日 按 每 日 病 房 費 用 保 險 金 之 五 倍 給 付 健 康 檢 查 保 險 金 第 十 二 條 [ 保 險 金 給 付 之 限 制 ] 本 公 司 依 本 附 約 第 十 條 及 第 十 一 條 給 付 之 各 項 保 險 金, 其 累 計 最 高 以 每 日 病 房 費 用 保 險 金 的 二 千 五 百 倍 為 限 被 保 險 人 依 本 附 約 第 十 條 及 第 十 一 條 累 計 已 領 取 之 各 項 保 險 金 總 額 達 每 日 病 房 費 用 保 險 金 的 二 千 五 百 倍 時, 本 附 約 效 力 即 行 終 止 第 十 三 條 [ 保 險 事 故 的 通 知 與 保 險 金 的 申 請 時 間 ] 要 保 人 被 保 險 人 或 受 益 人 應 於 知 悉 本 公 司 應 負 保 險 責 任 之 事 故 後 十 日 內 通 知 本 公 司, 並 於 通 知 後 儘 速 檢 具 所 需 文 件 向 本 公 司 申 請 給 付 保 險 金 本 公 司 應 於 收 齊 前 項 文 件 後 十 五 日 內 給 付 之 但 因 可 歸 責 於 本 公 司 之 事 由 致 未 在 前 述 約 定 期 限 內 為 給 付 者, 應 按 年 利 一 分 加 計 利 息 給 付 第 十 四 條 [ 受 益 人 之 指 定 及 變 更 ] 本 附 約 各 項 保 險 金 之 受 益 人 為 被 保 險 人 本 人, 本 公 司 不 受 理 其 指 定 及 變 更 被 保 險 人 身 故 時, 如 本 附 約 保 險 金 尚 未 給 付 或 未 完 全 給 付, 則 以 主 契 約 之 身 故 保 險 金 之 受 益 人 為 該 部 分 保 險 金 之 受 益 人 ; 若 主 契 約 身 故 保 險 金 受 益 人 同 時 或 先 於 被 保 險 人 本 人 身 故, 除 要 保 人 已 另 行 指 定 受 益 人, 以 被 保 險 人 之 法 定 繼 承 人 為 該 部 份 保 險 金 之 受 益 人 前 項 法 定 繼 承 人 之 順 序 及 應 得 保 險 金 之 比 例 適 用 民 法 繼 承 編 相 關 規 定 第 十 五 條 [ 保 險 金 的 申 領 ] 受 益 人 申 領 本 附 約 各 項 保 險 金 時, 應 檢 具 下 列 文 件 : 一 保 險 金 申 請 書 二 保 險 單 或 其 謄 本 三 醫 療 診 斷 書 或 住 院 證 明 但 申 領 急 診 給 付 保 險 金 者, 另 須 檢 附 急 診 診 斷 證 明 書 申 領 加 護 病 房 保 險 金 或 燒 燙 傷 病 房 保 險 金 者, 另 須 列 明 進 出 加 護 病 房 或 燒 燙 傷 病 房 之 日 期 四 申 領 緊 急 醫 療 轉 送 保 險 金 者, 須 檢 附 以 救 護 車 輛 緊 急 醫 療 轉 送 之 證 明 文 件 五 接 受 手 術 或 處 置 者, 應 另 檢 具 手 術 或 處 置 證 明 文 件 或 在 醫 療 診 斷 書 上 載 明 手 術 或 處 置 名 稱 要 保 人 或 被 保 險 人 為 醫 師 時, 不 得 為 被 保 險 人 出 具 診 斷 書 或 住 院 證 明 本 公 司 認 為 有 調 查 需 要 時, 被 保 險 人 應 書 面 同 意 本 公 司 向 醫 院 查 證 其 病 歷 抄 ( 影 ) 本 第 十 六 條 [ 除 外 責 任 ] 被 保 險 人 因 下 列 原 因 所 致 之 疾 病 或 傷 害 而 住 院 診 療 者, 本 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 一 被 保 險 人 之 故 意 行 為 ( 包 括 自 殺 及 自 殺 未 遂 ) 二 被 保 險 人 之 犯 罪 行 為 三 被 保 險 人 因 非 法 吸 食 或 施 打 麻 醉 藥 品 被 保 險 人 因 下 列 事 故 所 致 住 院 及 診 療, 本 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 一 美 容 手 術 外 科 整 型 或 天 生 畸 形 但 因 遭 受 意 外 傷 害 事 故 所 致 之 必 要 外 科 整 型, 不 在 此 限 二 非 因 治 療 目 的 之 牙 齒 手 術 但 因 遭 受 意 外 傷 害 事 故 所 致 者, 不 在 此 限 三 健 康 檢 查 療 養 或 靜 養 四 懷 孕 墮 胎 流 產 或 分 娩, 但 因 子 宮 外 孕 葡 萄 胎 前 置 胎 盤 胎 盤 早 期 剝 離 產 後 大 出 血 子 癇 前 兆 症 RM4 9609

子 癇 症 懷 孕 毒 血 症 之 住 院 治 療 以 及 因 意 外 傷 害 所 致 之 流 產 導 致 流 產 事 實 之 先 兆 性 流 產 懷 孕 期 間 所 發 生 之 治 療 性 流 產 不 在 此 限 五 不 孕 症 人 工 受 孕 或 非 以 治 療 為 目 的 之 避 孕 及 絕 育 手 術 第 十 七 條 [ 減 少 計 劃 別 ] 要 保 人 在 本 附 約 有 效 期 間 內, 得 申 請 減 少 計 劃 別, 但 減 少 後 之 計 劃 別 不 得 低 於 本 附 約 最 低 承 保 計 劃 別, 其 減 少 部 分 依 第 九 條 第 一 項 第 一 款 附 約 之 終 止 約 定 處 理 要 保 人 依 前 項 規 定 辦 理 減 少 計 劃 別 時, 被 保 險 人 依 第 十 條 及 第 十 一 條 累 計 已 申 領 之 各 項 保 險 金 總 額 將 依 減 少 之 比 例 同 時 縮 小 第 十 八 條 [ 投 保 年 齡 的 計 算 ] 要 保 人 在 申 請 投 保 時, 應 將 被 保 險 人 出 生 年 月 日 在 要 保 書 填 明 被 保 險 人 的 投 保 年 齡, 以 足 歲 計 算, 但 未 滿 一 歲 的 零 數 超 過 六 個 月 者, 加 算 一 歲 第 十 九 條 [ 變 更 住 所 ] 要 保 人 的 住 所 有 變 更 時, 應 即 以 書 面 通 知 本 公 司 要 保 人 不 為 前 項 通 知 者, 本 公 司 之 各 項 通 知, 得 以 本 附 約 所 載 要 保 人 之 最 後 住 所 發 送 之 第 二 十 條 [ 時 效 ] 由 本 附 約 所 生 的 權 利, 自 得 為 請 求 之 日 起, 經 過 二 年 不 行 使 而 消 滅 第 二 十 一 條 [ 批 註 ] 本 附 約 內 容 的 變 更, 或 記 載 事 項 的 增 刪, 除 第 十 四 條 規 定 者 外, 應 經 要 保 人 與 本 公 司 雙 方 書 面 同 意, 並 由 本 公 司 即 予 批 註 或 發 給 批 註 書 第 二 十 二 條 [ 管 轄 法 院 ] 因 本 附 約 涉 訟 者, 同 意 以 要 保 人 住 所 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院, 要 保 人 的 住 所 在 中 華 民 國 境 外 時, 以 台 灣 台 北 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院 但 不 得 排 除 消 費 者 保 護 法 第 四 十 七 條 及 民 事 訴 訟 法 第 四 百 三 十 六 條 之 九 小 額 訴 訟 管 轄 法 院 之 適 用 附 表 一 給 付 金 額 表 單 位 : 新 台 幣 元 計 劃 別 一 二 三 四 五 六 七 八 每 日 病 房 費 用 保 險 金 500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000 RM5 9609

附 表 二 外 科 手 術 表 第 一 級 手 術 表 手 術 名 稱 [ 皮 膚 ] [ 消 化 器 系 統 ] 皮 膚 惡 性 腫 瘤 切 除 及 植 皮 術 舌 癌 摘 出 術, 包 括 淋 巴 節 切 除 及 頸 部 清 除 術 食 道 癌 摘 除 術 ( 含 淋 巴 節 清 掃 ) [ 乳 房 系 統 ] 胃 全 部 切 除 術 雙 側 乳 癌 根 除 術 直 腸 癌 腹 部 會 陰 聯 合 切 除 術 肝 葉 切 除 術 [ 筋 骨 系 統 ] 胰 臟 全 切 除 術 脊 椎 間 板 脫 位 症 手 術 - 頸 椎 胸 椎 腰 椎 股 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 [ 尿 性 器 系 統 ] 斷 指 再 接 手 術 斷 肢 再 接 手 術 惡 性 骨 瘤 廣 泛 切 除 腎 臟 移 植 陰 莖 惡 性 腫 瘤 切 除 術 前 列 腺 根 治 術 及 經 尿 道 前 列 腺 切 除 術 子 宮 頸 癌 全 子 宮 根 除 術 [ 呼 吸 器 系 統 ] 膀 胱 全 切 除 術 肺 全 切 除 鼻 咽 腫 瘤 切 除 術 [ 神 經 外 科 系 統 ] 全 喉 切 除 術 腦 瘤 切 除 [ 循 環 器 系 統 ] 腦 內 血 腫 清 除 術 心 包 膜 切 除 術 [ 聽 器 系 統 ] 瓣 膜 整 形 術 及 繞 道 手 術, 主 動 脈 瓣 瓣 膜 成 形 術 主 動 脈 瓣 或 二 尖 瓣 或 三 尖 瓣 之 置 換 手 術 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 鼓 室 成 形 術 聽 小 骨 重 建 術 內 耳 全 摘 除 術 房 室 中 隔 缺 損 (ASD,VSD) 修 補 手 術 存 開 性 動 脈 導 管 手 術 註 : 被 保 險 人 所 接 受 之 外 科 手 術 若 不 在 上 列 所 載 之 項 目 內 時, 本 公 司 將 比 照 全 民 健 保 醫 療 費 用 支 付 標 準 (84 年 3 月 版 ) 所 列 手 術 項 目 支 付 點 數 換 算 手 術 等 級 : 1. 10,000 點 以 上, 依 第 一 級 手 術 給 付 2. 5,000~9,999 點, 依 第 二 級 手 術 給 付 3. 1,500~4,999 點, 依 第 三 級 手 術 給 付 4. 1,499 點 以 下 者, 不 予 給 付 RM6 9609

第 二 級 手 術 表 手 術 名 稱 [ 皮 膚 系 統 ] 內 外 痔 完 全 切 除 術 皮 膚 全 層 植 補 術 膽 囊 切 除 術 總 膽 管 全 切 除 術 胰 臟 結 石 去 除 術 [ 乳 房 系 統 ] 單 側 乳 癌 根 除 術 [ 尿 性 器 系 統 ] 腎 周 圍 或 腎 臟 腫 瘤 之 引 流 術 [ 筋 骨 系 統 ] 腎 切 除 術 膝 蓋 骨 脛 骨 尺 骨 撓 骨 開 放 性 復 位 術 腎 內 取 石 及 腎 盂 取 石 術 大 腿 切 斷 術 輸 尿 管 除 ( 取 ) 石 術 輸 尿 管 成 形 術 [ 呼 吸 器 系 統 ] 膀 胱 取 石 術 上 頷 竇 與 篩 竇 切 開 術 膀 胱 腫 瘤 之 切 除 鼻 中 膈 鼻 道 成 形 術 陰 莖 全 部 切 除 術 鼻 內 惡 性 腫 瘤 切 除 術 子 宮 肌 瘤 切 除 術 胸 腺 切 除 術 子 宮 完 全 切 除 術 [ 造 血 與 淋 巴 系 統 ] [ 內 分 泌 系 統 ] 脾 臟 切 除 術 甲 狀 腺 全 部 切 除 術 腹 股 溝 淋 巴 腺 腫 根 治 清 除 術 縱 膈 囊 腫 或 腫 瘤 切 除 [ 聽 器 系 統 ] 經 由 腹 腔 之 橫 膈 赫 尼 亞 之 修 補 鼓 膜 成 形 術 乳 突 鑿 開 術 [ 消 化 器 系 統 ] 胃 造 廔 術 及 幽 門 成 形 術 [ 視 器 系 統 ] 小 腸 切 除 術 加 吻 合 術 全 虹 膜 切 除 術 十 二 指 腸 腫 瘤 切 除 直 腸 膀 胱 廔 管 切 除 術 直 腸 切 除 術 肝 囊 腫 或 肝 膿 瘍 引 流 或 造 袋 術 註 : 被 保 險 人 所 接 受 之 外 科 手 術 若 不 在 上 列 所 載 之 項 目 內 時, 本 公 司 將 比 照 全 民 健 保 醫 療 費 用 支 付 標 準 (84 年 3 月 版 ) 所 列 手 術 項 目 支 付 點 數 換 算 手 術 等 級 : 1. 10,000 點 以 上, 依 第 一 級 手 術 給 付 2. 5,000~9,999 點, 依 第 二 級 手 術 給 付 3. 1,500~4,999 點, 依 第 三 級 手 術 給 付 4. 1,499 點 以 下 者, 不 予 給 付 RM7 9609

第 三 級 手 術 表 手 術 名 稱 [ 皮 膚 系 統 ] [ 尿 性 器 系 統 ] 腋 下 汗 腺 切 除 術 ( 二 邊 ) 陰 囊 水 腫 切 除 術 陰 囊 切 除 術 [ 乳 房 系 統 ] 睪 丸 切 除 術 單 雙 側 乳 房 良 性 腫 瘤 切 除 術 副 睪 丸 切 除 術 精 索 靜 脈 瘤 手 術 [ 筋 骨 系 統 ] 巴 氏 腺 囊 切 除 術 鎖 骨 骨 折 開 放 復 位 術 子 宮 頸 切 除 術 下 腿 上 臂 前 臂 腕 踝 指 趾, 切 斷 術 骨 盆 腔 粘 連 分 離 術 腱 鞘 囊 摘 出 術 液 囊 腫 瘤 摘 出 術 輸 卵 管 卵 巢 切 除 術 骨 內 固 定 物 拔 除 術 骨 盆 腔 子 宮 內 膜 異 位 症, 電 燒 及 切 除 腕 掌 趾 跗 蹠 指 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 [ 神 經 外 科 系 統 ] [ 呼 吸 器 系 統 ] 神 經 瘤 或 神 經 纖 維 瘤 切 除 術 鼻 中 膈 造 形 術 氣 管 支 氣 管 細 支 氣 管 異 物 除 去 術 [ 視 器 系 統 ] 眼 球 剜 出 術 及 眼 球 內 容 物 剜 除 術 [ 造 血 與 淋 巴 系 統 ] 青 光 眼 鞏 膜 切 開 術 腋 下 淋 巴 腺 腫 切 除 術 鞏 膜 切 除 術 虹 膜 切 開 術 [ 消 化 器 系 統 ] 白 內 障 冷 凍 手 術 顎 咽 扁 桃 切 除 術 眼 瞼 下 垂 矯 正 術 及 外 翻 或 內 翻 植 皮 術 ( 非 美 容 手 術 ) 迷 走 神 經 切 斷 術 淚 腺 淚 囊 或 淚 囊 腫 瘤 切 除 術 闌 尾 切 除 術 外 痔 完 全 切 除 術 鼠 蹊 疝 氣 修 補 術 註 : 被 保 險 人 所 接 受 之 外 科 手 術 若 不 在 上 列 所 載 之 項 目 內 時, 本 公 司 將 比 照 全 民 健 保 醫 療 費 用 支 付 標 準 (84 年 3 月 版 ) 所 列 手 術 項 目 支 付 點 數 換 算 手 術 等 級 : 1. 10,000 點 以 上, 依 第 一 級 手 術 給 付 2. 5,000~9,999 點, 依 第 二 級 手 術 給 付 3. 1,500~4,999 點, 依 第 三 級 手 術 給 付 4. 1,499 點 以 下 者, 不 予 給 付 RM8 9609

附 表 三 特 別 處 置 倍 數 表 處 置 類 別 倍 數 處 置 類 別 倍 數 一 神 經 系 統 十 一 泌 尿 系 統 1 顱 內 穿 刺 3 1 膀 胱 穿 刺 1 2 三 叉 神 經 阻 斷 術 5 2 尿 道 結 石 ( 異 物 ) 除 去 術 3 二 內 分 泌 系 統 十 二 男 性 生 殖 系 統 1 甲 狀 腺 針 刺 切 片 3 1 包 皮 環 割 手 術 3 三 眼 部 十 三 女 性 生 殖 系 統 1 眼 瞼 腫 瘤 切 片 1 1 子 宮 頸 病 變 冷 凍 電 燒 療 法 3 2 霰 粒 腫 切 除 1 2 診 斷 性 子 宮 內 膜 搔 刮 術 3 3 結 膜 ( 角 膜 ) 異 物 取 出 1 3 巴 氏 腺 囊 腫 切 開 引 流 術 3 4 眼 內 壓 上 昇 ( 青 光 眼 ) 解 除 3 4 因 意 外 傷 害 或 先 兆 性 流 產 或 治 療 性 流 產 3 5 水 晶 體 異 物 取 出 3 所 致 妊 娠 前 十 二 週 流 產 或 死 胎 刮 宮 6 淚 小 管 縫 補 術 3 5 因 意 外 傷 害 或 先 兆 性 流 產 或 治 療 性 流 產 5 所 致 妊 娠 三 ~ 六 個 月 流 產 或 死 胎 刮 宮 四 耳 部 1 外 耳 切 開 切 除 縫 合 1 十 四 皮 膚 及 外 傷 縫 合 2 外 耳 道 重 建 整 形 修 補 3 1 淺 部 創 傷 處 理 (10 公 分 以 上 ) 1 3 歐 氏 管 手 術 3 2 深 部 複 雜 創 傷 處 理 (5 公 分 以 下 ) 3 4 耳 前 廔 管 或 囊 腫 切 除 3 3 擴 創 切 除 腐 肉 組 織 1 5 耳 後 廔 孔 縫 合 術 3 4 蟹 足 腫 切 除 術 1 五 鼻 部 十 五 非 手 術 性 之 穿 刺 切 片 檢 查 1 鼻 息 肉 切 除 3 1 肝 穿 刺 切 片 3 2 腎 切 片 3 六 咽 喉 3 脊 椎 穿 刺 切 片 3 1 咽 病 變 切 除 切 開 ( 息 肉 結 節 ) 3 4 外 科 病 理 切 片 1 2 氣 管 切 開 3 5 骨 髓 切 片 1 七 呼 吸 系 統 十 六 其 他 良 性 腫 瘤 切 除 1 經 皮 穿 胸 組 織 穿 刺 3 1 囊 腫 ( 皮 膚 及 上 皮 組 織 ) 1 2 氣 管 食 道 穿 刺 3 2 脂 肪 瘤 ( 皮 膚 及 上 皮 組 織 ) 1 3 纖 維 瘤 ( 皮 膚 及 上 皮 組 織 ) 1 八 循 環 系 統 4 血 管 瘤 ( 皮 膚 及 上 皮 組 織 ) 3 1 心 包 膜 穿 刺 3 5 腮 腺 多 性 腺 瘤 3 2 下 肢 靜 脈 曲 張 之 靜 脈 切 開 手 術 5 6 腹 壁 良 性 腫 瘤 切 除 5 九 造 血 及 淋 巴 系 統 十 七 腫 瘤 1 脾 臟 穿 刺 3 1 粘 液 膜 皮 膚 和 皮 下 組 織 之 腫 瘤 探 查 術 1 十 消 化 系 統 1 痔 瘡 電 燒 冷 凍 療 法 3 2 痔 結 紮 3 3 內 視 鏡 止 血 術 3 4 內 視 鏡 上 腸 胃 道 異 物 取 出 術 3 RM9 9609