美 国 肝 病 学 会 关 于 肝 硬 化 腹 水 伴 自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 的 实 践 指 南 刘 晓 红 关 键 词 肝 硬 化 ; 腹 水 ; 自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 Keywords Liver cirrhosis; Ascites, Spontaneous bacterial peritonitis 自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 (spontaneous bacterial peritonitis, SBP) 的 发 生 率 很 高, 在 肝 硬 化 腹 水 患 者 中 达 10%-30% SBP 使 肝 脏 功 能 受 损 加 重, 并 使 肝 移 植 患 者 围 手 术 期 病 死 率 增 加, 最 严 重 的 并 发 症 是 肝 肾 综 合 征, 发 生 率 约 30% SB P 的 病 死 率 很 高, 一 次 发 生 SBP 的 病 死 率 约 20%,SBP 发 生 后 1 年 的 病 死 率 高 达 7 [1] 0% 所 以 早 期 发 现 及 时 治 疗 SBP 有 很 重 要 的 临 床 意 义 与 1988 年 我 国 腹 水 学 术 讨 论 会 制 定 的 SBP 诊 断 标 准 比 较 [2],2004 年 美 国 肝 病 学 会 制 定 的 肝 硬 化 腹 水 临 床 实 践 指 南 更 加 简 洁, 更 具 操 作 性 1 关 于 SBP 的 诊 断 由 于 肠 道 黏 膜 屏 障 功 能 受 损 机 体 免 疫 力 下 降, 造 成 SBP SBP 的 定 义 是 : 腹 水 培 养 阳 性 并 且 腹 水 中 中 性 粒 细 胞 计 数 升 高 ( 如 >0.25 10 9 /L), 没 有 腹 腔 内 的 可 手 术 治 疗 的 感 染 来 源 SBP 的 发 生 涉 及 3 种 途 径 :(1) 淋 巴 途 径 : 肠 道 细 菌 - 肠 淋 巴 循 环 - 体 循 环, 即 细 菌 从 肠 腔 转 移 到 淋 巴 结 中, 然 后 发 生 菌 血 症 和 腹 水 感 染, 这 是 主 要 途 径 ;(2) 门 脉 系 统 : 肠 道 细 菌 - 肠 壁 毛 细 血 管 - 门 静 脉 系 统 - 体 循 环 ;(3) 腹 膜 : 肠 道 细 菌 - 肠 黏 膜 - 腹 膜 SBP 的 临 床 表 现 不 典 型, 只 有 部 分 患 者
有 发 热 腹 痛 腹 部 压 痛 或 肌 紧 张 低 体 温 和 低 血 压 等 腹 膜 炎 表 现 ; 另 一 部 分 患 者 以 黄 疸 肝 性 脑 病 顽 固 性 腹 水 和 腹 泻 为 主 要 表 现, 还 有 些 患 者 症 状 轻 微, 表 现 为 乏 力 等, 易 漏 诊 ; 个 别 暴 发 起 病 的 SBP 表 现 类 似 胃 肠 道 穿 孔 等 继 发 性 腹 膜 炎, [3-4] 易 误 诊 但 是 完 全 无 症 状 者 少 见, 仔 细 观 察, 会 发 现 蛛 丝 马 迹 因 此, 只 要 可 疑 SBP, 就 要 进 行 腹 腔 穿 刺 术 检 查, 无 论 是 否 住 院 ; 特 别 是 新 出 现 腹 水 有 感 染 表 现 腹 痛 脑 病 或 胃 肠 道 出 血 的 患 者, 必 须 接 受 腹 水 检 查, 以 排 除 SBP 腹 腔 穿 刺 要 避 开 腹 部 手 术 瘢 痕, 在 左 下 腹 麦 氏 点 或 腹 中 线 脐 下 2cm 处, 以 免 造 成 出 血 第 1 管 做 细 菌 培 养, 最 后 1 管 送 常 规 如 果 腹 水 为 血 性, 需 要 校 正 腹 水 中 中 性 粒 细 胞 (PMNs) 数 值, 即 每 250 个 红 细 胞, 减 去 1 个 PMN( 外 周 血 中 PMN 与 RBC 的 最 大 比 例 ) SBP 的 诊 断 依 据 : 腹 腔 穿 刺 结 果 腹 水 培 养 阳 性 且 PMNs 0.25 10 9 /L, 并 可 除 外 继 发 性 腹 膜 炎 由 于 SBP 患 者 的 腹 水 中 细 菌 浓 度 非 常 低 (1-2 个 /L), 所 以 腹 水 培 养 阳 性 率 不 高 (15%-40%) 在 留 取 标 本 时 特 别 要 强 调 的 是 : 尽 量 在 抗 生 素 应 用 前 行 腹 腔 穿 刺 检 查, 床 旁 用 血 培 养 瓶 留 取 腹 水 ( 每 瓶 10mL), 同 时 送 需 氧 菌 及 厌 氧 菌 培 养, 可 以 使 腹 水 培 养 阳 性 率 提 高 1 倍 以 上, 约 80% SBP 感 染 多 来 自 肠 道 细 菌, 绝 大 多 数 为 单 一 细 菌 感 染, 最 常 见 的 是 大 肠 埃 希 菌 (43%) 肺 炎 克 雷 伯 菌 和 革 兰 阳 性 球 菌, 厌 氧 菌 较 为 罕 见, 而 门 诊 SBP 患 者 主 要 为 革 兰 染 色 阳 性 的 非 [5-6] 肠 源 性 球 菌 由 于 腹 水 培 养 阳 性 率 相 对 低 费 时, 而 且 在 大 多 数 腹 水 培 养 阳 性 的 患 者, 治 疗 前 细 菌 和 PMNs 计 数 增 加, 所 以, 多 数 学 者 仍 将 腹 水 PMNs 作 为 诊 断 SBP 的 最 快 捷 可 靠 的 指 标 但 是 需 要 注 意 下 面 几 种 情 况 :(1) 当 存 在 大 量 腹 水 脾 亢 应 用 抗 生 素 后 及 患 者 长 期 卧 床 腹 水 中 细 胞 沉 淀 时,PMNs 降 低, 诊 断 的 敏 感 性 下 降, 要 结 合 全 身 的 表 现 来 综 合 判 断 (2) 酒 精 性 肝 炎 患 者 伴 有 发 热 白 细 胞 增 多 和 ( 或 ) 腹 痛, 而 没 有 腹 水 PMNs 计 数 升 高 时, 不 应 诊 断 SBP (3) 当 PMNs 0.25 10 9 /L 时, 还 要 做 腹 水 总 蛋 白 乳 酸 脱 氢 酶 糖 腺 苷 脱 氨 酶 (ADA) 和 革 兰 染 色
检 查, 以 鉴 别 SBP 和 继 发 性 腹 膜 炎 继 发 性 腹 膜 炎 通 常 腹 水 白 细 胞 数 明 显 升 高, 腹 水 沉 渣 涂 片 革 兰 染 色 查 出 细 菌, 腹 水 培 养 有 多 种 细 菌 感 染 肝 硬 化 腹 水 合 并 空 腔 脏 器 穿 孔 至 少 应 有 下 列 条 件 中 的 2 项 :1 腹 水 总 蛋 白 >10g/L,2 葡 萄 糖 <50 0mg/L,3 乳 酸 脱 氢 酶 >225U/L 另 外, 血 淀 粉 酶 升 高 提 示 有 胰 腺 炎 或 肠 道 穿 孔, 胆 红 素 升 高 提 示 有 胆 道 或 肠 道 穿 孔 (4) 在 肝 硬 化 腹 水 合 并 结 核 性 腹 膜 炎 早 期,P MNs 也 可 能 增 高, 根 据 有 无 其 它 部 位 结 核 结 核 中 毒 症 状 及 抗 生 素 疗 效 等 综 合 分 析, 必 要 时 行 腹 腔 镜 检 查 有 助 于 鉴 别 诊 断 目 前 基 本 上 不 用 腹 水 ph 乳 酸 水 平 内 毒 素 试 验 等 方 法 来 诊 断 SBP, 因 其 敏 感 性 和 特 异 性 较 低 操 作 过 于 复 杂 近 年 来 发 现, 肝 硬 化 患 者 血 浆 和 ( 或 ) 腹 水 中 的 前 炎 症 细 胞 因 子, 如 肿 瘤 坏 死 因 子 -α 白 细 胞 介 素 -6 和 一 氧 化 氮 浓 度 均 有 [7] 不 同 程 度 的 升 高, 可 作 为 诊 断 SBP 的 依 据 2 关 于 SBP 的 治 疗 对 于 PMNs 0.25 10 9 /L 的 腹 水, 无 论 细 菌 培 养 结 果 如 何, 要 及 时 开 始 经 验 性 治 疗 首 选 第 3 代 头 孢 菌 素 羟 氨 苄 青 霉 素 和 克 拉 维 酸 羟 氨 苄 青 霉 素 和 舒 巴 坦 也 有 类 似 效 果 对 青 霉 素 或 头 孢 菌 素 过 敏 者, 非 医 院 获 得 性 SBP 患 者, 如 无 肾 功 能 损 害 肝 性 脑 病 等 并 发 症, 可 选 用 喹 诺 酮 类 药 物, 静 脉 用 环 丙 沙 星 2d 后 改 [5] 为 口 服 5d, 与 静 脉 给 药 7d 疗 效 相 同 过 去 认 为 SBP 的 抗 生 素 治 疗 疗 程 需 要 2 周 头 孢 氨 噻 肟 抗 菌 治 疗 后 5 天 腹 水 PMNs 计 数 降 至 0.25 10 9 /L 以 下, 而 且 在 S BP 的 治 愈 率 和 存 活 率 上, 治 疗 5d 和 10d 差 异 并 无 显 著 性 建 议 在 抗 生 素 治 疗 5 d 后 重 复 腹 腔 穿 刺 检 查, 腹 水 PMNs 计 数 <0.25 10 9 /L 时, 即 可 考 虑 停 药 [8] 少 数 患 者 腹 水 PMNs 计 数 降 低 较 慢, 应 反 复 作 腹 水 培 养, 及 时 调 整 抗 生 素 种 类 和 剂 量, 同 时 也 需 除 外 有 无 继 发 性 腹 膜 炎 的 可 能
染 治 疗 如 果 有 发 热 腹 痛 等 感 染 征 象, 即 使 腹 水 PMNs 计 数 <250 10 6 /L, 也 要 抗 感 腹 水 培 养 阳 性, 腹 水 PMNs 计 数 <250 10 6 /L, 无 症 状 者 可 能 为 一 过 性 可 自 愈 的 细 菌 性 腹 水, 但 是 有 发 展 为 SBP 的 风 险, 要 密 切 观 察 患 者 的 临 床 表 现,2-3 d 后 复 查 腹 水 常 规 总 之, 在 SBP 的 诊 治 上, 主 要 看 腹 水 PMN 计 数 和 患 者 的 表 现, 一 旦 诊 断 SB P, 立 即 开 始 经 验 性 抗 生 素 治 疗, 不 必 等 待 腹 水 细 菌 培 养 结 果, 疗 程 5-7d, 然 后 复 查 腹 水 腹 水 细 菌 培 养 有 助 于 确 诊 和 指 导 抗 生 素 的 使 用 在 抗 感 染 治 疗 的 同 时, 补 充 白 蛋 白 有 助 于 预 防 肝 肾 综 合 征 和 提 高 存 活 率 这 种 治 疗 方 案 是 经 验 性 的 目 前 尚 无 有 关 较 低 剂 量 白 蛋 白 或 其 他 血 浆 增 容 剂 疗 效 的 资 料 [9] 3 预 防 SBP 除 了 肝 硬 化 腹 水 之 外, 其 它 并 发 症 如 消 化 道 出 血 肝 衰 竭 的 患 者 都 易 发 生 S BP 因 此 在 出 现 上 述 情 况 时, 短 期 (7d) 抗 生 素 预 防 性 治 疗 不 仅 能 减 少 SBP 的 发 生, 而 且 能 打 断 恶 性 循 环, 显 著 提 高 患 者 的 存 活 率 在 缓 解 后, 自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 经 常 复 发,1 年 复 发 率 约 为 70% 长 期 服 用 喹 诺 酮 类 药 物 ( 诺 氟 沙 星 400mg/d, 口 服 ) 可 降 低 复 发 率, 甲 氧 苄 啶 - 磺 胺 甲 基 异 恶 唑 (SMZ-TMP) 被 推 荐 选 择, 但 是 国 内 相 关 的 报 道 很 少 我 院 对 于 SBP 发 生 后 的 肝 硬 化 腹 水 患 者 预 防 性 长 期 应 用 抗 生 素 的 经 验 不 足 喹 诺 酮 类 药 物 长 期 应 用 有 引 起 肠 道 菌 丛 紊 乱, 造 成 耐 药 菌 引 起 的 S BP 的 潜 在 风 险, 并 且 可 引 起 淤 胆 性 肝 损 害 喹 诺 酮 类 药 物 的 新 型 制 剂 可 以 减 少 不 良 反 应
肠 黏 膜 屏 障 功 能 受 损 机 体 免 疫 功 能 下 降 是 发 生 肠 道 细 菌 移 位 的 主 要 机 制 预 防 和 纠 正 肠 道 菌 群 紊 乱 加 强 肠 道 营 养 支 持 增 强 机 体 免 疫 功 能 等 能 有 效 防 治 肠 道 细 菌 移 位 通 便 药 物 乳 果 糖 能 酸 化 肠 腔, 抑 制 肠 道 细 菌, 可 减 少 肠 道 细 菌 移 位 的 产 生 ; 肠 道 促 动 力 剂 莫 沙 比 利 和 替 加 色 罗 等 ) 肠 道 益 生 菌 如 乳 酸 杆 菌 酪 酸 菌 ( 米 雅 BM 片 ) 双 歧 杆 菌 ( 培 菲 康 ) 等 对 预 防 SBP 的 发 生 有 一 定 作 用, 没 有 副 [10] 反 应 我 院 目 前 主 要 应 用 肠 道 微 生 态 制 剂 和 提 高 血 浆 白 蛋 白 水 平 来 预 防 SBP 需 要 提 及 的 是, 由 于 肝 硬 化 腹 水 的 患 者 肠 壁 水 肿 肠 道 通 透 性 增 强, 选 用 耐 药 的 肠 球 菌 或 真 菌 制 剂 要 谨 慎, 避 免 耐 药 肠 道 微 生 物 移 行 造 成 不 良 的 后 果 关 于 肠 道 功 能 和 肠 道 微 生 态 方 面 的 治 疗 在 2004 美 国 肝 病 学 会 制 定 的 肝 硬 化 腹 水 临 床 实 践 指 南 中 并 未 提 及, 今 后 究 竟 是 用 抗 生 素 肠 道 脱 污? 还 是 调 整 肠 道 微 生 态, 保 持 肠 黏 膜 屏 障 功 能? 还 有 待 做 进 一 步 的 临 床 观 察 由 于 SBP 发 作 后 存 活 患 者 的 预 后 很 差, 建 议 肝 硬 化 患 者 有 适 应 证 者, 应 尽 快 行 肝 移 植 手 术, 即 SBP 应 当 成 为 决 定 肝 移 植 的 时 机 和 优 先 的 因 素 之 一 参 考 文 献 [1] Choudhury J, Sanyal AJ. Treatment of ascites[j]. Curr Treat Optio ns Gastroenterol, 2003,6(6): 481-491. [2] 全 国 肝 硬 化 专 题 学 术 讨 论 会. 肝 硬 化 腹 水 并 发 自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 的 诊 断 参 考 标 准 [J]. 中 华 消 化 杂 志,1989,9(6):359. [3] Filik L,Unal S. Clinical and laboratory features of spontaneous b acterial peritonitis[j]. East Afr Med J,2004,81(9): 474-479.
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