疾 病 名 慢 性 肾 小 球 肾 炎 英 文 名 chronic glomerulonephritis 缩 写 别 名 chronic nephritis; 慢 性 间 质 性 肾 炎 ; 慢 性 肾 小 球 性 肾 炎 ; 慢 性 肾 炎 ICD 号 N03 概 述 慢 性 肾 小 球 肾 炎 (chronic glomerulonephritis) 简 称 慢 性 肾 炎, 是 由 多 种 不 同 病 因 不 同 病 理 类 型 组 成 的 一 组 原 发 性 肾 小 球 疾 病 临 床 特 点 为 病 程 长 发 展 缓 慢, 症 状 可 轻 可 重, 多 有 一 个 无 症 状 尿 检 异 常 期, 然 后 出 现 不 同 程 度 的 水 肿 蛋 白 尿 镜 下 血 尿, 可 伴 高 血 压 和 ( 或 ) 氮 质 血 症, 及 进 行 性 加 重 的 肾 功 能 损 害 流 行 病 学 本 组 疾 病 的 病 理 类 型 及 病 期 不 同, 主 要 临 床 表 现 可 各 不 相 同, 疾 病 表 现 呈 多 样 化 慢 性 肾 炎 可 发 生 于 任 何 年 龄, 以 青 中 年 为 主, 男 性 发 病 多 于 女 性 病 因 本 病 病 因 不 明 起 病 前 多 有 上 呼 吸 道 感 染 或 其 他 部 位 感 染, 少 数 慢 性 肾 炎 可 能 是 由 急 性 链 球 菌 感 染 后 肾 炎 演 变 而 来, 但 大 部 分 慢 性 肾 炎 并 非 由 急 性 肾 炎 迁 延 而 来, 而 由 其 他 原 发 性 肾 小 球 疾 病 直 接 迁 延 发 展 而 成, 起 病 即 属 慢 性 肾 炎 该 病 根 据 其 病 理 类 型 不 同, 可 分 为 如 下 几 种 类 型 :1 系 膜 增 殖 性 肾 炎 : 免 疫 荧 光 检 查 可 分 为 IgA 沉 积 为 主 的 系 膜 增 殖 性 肾 炎 和 非 IgA 系 膜 增 殖 性 肾 炎 ; 2 膜 性 肾 病 ;3 局 灶 节 段 性 肾 小 球 硬 化 ;4 系 膜 毛 细 血 管 性 肾 小 球 肾 炎 ;5 增 生 硬 化 性 肾 小 球 肾 炎 发 病 机 制 由 于 慢 性 肾 炎 不 是 一 个 独 立 的 疾 病, 其 发 病 机 制 各 不 相 同, 大 部 分 是 免 疫 复 合 物 疾 病, 可 由 循 环 内 可 溶 性 免 疫 复 合 物 沉 积 于 肾 小 球, 或 由 抗 原 与 抗 体 在 肾 小 球 原 位 形 成 免 疫 复 合 物, 激 活 补 体 引 起 组 织 损 伤 也 可 不 通 过 免 疫 复 合 物, 而 由 沉 积 于 肾 小 球 局 部 的 细 菌 毒 素 代 谢 产 物 等 通 过 旁 路 系 统 激 活 补 体, 从 而 引 起 一 系 列 的 炎 症 反 应 而 导 致 肾 小 球 炎 症 此 外, 非 免 疫 介 导 的 肾 脏 损 害 在 慢 性 肾 炎 的 发 生 和 发 展 中, 亦 可 能 起 很 重 要 的 作 用, 这 种 非 免 疫 机 理 包 括 下 列 因 素 :1 肾 小 球 病 变 引 起 的 肾 内 动 脉 硬
化, 肾 内 动 脉 硬 化 可 进 一 步 加 重 肾 实 质 缺 血 性 损 害 ;2 肾 血 流 动 力 学 代 偿 性 改 变 引 起 肾 小 球 损 害 当 部 分 肾 小 球 受 累, 健 存 肾 单 位 的 肾 小 球 滤 过 率 代 偿 性 增 高, 这 种 高 灌 注 高 滤 过 状 态 可 使 健 存 肾 小 球 硬 化, 终 至 肾 功 能 衰 竭 ;3 高 血 压 引 起 肾 小 动 脉 硬 化 长 期 高 血 压 状 态 引 起 缺 血 性 改 变, 导 致 肾 小 动 脉 狭 窄 闭 塞, 加 速 了 肾 小 球 硬 化, 高 血 压 亦 可 通 过 提 高 肾 小 球 毛 细 血 管 静 水 压, 引 起 肾 小 球 高 滤 过, 加 速 肾 小 球 硬 化 ;4 肾 小 球 系 膜 的 超 负 荷 状 态 正 常 肾 小 球 系 膜 细 胞 具 有 吞 噬 清 除 免 疫 复 合 物 功 能, 但 当 负 荷 过 重, 则 可 引 起 系 膜 基 质 及 细 胞 增 殖, 终 至 硬 化 总 之, 慢 性 肾 小 球 肾 炎, 病 程 迁 延, 病 变 持 续 发 展, 肾 小 球 毛 细 血 管 逐 级 破 坏, 系 膜 基 质 和 纤 维 组 织 增 生, 导 致 整 个 肾 小 球 纤 维 化 玻 璃 样 变, 肾 小 管 萎 缩, 间 质 炎 症 细 胞 浸 润 及 纤 维 化, 最 终 肾 组 织 严 重 破 坏 形 成 终 末 性 固 缩 肾 临 床 表 现 本 病 的 临 床 表 现 呈 多 样 化, 早 期 患 者 可 无 明 显 症 状, 也 可 仅 表 现 为 尿 蛋 白 增 加, 尿 沉 渣 红 细 胞 增 多, 可 见 管 型 有 时 伴 乏 力 倦 怠 腰 酸 食 欲 不 振 水 肿 时 有 时 无, 多 为 眼 睑 水 肿 和 ( 或 ) 下 肢 凹 陷 性 水 肿, 一 般 无 体 腔 积 液 肾 小 球 滤 过 功 能 及 肾 小 管 浓 缩 稀 释 功 能 正 常 或 轻 度 受 损 部 分 患 者 可 突 出 表 现 为 持 续 性 中 等 程 度 以 上 的 高 血 压, 可 出 现 眼 底 出 血 渗 出, 甚 至 视 盘 水 肿 有 的 患 者 可 表 现 为 大 量 蛋 白 尿 ( 尿 蛋 白 >3.5g/24h), 甚 至 呈 肾 病 综 合 征 表 现 在 非 特 异 性 病 毒 和 细 菌 感 染 后 病 情 可 出 现 急 骤 恶 化, 慢 性 肾 炎 患 者 急 性 发 作 时, 可 出 现 大 量 蛋 白 尿, 甚 至 肉 眼 血 尿, 管 型 增 加, 水 肿 加 重, 高 血 压 和 肾 功 能 恶 化 经 适 当 处 理 病 情 可 恢 复 至 原 有 水 平, 但 部 分 患 者 因 此 导 致 疾 病 进 展, 进 入 尿 毒 症 阶 段 慢 性 肾 炎 可 因 病 损 的 性 质 不 同, 病 程 经 过 有 显 著 差 异 从 首 次 发 现 尿 异 常 到 发 展 至 慢 性 肾 衰, 可 历 时 数 年, 甚 至 数 十 年 高 血 压 感 染 饮 食 不 当 应 用 肾 毒 性 药 物 及 持 续 蛋 白 尿 等, 均 能 加 速 慢 性 肾 炎 进 入 慢 性 肾 衰 竭 慢 性 肾 炎 临 床 一 般 分 3 种 类 型 : 1. 慢 性 肾 炎 普 通 型 为 最 常 见 的 一 型 患 者 可 有 无 力, 疲 倦, 腰 部 酸 痛, 食 欲 不 振 水 肿 时 有 时 无, 一 般 不 甚 严 重 常 伴 轻 度 到 中 度 高 血 压 面 部 虚 黄 苍 白 眼 底 动 脉 变 细 有 动 静 脉 交 叉 压 迫 现 象 尿 检 可 见 中 等 度 蛋 白 尿 ( 少 于 3.0g/d), 尿 沉 渣 有 红 细 胞 和 各 种 管 型 肌 酐 清 除 率 降 低 ; 酚 红 排 出 减 少,
尿 浓 缩 功 能 减 退 及 血 肌 酐 和 尿 素 氮 增 高, 出 现 氮 质 血 症 可 有 不 同 程 度 的 贫 血 血 沉 增 快, 血 浆 白 蛋 白 稍 低, 胆 固 醇 稍 高 此 型 病 程 缓 慢 进 展, 最 终 可 因 肾 功 能 衰 竭 死 亡 2. 慢 性 肾 炎 肾 病 型 为 慢 性 肾 炎 常 见 的 一 型 突 出 表 现 为 大 量 蛋 白 尿 ( 无 选 择 性 蛋 白 尿 ) 每 天 排 出 尿 蛋 白 尿 超 过 3.5g/dl 高 度 水 肿 和 血 浆 白 蛋 白 降 低, 通 常 低 于 3g/dl, 高 胆 固 醇 血 症, 超 过 250mg/dl 尿 沉 渣 检 查, 可 有 红 细 胞 及 各 种 管 型 血 压 正 常 或 中 等 度 持 续 性 增 高 肾 功 能 正 常 或 进 行 性 损 害, 血 肌 酐 和 血 尿 素 氮 升 高, 肌 酐 清 除 率 和 酚 红 排 泄 均 减 低 患 者 可 有 贫 血, 血 沉 明 显 加 快 此 型 肾 炎 经 适 当 治 疗, 病 情 可 以 缓 解 3. 慢 性 肾 炎 高 血 压 型 除 上 述 一 般 慢 性 肾 炎 共 有 的 表 现 外, 突 出 表 现 为 持 续 性 中 等 以 上 程 度 的 高 血 压, 而 且 对 一 般 降 压 药 物 不 甚 敏 感 常 引 起 严 重 的 眼 底 出 血 或 絮 状 渗 出, 甚 至 视 盘 水 肿, 视 力 下 降 并 伴 有 肾 脏 损 害 的 表 现, 尿 检 有 不 同 程 度 的 蛋 白 尿 及 尿 沉 渣 明 显 异 常, 此 型 肾 功 能 恶 化 较 快, 预 后 不 良 上 述 临 床 分 型 不 是 绝 对 的, 各 型 之 间 有 交 叉 和 相 互 转 变 有 的 病 人 兼 有 类 肾 病 型 与 高 血 压 型 的 表 现, 可 为 混 合 型 并 发 症 1. 感 染 长 期 蛋 白 尿 导 致 蛋 白 质 大 量 丢 失 营 养 不 良 免 疫 功 能 紊 乱 易 并 发 各 种 感 染 如 呼 吸 道 感 染 泌 尿 道 及 皮 肤 感 染 等, 感 染 作 为 恶 性 刺 激 因 素, 常 诱 发 慢 性 肾 炎 急 性 发 作, 使 病 情 进 行 性 加 重 尽 管 目 前 已 有 多 种 抗 生 素 可 供 选 择, 但 若 治 疗 不 及 时 或 不 彻 底, 感 染 仍 是 导 致 慢 性 肾 炎 急 性 发 作 的 主 要 原 因, 应 予 以 高 度 重 视 2. 肾 性 贫 血 慢 性 肾 炎 晚 期 出 现 肾 实 质 损 害, 可 并 发 血 液 系 统 多 种 异 常, 如 贫 血 血 小 板 功 能 异 常 淋 巴 细 胞 功 能 异 常 和 凝 血 机 制 障 碍 等 其 中 贫 血 是 最 为 常 见 的 并 发 症 贫 血 的 主 要 原 因 有 :1 红 细 胞 生 成 减 少 ;2 红 细 胞 破 坏 增 多 : 肾 衰 竭 时, 尿 毒 症 毒 素 在 体 内 蓄 积, 红 细 胞 代 谢 发 生 障 碍 而 易 于 破 坏, 发 生 溶 血, 导 致 贫 血 3 失 血 : 大 约 25% 的 晚 期 肾 衰 竭 病 人 可 出 现 明 显 的 出 血, 加 重 贫 血 3. 高 血 压 慢 性 肾 炎 肾 功 能 不 全 期, 常 出 现 严 重 的 心 血 管 并 发 症, 如 高 血 压 动 脉 粥 样 硬 化 心 肌 病 心 包 炎 以 及 肾 功 能 不 全 等, 其 原 因 主 要 是 慢 性 肾 炎 肾 功 能 不 全 期 (CRF) 本 身 发 展 过 程 代 谢 异 常 引 起 的 据 统 计 高 血 压 发 病 率 达
70%~80%, 需 要 肾 脏 替 代 治 疗 的 病 人 则 几 乎 均 有 高 血 压, 其 中 3/4 病 人 用 低 盐 饮 食 和 透 析 即 能 控 制 高 血 压, 另 外 1/4 的 病 人 用 透 析 去 除 体 内 过 剩 的 钠 和 水 后, 血 压 反 而 升 高 此 外,CRF 病 人 高 血 压 有 其 固 有 的 特 征, 表 现 为 夜 间 生 理 性 血 压 下 降 趋 势 丧 失, 部 分 可 分 为 单 纯 性 收 缩 期 高 血 压 实 验 室 检 查 1. 尿 常 规 检 查 常 有 轻 中 度 蛋 白 尿, 同 时 伴 有 血 尿, 红 细 胞 管 型, 肉 眼 血 尿 少 见, 多 为 镜 下 持 续 性 血 尿 2. 血 液 检 查 早 期 变 化 不 明 显, 肾 功 不 全 者 可 见 正 色 素 正 细 胞 性 贫 血, 血 沉 明 显 加 快, 血 浆 白 蛋 白 降 低, 血 胆 固 醇 轻 度 增 高, 血 清 补 体 C 正 常 3. 肾 功 能 检 查 1 内 生 肌 酐 清 除 率 和 酚 红 排 泄 轻 度 下 降, 尿 浓 缩 功 能 减 退 2 血 清 尿 素 氮 和 肌 酐 早 期 基 本 正 常, 随 病 情 加 重 BUN,Scr 逐 步 增 高, 当 其 高 于 正 常 值 时, 证 明 有 效 肾 单 位 已 有 60%~70% 受 损 害 对 肾 功 能 不 全, 尤 其 是 尿 毒 症 的 诊 断 更 有 价 值 其 他 辅 助 检 查 1. 腹 部 X 线 平 片 肾 脏 明 显 缩 小, 表 面 不 光 滑 2.B 超 早 期 双 肾 正 常 或 缩 小, 肾 皮 质 变 薄 或 肾 内 结 构 紊 乱,B 超 检 查 可 帮 助 排 除 先 天 性 肾 发 育 不 全, 多 囊 肾 和 尿 路 梗 阻 性 疾 病 3. 肾 穿 刺 活 检 根 据 其 病 理 类 型 不 同, 可 见 相 应 的 病 理 改 变 诊 断 根 据 慢 性 肾 炎 的 临 床 表 现, 诊 断 不 难 起 病 缓 慢, 病 情 迁 延, 尿 检 异 常, 常 有 蛋 白 尿, 有 时 伴 血 尿 水 肿 和 高 血 压 随 着 病 程 进 展 出 现 不 同 程 度 的 肾 功 能 损 害 其 诊 断 标 准 是 :1 有 水 肿 高 血 压 和 肾 功 能 进 行 性 损 害, 化 验 有 蛋 白 尿, 伴 或 不 伴 血 尿 2 病 程 迁 延 1 年 以 上 3 除 外 继 发 性 和 遗 传 性 肾 炎 鉴 别 诊 断 最 重 要 的 鉴 别 诊 断 为 除 外 肾 小 球 肾 病 和 系 统 性 疾 病 继 发 的 肾 脏 改 变 以 下 为 不 同 类 型 慢 性 肾 炎 的 鉴 别 诊 断 1. 慢 性 肾 炎 肾 病 型 与 肾 小 球 肾 病 鉴 别 二 者 共 同 点 为 : 大 量 蛋 白 尿, 高 度 水 肿 与 低 蛋 白 血 症 但 肾 小 球 肾 病 患 者, 无 镜 下 血 尿, 一 般 也 无 高 血 压 和 肾 功 能 不 全, 除 非 可 因 严 重 水 肿 而 出 现 暂 时 性 的 肾 功 能 减 退 或 高 血 压, 这 二 者 经 利 尿 消 肿 后, 应 很 快 恢 复 正 常 所 以 凡 有 镜 下 甚 至 肉 眼 血 尿, 或 持 久 性 高 血 压 及
肾 功 能 损 害 者, 一 般 为 肾 炎 而 不 能 诊 为 肾 病 如 能 对 尿 蛋 白 作 进 一 步 分 析, 更 有 助 于 诊 断 肾 小 球 肾 病 多 呈 高 度 选 择 性 蛋 白 尿 ; 慢 性 肾 炎 肾 病 型 患 者 多 呈 无 选 择 性 蛋 白 尿 肾 病 尿 中 很 少 出 现 FDP 而 慢 性 肾 炎 较 多 见 此 外, 肾 小 球 肾 病 患 者 绝 大 部 分 对 激 素 和 免 疫 抑 制 药 治 疗 敏 感, 而 慢 性 肾 炎 肾 病 型 患 者 对 该 类 药 物 反 应 差 2. 慢 性 肾 炎 普 通 型 与 慢 性 肾 盂 肾 炎 的 鉴 别 慢 性 肾 盂 肾 炎 晚 期, 可 有 较 大 量 蛋 白 尿 和 高 血 压, 与 慢 性 肾 炎 很 难 鉴 别 后 者 多 见 于 女 性, 常 有 泌 尿 系 感 染 病 史 多 次 尿 沉 渣 检 查 和 尿 细 菌 培 养 阳 性, 有 助 于 对 活 动 性 感 染 性 慢 性 肾 盂 肾 炎 的 诊 断 慢 性 肾 盂 肾 炎 患 者, 肾 功 能 的 损 害 多 以 肾 小 管 损 害 为 主, 可 有 高 氯 酸 中 毒, 低 磷 性 肾 性 骨 病, 而 氮 质 血 症 和 尿 毒 症 较 轻, 且 进 展 很 慢 静 脉 肾 盂 造 影 和 核 素 肾 图 及 肾 扫 描, 如 果 有 二 侧 肾 脏 损 害 不 对 称 的 表 现, 则 更 有 助 于 慢 性 肾 盂 肾 炎 的 诊 断 3. 慢 性 肾 炎 肾 病 型 或 普 通 性 与 红 斑 狼 疮 性 肾 炎 的 鉴 别 狼 疮 肾 炎 的 临 床 表 现 与 肾 组 织 学 改 变 均 与 慢 性 肾 炎 相 似 而 红 斑 狼 疮 女 性 好 发, 且 为 一 系 统 性 疾 病, 常 伴 有 发 烧, 皮 疹, 关 节 炎 等 血 细 胞 下 降, 免 疫 球 蛋 白 增 加, 并 有 狼 疮 细 胞 和 抗 核 抗 体 血 清 补 体 水 平 下 降 肾 脏 组 织 学 检 查 可 见 免 疫 复 合 物 于 肾 小 球 各 部 位 广 泛 沉 着, 复 合 物 中 IgG 免 疫 荧 光 染 色 呈 强 阳 性, 即 满 堂 亮 表 现 4. 慢 性 肾 炎 高 血 压 型 与 原 发 性 高 血 压 继 发 肾 损 害 的 鉴 别 肾 炎 多 发 生 在 青 壮 年, 高 血 压 继 发 肾 损 害 发 生 较 晚 病 史 非 常 重 要 是 高 血 压 在 先, 还 是 蛋 白 尿 在 先, 对 鉴 别 诊 断 起 主 要 作 用 在 高 血 压 继 发 肾 脏 损 害 者, 尿 蛋 白 的 量 常 较 少, 罕 见 有 持 续 性 血 尿 和 红 细 胞 管 型 而 肾 功 能 的 损 害 相 形 之 下 较 严 重 肾 穿 刺 常 有 助 鉴 别 有 人 发 现 20% 初 步 诊 断 为 原 发 性 高 血 压 者, 经 肾 穿 刺 确 诊 为 慢 性 肾 炎 5. 其 他 原 发 性 肾 小 球 疾 病 1 隐 匿 性 肾 小 球 肾 炎 : 临 床 上 轻 型 慢 性 肾 炎 应 与 隐 匿 性 肾 小 球 肾 炎 相 鉴 别, 后 者 主 要 表 现 为 无 症 状 性 血 尿 和 ( 或 ) 蛋 白 尿, 无 水 肿 高 血 压 和 肾 功 能 减 退 2 感 染 后 急 性 肾 炎 : 有 前 驱 感 染 并 以 急 性 发 作 起 病 的 慢 性 肾 炎 需 与 此 病 相 鉴 别 二 者 的 潜 伏 期 不 同, 血 清 补 体 C 的 动 态 变 化 有 助 鉴 别 ; 此 外, 疾 病 的 转 归 不 同, 慢 性 肾 炎 无 自 愈 倾 向, 呈 慢 性 进 展, 可 资 区 别
6. 其 他 过 敏 紫 癜 性 肾 炎, 糖 尿 病 毛 细 血 管 间 肾 小 动 脉 硬 化, 痛 风 肾, 多 发 性 骨 髓 瘤 肾 损 害, 淀 粉 样 变 累 及 肾 脏 等, 以 上 疾 病 各 有 其 特 点, 诊 断 慢 性 肾 炎 时 应 予 以 除 外 7.Alport 综 合 征 常 见 于 青 少 年, 起 病 多 在 10 岁 之 前, 患 者 有 眼 ( 球 形 晶 体 等 ) 耳 ( 神 经 性 耳 聋 ) 肾 ( 血 尿, 轻 中 度 蛋 白 尿 及 进 行 性 肾 功 能 损 害 ) 异 常, 但 此 综 合 征 有 阳 性 家 族 史 ( 多 为 性 连 锁 显 性 遗 传 ) 治 疗 本 病 治 疗 以 防 止 或 延 缓 肾 功 能 进 行 性 损 害 改 善 或 缓 解 临 床 症 状 及 防 治 严 重 并 发 症 为 主, 而 不 是 以 消 除 蛋 白 尿 血 尿 为 目 的 一 般 采 取 综 合 治 疗 措 施, 强 调 休 息, 避 免 剧 烈 运 动, 限 制 饮 食, 预 防 感 染 1. 限 制 高 蛋 白 饮 食 对 肾 功 能 不 全 病 人 应 及 早 采 用 低 蛋 白 饮 食 低 蛋 白 饮 食 可 减 轻 尿 蛋 白 排 泄 量, 从 而 减 轻 肾 小 球 的 高 滤 过 及 肾 小 管 高 代 谢 状 态, 并 减 少 近 曲 小 管 氨 的 生 成, 从 而 减 轻 氨 通 过 旁 路 途 径 激 活 补 体 而 造 成 肾 小 管 间 质 炎 症 损 伤, 延 缓 肾 衰 进 展 蛋 白 质 摄 入 量 限 制 在 0.6~0.8g/(kg d), 一 般 提 供 优 质 蛋 白 如 蛋 奶 瘦 肉 等, 并 加 用 必 需 氨 基 酸 疗 法, 肾 灵 提 供 α- 酮 酸 ; 补 充 肾 必 氨 提 供 体 内 必 需 氨 基 酸 同 时 适 当 增 加 碳 水 化 合 物, 以 达 到 机 体 基 本 需 要, 防 止 负 氮 平 衡 对 仅 有 大 量 蛋 白 尿, 而 肾 功 能 正 常 者, 蛋 白 质 摄 入 量 可 适 当 放 宽 至 0.8~1.0g/(kg d) 在 低 蛋 白 饮 食 同 时, 应 注 意 限 制 磷 的 摄 入, 补 充 钙 剂 注 意 纠 正 高 磷 低 钙 状 态, 减 轻 继 发 性 甲 状 腺 功 能 亢 进 另 外, 应 给 予 低 嘌 呤 饮 食, 以 减 少 尿 酸 的 生 成 和 排 泄, 减 轻 高 尿 酸 血 症 2. 控 制 高 血 压 慢 性 肾 炎 进 展 过 程 中, 健 存 肾 单 位 处 于 代 偿 性 高 血 流 动 力 学 状 态, 全 身 性 高 血 压 可 进 一 步 加 重 病 变, 导 致 肾 小 球 进 行 性 损 伤 积 极 地 控 制 高 血 压 可 防 止 肾 功 能 损 伤 加 重 对 明 显 水 钠 潴 留 者, 利 尿 药 可 作 首 选 若 肾 功 能 好 可 加 噻 嗪 类 药 物 ; 对 于 肾 功 能 差 者 (GFR<25ml/min), 应 改 用 襻 利 尿 药, 注 意 预 防 电 解 质 紊 乱, 以 防 加 重 高 脂 血 症 及 高 凝 状 态 临 床 常 用 的 降 压 药 物 有 : (1) 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 药 (ACEI):ACEI 具 有 较 好 的 肾 保 护 作 用, 该 药 在 降 低 全 身 性 高 血 压 的 同 时, 还 可 降 低 肾 小 球 内 压, 减 轻 肾 小 球 高 血 流 动 力 学, 降 低 尿 蛋 白, 减 轻 肾 小 球 硬 化, 从 而 延 缓 肾 衰 进 展, 临 床 常 用 ACEI 有 :1 卡 托 普 利 ( 巯 甲 丙 脯 酸, 开 博 通 ): 一 般 剂 量 每 次 25~50mg,3 次 /d, 饭 前 服
用, 每 天 最 大 剂 量 不 超 过 450mg 儿 童 开 始 每 天 1mg/kg, 最 大 剂 量 6mg/kg, 分 3 次 口 服 2 依 那 普 利 ( 苯 脂 丙 脯 酸 ): 该 药 为 不 含 疏 基 的 ACEI, 其 用 药 剂 量 小, 作 用 强, 作 用 时 间 长, 副 作 用 小 常 用 剂 量 为 5~10mg,1 次 /d 3 贝 那 普 利 ( 洛 丁 新 ):10mg,1 次 /d 4 培 哚 普 利 ( 雅 士 达 ):4mg,1 次 /d;5 西 拉 普 利 ( 抑 平 舒 ):2.5mg,1 次 /d 应 用 中 应 注 意 副 作 用, 如 高 血 钾 贫 血 皮 疹 瘙 痒 干 咳 味 觉 减 退, 少 数 患 者 有 粒 细 胞 减 少, 部 分 学 者 报 道 ACEI 可 引 起 间 质 性 肾 炎, 一 过 性 血 肌 酐 增 高 此 类 药 物 应 慎 用, 特 别 是 有 肾 功 能 不 全 者 如 Scr>2~ 4mg/dl(188~376μmol/L), 应 禁 用 (2) 钙 拮 抗 药 : 治 疗 高 血 压 和 延 缓 肾 功 能 恶 化 有 较 为 肯 定 的 疗 效,ACEI 和 钙 拮 抗 药 这 两 类 药 物 现 已 作 为 一 线 降 压 药 物 钙 拮 抗 药 具 有 抑 制 Ca 内 流 作 用, 能 直 接 松 弛 血 管 平 滑 肌, 扩 张 周 围 小 动 脉, 降 低 外 周 血 管 阻 力, 从 而 使 全 身 血 压 下 降, 此 外, 钙 离 子 拮 抗 药 还 能 减 少 氧 消 耗 和 抗 血 小 板 聚 集, 以 达 到 减 轻 肾 脏 损 伤 及 稳 定 肾 功 能 作 用 常 选 用 长 效 钙 拮 抗 药 :1 氨 氯 地 平 ( 络 活 喜 )5~ 10mg,1~2 次 /d;2 硝 苯 地 平 ( 拜 心 通 )30~60mg,1 次 /d;3 尼 卡 地 平 ( 佩 尔 地 平 )40mg,1~2 次 /d;4 尼 群 地 平 (nitrendipine)20mg,1~2 次 /d 但 应 注 意 二 氢 吡 啶 类, 如 硝 苯 地 平 ( 心 痛 定 ) 使 用 过 程 中 可 能 出 现 的 不 良 反 应, 有 人 认 为 此 类 药 物 可 加 重 肾 小 球 高 滤 过 状 态, 增 加 心 血 管 危 险 性 因 素 等 (3)β- 受 体 阻 滞 药 : 对 肾 素 依 赖 性 高 血 压 有 较 好 的 疗 效 可 降 低 肾 素 作 用, 该 药 降 低 心 排 血 量 而 不 影 响 肾 血 流 量 和 肾 小 球 滤 过 率 应 注 意 某 些 β- 受 体 阻 滞 药, 如 美 托 洛 尔 ( 美 多 心 安 ) 阿 替 洛 尔 ( 氨 酰 心 安 ) 有 肯 定 的 降 压 效 果, 但 该 药 需 经 肾 脏 排 泄, 故 在 肾 功 不 全 时, 要 调 整 剂 量 和 延 长 用 药 时 间 (4)α - 受 体 阻 滞 药 : 哌 唑 嗪 具 有 血 管 扩 张 作 用, 可 扩 张 小 动 脉 小 静 脉 一 般 从 小 剂 量 开 始, 逐 步 递 增 至 6~12mg/d, 应 注 意 防 止 体 位 低 血 压 的 发 生 (5) 扩 血 管 药 物 : 如 肼 屈 嗪 ( 肼 苯 哒 嗪 ) 有 良 好 的 降 压 作 用, 一 般 剂 量 每 天 200mg, 与 β- 受 体 阻 滞 药 联 合 使 用, 可 减 少 副 作 用, 提 高 疗 效 3. 抗 凝 和 抑 制 血 小 板 聚 集 药 物 慢 性 肾 炎 患 者 较 少 出 现 大 量 的 血 栓 栓 塞 并 发 症, 但 肾 组 织 病 理 检 查 常 可 发 现 肾 小 球 毛 细 血 管 内 血 小 板 聚 集 和 纤 维 蛋 白 FRA 沉 积, 抗 凝 和 血 小 板 聚 集 抑 制 药 物 可 减 轻 肾 脏 病 理 损 伤, 延 缓 肾 炎 进 展, 保 护 肾 功 能, 特 别 是 对 增 生 型 肾 炎 尤 为 重 要 对 有 明 确 高 凝 状 态 和 某 些 易
引 起 高 凝 状 态 的 病 理 类 型 ( 如 膜 性 肾 病 系 膜 毛 细 血 管 增 生 性 肾 炎 ) 可 长 时 间 用 药, 以 稳 定 肾 功 能, 减 轻 肾 脏 病 理 损 伤 的 作 用 常 用 抗 血 小 板 药 物 : 双 嘧 达 莫 ( 潘 生 丁 )75~100mg,3 次 /d 阿 司 匹 林 75~ 100mg,1 次 /d 抗 凝 药 物 : 肝 素 1000~12500U 深 部 肌 内 注 射,8 小 时 1 次, 或 5000~ 6000U 加 生 理 盐 水 100ml 静 滴,20~30 滴 /min; 华 法 林 起 始 剂 量 5~20mg/d, 以 2.5~7.5mg/d 维 持 治 疗 4. 激 素 和 细 胞 毒 药 物 对 于 此 类 药 物 在 慢 性 肾 炎 中 是 否 应 用 目 前 尚 无 统 一 看 法, 表 现 为 肾 病 综 合 征 的 轻 度 系 膜 增 生 性 肾 炎, 可 能 对 激 素 反 应 良 好, 局 灶 节 段 性 肾 小 球 硬 化 膜 性 肾 病 对 激 素 可 能 有 效, 根 据 病 理 类 型 如 肾 功 能 正 常 或 轻 度 受 损, 尿 蛋 白 2.0g/24h, 无 禁 忌 证 者 可 试 用 激 素 及 细 胞 毒 药 物 5. 防 治 加 重 肾 损 害 的 其 他 因 素 积 极 预 防 和 治 疗 感 染 性 疾 病, 如 上 呼 吸 道 感 染 尿 路 感 染 等, 可 避 免 引 起 和 加 重 肾 功 能 急 骤 恶 化 避 免 使 用 肾 毒 性 或 易 诱 发 肾 功 能 损 伤 的 药 物, 如 氨 基 甙 类 抗 生 素 非 类 固 醇 消 炎 磺 胺 药 等, 对 伴 有 高 脂 血 症 高 血 糖 高 尿 酸 血 症 等 应 给 予 相 关 处 理 亦 应 注 意 维 持 水 电 解 质 及 酸 碱 平 衡, 预 防 心 衰 等 发 生 预 后 慢 性 肾 炎 最 终 将 导 致 慢 性 肾 衰 竭, 但 其 病 变 进 展 速 度 个 体 差 异 很 大, 主 要 与 其 病 理 损 害 类 型 及 有 否 并 发 症 ( 特 别 是 高 血 压 ) 是 否 重 视 保 护 肾 脏 及 治 疗 是 否 恰 当 有 关 病 理 类 型 为 系 膜 毛 细 血 管 性 肾 炎 者, 常 可 迅 速 发 展 为 严 重 肾 衰 竭 合 并 高 血 压 感 染 血 容 量 不 足, 使 用 肾 毒 性 药 物 等 可 加 快 发 展 成 慢 性 肾 衰 竭 一 般 从 首 次 发 现 尿 异 常 到 发 展 至 慢 性 肾 衰 竭, 可 历 时 10~20 年 以 上 为 了 确 定 慢 性 肾 炎 的 肾 小 球 病 变 的 性 质, 需 要 作 肾 活 检, 这 对 于 估 计 预 后 有 好 处 预 防 本 病 一 旦 明 确 诊 断, 应 积 极 进 行 治 疗 和 预 防, 防 止 肾 功 能 进 行 性 恶 化, 尽 量 避 免 和 延 缓 患 者 进 入 必 须 接 受 肾 脏 替 代 治 疗 的 阶 段 1 避 免 感 染 劳 累 等 加 重 病 情 的 因 素 2 严 格 控 制 饮 食, 保 证 充 足 营 养 3 积 极 控 制 和 治 疗 并 发 症 4 慎 用 或 免 用 肾 毒 性 和 易 诱 发 肾 损 伤 的 药 物 5 使 用 中 医 药 治 疗, 根 据 患 者 病 情, 辨 证 论 治, 立 法 方 药, 用 传 统 的 中 医 疗 法 改 善 和 延 缓 肾 衰 竭 的 进 展