429 者, 不 在 此 限 ( 修 正 案 ) 10. 常 見 且 可 預 期 之 藥 物 不 良 反 應 :(WHO 定 義 發 生 率 1% 為 常 見 ) 四 藥 害 救 濟 法 最 新 修 正 : 1. 100 年 5 月 4 日 公 布 (5 月 6 日 施 行 ) 2. 新 增 第 1

428 醫 療 安 全 暨 品 質 研 討 系 列 47 101 年 度 醫 療 案 例 學 習 討 論 會 從 藥 害 救 濟 案 例 探 討 小 兒 科 用 藥 安 全 時 間 :101 年 6 月 30 日 ( 星 期 六 )13:30~15:30 地 點 : 台 大 醫 院 第 七 講 堂 ( 台 北 市 常 德 街 1 號 ) 指 導 單 位 : 行 政 院 衛 生 署 主 辦 單 位 : 中 華 民 國 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 臺 灣 醫 學 會 台 大 醫 院 合 辦 單 位 : 財 團 法 人 醫 院 評 鑑 暨 醫 療 品 質 策 進 會 台 灣 醫 學 教 育 學 會 財 團 法 人 藥 害 救 濟 基 金 會 執 行 單 位 : 財 團 法 人 國 範 文 教 基 金 會 各 縣 市 醫 師 公 會 校 閱 : 李 明 濱 黃 富 源 梁 繼 權 講 題 及 演 講 者 藥 害 救 濟 法 及 相 關 最 新 修 正 介 紹 遲 蘭 慧 財 團 法 人 藥 害 救 濟 基 金 會 常 見 小 兒 科 用 藥 安 全 與 案 例 探 討 黃 富 源 馬 偕 紀 念 醫 院 小 兒 科 小 兒 科 藥 物 性 肝 傷 害 案 例 探 討 黃 以 信 台 北 榮 民 總 醫 院 胃 腸 科 整 理 記 錄 : 財 團 法 人 國 範 文 教 基 金 會 藥 害 救 濟 法 及 相 關 最 新 修 正 介 紹 一 藥 物 傷 害 之 發 生 與 藥 害 救 濟 法 之 緣 由 : 藥 物 傷 害 無 法 完 全 避 免 其 發 生, 其 責 任 歸 屬 釐 清 不 易 因 果 關 係 難 以 證 明, 且 未 必 有 人 應 該 負 責 藥 物 傷 害 可 能 因 病 人 個 別 體 質 狀 況 特 殊 生 理 反 應 而 發 生 但 考 量 病 人 無 辜 受 害, 因 而 有 藥 害 救 濟 法 的 產 生, 其 申 請 不 以 故 意 過 失 為 要 件, 屬 於 一 種 補 償 制 度 二 藥 害 救 濟 申 請 要 件 : 1. 合 法 藥 物 : 領 有 許 可 證, 依 法 製 造 輸 入 販 賣 之 藥 物 2. 正 當 使 用 : 依 醫 藥 專 業 人 員 指 示 或 藥 物 標 示 而 為 藥 物 之 使 用 3. 因 用 藥 而 致 死 亡 障 礙 嚴 重 疾 病 ( 健 保 重 大 傷 病 藥 物 不 良 反 應 通 報 所 列 嚴 重 不 良 反 應 ) 4. 僅 限 於 西 藥 三 不 得 申 請 藥 害 救 濟 之 情 形 : 1. 有 責 任 歸 屬 者 : 事 實 足 以 認 定 藥 害 之 產 生 應 由 藥 害 受 害 人 藥 物 製 造 業 者 或 輸 入 業 者 醫 師 或 其 他 之 人 負 其 責 任 2. 已 依 民 事 法 律 請 求 損 害 賠 償 3. 本 法 施 行 前 已 發 見 之 藥 害 ( 不 溯 及 既 往 ) 4. 預 防 接 種 : 傳 染 病 防 治 法 另 有 救 濟 補 償 制 度 5. 同 一 原 因 事 實 已 獲 賠 償 或 補 償, 但 不 含 人 身 保 險 : 一 次 損 害 不 受 兩 次 填 補 之 原 則 6. 不 良 反 應 未 達 死 亡 障 礙 或 嚴 重 疾 病 程 度 7. 因 急 救 使 用 超 量 藥 物 致 生 損 害 8. 因 使 用 試 驗 用 藥 物 而 受 害 : 試 驗 用 藥 物 尚 未 取 得 許 可 證, 另 人 體 試 驗 有 其 他 保 險 得 以 填 補 其 損 害 9. 未 依 藥 物 許 可 證 所 載 之 適 應 症 或 效 能 而 為 藥 物 之 使 用, 但 符 合 當 時 醫 學 原 理 及 用 藥 適 當 性 24 2012, Vol.55, No.8

429 者, 不 在 此 限 ( 修 正 案 ) 10. 常 見 且 可 預 期 之 藥 物 不 良 反 應 :(WHO 定 義 發 生 率 1% 為 常 見 ) 四 藥 害 救 濟 法 最 新 修 正 : 1. 100 年 5 月 4 日 公 布 (5 月 6 日 施 行 ) 2. 新 增 第 13 條 ( 不 得 申 請 藥 害 救 濟 之 情 形 ) 第 8 款 但 書 : 未 依 藥 物 許 可 證 所 載 之 適 應 症 或 效 能 而 為 藥 物 之 使 用, 但 符 合 當 時 醫 學 原 理 及 用 藥 適 當 性 者, 不 在 此 限 五 適 應 症 外 使 用 藥 品 之 審 議 原 則 1. 不 溯 及 既 往 : 藥 害 發 生 於 100 年 5 月 6 日 之 後, 方 適 用 修 正 後 規 定 2. 藥 害 救 濟 法 第 13 條 第 8 款 所 稱 符 合 當 時 醫 學 原 理 並 具 用 藥 適 當 性 者 不 在 此 限, 其 審 議 原 則 如 下 : a. 有 藥 品 查 驗 登 記 審 查 準 則 所 稱 十 大 先 進 國 家 已 經 核 准 之 適 應 症, 而 台 灣 尚 未 核 准 之 情 形, 列 為 符 合 醫 學 原 理 之 參 考 文 獻 之 一 b. 所 治 療 疾 病 已 收 載 於 國 內 外 專 科 醫 學 會 或 政 府 機 關 出 版 之 臨 床 診 治 指 引 c. 屬 於 傳 統 治 療 方 法, 且 已 廣 為 臨 床 醫 學 教 學 書 籍 收 載 列 為 治 療 可 選 用 藥 物 (drugs of choice), 並 符 合 目 前 醫 學 常 規 等 另 必 要 時 本 審 議 委 員 會 可 請 相 關 專 科 醫 學 會 提 供 專 業 治 療 指 引 3. 符 合 前 項 原 則 之 案 件, 仍 應 由 行 政 院 衛 生 署 藥 害 救 濟 審 議 委 員 會 視 整 體 各 案 情 形 判 斷 之 六 藥 害 救 濟 審 議 原 則 : 1. 藥 物 使 用 之 正 當 性 : 是 否 符 合 公 告 第 一 階 段 適 用 藥 害 救 濟 法 之 藥 物 範 圍 ; 是 否 符 合 所 核 發 許 可 證 所 載 之 適 應 症 ; 臨 床 用 藥 之 合 理 性 ( 如 : 劑 量 頻 次 禁 忌 標 示 所 核 發 仿 單 上 之 記 載 事 項 等 ) 2. 藥 物 使 用 與 不 良 事 件 之 相 關 性 : 不 良 事 件 之 發 生 在 藥 害 救 濟 法 實 施 之 後, 且 在 請 求 權 人 知 道 不 良 事 件 發 生 3 年 內 ; 藥 物 使 用 與 不 良 事 件 之 因 果 關 聯 性 ( 如 : 時 序 性 藥 理 作 用 機 轉 使 用 劑 量 其 他 可 能 原 因 等 ) 3. 不 良 事 件 處 置 適 當 性 : 給 藥 前 之 醫 療 整 體 評 估, 如 過 敏 史 肝 腎 及 心 肺 功 能 等 的 評 估, 及 治 療 之 適 當 性 ; 給 藥 後 之 追 蹤 評 估 ( 如 : 給 藥 後 副 作 用 及 注 意 事 項 等, 及 發 生 不 良 事 件 後 處 置 之 適 當 性 與 即 時 性 ); 醫 療 順 從 性 ( 未 遵 醫 囑 自 行 購 買 處 方 藥 等 ) 4. 不 良 反 應 事 實 之 嚴 重 度 : 依 藥 害 救 濟 法 規 定, 因 藥 物 之 使 用 導 致 不 良 反 應 發 生 而 致 死 亡 障 礙 及 嚴 重 疾 病 等, 方 予 以 救 濟 七 藥 害 給 付 標 準 : 死 亡 :100-200 萬 元 /20-100 萬 元 ( 無 法 排 除 關 聯 性 者 ) 極 重 度 障 礙 :150-200 萬 元 重 度 障 礙 :100-150 萬 元 中 度 障 礙 :80-130 萬 元 輕 度 障 礙 :65-115 萬 元 嚴 重 疾 病 :1-60 萬 元 八 結 論 : 用 藥 遵 照 醫 囑 正 確 使 用 藥 品 發 生 嚴 重 傷 害 記 得 申 請 救 濟 常 見 小 兒 科 用 藥 安 全 與 案 例 探 討 一 統 計 數 據 ( 自 民 國 88-99 年 ) 1. 藥 害 救 濟 總 給 付 金 額 為 $2 億 2,288 萬 9,980 元 ; 平 均 獲 得 救 濟 比 率 為 50.8 % 2. 藥 害 不 良 反 應 類 別 中 有 66% 為 皮 膚 及 皮 下 組 織 疾 患, 而 前 三 名 不 良 反 應 分 別 為 Stevens- Johnson syndrome ( 史 蒂 文 生 氏 - 強 生 症 候 群 ) toxic epidermal necrolysis( 毒 性 表 皮 壞 死 溶 解 症 ) anaphylactic shock( 過 敏 性 休 克 ) 3. 申 請 藥 害 救 濟 的 藥 物 前 三 名 為 allopurinol( 降 尿 酸 藥 ) c a r b a m a z e p i n e ( 抗 癲 癇 藥 ) phenytoin( 抗 癲 癇 藥 ), 皆 會 造 成 Stevens -Johnson syndrome 2012, Vol.55, No.8 25

430 4. 判 定 不 予 救 濟 給 付 原 因 前 三 名 : a. 與 藥 品 無 相 關 b. 未 依 藥 物 許 可 證 所 載 之 適 應 症 或 效 能 而 為 藥 物 之 使 用 (off-label use) c. 常 見 且 可 預 期 之 藥 物 不 良 反 應 (WHO 定 義 發 生 率 1% 為 常 見 ) 5. 藥 害 申 請 屬 小 兒 科 ( 受 害 人 年 齡 < 1 8 歲 ) 案 件 共 計 -109 件 (7.5%) 兒 科 申 請 藥 害 救 濟 的 藥 物 前 三 名 為 c a r b a m a z e p i n e ( 抗 癲 癇 藥 ) lamotrigine( 抗 癲 癇 藥 ) phenobarbital( 抗 癲 癇 藥 ) 皆 會 造 成 Stevens-Johnson syndrome 二 案 例 分 析 ( 僅 詳 述 不 給 付 案 例 ): 1. 案 例 一 : L a m o t r i g i n e + v a l p r o a t e 造 成 S J S (Stevens-Johnson syndrome) a. 背 景 : 朱 小 弟 5 歲, 體 重 20 公 斤,4 歲 時 因 高 燒 導 致 熱 痙 攣 後, 時 有 癲 癇 發 作 紀 錄, 固 定 至 小 兒 科 追 蹤, 處 方 valproic acid 300mg bid 治 療 b. 用 藥 原 因 : 約 1 個 月 前, 朱 小 弟 被 母 親 發 現 癲 癇 發 作 次 數 較 頻 繁, 回 院 就 醫, 經 腦 波 等 檢 查 顯 示 個 案 確 有 異 常 腦 波, 故 醫 師 除 維 持 原 先 藥 物 外, 另 外 新 增 lamotrigine 50 mg bid c. 事 件 過 程 : 使 用 2 週 後, 朱 小 弟 發 作 次 數 減 少, 但 偶 爾 會 抱 怨 皮 膚 癢 再 過 幾 天, 個 案 因 嘴 破 疼 痛 而 拒 絕 進 食, 雙 眼 紅 痛, 送 往 醫 院 急 診, 身 體 診 察 發 現 口 腔 及 結 膜 潰 瘍 嚴 重, 四 肢 有 融 合 性 紅 斑, 手 掌 合 併 有 小 水 泡, 懷 疑 是 藥 品 或 是 感 染 引 起 的 史 蒂 文 生 氏 - 強 生 症 候 群, 除 給 予 藥 品 治 療 外, 另 作 皮 膚 切 片 及 相 關 微 生 物 檢 查, 最 後 確 定 為 藥 品 引 起 的 過 敏 反 應, 且 因 皮 膚 破 損 面 積 達 40%, 診 斷 為 毒 性 表 皮 壞 死 溶 解 症 d. 結 果 : 不 符 藥 害 救 濟 e. 審 查 意 見 : 不 符 合 仿 單 所 載 建 議 初 始 治 療 劑 量 ( 每 日 3 毫 克 ) 及 仿 單 所 加 刊 警 語 :... 起 始 劑 量 過 高 增 加 劑 量 過 快 均 可 能 增 加 嚴 重 皮 疹 不 良 反 應 發 生 率 因 為 sodium valproate 會 降 低 lamotrigine 之 代 謝 而 延 長 其 半 衰 期, 故 該 藥 品 與 sodium valproate 合 併 治 療 時 應 特 別 小 心 其 不 良 反 應 之 發 生 綜 上, 本 案 不 符 藥 害 救 濟 之 要 件 f. 分 析 : 基 於 藥 理 作 用, 因 sodium valproate 會 降 低 lamotrigine 之 代 謝 而 延 長 其 半 衰 期, 以 2-12 歲 兒 童 為 例, 合 併 2 種 藥 品 使 用 時, lamotrigine 之 初 劑 量 建 議 為 0.15 mg/kg, 每 日 1 次, 持 續 2 週 後, 增 加 至 0.3 mg/kg/ 日, 持 續 2 週 ; 隨 後 每 1-2 週 最 多 增 加 0.3 mg/kg, 以 達 到 適 當 的 反 應 一 般 維 持 劑 量 為 1-5 mg/kg/ 日, 單 次 或 分 2 次 服 用 2. 案 例 二 :NSAIDs 造 成 SJS a. 背 景 :5 歲 小 朋 友, 無 已 知 藥 物 或 食 物 過 敏 史 以 及 特 殊 疾 病 史 b. 用 藥 原 因 : 4 月 8 日 因 腹 痛 咳 嗽 發 燒 等 情 形 至 診 所 就 診, 診 斷 為 上 呼 吸 道 感 染, 處 方 acetaminophen indomethacin 250 mg bid Buscopan 等 藥 3 日 4 月 11 日 因 症 狀 未 改 善 再 度 至 診 所 就 診, 處 方 同 4 月 8 日, 含 indomethacin 等 藥 3 日 份 c. 事 件 過 程 : 自 4 月 13 日 起 開 始 出 現 發 燒 喉 嚨 痛 以 及 皮 膚 有 紅 疹 口 腔 潰 瘍 等 症 狀, 且 紅 疹 漸 擴 散 至 全 身, 經 診 斷 為 史 蒂 文 生 氏 - 強 生 症 候 群, 轉 住 院 治 療 d. 結 果 : 不 符 藥 害 救 濟 e. 審 查 意 見 : 用 藥 之 正 當 性 不 足 indomethacin 藥 物 許 可 證 所 載 適 應 症 為 肌 肉 骨 骼 系 統 之 炎 症 疼 痛, 牙 科 手 術 後 之 腫 脹 ; 載 明 禁 止 使 用 於 14 歲 以 下 之 小 孩, 故 不 符 藥 害 救 濟 之 要 件 醫 學 文 獻 亦 載 明 : 除 治 療 新 生 兒 patent ductus arteriosus 外, 因 藥 品 安 全 性 等 資 料 未 建 立, 不 建 議 本 藥 品 使 用 於 14 歲 以 下 之 孩 童 3. 案 例 三 :NSAIDs 造 成 acute renal failure a. 背 景 : 張 小 弟,6 歲,26 公 斤, 無 已 知 疾 病 史 及 藥 物 過 敏 史 b. 用 藥 原 因 及 結 果 : 5 月 1 日 因 咳 嗽 及 流 鼻 水 至 診 所 就 診, 診 斷 為 急 性 支 氣 管 炎 及 急 性 扁 桃 腺 炎, 處 方 aminophylline mefenamic acid 3 0 0 mg q id 等 藥, 3 日 份 5 月 2 3 日 因 噁 心 嘔 吐, 至 另 一 診 所 就 診, 注 射 piroxicam 1 amp(2 次 門 診 共 2 amp), 處 方 metoclopramide 5 月 5 日 晚 間 因 嘔 吐 倦 26 2012, Vol.55, No.8

431 怠 腹 脹 嗜 睡 及 食 慾 不 振 至 醫 院 急 診, BUN/Cr:80.7/8.4 mg/dl,crp:22.4 mg/ dl,na+:129 meq/l 腎 臟 切 片 檢 查 : 急 性 腎 小 管 間 質 腎 炎 (acute tubulointerstitial nephritis, ATIN) c. 結 果 : 不 符 藥 害 救 濟 d. 審 查 意 見 : 急 性 上 呼 吸 道 感 染 使 用 多 種 非 類 固 醇 類 抗 發 炎 藥 物, 確 有 可 議 之 處, 且 與 其 藥 物 仿 單 建 議 用 法 用 量 及 適 應 症 不 符, 故 本 案 不 符 救 濟 之 要 件 e. Micromedex 資 料 庫 建 議 :mefenamic acid 和 piroxicam 不 適 合 14 歲 以 下 之 孩 童 4. 案 例 四 : 疫 苗 不 良 反 應 a. 背 景 : 張 小 弟, 2 月 28 日 足 月 出 生, 出 生 體 重 3,085g b. 用 藥 原 因 及 結 果 : 4 月 3 0 日 接 種 第 一 劑 Infanrix -IPV+Hib( 五 合 一 疫 苗 ), 處 方 Panadol tablets for children(acetaminophen 80 mg)p.r.n. 使 用 5 月 1 日 家 屬 自 述 個 案 有 發 燒 現 象, 曾 給 與 Panadol tablets for children 0.75# 一 次 05.07 病 童 出 現 水 瀉 食 慾 不 佳 口 腔 潰 瘍 頭 頸 四 肢 遍 佈 小 水 疱 (vesicle) 陰 囊 部 位 有 較 大 水 疱 (bullae) 等 症 狀, 診 斷 疑 似 藥 物 過 敏 入 院 檢 查 :mycoplasma-igm & IgG:(-) EB-VCA IgM:(-) EB- VCA IgG:1:80 (+) Anti-EB early Ag(EBEA- Ab):1:20 (+) Anti-EB nuclear Ag(EBNA- Ab):(+) 6 月 份 進 行 acetaminophen 的 再 激 發 測 試 (provocation test), 檢 測 結 果 無 法 誘 發 個 案 產 生 過 敏 反 應 c. 結 果 : 不 符 藥 害 救 濟 d. 審 查 意 見 : 個 案 住 院 期 間 相 關 的 病 毒 檢 測 結 果 均 為 陰 性, 且 於 6 月 進 行 之 acetaminophen 的 再 激 發 試 驗 (provocation test), 無 法 誘 發 前 述 所 稱 不 良 反 應, 其 多 形 性 紅 斑 之 發 生 與 acetaminophen 之 使 用 無 關, 建 議 申 請 疫 苗 預 防 接 種 受 害 救 濟 釐 清 是 否 與 五 合 一 疫 苗 之 使 用 有 關 聯 三 其 他 常 見 藥 害 : 1. 麻 醉 藥 物 造 成 惡 性 高 熱 : 惡 性 高 熱 不 易 診 斷, 務 必 要 保 持 高 度 警 覺 性, 以 及 時 急 救 麻 醉 劑 所 產 生 惡 性 高 熱 不 良 反 應 之 解 藥 dantrolene, 已 列 屬 衛 生 署 公 告 罕 見 疾 病 用 藥 之 範 圍, 依 罕 見 疾 病 防 治 法 及 藥 物 法, 既 有 健 保 給 付, 也 可 適 用 罕 見 藥 物 之 特 別 措 施, 各 醫 療 院 所 如 於 病 人 使 用 麻 醉 劑 產 生 惡 性 高 熱 時, 應 於 有 效 時 間 內 給 予 解 藥 dantrolene, 否 則 此 類 申 請 藥 害 救 濟 個 案, 將 不 被 准 予 救 濟 2. 多 重 用 藥 : 上 呼 吸 道 感 染 多 數 起 因 於 病 毒 感 染, 藥 品 使 用 大 多 數 以 緩 解 不 適 症 狀 為 目 的, 對 於 感 冒 或 上 呼 吸 道 感 染 之 兒 科 病 人, 多 重 用 藥 ( 包 含 注 射 劑 型 ) 並 無 必 要, 反 而 增 加 藥 品 不 良 反 應 發 生 風 險, 醫 師 開 立 處 方 前 應 審 慎 考 量 使 用 療 效 確 實 的 藥 品, 不 要 使 用 所 謂 的 味 素 藥, 有 時 採 取 非 藥 品 治 療 也 是 治 療 方 式 之 一 另 外, 治 療 上 呼 吸 道 感 染 時, 單 次 劑 量 注 射 lincomycin 是 不 適 當 的 3. Domperidone 造 成 錐 體 外 症 狀 :domperidone 成 分 之 口 服 劑 型, 其 適 應 症 為 噁 心 嘔 吐 的 症 狀 治 療, 糖 尿 病 引 起 的 胃 腸 蠕 動 異 常 衛 生 署 已 廢 止 所 有 含 domperidone 成 分 藥 品 之 注 射 劑 型 小 兒 劑 量 : 一 天 1-2mg/kg, 分 三 次 於 飯 前 使 用, 可 視 年 齡 體 重 症 狀 適 宜 增 減 小 兒 一 天 投 與 量 不 可 超 過 30mg 6 歲 以 上, 一 天 最 高 劑 量 1mg/kg 由 於 小 兒 投 與 domperidone 也 有 錐 體 外 症 狀 (EPS), 意 識 障 礙, 痙 攣 的 發 現, 因 此 一 歲 以 下 的 嬰 兒 應 特 別 注 意 用 量, 而 三 歲 以 下 的 嬰 幼 兒 應 避 免 超 過 七 天 的 連 續 使 用 另 外, 脫 水 狀 態 發 燒 等 時 候, 特 別 要 注 意 病 人 投 與 後 的 狀 態 2012, Vol.55, No.8 27

432 小 兒 科 藥 物 性 肝 傷 害 案 例 探 討 一 案 例 一 :Isoniazid-induced liver injury 1. 背 景 :4 歲 女 童, 有 常 規 疫 苗 接 種, 但 因 家 人 懷 疑 有 結 核 感 染 ( 結 節 性 紅 斑 ), 個 案 近 日 出 現 發 燒 上 呼 吸 道 感 染 咳 嗽 情 形, 故 至 醫 院 就 診 2. 用 藥 原 因 及 結 果 :10 月 1 日 個 案 72 小 時 PPD test 15 mm, 診 斷 為 潛 伏 結 核 感 染, 處 方 isoniazid 100 mg 2# qd ( 身 高 104 公 分, 體 重 18.5 公 斤 ) 12 月 2 日 家 屬 表 示 個 案 鞏 膜 黃 疸 紅 眼 活 動 力 差, 黃 疸 持 續 數 天,AST/ALT:949/754 U/L T-Bil:2.4 mg/dl, 診 斷 為 急 性 肝 炎, 疑 INH 引 起, 轉 兒 科 住 院 3. 審 議 結 果 : 有 關 急 性 肝 炎 之 發 生 應 與 所 使 用 藥 物 有 關 聯, 且 已 合 理 排 除 病 毒 性 肝 炎 急 性 發 作 之 可 能 性, 符 合 藥 害 救 濟 之 嚴 重 疾 病 給 付 要 件 4. Isoniazid-induced liver injury 簡 介 : a. 發 生 率 : 輕 中 度 肝 指 數 上 升 : 1 0-2 0 % (adult),0.18-14% (children), 嚴 重 :1% b. 潛 伏 期 :1 週 至 9 個 月, 前 2 個 月 最 常 見 c. 肝 細 胞 傷 害 型 : 以 血 清 ALT(GPT) AST (GOT) 升 高 為 主, 嚴 重 時 bilirubin 會 上 升 d. 危 險 因 子 : 慢 性 B 型 C 型 肝 炎 長 期 飲 酒 愛 滋 病 高 齡 等 e. 台 灣 藥 害 救 濟 給 付 案 歷 年 來 INH RIF PZA 等 抗 結 核 藥 物 導 致 肝 傷 害 名 列 第 四, 僅 次 於 allopurinol carbamazepine phenytoin 引 起 之 皮 膚 不 良 反 應 藥 害 救 濟 給 付 案 之 抗 結 核 藥 物 導 致 肝 傷 害 案 例 有 75% 死 亡, 大 多 未 定 期 追 蹤 肝 生 化 值 f. 疾 管 局 結 核 病 診 治 指 引 : 結 核 病 人 在 治 療 前 以 及 治 療 後 的 第 2 4 8 週, 均 應 安 排 ALT AST bilirubin CBC D/C uric acid BUN creatinine 等 檢 查 若 病 人 有 B C 型 肝 炎 或 愛 滋 病, 則 返 診 的 頻 率 以 及 生 化 檢 查 應 更 為 密 集 為 避 免 此 一 少 見, 但 可 能 致 命 之 肝 傷 害, 建 議 治 療 後 的 第 2 4 6 8 週 病 人 應 返 診 行 生 化 檢 查,8 週 (2 個 月 ) 後 則 每 月 檢 查 一 次 即 可 每 次 返 診 應 詢 問 病 人 有 無 食 慾 不 振 噁 心 嘔 吐 疲 倦 上 腹 部 不 適 皮 膚 癢 茶 色 尿 皮 膚 發 黃 等 可 能 之 肝 炎 症 狀 輕 度 肝 生 化 值 上 升, 可 繼 續 用 藥, 每 週 返 診 檢 查 肝 生 化 值 但 若 ALT AST >5 倍, 或 ALT AST >3 倍 且 合 併 黃 疸 或 症 狀, 則 宜 停 藥 二 案 例 二 :propylthiouracil (PTU) induced liver injury 1. 背 景 :12 歲 女 童, 因 腹 瀉 噁 心 至 醫 院 家 醫 科 就 診, 血 液 檢 查 :TSH:0.001 uiu/ml free T4:>6.99 ng/dl, 診 斷 為 甲 狀 腺 功 能 亢 進 症 2. 用 藥 原 因 及 結 果 :10 月 1 日 PR:113 /min, 開 始 使 用 propylthiouracil 50 mg tid propranolol 1# tid 等 藥 ( 其 後 固 定 回 診 拿 藥 ) 12 月 22 日 因 腹 瀉 全 身 虛 弱 疲 倦 噁 心 及 眼 睛 偏 黃 等 情 形 急 診, 血 液 檢 查 :AST/ALT:1676/1732 U/L T Bil:12.8 mg/dl, 診 斷 為 急 性 肝 炎 住 院 期 間 病 毒 血 清 檢 查 顯 示 為 陰 性 3. 案 例 分 析 :propylthiouracil 藥 品 使 用 於 兒 童 可 能 引 起 嚴 重 肝 臟 毒 性 本 案 急 性 肝 炎 不 良 反 應 之 發 生 與 藥 品 使 用 應 具 有 相 關 性, 且 排 除 病 毒 性 肝 炎 之 可 能 4. 衛 生 署 建 議 : p r o p y l t h i o u r a c i l ( P T U ) 及 methimazole (MMI) 二 種 治 療 甲 狀 腺 機 能 亢 進 之 藥 物, 可 能 導 致 肝 傷 害 肝 臟 衰 竭 PTU 比 MMI 有 較 高 的 風 險 導 致 病 患 肝 傷 害 肝 臟 衰 竭, 甚 至 需 要 肝 臟 移 植 或 死 亡 但 PTU 治 療 成 年 人 較 少 出 現 肝 傷 害, 而 PTU 導 致 兒 童 肝 傷 害 較 嚴 重, 因 此 建 議 醫 生 處 方 PTU 予 病 人 治 療 時, 應 嚴 密 監 視 肝 功 能, 尤 其 是 在 開 始 用 藥 的 6 個 月, 一 旦 懷 疑 肝 臟 受 傷 害 應 停 藥, 而 且 PTU 不 應 作 為 兒 童 病 人 的 首 選 藥 物 基 於 MMI 藥 品 有 導 致 胎 兒 皮 膚 發 育 不 全 之 風 險, 因 此 對 於 懷 孕 前 3 個 月 的 病 人, 可 以 選 擇 PTU 三 案 例 三 :amiodarone-induced liver injury 28 2012, Vol.55, No.8

433 1. 背 景 :17 歲, 男,9 月 1 日 起 被 診 斷 為 擴 張 型 心 肌 病 變 併 心 臟 衰 竭 ( 以 左 心 室 射 出 率 LVEF:21 %), 陣 發 性 心 室 上 心 搏 過 速 2. 用 藥 原 因 及 結 果 :9 月 23 至 27 日 呼 吸 急 促 胸 痛 心 搏 過 速 及 低 血 壓 住 院 治 療 因 EKG: 陣 發 性 心 室 上 心 搏 過 速 ( P S V T ), 轉 入 加 護 病 房, 處 方 amiodarone iv 轉 口 服 200 mg qd 11 月 6 日 再 度 因 PSVT 住 院,EKG:Af, 持 續 使 用 amiodarone 藥 物 11 月 26 日 出 現 噁 心 嘔 吐 情 形,AST/ALT:7511/3820 U/L T-Bil:7.35mg/dL, 診 斷 為 急 性 肝 炎, 停 用 amiodarone 其 後 病 毒 性 肝 炎 指 標 均 為 陰 性, 且 停 藥 後 肝 功 能 指 數 逐 漸 下 降 3. 審 議 結 果 : 本 案 有 關 肝 功 能 異 常 及 黃 疸 之 發 生 無 法 排 除 與 amiodarone 之 關 聯 4. Amiodarone-induced liver injury 簡 介 : a. 發 生 率 : 輕 度 肝 指 數 上 升 :4-25%, 嚴 重 : 1% b. 潛 伏 期 : m e d i a n : 4 4 1. 3 d a y ( 2-1 5 1 5 days), 可 急 性 可 慢 性 c. 肝 細 胞 傷 害 型 : 以 血 清 ALT AST GGT 升 高 為 主 d. Mitochondrial dysfunction, alcoholic hepatitislike,phospholipidosis, 長 期 傷 害 會 fibrosis, cirrhosis e. 藥 半 衰 期 長, 常 常 停 藥 後 肝 功 能 不 會 馬 上 恢 復 2012, Vol.55, No.8 29