基础护理服务工作规范

基 础 护 理 服 务 工 作 规 范 一 整 理 床 单 位 保 持 床 单 位 清 洁, 增 进 患 者 舒 适 1. 遵 循 标 准 预 防 节 力 安 全 的 原 则 2. 告 知 患 者, 做 好 准 备 根 据 患 者 的 病 情 年 龄 体 重 意 识 活 动 和 合 作 能 力, 有 无 引 流 管 伤 口, 有 无 大 小 便 失 禁 等, 采 用 与 病 情 相 符 的 整 理 床 单 位 的 方 法 3. 按 需 要 准 备 用 物 及 环 境, 保 护 患 者 隐 私 4. 护 士 协 助 活 动 不 便 的 患 者 翻 身 或 下 床, 采 用 湿 扫 法 清 洁 并 整 理 床 单 位 5. 操 作 过 程 中, 注 意 避 免 引 流 管 或 导 管 牵 拉, 密 切 观 察 患 者 病 情, 发 现 异 常 及 时 处 理 与 患 者 沟 通, 了 解 其 感 受 及 需 求, 保 证 患 者 安 全 6. 操 作 后 对 躁 动 易 发 生 坠 床 的 患 者 拉 好 床 栏 或 者 采 取 其 他 安 全 措 施, 帮 助 患 者 采 取 舒 适 体 位 7. 按 操 作 规 程 更 换 污 染 的 床 单 位 1

2. 床 单 位 整 洁, 患 者 卧 位 舒 适 符 合 病 情 要 求 3. 操 作 过 程 规 范 准 确, 患 者 安 全 二 面 部 清 洁 和 梳 头 使 患 者 面 部 清 洁 头 发 整 洁, 感 觉 舒 适 1. 遵 循 节 力 安 全 的 原 则 2. 告 知 患 者, 做 好 准 备 根 据 患 者 的 病 情 意 识 生 活 自 理 能 力 及 个 人 卫 生 习 惯, 选 择 实 施 面 部 清 洁 和 梳 头 的 时 间 3. 按 需 要 准 备 用 物 4. 协 助 患 者 取 舒 适 体 位, 嘱 患 者 若 有 不 适 告 知 护 士 5. 操 作 过 程 中, 与 患 者 沟 通, 了 解 其 需 求, 密 切 观 察 患 者 病 情, 发 现 异 常 及 时 处 理 6. 尊 重 患 者 的 个 人 习 惯, 必 要 时 涂 润 肤 乳 7. 保 持 床 单 位 清 洁 干 燥 2. 患 者 面 部 清 洁, 头 发 整 洁, 感 觉 舒 适 3. 患 者 出 现 异 常 情 况, 护 士 处 理 及 时 三 口 腔 护 理 2

去 除 口 腔 异 味 和 残 留 物 质, 保 持 患 者 舒 适, 预 防 和 治 疗 口 腔 感 染 1. 遵 循 查 对 制 度, 符 合 标 准 预 防 安 全 原 则 2. 告 知 患 者, 做 好 准 备 评 估 患 者 的 口 腔 情 况, 包 括 有 无 手 术 插 管 溃 疡 感 染 出 血 等, 评 估 患 者 的 生 活 自 理 能 力 3. 指 导 患 者 正 确 的 漱 口 方 法 化 疗 放 疗 使 用 免 疫 抑 制 剂 的 患 者 可 以 用 漱 口 液 清 洁 口 腔 4. 护 士 协 助 禁 食 患 者 清 洁 口 腔, 鼓 励 并 协 助 有 自 理 能 力 的 患 者 自 行 刷 牙 5. 协 助 患 者 取 舒 适 体 位, 若 有 不 适 马 上 告 知 护 士 6. 如 患 者 有 活 动 的 义 齿, 应 先 取 下 再 进 行 操 作 7. 根 据 口 腔 ph 值, 遵 医 嘱 选 择 合 适 的 口 腔 护 理 溶 液, 操 作 中 应 当 注 意 棉 球 干 湿 度 昏 迷 患 者 禁 止 漱 口 ; 对 昏 迷 不 合 作 牙 关 紧 闭 的 患 者, 使 用 开 口 器 舌 钳 压 舌 板 开 口 器 从 臼 齿 处 放 入 8. 操 作 中 避 免 清 洁 污 染 物 的 交 叉 混 淆 ; 操 作 前 后 必 须 清 点 核 对 棉 球 数 量 3

2. 患 者 口 腔 卫 生 得 到 改 善, 粘 膜 牙 齿 无 损 伤 3. 患 者 出 现 异 常 情 况 时, 护 士 处 理 及 时 四 会 阴 护 理 协 助 患 者 清 洁 会 阴 部, 增 加 舒 适, 预 防 或 减 少 感 染 的 发 生 1. 遵 循 标 准 预 防 消 毒 隔 离 安 全 的 原 则 2. 告 知 患 者, 做 好 准 备 评 估 患 者 会 阴 部 有 无 伤 口 有 无 失 禁 和 留 置 尿 管 等, 确 定 会 阴 护 理 的 方 法 等 3. 按 需 要 准 备 用 物 及 环 境, 保 护 患 者 隐 私 4. 会 阴 冲 洗 时, 注 意 水 温 适 宜 冬 季 寒 冷 时, 注 意 为 患 者 保 暖 2. 患 者 会 阴 清 洁 3. 患 者 出 现 异 常 情 况 时, 护 士 处 理 及 时 五 足 部 清 洁 保 持 患 者 足 部 清 洁, 增 加 舒 适 4

1. 遵 循 节 力 安 全 的 原 则 2. 告 知 患 者, 做 好 准 备 评 估 患 者 的 病 情 足 部 皮 肤 情 况 根 据 评 估 结 果 选 择 适 宜 的 清 洁 方 法 3. 按 需 要 准 备 用 物 及 环 境, 水 温 适 宜 4. 协 助 患 者 取 舒 适 体 位, 若 有 不 适 告 知 护 士 5. 操 作 过 程 中 与 患 者 沟 通, 了 解 其 感 受 及 需 求, 密 切 观 察 患 者 病 情, 发 现 异 常 及 时 处 理 6. 尊 重 患 者 的 个 人 习 惯, 必 要 时 涂 润 肤 乳 7. 保 持 床 单 位 清 洁 干 燥 2. 足 部 清 洁 3. 患 者 出 现 异 常 情 况 时, 护 士 处 理 及 时 六 协 助 患 者 进 食 / 水 协 助 不 能 自 理 或 部 分 自 理 的 患 者 进 食 / 水, 保 证 进 食 / 水 及 安 全 1. 遵 循 安 全 的 原 则 2. 告 知 患 者, 做 好 准 备 评 估 患 者 的 病 情 饮 食 种 类 液 5

体 出 入 量 自 行 进 食 能 力, 有 无 偏 瘫 吞 咽 困 难 视 力 减 退 等 3. 评 估 患 者 有 无 餐 前 餐 中 用 药, 保 证 治 疗 效 果 4. 协 助 患 者 进 食 过 程 中, 护 士 应 注 意 食 物 温 度 软 硬 度 及 患 者 的 咀 嚼 能 力, 观 察 有 无 吞 咽 困 难 呛 咳 恶 心 呕 吐 等 5. 操 作 过 程 中 与 患 者 沟 通, 给 予 饮 食 指 导, 如 有 治 疗 饮 食 特 殊 饮 食 按 医 嘱 给 予 指 导 6. 进 餐 完 毕, 清 洁 并 检 查 口 腔, 及 时 清 理 用 物 及 整 理 床 单 位, 保 持 适 当 体 位 7. 需 要 记 录 出 入 量 的 患 者, 准 确 记 录 患 者 的 进 食 / 水 时 间 种 类 食 物 含 水 量 等 8. 患 者 进 食 / 水 延 迟 时, 护 士 进 行 交 接 班 2. 患 者 出 现 异 常 情 况 时, 护 士 处 理 及 时 七 协 助 患 者 翻 身 及 有 效 咳 痰 协 助 不 能 自 行 移 动 的 患 者 更 换 卧 位, 减 轻 局 部 组 织 的 压 力, 预 防 并 发 症 对 不 能 有 效 咳 痰 的 患 者 进 行 拍 背, 促 进 痰 液 排 出, 保 持 呼 吸 道 通 畅 1. 遵 循 节 力 安 全 的 原 则 6

2. 告 知 患 者, 做 好 准 备 翻 身 前 要 评 估 患 者 的 年 龄 体 重 病 情 肢 体 活 动 能 力 心 功 能 状 况, 有 无 手 术 引 流 管 骨 折 和 牵 引 等 有 活 动 性 内 出 血 咯 血 气 胸 肋 骨 骨 折 肺 水 肿 低 血 压 等, 禁 止 背 部 叩 击 3. 根 据 评 估 结 果 决 定 患 者 翻 身 的 频 次 体 位 方 式, 选 择 合 适 的 皮 肤 减 压 用 具 4. 固 定 床 脚 刹 车, 妥 善 处 置 各 种 管 路 5. 翻 身 过 程 中 注 意 患 者 安 全, 避 免 拖 拉 患 者, 保 护 局 部 皮 肤, 正 确 使 用 床 档 烦 躁 患 者 选 用 约 束 带 6. 翻 身 时, 根 据 病 情 需 要, 给 予 患 者 拍 背, 促 进 排 痰 叩 背 原 则 : 从 下 至 上 从 外 至 内, 背 部 从 第 十 肋 间 隙 胸 部 从 第 六 肋 间 隙 开 始 向 上 叩 击 至 肩 部, 注 意 避 开 乳 房 及 心 前 区, 力 度 适 宜 7. 护 理 过 程 中, 密 切 观 察 病 情 变 化, 有 异 常 及 时 通 知 医 师 并 处 理 8. 翻 身 后 患 者 体 位 应 符 合 病 情 需 要 适 当 使 用 皮 肤 减 压 用 具 2. 卧 位 正 确, 管 道 通 畅 ; 有 效 清 除 痰 液 3. 护 理 过 程 安 全, 局 部 皮 肤 无 擦 伤, 无 其 他 并 发 症 7

八 协 助 患 者 床 上 移 动 协 助 不 能 自 行 移 动 的 患 者 床 上 移 动, 保 持 患 者 舒 适 1. 遵 循 节 力 安 全 的 原 则 2. 告 知 患 者, 做 好 准 备 移 动 前 要 评 估 患 者 的 病 情 肢 体 活 动 能 力 年 龄 体 重, 有 无 约 束 伤 口 引 流 管 骨 折 和 牵 引 等 3. 固 定 床 脚 刹 车, 妥 善 处 置 各 种 管 路 4. 注 意 患 者 安 全, 避 免 拖 拉, 保 护 局 部 皮 肤 5. 护 理 过 程 中, 密 切 观 察 病 情 变 化, 有 异 常 及 时 通 知 医 师 并 处 理 2. 卧 位 正 确, 管 道 通 畅 3. 护 理 过 程 安 全, 患 者 局 部 皮 肤 无 擦 伤, 无 其 他 并 发 症 九 压 疮 预 防 及 护 理 预 防 患 者 发 生 压 疮 ; 为 有 压 疮 的 患 者 实 施 恰 当 的 护 理 措 施, 促 进 压 疮 愈 合 8

1. 遵 循 标 准 预 防 消 毒 隔 离 无 菌 技 术 安 全 的 原 则 2. 评 估 和 确 定 患 者 发 生 压 疮 的 危 险 程 度, 采 取 预 防 措 施, 如 定 时 翻 身 气 垫 减 压 等 3. 对 出 现 压 疮 的 患 者, 评 估 压 疮 的 部 位 面 积 分 期 有 无 感 染 等, 分 析 导 致 发 生 压 疮 的 危 险 因 素 并 告 知 患 者 / 家 属, 进 行 压 疮 治 疗 4. 在 护 理 过 程 中, 如 压 疮 出 现 红 肿 痛 等 感 染 征 象 时, 及 时 与 医 师 沟 通 进 行 处 理 5. 与 患 者 沟 通, 为 患 者 提 供 心 理 支 持 及 压 疮 护 理 的 健 康 指 导 1. 患 者 / 家 属 能 够 知 晓 压 疮 的 危 险 因 素, 对 护 理 措 施 满 意 2. 预 防 压 疮 的 措 施 到 位 3. 促 进 压 疮 愈 合 十 失 禁 护 理 对 失 禁 的 患 者 进 行 护 理, 保 持 局 部 皮 肤 的 清 洁, 增 加 患 者 舒 适 9

1. 遵 循 标 准 预 防 消 毒 隔 离 安 全 的 原 则 2. 评 估 患 者 的 失 禁 情 况, 准 备 相 应 的 物 品 3. 护 理 过 程 中, 与 患 者 沟 通, 清 洁 到 位, 注 意 保 暖, 保 护 患 者 隐 私 4. 根 据 病 情, 遵 医 嘱 采 取 相 应 的 保 护 措 施, 如 小 便 失 禁 给 予 留 置 尿 管, 对 男 性 患 者 可 以 采 用 尿 套 技 术, 女 性 患 者 可 以 采 用 尿 垫 等 5. 鼓 励 并 指 导 患 者 进 行 膀 胱 功 能 及 盆 底 肌 的 训 练 6. 保 持 床 单 位 清 洁 干 燥 2. 患 者 皮 肤 清 洁, 感 觉 舒 适 十 一 床 上 使 用 便 器 对 卧 床 的 患 者 提 供 便 器, 满 足 其 基 本 需 求 1. 遵 循 标 准 预 防 消 毒 隔 离 安 全 的 原 则 2. 评 估 患 者 的 生 活 自 理 能 力 及 活 动 情 况, 帮 助 或 协 助 患 者 使 用 便 器, 满 足 其 需 求 3. 准 备 并 检 查 便 器, 表 面 有 无 破 损 裂 痕 等 注 意 保 暖, 保 护 患 者 隐 私 10

4. 护 理 过 程 中, 与 患 者 沟 通, 询 问 患 者 有 无 不 适 主 诉, 及 时 处 理 5. 便 后 观 察 排 泄 物 性 状 及 骶 尾 部 位 的 皮 肤, 如 有 异 常 及 时 处 理 6. 正 确 处 理 排 泄 物, 清 洁 便 器, 保 持 床 单 位 清 洁 干 燥 2. 患 者 皮 肤 及 床 单 位 清 洁, 皮 肤 无 擦 伤 十 二 留 置 尿 管 的 护 理 对 留 置 尿 管 的 患 者 进 行 护 理, 预 防 感 染, 增 进 患 者 舒 适, 促 进 功 能 锻 炼 1. 遵 循 标 准 预 防 消 毒 隔 离 无 菌 技 术 安 全 的 原 则 2. 告 知 患 者, 做 好 准 备 评 估 患 者 病 情 尿 管 留 置 时 间 尿 液 颜 色 性 状 量, 膀 胱 功 能, 有 无 尿 频 尿 急 腹 痛 等 症 状 3. 按 需 要 准 备 用 物 及 环 境, 保 护 患 者 隐 私 4. 对 留 置 尿 管 的 患 者 进 行 会 阴 护 理, 尿 道 口 清 洁, 保 持 尿 管 的 通 畅, 观 察 尿 液 颜 色 性 状 量 透 明 度 气 味 等, 注 意 倾 听 患 者 的 主 诉 11

5. 留 置 尿 管 期 间, 妥 善 固 定 尿 管 及 尿 袋, 尿 袋 的 高 度 不 能 高 于 膀 胱, 及 时 排 放 尿 液, 协 助 长 期 留 置 尿 管 的 患 者 进 行 膀 胱 功 能 训 练 6. 根 据 患 者 病 情, 鼓 励 患 者 摄 入 适 当 的 液 体 定 期 更 换 尿 管 及 尿 袋, 做 好 尿 道 口 护 理 7. 拔 管 后 根 据 病 情, 鼓 励 患 者 多 饮 水, 观 察 患 者 自 主 排 尿 及 尿 液 情 况, 有 排 尿 困 难 及 时 处 理 2. 患 者 在 留 置 尿 管 期 间 会 阴 部 清 洁, 尿 管 通 畅 3. 患 者 出 现 异 常 情 况 时, 护 士 处 理 及 时 十 三 温 水 擦 浴 帮 助 不 能 进 行 沐 浴 的 患 者 保 持 身 体 的 清 洁 与 舒 适 1. 遵 循 标 准 预 防 安 全 的 原 则 2. 告 知 患 者, 做 好 准 备 评 估 患 者 病 情 生 活 自 理 能 力 及 皮 肤 完 整 性 等, 选 择 适 当 时 间 进 行 温 水 擦 浴 3. 准 备 用 物, 房 间 温 度 适 宜, 保 护 患 者 隐 私, 尽 量 减 少 暴 露, 注 意 保 暖 4. 保 持 水 温 适 宜, 擦 洗 的 方 法 和 顺 序 正 确 12

5. 护 理 过 程 中 注 意 保 护 伤 口 和 各 种 管 路 ; 观 察 患 者 的 反 应, 出 现 寒 战 面 色 苍 白 呼 吸 急 促 时 应 立 即 停 止 擦 浴, 给 予 恰 当 的 处 理 6. 擦 浴 后 观 察 患 者 的 反 应, 检 查 和 妥 善 固 定 各 种 管 路, 保 持 其 通 畅 7. 保 持 床 单 位 的 清 洁 干 燥 2. 护 理 过 程 安 全, 患 者 出 现 异 常 情 况 时, 护 士 处 理 及 时 十 四 协 助 更 衣 协 助 患 者 更 换 清 洁 衣 服, 满 足 舒 适 的 需 要 1. 遵 循 标 准 预 防, 安 全 的 原 则 2. 告 知 患 者, 做 好 准 备 评 估 患 者 病 情 意 识 肌 力 移 动 能 力 有 无 肢 体 偏 瘫 手 术 引 流 管 及 合 作 能 力 等 3. 根 据 患 者 的 体 型, 选 择 合 适 清 洁 衣 服, 保 护 患 者 隐 私 4. 根 据 患 者 病 情 采 取 不 同 的 更 衣 方 法, 病 情 稳 定 可 采 取 半 坐 卧 位 或 坐 位 更 换 ; 手 术 或 卧 床 可 采 取 轴 式 翻 身 法 更 13

换 5. 更 衣 原 则 是 : (1) 脱 衣 方 法 : 无 肢 体 活 动 障 碍 时, 先 近 侧, 后 远 侧 ; 一 侧 肢 体 活 动 障 碍 时, 先 健 侧, 后 患 侧 ; (2) 穿 衣 方 法 : 无 肢 体 活 动 障 碍 时, 先 远 侧, 后 近 侧 ; 一 侧 肢 体 活 动 障 碍 时, 先 患 侧, 后 健 侧 ; 6. 更 衣 过 程 中, 注 意 保 护 伤 口 和 各 种 管 路, 注 意 保 暖 7. 更 衣 可 与 温 水 擦 浴 会 阴 护 理 等 同 时 进 行 2. 护 理 过 程 安 全, 患 者 出 现 异 常 情 况 时, 护 士 处 理 及 时 十 五 床 上 洗 头 保 持 患 者 头 发 清 洁 整 齐, 感 觉 舒 适 1. 遵 循 标 准 预 防 节 力 安 全 的 原 则 2. 告 知 患 者, 做 好 准 备 根 据 患 者 的 病 情 意 识 生 活 自 理 能 力 及 个 人 卫 生 习 惯 头 发 清 洁 度, 选 择 时 间 进 行 床 上 洗 头 3. 准 备 用 物, 房 间 温 度 适 宜, 选 择 合 适 的 体 位 14

4. 操 作 过 程 中, 用 指 腹 部 揉 搓 头 皮 和 头 发, 力 量 适 中, 避 免 抓 伤 头 皮 观 察 患 者 反 应 并 沟 通, 了 解 患 者 需 求 5. 注 意 保 护 伤 口 和 各 种 管 路 6. 清 洗 后, 及 时 擦 干 或 吹 干 头 发, 防 止 患 者 受 凉 7. 保 持 床 单 位 清 洁 干 燥 2. 护 理 过 程 安 全, 患 者 出 现 异 常 情 况 时, 护 士 处 理 及 时 十 六 指 / 趾 甲 护 理 保 持 生 活 不 能 自 理 患 者 指 / 趾 甲 的 清 洁 长 度 适 宜 1. 遵 循 标 准 预 防 节 力 安 全 的 原 则 2. 告 知 患 者, 做 好 准 备 评 估 患 者 的 病 情 意 识 生 活 自 理 能 力 及 个 人 卫 生 习 惯, 指 / 趾 甲 的 长 度 3. 选 择 合 适 的 指 甲 刀 4. 指 / 趾 甲 护 理 包 括 : 清 洁 修 剪 锉 平 指 / 趾 甲 5. 修 剪 过 程 中, 与 患 者 沟 通, 避 免 损 伤 甲 床 及 周 围 皮 肤, 对 于 特 殊 患 者 ( 如 糖 尿 病 患 者 或 有 循 环 障 碍 的 患 者 ) 要 特 别 小 心 ; 对 于 指 / 趾 甲 过 硬, 可 先 在 温 水 中 浸 泡 10-15 15

分 钟, 软 化 后 再 进 行 修 剪 6. 操 作 后 保 持 床 单 位 整 洁 2. 护 理 过 程 安 全, 患 者 出 现 异 常 情 况 时, 护 士 处 理 及 时 十 七 安 全 管 理 评 估 住 院 患 者 的 危 险 因 素, 采 取 相 应 措 施, 预 防 不 安 全 事 件 的 发 生 1. 遵 循 标 准 预 防 安 全 的 原 则 2. 评 估 住 院 患 者, 对 存 在 的 危 险 因 素 采 取 相 应 的 预 防 措 施 并 向 患 者 进 行 指 导, 如 跌 倒 坠 床 烫 伤 的 预 防 等 3. 根 据 评 估 结 果 对 患 者 进 行 安 全 方 面 的 指 导, 嘱 患 者 注 意 自 身 安 全, 提 高 自 我 防 范 意 识 4. 提 供 安 全 的 住 院 环 境, 采 取 有 效 措 施, 消 除 不 安 全 因 素, 降 低 风 险 2. 患 者 住 院 期 间 无 因 护 理 不 当 造 成 的 不 良 事 件 发 生 16