核 定 之 主 計 機 關 名 稱 : 行 政 院 主 計 處 文 號 : 處 普 三 字 第 0940007956 號 有 效 期 間 : 至 民 國 97 年 12 月 底 止 民 國 九 十 三 至 九 十 七 年 度 國 民 營 養 健 康 狀 況 變 遷 調 查 65 歲 以 上 老 年 人 問 卷 受 訪 者 編 號 : - - - 受 訪 者 姓 名 : 訪 員 編 號 : 訪 員 姓 名 : 委 辦 單 位 : 行 政 院 衛 生 署 食 品 衛 生 處 執 行 單 位 : 中 央 研 究 院 調 查 研 究 專 題 中 心 95/02/22
65 歲 以 上 基 本 資 料 A. 老 年 人 基 本 資 料 ( 由 本 人 回 答, 不 可 代 答 ) 1. 請 問 您 目 前 有 沒 有 參 加 全 民 健 保? (1) 有 (2) 沒 有 2. 請 問 您 的 教 育 程 度 : (01) 無 (02) 自 修 或 私 塾 (03) 小 學 肄 業 (04) 小 學 畢 業 (05) 國 ( 初 ) 中 肄 業 (06) 國 ( 初 ) 中 畢 業 (07) 高 中 肄 業 (08) 高 中 畢 業 (09) 高 職 肄 業 ( 含 士 官 學 校 ) (10) 高 職 畢 業 ( 含 士 官 學 校 ) (11) 專 科 肄 業 ( 含 軍 校 專 修 班 ) (12) 專 科 畢 業 ( 含 軍 校 專 修 班 ) (13) 大 學 / 技 術 學 院 肄 業 ( 含 軍 官 學 校 正 期 班 ) (14) 大 學 / 技 術 學 院 畢 業 ( 含 軍 官 學 校 正 期 班 ) (15) 研 究 所 以 上 (16) 其 他 ( 請 說 明 ) 3. 請 問 您 目 前 的 婚 姻 狀 況 是 : (1) 單 身 且 從 未 結 過 婚 ( 跳 第 5 題 ) (2) 同 居 (3) 已 婚 有 偶 (4) 離 婚 (5) 分 居 (6) 喪 偶 (7) 其 他 ( 請 說 明 ) ( 跳 第 5 題 ) ( 跳 第 5 題 ) 4. 請 問 您 配 偶 的 教 育 程 度?( 含 同 居 分 居 離 婚 喪 偶 者 均 需 回 答 ) (01) 無 (02) 自 修 或 私 塾 (03) 小 學 肄 業 (04) 小 學 畢 業 (05) 國 ( 初 ) 中 肄 業 (06) 國 ( 初 ) 中 畢 業 (07) 高 中 肄 業 (08) 高 中 畢 業 (09) 高 職 肄 業 ( 含 士 官 學 校 ) (10) 高 職 畢 業 ( 含 士 官 學 校 ) (11) 專 科 肄 業 ( 含 軍 校 專 修 班 ) (12) 專 科 畢 業 ( 含 軍 校 專 修 班 ) (13) 大 學 / 技 術 學 院 肄 業 ( 含 軍 官 學 校 正 期 班 ) (14) 大 學 / 技 術 學 院 畢 業 ( 含 軍 官 學 校 正 期 班 ) (15) 研 究 所 以 上 (16) 其 他 ( 請 說 明 ) 5. 請 問 您 現 在 最 主 要 是 做 什 麼 工 作? (01) 有 全 職 工 作 (02) 有 兼 職 工 作 (03) 不 固 定 ( 打 零 工 ) (04) 為 家 庭 事 業 工 作 (05) 目 前 沒 有 工 作 (06) 學 生 / 進 修 在 學 且 沒 有 工 作 ( 跳 第 8 題 ) A-1
65 歲 以 上 基 本 資 料 (07) 退 休 (08) 家 管 ( 家 庭 主 婦 且 沒 有 工 作 )( 跳 第 8 題 ) (09) 生 病 不 能 工 作 ( 跳 第 8 題 ) (10) 從 未 工 作 過 ( 跳 第 8 題 ) (11) 其 他 ( 請 說 明 )( 跳 第 8 題 ) ( 跳 第 8 題 ) ( 跳 第 8 題 ) 6. 請 問 您 最 主 要 ( 含 目 前 失 業 前 退 休 前 ) 的 職 業 是? 服 務 公 司 ( 機 關 ) 全 名 : 工 作 部 門 : 詳 細 工 作 內 容 : 行 業 : ( 編 號 請 參 照 手 冊 行 業 分 類 表 ) 職 位 : ( 編 號 請 參 照 手 冊 職 位 分 類 表 ) 您 每 週 平 均 工 作 時 數 約 小 時 7. 請 問 您 過 去 工 作 經 驗 中 時 間 最 長 的 職 業 是 : 行 業 職 位 ( 編 號 請 參 照 手 冊 行 業 分 類 表 ) ( 編 號 請 參 照 手 冊 職 位 分 類 表 ) 8. 請 問 您 住 在 這 個 鄉 ( 鎮 巿 區 ) 了 多 久? 年 月 9. 請 問 您 覺 得 自 己 的 健 康 狀 況 和 其 他 同 年 齡 同 性 別 的 人 比 起 來?( 不 可 代 答 ) (1) 比 他 人 好 很 多 (2) 比 他 人 好 一 些 (3) 差 不 多 (4) 比 他 人 差 一 點 (5) 比 他 人 差 很 多 10. 請 問 您 父 親 教 育 程 度 : (01) 無 (02) 自 修 或 私 塾 (03) 小 學 肄 業 (04) 小 學 畢 業 (05) 國 ( 初 ) 中 肄 業 (06) 國 ( 初 ) 中 畢 業 (07) 高 中 肄 業 (08) 高 中 畢 業 (09) 高 職 肄 業 ( 含 士 官 學 校 ) (10) 高 職 畢 業 ( 含 士 官 學 校 ) (11) 專 科 肄 業 ( 含 軍 校 專 修 班 ) (12) 專 科 畢 業 ( 含 軍 校 專 修 班 ) (13) 大 學 / 技 術 學 院 肄 業 ( 含 軍 官 學 校 正 期 班 ) (14) 大 學 / 技 術 學 院 畢 業 ( 含 軍 官 學 校 正 期 班 ) (15) 研 究 所 以 上 (16) 其 他 ( 請 說 明 ) A-2
65 歲 以 上 基 本 資 料 11. 請 問 您 母 親 的 教 育 程 度 : (01) 無 (02) 自 修 或 私 塾 (03) 小 學 肄 業 (04) 小 學 畢 業 (05) 國 ( 初 ) 中 肄 業 (06) 國 ( 初 ) 中 畢 業 (07) 高 中 肄 業 (08) 高 中 畢 業 (09) 高 職 肄 業 ( 含 士 官 學 校 ) (10) 高 職 畢 業 ( 含 士 官 學 校 ) (11) 專 科 肄 業 ( 含 軍 校 專 修 班 ) (12) 專 科 畢 業 ( 含 軍 校 專 修 班 ) (13) 大 學 / 技 術 學 院 肄 業 ( 含 軍 官 學 校 正 期 班 ) (14) 大 學 / 技 術 學 院 畢 業 ( 含 軍 官 學 校 正 期 班 ) (15) 研 究 所 以 上 (16) 其 他 ( 請 說 明 ) 12. 請 問 您 父 親 的 籍 貫 : (1) 台 灣 閩 南 人 (2) 台 灣 客 家 人 (3) 大 陸 各 省 巿 (4) 原 住 民 族 (5) 其 他 ( 請 說 明 ) 13. 請 問 您 母 親 的 籍 貫 : (1) 台 灣 閩 南 人 (2) 台 灣 客 家 人 (3) 大 陸 各 省 巿 (4) 原 住 民 族 (5) 其 他 ( 請 說 明 ) 14. 請 問 您 住 的 房 子 是 您? (1) 自 有 (2) 配 住 的 宿 舍 (3) 租 來 的 (4) 親 人 借 住, 不 付 房 租 (5) 其 他 ( 請 說 明 ) 15. 請 問 您 房 子 坪 數 多 大? 坪 ( 以 居 住 坪 數 估 計, 包 括 公 共 設 施 ) 16. 請 問 您 的 住 屋 型 態 0 (1) 公 寓 無 電 梯 (2) 純 住 宅 之 公 寓 或 大 樓, 有 電 梯 (3) 平 房 (4) 住 宅 和 店 面 或 辦 公 室 一 起 (5) 樓 中 樓 / 別 墅 式 / 透 天 厝 (6) 組 合 屋 (7) 自 行 搭 建 ( 違 章 )/ 頂 樓 加 蓋 17. 請 問 您 個 人 目 前 每 個 月 金 錢 的 收 入 平 均 大 約 是 多 少 ( 包 括 年 終 獎 金 紅 利 利 息 等 )? (01) 沒 有 收 入 (02)5 千 元 以 下 (03)5 千 ~1 萬 元 以 下 (04)1 萬 ~2 萬 元 以 下 (05)2 萬 ~3 萬 元 以 下 (06)3 萬 ~4 萬 元 以 下 (07)4 萬 ~5 萬 元 以 下 (08)5 萬 ~6 萬 元 以 下 (09)6 萬 ~7 萬 元 以 下 (10)7 萬 ~8 萬 元 以 下 (11)8 萬 ~9 萬 元 以 下 (12)9 萬 ~10 萬 元 以 下 (13)10 萬 ~11 萬 元 以 下 (14)11 萬 ~12 萬 元 以 下 (15)12 萬 ~13 萬 元 以 下 (16)13 萬 ~14 萬 元 以 下 (17)14 萬 ~15 萬 元 以 下 (18)15 萬 ~16 萬 元 以 下 A-3
65 歲 以 上 基 本 資 料 (19)16 萬 ~18 萬 元 以 下 (20)18 萬 ~20 萬 元 以 下 (21)20 萬 ~25 萬 元 以 下 (22)25 萬 ~30 萬 元 以 下 (23)30 萬 ~35 萬 元 以 下 (24)35 萬 ~40 萬 元 以 下 (25)40 萬 ~50 萬 元 以 下 (26)50 萬 元 以 上 18. 請 問 您 過 去 一 年 中, 您 家 平 均 一 個 月 的 收 入 大 約 是 多 少 ( 全 部 算 在 一 起, 含 所 有 來 源 )? (01) 沒 有 收 入 (02)5 千 元 以 下 (03)5 千 ~1 萬 元 以 下 (04)1 萬 ~2 萬 元 以 下 (05)2 萬 ~3 萬 元 以 下 (06)3 萬 ~4 萬 元 以 下 (07)4 萬 ~5 萬 元 以 下 (08)5 萬 ~6 萬 元 以 下 (09)6 萬 ~7 萬 元 以 下 (10)7 萬 ~8 萬 元 以 下 (11)8 萬 ~9 萬 元 以 下 (12)9 萬 ~10 萬 元 以 下 (13)10 萬 ~11 萬 元 以 下 (14)11 萬 ~12 萬 元 以 下 (15)12 萬 ~13 萬 元 以 下 (16)13 萬 ~14 萬 元 以 下 (17)14 萬 ~15 萬 元 以 下 (18)15 萬 ~16 萬 元 以 下 (19)16 萬 ~18 萬 元 以 下 (20)18 萬 ~20 萬 元 以 下 (21)20 萬 ~25 萬 元 以 下 (22)25 萬 ~30 萬 元 以 下 (23)30 萬 ~35 萬 元 以 下 (24)35 萬 ~40 萬 元 以 下 (25)40 萬 ~50 萬 元 以 下 (26)50 萬 元 以 上 19. 請 問 您 家 的 錢 夠 不 夠 應 付 每 月 的 生 活 開 銷 和 其 他 支 出? (1) 足 夠, 還 有 多 餘 的 錢 (2) 剛 好 足 夠, 沒 有 困 難 (3) 有 些 困 難 (4) 很 困 難 B. 老 年 人 主 要 照 顧 者 基 本 資 料 ( 由 主 要 照 顧 者 回 答, 不 可 代 答 ) 1. 請 問 您 的 主 要 照 顧 者 是 (1) 本 人 ( 跳 C. 飲 食 主 導 者 卷 ) (2) 母 親 ( 跳 第 4 題 ) (3) 父 親 ( 跳 第 4 題 ) (4) 兒 子 / 女 兒 / 兒 媳 / 女 婿 (5) 孫 子 / 孫 女 / 孫 媳 / 孫 女 婿 (6) 幫 傭 (7) 其 他 ( 請 說 明 ) ( 跳 C. 飲 食 主 導 者 卷 ) ( 跳 C. 飲 食 主 導 者 卷 ) 2. 請 問 您 的 教 育 程 度 是 : (01) 無 (02) 自 修 或 私 塾 (03) 小 學 肄 業 (04) 小 學 畢 業 (05) 國 ( 初 ) 中 肄 業 (06) 國 ( 初 ) 中 畢 業 (07) 高 中 肄 業 (08) 高 中 畢 業 (09) 高 職 肄 業 ( 含 士 官 學 校 ) A-4
65 歲 以 上 基 本 資 料 (10) 高 職 畢 業 ( 含 士 官 學 校 ) (11) 專 科 肄 業 ( 含 軍 校 專 修 班 ) (12) 專 科 畢 業 ( 含 軍 校 專 修 班 ) (13) 大 學 / 技 術 學 院 肄 業 ( 含 軍 官 學 校 正 期 班 ) (14) 大 學 / 技 術 學 院 畢 業 ( 含 軍 官 學 校 正 期 班 ) (15) 研 究 所 以 上 (16) 其 他 3. 請 問 您 的 籍 貫 是 : (1) 台 灣 閩 南 人 (2) 台 灣 客 家 人 (3) 大 陸 各 省 巿 (4) 原 住 民 族 (5) 其 他 ( 請 說 明 ) 4. 請 問 您 照 顧 多 久 了? (1) 從 出 生 到 現 在 (2) 年 月 5. 請 問 您 現 在 最 主 要 是 做 什 麼 工 作? (01) 有 全 職 工 作 (02) 有 兼 職 工 作 (03) 不 固 定 ( 打 零 工 ) (04) 為 家 庭 事 業 工 作 (05) 目 前 沒 有 工 作 (06) 學 生 / 進 修 在 學 且 沒 有 工 作 ( 跳 第 7 題 ) (07) 退 休 (08) 家 管 ( 家 庭 主 婦 且 沒 有 工 作 )( 跳 第 7 題 ) (09) 生 病 不 能 工 作 ( 跳 第 7 題 ) (10) 從 未 工 作 過 ( 跳 第 7 題 ) (11) 其 他 ( 請 說 明 )( 跳 第 7 題 ) ( 跳 第 7 題 ) ( 跳 第 7 題 ) 6. 請 問 您 最 主 要 ( 含 目 前 失 業 前 退 休 前 ) 的 職 業 是? 服 務 公 司 ( 機 關 ) 全 名 : 工 作 部 門 : 詳 細 工 作 內 容 : 行 業 : ( 編 號 請 參 照 手 冊 行 業 分 類 表 ) 職 位 : ( 編 號 請 參 照 手 冊 職 位 分 類 表 ) 7. 請 問 您 目 前 主 要 住 在 : 縣 ( 市 ) 鄉 ( 鎮 市 區 ) 郵 遞 區 號 : 8. 請 問 您 住 在 這 個 鄉 ( 鎮 市 區 ) 多 久? 年 月 9. 請 問 您 覺 得 自 己 的 健 康 狀 況 和 其 他 同 年 齡 同 性 別 的 人 比 起 來?( 不 可 代 答 ) (1) 比 他 人 好 很 多 (2) 比 他 人 好 一 些 (3) 差 不 多 (4) 比 他 人 差 一 點 (5) 比 他 人 差 很 多 A-5
65 歲 以 上 基 本 資 料 C. 老 人 飲 食 主 導 者 基 本 資 料 ( 由 飲 食 主 導 者 回 答, 不 可 代 答 ) 1. 請 問 您 的 飲 食 主 導 者 是 (1) 同 主 要 照 顧 者 ( 跳 飲 食 問 卷 ) (2) 本 人 ( 跳 飲 食 問 卷 ) (3) 母 親 ( 跳 飲 食 問 卷 ) (4) 父 親 ( 跳 飲 食 問 卷 ) (5) 兒 子 / 女 兒 / 兒 媳 / 女 婿 (6) 孫 子 / 孫 女 / 孫 媳 / 孫 女 婿 (7) 幫 傭 (8) 其 他 ( 請 說 明 ) ( 跳 飲 食 問 卷 ) ( 跳 飲 食 問 卷 ) 2. 請 問 您 的 教 育 程 度 是 : (01) 無 (02) 自 修 或 私 塾 (03) 小 學 肄 業 (04) 小 學 畢 業 (05) 國 ( 初 ) 中 肄 業 (06) 國 ( 初 ) 中 畢 業 (07) 高 中 肄 業 (08) 高 中 畢 業 (09) 高 職 肄 業 ( 含 士 官 學 校 ) (10) 高 職 畢 業 ( 含 士 官 學 校 ) (11) 專 科 肄 業 ( 含 軍 校 專 修 班 ) (12) 專 科 畢 業 ( 含 軍 校 專 修 班 ) (13) 大 學 / 技 術 學 院 肄 業 ( 含 軍 官 學 校 正 期 班 ) (14) 大 學 / 技 術 學 院 畢 業 ( 含 軍 官 學 校 正 期 班 ) (15) 研 究 所 以 上 (16) 其 他 ( 請 說 明 ) 3. 請 問 您 的 籍 貫 是 : (1) 台 灣 閩 南 人 (2) 台 灣 客 家 人 (3) 大 陸 各 省 巿 (4) 原 住 民 族 (5) 其 他 ( 請 說 明 ) 4. 請 問 您 照 顧 多 久 了? (1) 從 出 生 到 現 在 (2) 年 月 5. 請 問 您 現 在 最 主 要 是 做 什 麼 工 作? (01) 有 全 職 工 作 (02) 有 兼 職 工 作 (03) 不 固 定 ( 打 零 工 ) (04) 為 家 庭 事 業 工 作 (05) 目 前 沒 有 工 作 (06) 學 生 / 進 修 在 學 且 沒 有 工 作 ( 跳 第 7 題 ) (07) 退 休 (08) 家 管 ( 家 庭 主 婦 且 沒 有 工 作 )( 跳 第 7 題 ) (09) 生 病 不 能 工 作 ( 跳 第 7 題 ) (10) 從 未 工 作 過 ( 跳 第 7 題 ) (11) 其 他 ( 請 說 明 )( 跳 第 7 題 ) ( 跳 第 7 題 ) ( 跳 第 7 題 ) A-6
65 歲 以 上 基 本 資 料 6. 請 問 您 最 主 要 ( 含 目 前 失 業 前 退 休 前 ) 的 職 業 是? 服 務 公 司 ( 機 關 ) 全 名 : 工 作 部 門 : 詳 細 工 作 內 容 : 行 業 : ( 編 號 請 參 照 手 冊 行 業 分 類 表 ) 職 位 : ( 編 號 請 參 照 手 冊 職 位 分 類 表 ) 7. 請 問 您 目 前 主 要 住 在 : 縣 ( 市 ) 鄉 ( 鎮 市 區 ) 郵 遞 區 號 : 8. 請 問 您 住 在 這 個 鄉 ( 鎮 市 區 ) 多 久? 年 月 9. 請 問 您 覺 得 自 己 的 健 康 狀 況 和 其 他 同 年 齡 同 性 別 的 人 比 起 來?( 不 可 代 答 ) (1) 比 他 人 好 很 多 (2) 比 他 人 好 一 些 (3) 差 不 多 (4) 比 他 人 差 一 點 (5) 比 他 人 差 很 多 A-7
65 歲 以 上 基 本 資 料 ( 此 部 分 由 訪 員 自 填 ) 1. 請 問 受 訪 者 提 供 資 料 品 質 : 分 99 90 80 70 60 50 40 很 好 尚 不 很 好 可 好 差 2. 請 問 這 份 問 卷 的 應 答 者 為?( 可 複 選 ) (1) 本 人 (2) 其 他 人 1: ( 請 填 家 人 序 號, 如 無 序 號 請 說 明 與 個 案 關 係 ) (3) 其 他 人 2: ( 請 填 家 人 序 號, 如 無 序 號 請 說 明 與 個 案 關 係 ) 3. 請 問 這 份 問 卷 是 : (1) 訪 員 訪 填 / 受 訪 者 沒 看 問 卷 題 目 (2) 訪 員 訪 填 / 受 訪 者 有 看 問 卷 題 目 (3) 透 過 第 三 者 翻 譯 訪 談 (4) 其 他 ( 請 說 明 ) 4. 請 問 在 訪 問 中, 受 訪 者 有 沒 有 表 示 過 拒 絕 受 訪 的 意 思? (1) 開 始 時 有 意 要 拒 絕 (2) 訪 問 進 行 中 曾 表 示 拒 絕 的 意 思 (3) 訪 問 到 最 後 有 拒 絕 的 意 思 (4) 從 頭 到 尾 曾 數 次 表 示 拒 絕 的 意 思 (5) 從 頭 到 尾 均 未 表 示 拒 絕 均 未 表 示 拒 絕 5. 請 問 在 訪 問 中, 受 訪 者 是 否 表 示 不 耐 煩? (1) 從 未 表 示 不 耐 煩 (2) 很 少 表 示 不 耐 煩 (3) 有 時 不 耐 煩 (4) 一 直 不 耐 煩 6. 請 問 在 訪 問 中, 受 訪 者 對 訪 員 的 信 任 程 度 如 何? (1) 很 低 (2) 低 (3) 高 (4) 很 高 7. 請 問 在 訪 問 中, 受 訪 者 是 否 有 意 應 付? (1) 大 都 在 應 付 (2) 有 些 時 候 在 應 付 (3) 不 像 是 在 應 付 (4) 完 全 沒 有 應 付 的 意 思 8. 請 問 整 體 來 說, 受 訪 者 合 作 程 度 : (1) 很 不 合 作 (2) 不 合 作 (3) 合 作 (4) 很 合 作 9. 請 問 訪 問 所 得 的 可 靠 程 度 : (1) 很 不 可 靠 (2) 不 可 靠 (3) 可 靠 (4) 很 可 靠 10. 請 問 訪 問 時 所 用 的 語 言 是 : (1) 國 語 (2) 台 語 (3) 客 語 (4) 國 台 語 (5) 國 客 語 (6) 其 他 ( 請 說 明 ) A-8
65 歲 以 上 基 本 資 料 11. 請 問 這 部 分 問 卷 是 在 下 列 哪 些 地 方 訪 問 的? ( 可 複 選 ) (1) 自 家 裏 (2) 他 人 家 裏 (3) 工 作 處 (4) 學 校 ( 含 安 親 班 / 課 輔 班 / 補 習 班 等 ) (6) 戶 外 (7) 其 他 ( 請 說 明 ) 12. 請 問 訪 問 時 有 其 他 人 在 場 ( 除 了 受 訪 者 與 訪 員 之 外 的 其 他 人 翻 譯 ) 嗎? (1) 沒 有 ( 問 卷 結 束 ) (2) 有 ( 請 續 答 ) 13. 若 有, 請 問 是 誰?( 可 複 選 ) (01) 子 女 / 婿 媳 (02) 配 偶 (03) 兄 弟 姊 妹 ( 或 配 偶 ) (04) 父 母 / 公 婆 / 岳 父 母 (05)( 外 ) 祖 父 母 (06)( 外 ) 曾 祖 父 母 (07)( 外 ) 孫 ( 或 配 偶 ) (08) 伯 叔 姑 / 舅 姨 ( 或 配 偶 ) (09) 堂 ( 表 ) 兄 弟 姊 妹 ( 或 配 偶 ) (10) 其 他 親 戚 (11) 無 親 屬 關 係 者 (12) 保 姆 家 務 協 助 者 ( 幫 傭 / 管 家 ) (13) 鄰 居 / 朋 友 (14) 老 師 / 同 學 / 同 事 (15) 其 他 ( 請 說 明 ) A-9
65 歲 以 上 飲 食 問 卷 A. 飲 食 習 慣 ( 由 本 人 或 飲 食 主 導 者 回 答 ) 下 面 的 問 題, 是 想 瞭 解 您 一 般 用 餐 及 準 備 餐 點 的 情 形 請 根 據 最 近 一 個 月 內 您 的 飲 食 狀 況, 回 答 下 列 所 有 問 題 : 1. 請 問 您 通 常 最 主 要 是 由 誰 為 您 準 備 餐?( 早 午 晚 餐 請 分 別 詢 問, 並 唸 出 選 項 ) 請 參 閱 提 示 本 自 己 配 偶 家 人 親 戚 朋 友 鄰 居 幫 傭 其 他 ( 請 說 明 ) N R a. 早 餐 1 2 3 4 5 N R b. 午 餐 1 2 3 4 5 N R c. 晚 餐 1 2 3 4 5 N R 請 參 閱 提 示 本 2. 請 問 您 家 中 通 常 最 主 要 是 由 誰 購 買 食 物 呢? (1) 自 己 (2) 配 偶 (3) 家 人 親 戚 (4) 朋 友 鄰 居 (5) 幫 傭 (6) 家 中 完 全 沒 有 自 己 準 備 三 餐 食 物 的 情 形 (7) 其 它 ( 請 說 明 ) (N) N (R) R 3. 請 問 您 通 常 最 常 和 誰 一 起 用 餐?( 早 午 晚 餐 請 分 別 詢 問, 並 唸 出 選 項 ) 請 參 閱 提 示 本 單 獨 配 偶 家 人 親 戚 同 學 同 事 朋 友 鄰 居 其 他 ( 請 說 明 ) N R a. 早 餐 1 2 3 4 5 N R b. 午 餐 1 2 3 4 5 N R c. 晚 餐 1 2 3 4 5 N R 4. 下 面 想 請 問 您 最 近 一 個 月 中 吃 三 餐 點 心 / 零 食 及 宵 夜 的 次 數, 以 及 其 中 外 食 / 外 帶 的 次 數 有 多 少? 最 近 一 個 月 中, 請 問 您 每 個 禮 拜 平 均 有 幾 天 吃 餐? 若 有 吃, 請 問 您 其 中 有 幾 天 是 外 食 / 外 帶? a. 早 餐 ( 飯 )?. 天. 天 b. 早 上 的 點 心 / 零 食?. 天. 天 c. 午 餐 ( 飯 )?. 天. 天 d. 下 午 的 點 心 / 零 食?. 天. 天 e. 晚 餐 ( 飯 )?. 天. 天 f. 宵 夜?. 天. 天 B-1
65 歲 以 上 飲 食 問 卷 5. 下 面 的 問 題, 是 有 關 您 在 食 用 油 上 一 般 的 使 用 習 慣 請 根 據 最 近 一 個 月 內 您 的 食 用 狀 況, 回 答 下 列 所 有 問 題 : 5-1. 請 問 您 家 中 是 否 有 使 用 任 何 食 用 油 來 烹 調 或 調 味? (1) 是 (2) 否 ( 跳 第 6 題 ) ( 跳 第 6 題 ) ( 跳 第 6 題 ) 請 從 下 列 中 勾 選 出 最 近 一 個 月 中 有 使 用 過 的 食 用 油?( 可 複 選 ) 請 參 閱 提 示 本 炒 煎 炸 涼 拌 拌 麵 拌 飯 請 問 油 的 用 途 為 :( 可 複 選 ) 塗 麵 包 沙 拉 其 他 ( 請 說 明 ) (01) 沙 拉 油 1 2 3 4 5 6 7 N R (02) 花 生 油 1 2 3 4 5 6 7 N R (03) 玉 米 油 1 2 3 4 5 6 7 N R (04) 蔬 菜 油 1 2 3 4 5 6 7 N R (05) 紅 花 籽 油 1 2 3 4 5 6 7 N R (06) 葵 花 油 1 2 3 4 5 6 7 N R (07) 胚 芽 油 1 2 3 4 5 6 7 N R (08) 橄 欖 油 1 2 3 4 5 6 7 N R (09) 清 香 油 1 2 3 4 5 6 7 N R (10) 麻 油 1 2 3 4 5 6 7 N R (11) 小 磨 香 油 ( 馨 油 ) 1 2 3 4 5 6 7 N R (12) 猪 油 1 2 3 4 5 6 7 N R (13) 奶 油 1 2 3 4 5 6 7 N R (14) 植 物 性 奶 油 ( 人 造 奶 油 / 瑪 琪 琳 ) 1 2 3 4 5 6 7 N R (15) 美 乃 滋 1 2 3 4 5 6 7 N R (16) 其 它 沙 拉 醬 ( 美 乃 滋 以 外 ) 1 2 3 4 5 6 7 N R (17) 低 脂 沙 拉 醬 1 2 3 4 5 6 7 N R (18) 其 它 1 2 3 4 5 6 7 N R (19) 不 知 名 稱 1 2 3 4 5 6 7 N R N R B-2
65 歲 以 上 飲 食 問 卷 B. 主 食 類 食 物 攝 取 狀 況 ( 由 本 人 或 飲 食 主 導 者 回 答 ) B-1. 下 面 的 問 題, 是 想 請 問 您 在 主 食 類 ( 五 穀 根 莖 類 ) 上 一 般 的 飲 食 習 慣 請 根 據 最 近 一 個 月 內 您 的 食 用 情 形, 回 答 下 列 所 有 問 題 : 1. 請 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 乾 式 米 飯 類 稀 飯 類 麵 類 早 餐 穀 類 麵 包 類 中 式 糕 點 類 中 式 麵 點 類 油 煎 餅 類 鹹 包 子 類 甜 包 子 類 餃 子 類 糯 米 類 根 莖 澱 粉 類 糯 米 甜 點 類? (01) 乾 式 米 飯 類 ( 如 : 白 飯 糙 米 飯 五 穀 雜 糧 炒 飯 滷 肉 飯 飯 糰 壽 司 等 ) 1-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (02) 稀 飯 類 ( 如 : 稀 飯 地 瓜 稀 飯 糙 米 稀 飯 海 鮮 粥 等 ) 1-b. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (03) 麵 類 ( 如 : 麵 條 米 粉 米 苔 目 冬 粉 粿 仔 條 麵 線 蚵 仔 麵 線 炒 麵 泡 麵 羹 麵 等 ) 1-c. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (04) 早 餐 穀 類 ( 如 : 麥 片 三 合 一 麥 片 玉 米 脆 片 等 ) 1-d. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (05) 麵 包 類 ( 如 : 麵 包 土 司 漢 堡 大 亨 堡 三 明 治 等 ) 1-e. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 B-3
65 歲 以 上 飲 食 問 卷 (06) 中 式 糕 點 類 ( 如 : 蘿 蔔 糕 芋 頭 糕 糯 米 糕 猪 血 糕 碗 粿 等 ) 1-f. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (07) 中 式 麵 點 類 ( 如 : 燒 餅 油 條 甜 燒 餅 饅 頭 山 東 大 餅 花 捲 銀 絲 捲 等 ) 1-g. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (08) 油 煎 餅 類 ( 如 : 油 煎 餅 蛋 餅 蔥 油 餅 韭 菜 盒 子 等 ) 1-h. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (09) 鹹 包 子 類 ( 如 : 卦 包 肉 包 菜 包 水 煎 包 小 籠 包 肉 圓 等 ) 1-i. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (10) 甜 包 子 類 ( 如 : 紅 豆 包 芝 麻 包 芋 頭 包 蕃 薯 包 等 ) 1-j. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (11) 餃 子 類 ( 如 : 餛 飩 水 餃 鍋 貼 水 晶 餃 燒 賣 等 ) 1-k. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (12) 糯 米 類 ( 如 : 肉 粽 菜 粽 油 飯 糯 米 腸 八 寶 飯 米 糕 等 ) 1-l. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 B-4
65 歲 以 上 飲 食 問 卷 (13) 根 莖 澱 粉 類 ( 如 : 蕃 薯 ( 甘 薯 / 地 瓜 ) 馬 鈴 薯 芋 頭 山 藥 蓮 藕 荸 薺 菱 角 等 ) 1-m. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (14) 糯 米 甜 點 類 ( 如 : 麻 薯 湯 圓 紅 龜 等 ) (15) 都 沒 有 吃 此 類 食 物 1-n. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 B-5
65 歲 以 上 飲 食 問 卷 C. 一 般 飲 食 頻 率 ( 由 本 人 或 飲 食 主 導 者 回 答 ) ( 請 根 據 最 近 一 個 月 內 您 的 飲 食 狀 況 回 答 下 列 問 題 ) 1. 請 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 蛋 類 ( 如 : 白 煮 蛋 滷 蛋 皮 蛋 鹹 蛋 荷 包 蛋 蛋 炒 飯 蛋 花 湯 蔥 油 蛋 餅 蕃 茄 炒 蛋 加 蛋 在 沙 茶 醬 / 豆 漿 / 刨 冰 / 飲 料 中 等 )? (1) 是 (2) 否 1-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 2. 請 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 鮮 奶 奶 粉 類 ( 如 : 牛 奶 羊 奶 等 )? (1) 是 2-a. 以 脂 肪 含 量 而 言, 請 問 主 要 是 何 種 鮮 奶 奶 粉 類?( 可 複 選 ) (1) 全 脂 (2) 低 脂 (3) 脫 脂 (4) 其 它 2-b. 請 問 您 所 喝 的 主 要 鮮 奶 奶 粉 類 中, 有 無 添 加 下 列 任 何 的 維 生 素 / 礦 物 質?( 可 複 選 ) (1) 無 添 加 (2) 維 生 素 A (3) 維 生 素 D (4) 鈣 ( 高 鈣 ) (5) 鐵 ( 高 鐵 ) (6) 其 它 (7) 不 知 名 2-c. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (2) 否 2-d. 請 問 您 不 喝 奶 類 飲 料 的 原 因? ( 可 複 選 ) 請 參 閱 提 示 本 (01) 會 腹 瀉 (02) 會 脹 氣 (03) 會 便 秘 (04) 會 過 敏 (05) 不 喜 歡 (06) 不 敢 喝 (07) 沒 有 喝 的 習 慣 (08) 沒 有 適 當 的 時 間 喝 (09) 價 格 太 高 (10) 買 不 到 (11) 沖 泡 麻 煩 (12) 減 肥 (13) 其 它 ( 請 說 明 ) B-6
65 歲 以 上 飲 食 問 卷 3. 請 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 調 味 乳 類 優 酪 乳 優 格 類 起 司 或 乳 酪 類? ( 可 複 選 ) (1) 調 味 乳 類 ( 各 式 口 味 如 : 果 汁 蘋 果 巧 克 力 等 ) 3-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (2) 優 酪 乳 優 格 類 3-b. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (3) 起 司 或 乳 酪 類 (4) 都 沒 吃 此 類 食 物 3-c. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 4. 請 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 豆 漿 蜜 / 豆 奶 豆 花 等 豆 乳 類 飲 品 或 製 品? (1) 是 4-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (2) 否 ( 跳 第 6 題 ) (1) 每 天, 每 天 次 ( 跳 第 6 題 ) (2) 每 週, 每 週 次 ( 跳 第 6 題 ) 5. 請 您 選 出 最 近 一 個 月 中 較 常 喝 的 豆 乳 類 製 品?( 可 複 選 ) 請 參 閱 提 示 本 (01) 豆 漿 (02) 鮮 奶 豆 漿 (03) 高 鈣 豆 漿 (04) 卵 磷 脂 豆 漿 (05) 米 豆 漿 (06) 黑 豆 漿 (07)( 蜜 ) 豆 奶 (08) 各 式 豆 花 (09) 其 它 ( 請 說 明 ) (10) 不 知 名 (11) 無 較 常 吃 的 食 物 項 目 (R) R 6. 請 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 米 漿 ( 如 : 糙 / 米 漿 鮮 奶 薏 仁 山 藥 米 漿 花 生 / 胚 芽 米 漿 等 )? (1) 是 6-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (2) 否 (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 B-7
65 歲 以 上 飲 食 問 卷 7. 請 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 淺 色 蔬 菜 類 深 色 蔬 菜 類 紅 蘿 蔔 根 莖 菜 類 菇 蕈 類 筍 類 瓜 類 豆 仁 豆 莢 類 海 產 植 物 類 醃 漬 蔬 菜 類?( 可 複 選 ) ( 次 數 的 計 算 : 蔬 菜 類 每 碟 / 每 道 算 一 次 ) (01) 淺 色 蔬 菜 類 ( 如 : 高 麗 菜 大 白 菜 韭 黃 豆 芽 菜 苜 蓿 芽 等 ) 7-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (02) 深 色 蔬 菜 類 ( 如 : 芥 籃 菜 空 心 菜 菠 菜 A 仔 菜 川 七 茼 萵 蕃 薯 葉 綠 花 椰 菜 青 椒 等 ) 7-b. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (03) 紅 蘿 蔔 7-c. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (04) 根 莖 菜 類 ( 如 : 白 蘿 蔔 洋 蔥 牛 蒡 等 ) 7-d. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (05) 菇 蕈 類 ( 如 : 乾 / 新 鮮 香 菇 黑 / 白 木 耳 草 菇 金 針 菇 洋 菇 鮑 魚 菇 等 ) 7-e. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (06) 筍 類 ( 如 : 竹 筍 筊 白 筍 蘆 筍 箭 筍 等 ) 7-f. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 B-8
65 歲 以 上 飲 食 問 卷 (07) 瓜 類 ( 如 : 黃 瓜 冬 瓜 絲 瓜 苦 瓜 瓠 瓜 ( 蒲 仔 ) 南 瓜 等 ) 7-g. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (08) 豆 仁 豆 莢 類 ( 如 : 四 季 豆 ( 敏 豆 ) 菜 豆 ( 長 豆 ) 青 豆 仁 碗 豆 莢 毛 豆 皇 帝 豆 等 ) 7-h. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (09) 海 產 植 物 類 ( 如 : 海 帶 紫 菜 / 海 苔 海 茸 髮 菜 海 菜 海 帶 芽 等 ) 8. 請 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 調 味 蔬 菜 類 ( 如 : 蒜 頭 或 蒜 泥 蔥 薑 香 菜 ( 芫 荽 ) 九 層 塔 青 蒜 辣 椒 香 椿 等 )? ( 次 數 的 計 算 : 蔬 菜 類 每 碟 / 每 道 算 一 次 ) (1) 是 (2) 否 7-i. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (10) 醃 漬 蔬 菜 類 ( 如 : 蘿 蔔 乾 ( 菜 脯 ) 酸 菜 筍 乾 榨 菜 花 瓜 梅 乾 菜 泡 菜 等 ) 7-j. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (11) 都 沒 有 吃 此 類 食 物 8-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 8-b. 請 您 選 出 最 近 一 個 月 中 較 常 吃 的 調 味 蔬 菜 類?( 可 複 選 ) 請 參 閱 提 示 本 (01) 蒜 頭 / 蒜 泥 (02) 蔥 (03) 薑 (04) 辣 椒 (05) 青 蒜 (06) 香 菜 ( 芫 荽 ) (07) 九 層 塔 (08) 香 椿 (09) 其 它 (10) 不 知 名 (11) 無 較 常 吃 的 食 物 項 目 B-9
65 歲 以 上 飲 食 問 卷 9. 綜 合 來 講, 請 問 您 多 久 吃 一 次 蔬 菜? ( 次 數 的 計 算 : 蔬 菜 類 每 碟 / 每 道 算 一 次 ) (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (4) 都 沒 吃 10. 請 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 麵 筋 麵 腸 類 一 般 黃 豆 製 品 類 黃 豆 發 酵 食 品 類?( 可 複 選 ) (1) 麵 筋 麵 腸 類 ( 如 : 花 生 麵 筋 麵 腸 等 ) 10-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (2) 一 般 黃 豆 製 品 類 ( 如 : 豆 腐 油 豆 腐 豆 皮 豆 棗 百 頁 結 零 食 豆 干 素 雞 素 火 腿 等 ) 10-b. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (3) 黃 豆 發 酵 食 品 類 ( 如 : 豆 腐 乳 豆 豉 臭 豆 腐 味 噌 等 ) (4) 都 沒 有 吃 此 類 食 物 10-c. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 11. 請 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 紅 豆 綠 豆 米 豆 花 豆 等 種 子 豆 類 及 製 品 ( 如 : 紅 / 綠 豆 湯 豆 沙 包 花 豆 饅 頭 等 )? (1) 是 (2) 否 11-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 B-10
65 歲 以 上 飲 食 問 卷 12. 請 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 堅 果 或 堅 果 製 品 類 ( 如 : 花 生 花 生 湯 花 生 醬 瓜 子 芝 麻 粉 / 醬 腰 果 核 桃 開 心 果 杏 仁 果 杏 仁 茶 等 )? (1) 是 (2) 否 12-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 13. 請 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 新 鮮 水 果 類? (1) 是 13-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (2) 否 ( 跳 第 15 題 ) (1) 每 天, 每 天 次 ( 跳 第 15 題 ) (2) 每 週, 每 週 次 ( 跳 第 15 題 ) 請 參 閱 提 示 本 14. 請 您 選 出 最 近 一 個 月 中 較 常 吃 的 新 鮮 水 果 類?( 可 複 選 ) (01) 橘 子 (02) 蘋 果 (03) 芭 樂 (04) 西 瓜 (05) 柳 橙 (06) 香 蕉 (07) 梨 子 (08) 芒 果 (09) 木 瓜 (10) 甘 蔗 (11) 葡 萄 (12) 蕃 茄 (13) 哈 蜜 瓜 (14) 龍 眼 (15) 香 瓜 (16) 蓮 霧 (17) 楊 桃 (18) 鳳 梨 (19) 棗 子 (20) 柚 子 (21) 文 旦 (22) 葡 萄 柚 (23) 加 州 李 (24) 水 蜜 桃 (25) 桃 子 (26) 柿 子 (27) 奇 異 果 (28) 釋 迦 (29) 榴 蓮 (30) 草 莓 (31) 酪 梨 (32) 荔 枝 (33) 西 洋 梨 (34) 百 香 果 (35) 櫻 桃 (36) 火 龍 果 (37) 枇 杷 (38) 山 竹 (39) 菠 蘿 蜜 (40) 桑 椹 (41) 其 它 ( 請 說 明 ) (42) 不 知 名 (43) 無 較 常 吃 的 食 物 項 目 15. 請 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 100% 純 果 汁 或 蔬 果 原 汁 類 市 售 含 糖 蔬 果 汁 類? ( 可 複 選 ) (1)100% 純 果 汁 或 蔬 果 原 汁 類 ( 如 : 柳 橙 原 汁 木 瓜 原 汁 芭 樂 原 汁 紅 蘿 蔔 原 汁 蕃 茄 原 汁 蔬 菜 汁 等 ) 15-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (2) 市 售 含 糖 蔬 果 汁 類 ( 如 : 柳 橙 汁 芭 樂 汁 楊 桃 汁 蕃 茄 汁 果 菜 汁 等 ) (3) 都 沒 有 吃 此 類 食 物 15-b. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 B-11
65 歲 以 上 飲 食 問 卷 16. 請 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 水 果 罐 頭 類 脫 水 水 果 醃 漬 水 果 蜜 餞 類 果 醬 類?( 可 複 選 ) (1) 水 果 罐 頭 類 ( 如 : 水 蜜 桃 罐 頭 鳳 梨 罐 頭 綜 合 水 果 罐 頭 等 ) 16-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (2) 脫 水 水 果 醃 漬 水 果 蜜 餞 類 ( 如 : 龍 眼 乾 葡 萄 乾 芒 果 青 酸 梅 黑 棗 等 ) 16-b. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (3) 果 醬 類 ( 如 : 草 莓 果 醬 葡 萄 果 醬 柳 橙 果 醬 等 ) (4) 都 沒 有 吃 此 類 食 物 16-c. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 17. 綜 合 來 講, 請 問 您 多 久 吃 一 次 魚 類 ( 含 所 有 魚 類 )( 如 : 白 鯧 鱸 魚 鯽 魚 鯛 魚 吳 郭 魚 各 式 魚 罐 頭 等 )? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (4) 都 沒 吃 18. 請 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 深 海 ( 高 W-3) 魚 類 ( 如 : 鱈 魚 旗 魚 鯊 鯖 魚 鮭 魚 鮪 魚 各 式 深 海 魚 罐 頭 等 )? (1) 是 (2) 否 17-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 B-12
65 歲 以 上 飲 食 問 卷 19. 請 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 帶 骨 一 起 吃 的 水 產 魚 類 介 殼 貝 類 除 了 魚 和 介 殼 貝 類 外 的 其 他 海 產 類 海 產 卵 類 海 產 製 品 類?( 可 複 選 ) (1) 帶 骨 一 起 吃 的 水 產 魚 類 ( 如 : 小 蝦 米 連 殼 蝦 軟 殼 蟹 勿 仔 魚 小 魚 乾 / 丁 香 魚 乾 帶 骨 的 魚 罐 頭 等 ) 19-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (2) 介 殼 貝 類 ( 如 : 牡 蠣 蚵 干 蛤 蜊 蜆 螺 鮑 魚 干 貝 九 孔 等 ) 19-b. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (3) 除 了 魚 和 介 殼 貝 類 外 的 其 他 海 產 類 ( 如 : 蝦 小 管 魷 魚 花 枝 章 魚 烏 賊 螃 蟹 或 蟳 海 參 田 雞 等 ) (4) 海 產 卵 類 ( 如 : 魚 卵 烏 魚 子 蟹 黃 等 ) 19-c. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 19-d. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (5) 海 產 製 品 類 ( 如 : 魚 鬆 魚 酥 鹹 魚 魷 魚 絲 柴 魚 片 等 ) (6) 都 沒 有 吃 此 類 食 物 19-e. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 B-13
65 歲 以 上 飲 食 問 卷 20. 請 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 家 禽 肉 類 家 畜 瘦 肉 類 家 畜 半 肥 肉 類?( 可 複 選 ) (1) 家 禽 肉 類 ( 如 : 雞 鴨 鵝 等 兩 隻 腳 的 動 物 等 ) (2) 家 畜 瘦 肉 類 ( 如 : 猪 牛 羊 等 四 隻 腳 的 動 物 等 ) 21. 請 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 肝 臟 類 除 了 肝 臟 外 的 其 他 內 臟 類 家 禽 畜 的 血 類 家 禽 畜 的 其 它 部 位 類?( 可 複 選 ) (1) 肝 臟 類 ( 如 : 猪 雞 牛 鴨 鵝 等 的 肝 臟 等 ) (2) 除 了 肝 臟 外 的 其 他 內 臟 類 ( 如 : 猪 腸 猪 肚 粉 腸 猪 心 雞 心 雞 胗 腎 ( 腰 子 ) 等 ) 21-b. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (3) 家 禽 畜 的 血 類 ( 如 : 猪 血 鴨 血 等 ) 20-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 20-b. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (3) 家 畜 半 肥 肉 類 ( 如 : 蹄 膀 猪 腳 五 花 ( 絞 ) 肉 半 肥 牛 肉 漢 堡 肉 包 子 肉 餃 子 肉 等 ) 20-c. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (4) 都 沒 有 吃 此 類 食 物 (2) 每 週, 每 週 次 21-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 21-c. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 B-14
65 歲 以 上 飲 食 問 卷 (4) 家 禽 畜 的 其 它 部 位 類 ( 如 : 猪 頭 皮 猪 耳 朵 雞 爪 鴨 頭 雞 屁 股 雞 脖 子 蹄 筋 等 ) 21-d. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (5) 都 沒 有 吃 此 類 食 物 22. 請 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 肉 加 工 製 品 類 肉 漿 加 工 製 品 類?( 可 複 選 ) (1) 肉 加 工 製 品 類 ( 如 : 肉 乾 肉 鬆 / 脯 香 腸 火 腿 臘 肉 / 臘 腸 醃 肉 鴨 賞 熱 狗 等 ) 22-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (2) 肉 漿 加 工 製 品 類 ( 如 : 魚 丸 貢 丸 / 牛 肉 丸 花 枝 丸 魚 板 黑 輪 / 甜 不 辣 / 竹 輪 肉 羹 魷 魚 羹 / 花 枝 羹 各 式 火 鍋 餃 等 ) (3) 都 沒 有 吃 此 類 食 物 22-b. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 23. 請 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 乳 酸 飲 料 類 碳 酸 飲 料 類 運 動 飲 料 或 機 能 飲 料 類 巧 克 力 飲 料 類 各 式 奶 茶 除 奶 茶 外 其 他 含 茶 葉 成 分 的 茶 類 飲 料 不 含 茶 葉 成 分 的 茶 類 飲 料?( 可 複 選 ) (1) 乳 酸 飲 料 類 ( 如 : 養 樂 多 健 健 美 比 菲 多 益 菌 多 健 酪 可 爾 必 思 等 ) (2) 碳 酸 飲 料 類 ( 如 : 汽 水 可 樂 沙 士 等 ) 23-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 23-b. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 B-15
65 歲 以 上 飲 食 問 卷 (3) 運 動 飲 料 ( 如 : 舒 跑 寶 礦 力 等 ) 或 機 能 飲 料 類 ( 如 : 高 纖 飲 料 奧 雷 特 寡 糖 飲 料 高 胺 基 酸 飲 料 等 ) (4) 巧 克 力 飲 料 類 ( 如 : 阿 華 田 美 祿 等 ) 23-c. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 23-d. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (5) 各 式 奶 茶 23-e. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (6) 不 含 茶 葉 成 分 的 茶 類 飲 料 ( 如 : 花 / 水 果 茶 青 草 茶 麥 茶 人 蔘 茶 金 線 蓮 茶 冬 蟲 夏 草 茶 等 ) (7) 都 沒 有 吃 此 類 食 物 23-g. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 B-16
65 歲 以 上 飲 食 問 卷 24. 請 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 咖 啡 飲 料 類 ( 如 : 即 溶 / 自 製 咖 啡 拿 鐵 卡 布 其 諾 市 售 各 式 咖 啡 飲 料 等 )? (1) 是 (2) 否 24-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 24-b. 請 問 您 喝 咖 啡 時, 是 否 有 加 奶 精? (1) 是 (2) 否 24-c. 請 問 您 加 奶 精 的 頻 率 大 小? (1) 總 是 如 此 (2) 多 數 如 此 (3) 一 半 一 半 (4) 少 數 如 此 24-d. 請 問 您 喝 咖 啡 時, 是 否 有 加 糖? (1) 是 (2) 否 24-e. 請 問 您 加 糖 的 頻 率 大 小? (1) 總 是 如 此 (2) 多 數 如 此 (3) 一 半 一 半 (4) 少 數 如 此 25. 請 問 除 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 奶 茶 外 其 他 含 茶 葉 成 分 的 茶 類 飲 料 ( 如 : 紅 / 綠 / 烏 龍 / 普 洱 茶 香 片 客 家 擂 茶 等 )?( 可 複 選 ) (1) 是 (2) 否 25-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 25-b. 請 問 您 喝 茶 時, 是 否 有 加 糖? (1) 是 (2) 否 25-c. 請 問 您 加 糖 的 頻 率 大 小? (1) 總 是 如 此 (2) 多 數 如 此 (3) 一 半 一 半 (4) 少 數 如 此 B-17
65 歲 以 上 飲 食 問 卷 26. 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 冰 淇 淋 奶 昔 雪 糕 聖 代 類 冰 棒 冰 沙 剉 冰 類?( 可 複 選 ) (1) 冰 淇 淋 奶 昔 雪 糕 聖 代 類 26-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (2) 冰 棒 冰 沙 剉 冰 類 ( 如 : 紅 豆 冰 棒 雪 花 冰 等 ) (3) 都 沒 有 吃 此 類 食 物 26-b. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 27. 請 問 您 最 近 一 個 月 是 否 有 吃 餅 乾 零 食 類 蛋 糕 西 點 派 類 糖 果 巧 克 力 類 點 心 甜 湯 果 凍 布 丁 類?( 可 複 選 ) (1) 餅 乾 零 食 類 ( 如 : 各 式 餅 乾 車 輪 餅 洋 芋 片 蛋 捲 小 泡 芙 等 ) 27-a. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (2) 蛋 糕 西 點 派 類 ( 如 : 各 式 奶 油 / 巧 克 力 蛋 糕 蜂 蜜 蛋 糕 雞 蛋 糕 蘋 果 / 檸 檬 派 等 ) 27-b. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (3) 糖 果 巧 克 力 類 ( 如 : 巧 克 力 各 式 糖 果 牛 奶 糖 花 生 糖 貢 糖 軟 糖 含 糖 口 香 糖 等 ) 27-c. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 (4) 點 心 甜 湯 果 凍 布 丁 類 ( 如 : 粉 圓 湯 圓 桂 圓 紅 棗 湯 銀 耳 蓮 子 湯 仙 草 愛 玉 蒟 蒻 布 丁 等 ) (5) 都 沒 有 吃 此 類 食 物 27-d. 請 問 您 多 久 吃 一 次? (1) 每 天, 每 天 次 (2) 每 週, 每 週 次 B-18
65 歲 以 上 飲 食 問 卷 28. 以 食 物 的 量 而 言, 請 問 您 最 近 一 個 月 中 所 吃 的 比 平 日 : (1) 較 多 ( 原 因 是 : ) (2) 差 不 多 (3) 較 少 ( 原 因 是 : ) 29. 以 食 物 種 類 而 言, 請 問 您 最 近 一 個 月 中 所 吃 的 比 平 日 : (1) 較 多 ( 原 因 是 : ) (2) 差 不 多 (3) 較 少 ( 原 因 是 : ) D. 膳 食 補 充 品 ( 由 本 人 或 飲 食 主 導 者 回 答 ) 1. 最 近 一 個 月 來, 請 問 您 是 否 食 用 膳 食 補 充 品 ( 包 括 維 生 素 礦 物 質 雞 精 魚 油 高 蛋 白 粉 卵 磷 脂 康 貝 特 中 藥 及 中 藥 製 品 等 )? (1) 是 (2) 否 ( 跳 疾 病 史 卷 ) ( 跳 疾 病 史 卷 ) ( 跳 疾 病 史 卷 ) 2. 請 依 據 您 所 吃 的 膳 食 補 充 品 回 答 以 下 問 題 補 充 品 補 充 品 成 分 食 用 頻 率 名 稱 主 要 訴 取 得 求 成 分 方 式 頻 率 單 位 次 數 1. 每 天 2. 每 週 3. 每 月 4. 一 個 月 吃 不 到 1 次 1. 每 天 2. 每 週 3. 每 月 4. 一 個 月 吃 不 到 1 次 每 次 用 量 單 位 購 買 動 機 ( 複 選 ) 決 定 產 品 因 素 ( 複 選 ) 備 註 B-19
補 充 品 名 稱 補 充 品 主 要 訴 求 成 分 成 分 取 得 方 式 頻 率 單 位 65 歲 以 上 飲 食 問 卷 食 用 頻 率 次 數 每 次 用 量 單 位 購 買 動 機 ( 複 選 ) 1. 每 天 2. 每 週 3. 每 月 4. 一 個 月 吃 不 到 1 次 1. 每 天 2. 每 週 3. 每 月 4. 一 個 月 吃 不 到 1 次 1. 每 天 2. 每 週 3. 每 月 4. 一 個 月 吃 不 到 1 次 成 分 取 得 方 式 : (01) 收 集 包 裝 或 以 電 子 方 式 紀 錄 (02) 受 訪 者 回 答 (N) N (R) R 單 位 : (01) 粒 (02) 瓶 (03) 包 (04) 百 c.c. (05) 茶 匙 (06)c.c. (07) 滴 (08) 湯 匙 (09) 碗 (10) 克 (11) 其 他 ( 請 說 明 ) 使 用 動 機 或 目 的 : ( 可 複 選 ) (01) 預 防 老 人 癡 呆 (02) 延 緩 老 化 (03) 防 癌 (04) 調 節 血 壓 (05) 預 防 骨 質 疏 鬆 症 (06) 調 節 血 脂 膽 固 醇 (07) 肩 膀 酸 痛 (08) 神 經 痛 (09) 更 年 期 障 礙 改 善 (10) 改 善 性 功 能 (11) 調 整 月 經 (12) 減 肥 (13) 養 顏 美 容 (14) 健 胸 豐 胸 (15) 增 強 體 力 (16) 增 加 記 憶 力 (17) 改 善 皮 膚 (18) 促 進 生 長 發 育 (19) 補 充 營 養 不 均 衡 (20) 改 善 體 質 (21) 增 強 免 疫 力 (22) 預 防 蛀 牙 (23) 調 節 血 糖 (24) 調 整 腸 胃 功 能 (25) 抗 疲 勞 (26) 預 防 感 冒 (27) 促 進 肝 臟 機 能 (28) 預 防 關 節 退 化 (29) 其 他 ( 請 說 明 ) 請 問 您 決 定 使 用 此 膳 食 補 充 品 的 主 要 因 素?( 可 複 選 ) (01) 有 無 諮 詢 服 務 (02) 品 牌 與 口 碑 (03) 便 利 性 (04) 銷 售 人 員 特 質 (05) 提 供 豐 富 產 品 資 料 (06) 政 府 認 證 ( 如 衛 生 署 字 號 ) (07) 打 折 / 折 扣 (08) 他 人 ( 如 朋 友 或 親 戚 ) 贈 送 (09) 親 戚 朋 友 介 紹 (10) 醫 療 專 業 人 員 介 紹 (11) 商 店 老 闆 或 相 關 業 務 員 介 紹 (12) 其 他 ( 請 說 明 ) (N) N (R) R 決 定 產 品 因 素 ( 複 選 ) 備 註 B-20
65 歲 以 上 飲 食 問 卷 ( 此 部 分 由 訪 員 自 填 ) 1. 請 問 受 訪 者 提 供 資 料 品 質 : 分 99 90 80 70 60 50 40 很 好 尚 不 很 好 可 好 差 2. 請 問 這 份 問 卷 的 應 答 者 為?( 可 複 選 ) (1) 本 人 (2) 其 他 人 1: ( 請 填 家 人 序 號, 如 無 序 號 請 說 明 與 個 案 關 係 ) (3) 其 他 人 2: ( 請 填 家 人 序 號, 如 無 序 號 請 說 明 與 個 案 關 係 ) 3. 請 問 這 份 問 卷 是 : (1) 訪 員 訪 填 / 受 訪 者 沒 看 問 卷 題 目 (2) 訪 員 訪 填 / 受 訪 者 有 看 問 卷 題 目 (3) 透 過 第 三 者 翻 譯 訪 談 (4) 其 他 ( 請 說 明 ) 4. 請 問 在 訪 問 中, 受 訪 者 有 沒 有 表 示 過 拒 絕 受 訪 的 意 思? (1) 開 始 時 有 意 要 拒 絕 (2) 訪 問 進 行 中 曾 表 示 拒 絕 的 意 思 (3) 訪 問 到 最 後 有 拒 絕 的 意 思 (4) 從 頭 到 尾 曾 數 次 表 示 拒 絕 的 意 思 (5) 從 頭 到 尾 均 未 表 示 拒 絕 均 未 表 示 拒 絕 5. 請 問 在 訪 問 中, 受 訪 者 是 否 表 示 不 耐 煩? (1) 從 未 表 示 不 耐 煩 (2) 很 少 表 示 不 耐 煩 (3) 有 時 不 耐 煩 (4) 一 直 不 耐 煩 6. 請 問 在 訪 問 中, 受 訪 者 對 訪 員 的 信 任 程 度 如 何? (1) 很 低 (2) 低 (3) 高 (4) 很 高 7. 請 問 在 訪 問 中, 受 訪 者 是 否 有 意 應 付? (1) 大 都 在 應 付 (2) 有 些 時 候 在 應 付 (3) 不 像 是 在 應 付 (4) 完 全 沒 有 應 付 的 意 思 8. 請 問 整 體 來 說, 受 訪 者 合 作 程 度 : (1) 很 不 合 作 (2) 不 合 作 (3) 合 作 (4) 很 合 作 9. 請 問 訪 問 所 得 的 可 靠 程 度 : (1) 很 不 可 靠 (2) 不 可 靠 (3) 可 靠 (4) 很 可 靠 10. 請 問 訪 問 時 所 用 的 語 言 是 : (1) 國 語 (2) 台 語 (3) 客 語 (4) 國 台 語 (5) 國 客 語 (6) 其 他 ( 請 說 明 ) B-21
65 歲 以 上 飲 食 問 卷 11. 請 問 這 部 分 問 卷 是 在 下 列 哪 些 地 方 訪 問 的? ( 可 複 選 ) (1) 自 家 裏 (2) 他 人 家 裏 (3) 工 作 處 (4) 學 校 ( 含 安 親 班 / 課 輔 班 / 補 習 班 等 ) (6) 戶 外 (7) 其 他 ( 請 說 明 ) 12. 請 問 訪 問 時 有 其 他 人 在 場 ( 除 了 受 訪 者 與 訪 員 之 外 的 其 他 人 翻 譯 ) 嗎? (1) 沒 有 ( 此 卷 結 束 ) (2) 有 ( 請 續 答 ) 13. 若 有, 請 問 是 誰?( 可 複 選 ) (01) 子 女 / 婿 媳 (02) 配 偶 (03) 兄 弟 姊 妹 ( 或 配 偶 ) (04) 父 母 / 公 婆 / 岳 父 母 (05)( 外 ) 祖 父 母 (06)( 外 ) 曾 祖 父 母 (07)( 外 ) 孫 ( 或 配 偶 ) (08) 伯 叔 姑 / 舅 姨 ( 或 配 偶 ) (09) 堂 ( 表 ) 兄 弟 姊 妹 ( 或 配 偶 ) (10) 其 他 親 戚 (11) 無 親 屬 關 係 者 (12) 保 姆 家 務 協 助 者 ( 幫 傭 / 管 家 ) (13) 鄰 居 / 朋 友 (14) 老 師 / 同 學 / 同 事 (15) 其 他 ( 請 說 明 ) B-22
65 歲 以 上 疾 病 史 A. 疾 病 史 ( 由 本 人 或 主 要 照 顧 者 回 答 ) 現 在 我 想 請 問 一 些 有 關 您 健 康 的 問 題 疾 病 名 稱 您 曾 患 有 疾 是 否 經 醫 師 診 現 在 已 經 控 制 住 是 否 繼 續 用 藥? 病 嗎? 斷? 了 嗎? 是 否 N R 是 否 N R 是 否 N R 是 否 N R 01. 白 內 障 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 02. 青 光 眼 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 03. 肺 結 核 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 04. 肺 氣 腫 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 05. 慢 性 支 氣 管 炎 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 06. 氣 喘 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 07. 過 敏 性 疾 病 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 08. 消 化 性 潰 瘍 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 09. 腸 躁 症 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 10. 慢 性 肝 炎 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 11. 脂 肪 肝 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 12. 肝 硬 化 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 13. 甲 狀 腺 腫 大 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 14. 甲 狀 腺 功 能 異 常 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 15. 痛 風 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 16. 關 節 炎 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 17. 高 血 壓 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 18. 高 血 脂 症 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 19. 中 風 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 20. 糖 尿 病 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 21. 腎 臟 病 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 22. 結 石 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R C-1
65 歲 以 上 疾 病 史 疾 病 名 稱 您 曾 患 有 疾 是 否 經 醫 師 診 現 在 已 經 控 制 住 是 否 繼 續 服 藥? 病 嗎? 斷? 了 嗎? 是 否 N R 是 否 N R 是 否 N R 是 否 N R 23. 心 臟 病 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 24. 巴 金 森 氏 症 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 25. 老 年 癡 呆 症 ( 失 智 症 ) 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 26. 憂 鬱 症 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 27. 尿 失 禁 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 28. 攝 護 腺 肥 大 症 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 29. 癌 症 ( 請 說 明 部 位 ) 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 30. 其 他 疾 病 ( 請 說 明 部 位 ) 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 1 2 N R 31. 請 問 您 是 否 曾 動 過?( 可 複 選 ) (1) 消 化 性 潰 瘍 切 除 手 術 (2) 甲 狀 腺 切 除 (3) 盲 腸 切 除 術 (4) 其 他 ( 請 說 明 ) (5) 都 沒 有 C-2
65 歲 以 上 疾 病 史 B. 藥 物 史 ( 由 本 人 或 主 要 照 顧 者 回 答 ) 1. 最 近 一 個 月 請 問 您 有 沒 有 固 定 吃? 是 否 N R 是 否 N R 01. 高 血 壓 藥 1 2 N R 12. 糖 尿 病 藥 1 2 N R 02. 心 臟 病 藥 1 2 N R 13. 健 胃 整 腸 藥 1 2 N R 03. 甲 狀 腺 藥 1 2 N R 14. 一 般 或 綜 合 感 冒 藥 1 2 N R 04. 降 血 脂 藥 1 2 N R 15. 降 尿 酸 或 排 除 尿 酸 藥 1 2 N R 05. 救 心 1 2 N R 16. 痛 風 發 作 藥 1 2 N R 06. 鎮 靜 安 眠 藥 1 2 N R 17. 抗 生 素 ( 非 一 般 止 痛 消 炎 消 腫 劑 ) 1 2 N R 07. 抗 過 敏 藥 1 2 N R 18. 中 藥 1 2 N R 08. 關 節 疼 痛 藥 1 2 N R 19. 舌 下 甘 油 含 片 1 2 N R 09.ㄧ 般 止 痛 藥 1 2 N R 20. 保 健 藥 品 ( 請 說 明 ) 1 2 N R 10. 皮 質 類 固 醇 ( 口 服 噴 劑 外 用 ) 1 2 N R 21. 其 他 ( 請 說 明 ) 1 2 N R 11. 氣 喘 或 肺 氣 腫 藥 1 2 N R C. 減 重 ( 由 本 人 或 主 要 照 顧 者 回 答 ) 1. 請 問 您 體 重 最 重 的 時 候 為 : 公 斤 2. 請 問 您 體 重 最 輕 的 時 候 為 : 公 斤 3. 請 問 您 希 望 自 己 的 體 重 是 : 公 斤 4. 請 問 您 最 近 是 否 有 一 段 時 間, 體 重 開 始 持 續 下 降? (1) 有, 年 月 前 (2) 沒 有 5. 請 問 您 最 近 半 年 ( 或 六 個 月 ), 體 重 是 否 有 增 加? (1) 有, 增 加 公 斤 (2) 沒 有 C-3
65 歲 以 上 疾 病 史 D. 腸 激 躁 症 ( 由 本 人 回 答, 不 可 代 答 ) 1. 胃 及 十 二 指 腸 a. 在 過 去 三 個 月 內, 你 有 沒 有 經 常 感 到 有 上 腹 疼 痛 或 上 腹 部 不 適 感? ( 所 謂 上 腹 部 是 指 肚 臍 以 上 的 部 位 ) (1) 有 (2) 很 少 或 從 來 沒 有 ( 跳 第 2 題 ) ( 跳 第 2 題 ) ( 跳 第 2 題 ) b. 上 題 所 描 述 的 不 舒 服 主 要 是 指 (1) 上 腹 部 或 是 胃 部 疼 痛 ( 跳 第 d 題 ) (2) 上 腹 部 或 是 胃 有 不 舒 服 的 感 覺 ( 不 是 疼 痛 的 感 覺 ) c. 如 果 您 是 上 腹 部 不 舒 服, 下 列 哪 些 症 狀 可 以 描 述?( 可 複 選 ) (1) 噁 心 (2) 看 到 或 感 覺 到 肚 子 漲 起 來 ( 覺 得 腹 圍 增 加 ) (3) 吃 極 少 量 食 物 卻 覺 得 腹 脹 (4) 以 上 情 況 都 不 像 d. 上 腹 部 不 舒 服 或 腹 痛 的 症 狀 在 解 完 大 便 以 後, 會 變 得 比 較 輕 微 或 消 失 嗎? (1) 會 (2) 很 少 或 從 來 不 會 e. 當 您 有 上 腹 部 不 舒 服 或 腹 痛 的 時 候, 解 大 便 的 次 數 會 不 會 改 變 ( 不 論 是 增 多 或 減 少 )? (1) 會 (2) 很 少 或 從 來 不 會 f. 當 您 有 上 腹 部 不 舒 服 或 腹 痛 的 時 候, 您 解 出 來 的 大 便, 會 不 會 變 得 比 較 稀 軟 或 是 比 較 硬? (1) 會 (2) 很 少 或 從 來 不 會 2. 大 腸 症 狀 a. 在 過 去 的 三 個 月, 您 是 不 是 經 常 有 腹 痛 或 腹 部 不 舒 服 的 症 狀? (1) 有 (2) 很 少 或 從 來 沒 有 ( 跳 第 e 題 ) ( 跳 第 e 題 ) ( 跳 第 e 題 ) b. 每 次 您 有 腹 痛 或 腹 部 不 舒 服 的 時 候, 解 完 大 便 以 後, 這 種 疼 痛 或 不 舒 服 會 不 會 改 善? (1) 會 (2) 很 少 或 從 來 不 會 c. 每 次 當 您 感 到 腹 痛 或 腹 部 不 舒 服 的 時 候, 您 大 便 的 次 數 是 不 是 會 改 變 ( 不 論 是 增 加 或 減 少 )? (1) 會 (2) 很 少 或 從 來 不 會 d. 每 次 當 您 感 到 腹 痛 或 腹 部 不 舒 服 時, 您 解 的 大 便 性 狀 會 不 會 改 變 ( 不 論 是 變 得 比 較 硬 或 比 較 軟 )? (1) 會 (2) 很 少 或 從 來 不 會 C-4
65 歲 以 上 疾 病 史 e. 在 過 去 的 三 個 月 內 您 是 否 曾 經 有 過 下 列 的 症 狀?( 有 症 狀 是 指 不 舒 服 次 數 或 天 數, 至 少 超 過 四 分 之 一 以 上 的 時 間 )( 可 複 選 ) (1) 每 個 禮 拜 大 便 次 數 少 於 三 次 (0-2 次 ) (2) 每 天 大 便 的 次 數 大 於 3 次 (4 次 以 上 ) (3) 大 便 很 硬 (4) 大 便 很 稀 軟, 像 泥 巴, 甚 至 是 水 便 (5) 解 大 便 時 要 費 很 大 的 力 氣, 很 久 才 解 出 來 (6) 一 有 便 意, 就 必 須 匆 忙 的 奔 向 廁 所 解 決 (7) 每 次 解 完 大 便 都 有 解 不 乾 淨 的 感 覺 (8) 解 大 便 時 伴 隨 有 粘 液 (9) 覺 得 肚 子 發 脹, 肚 子 變 大 (10) 解 大 便 時, 總 覺 得 大 便 好 像 卡 在 腸 子 裡 面 出 不 來 (11) 大 便 時, 必 須 用 手 幫 忙 壓 迫 屁 股 陰 道, 甚 至 用 手 去 將 大 便 挖 出 來, 這 樣 才 會 將 大 便 排 得 乾 淨 (12) 沒 有 以 上 的 症 狀 f. 在 過 去 的 三 個 月 中, 您 的 大 便 是 不 是 常 常 是 稀 軟 不 成 形, 像 泥 巴 一 樣, 而 且 幾 乎 四 分 之 三 以 上 的 時 間 都 是 這 個 樣 子? (1) 是 (2) 很 少 或 從 來 不 是 3. 腹 痛 症 狀 a. 在 過 去 的 六 個 月 中, 您 是 不 是 覺 得 連 續 ( 幾 乎 每 天 ) 都 有 腹 痛 的 情 形, 或 是 即 使 沒 有 每 天 痛, 但 是 大 部 份 的 時 間 都 覺 得 腹 痛?( 女 性 生 理 期 的 疼 痛 不 算 ) (1) 是 (2) 很 少 (3) 從 來 不 是 ( 跳 E. 心 絞 痛 ) ( 跳 E. 心 絞 痛 ) ( 跳 E. 心 絞 痛 ) b. 您 有 曾 經 因 為 上 題 中 的 疼 痛, 而 無 法 工 作 或 上 學 或 影 響 到 您 無 法 參 加 社 交 活 動? (1) 是 (2) 很 少 或 從 來 不 是 C-5
65 歲 以 上 疾 病 史 E. 心 絞 痛 ( 由 本 人 回 答, 不 可 代 答 ) 1. 請 問 您 有 沒 有 發 生 過 胸 口 疼 痛 或 胸 口 不 舒 服 的 現 象? (1) 有 (2) 沒 有 ( 跳 F. 菸 酒 檳 榔 ) ( 跳 F. 菸 酒 檳 榔 ) ( 跳 F. 菸 酒 檳 榔 ) a. 請 問 您 當 您 爬 坡 或 在 平 地 急 走 時, 會 不 會 感 到 胸 口 疼 痛 或 胸 口 不 舒 服? (1) 會 (2) 不 會 ( 跳 F. 菸 酒 檳 榔 ) b. 請 問 您 當 您 在 平 地 以 一 般 速 度 前 進 時, 會 不 會 有 同 樣 的 這 種 胸 口 疼 痛 或 胸 口 不 舒 服 的 現 象? (1) 會 (2) 不 會 c. 請 問 您 當 您 感 到 胸 口 疼 痛 或 胸 口 不 舒 服 時, 您 會 (1) 停 下 來 (2) 放 慢 腳 步 (3) 以 同 樣 速 度 前 進 d. 請 問 您 若 站 著 不 動, 這 種 胸 口 疼 痛 或 胸 口 不 舒 服 的 現 象 會 不 會 消 失? (1) 會 (2) 不 會 e. 請 問 您 胸 口 疼 痛 或 胸 口 不 舒 服 通 常 發 生 在 什 麼 部 位? ( 可 複 選 ) (1) 左 側 上 部 胸 口 (2) 右 側 上 部 胸 口 (3) 中 央 上 部 胸 口 (4) 左 側 下 部 胸 口 (5) 右 側 下 部 胸 口 (6) 中 央 下 部 胸 口 f. 請 問 您 這 種 胸 口 疼 痛 或 胸 口 不 舒 服 的 情 形 曾 經 出 現 三 次 以 上 嗎? (1) 是 (2) 否 g. 請 問 您 在 過 去 一 年 中, 這 樣 胸 口 疼 痛 或 胸 口 不 舒 服 的 情 形 曾 發 生 過 嗎? (1) 是 (2) 否 h. 請 問 您 第 一 次 發 生 這 樣 的 胸 口 疼 痛 或 胸 口 不 舒 服 的 現 象 是 在 幾 歲 的 時 候? (1)10 歲 以 前 (2)10~19 歲 (3)20~29 歲 (4)30~39 歲 (5)40~49 歲 (6)50~59 歲 (7)60~69 歲 (8)70~79 歲 (9)80 歲 以 上 C-6
65 歲 以 上 疾 病 史 F. 菸 酒 檳 榔 ( 本 人 回 答, 不 可 代 答 ) 1. 請 問 您 曾 經 抽 過 菸 嗎? (1) 沒 有 ( 包 含 只 嘗 試 一 二 次 而 已 )( 跳 第 7 題 ) (2) 有, 但 沒 有 超 過 100 支 (3) 有, 且 超 過 100 支 ( 跳 第 7 題 ) ( 跳 第 7 題 ) 2. 請 問 您 第 一 次 抽 菸 是 在 幾 歲 的 時 候? 歲 3. 開 始 抽 菸 後, 請 問 您 有 經 常 抽 菸 的 習 慣 嗎? (1) 沒 有 (2) 有 a. 大 約 是 幾 歲 時 開 始 的? 歲 4. 請 問 您 目 前 抽 菸 嗎? (1) 已 戒 菸 a. 請 問 您 幾 歲 時 戒 菸? 大 約 歲 時 b. 請 問 您 是 因 為 疾 病 或 健 康 的 理 由 戒 菸 的 嗎? (1) 是 (2) 否 c. 請 問 您 戒 菸 前 有 沒 有 每 天 抽 菸? (1) 沒 有 (2) 有 ( 跳 第 f 題 ) ( 跳 第 7 題 ) ( 跳 第 7 題 ) d. 請 問 您 平 均 每 個 月 抽 多 少 次 香 菸? 次 ( 跳 第 7 題 ) ( 跳 第 7 題 ) e. 請 問 您 每 次 抽 多 少 量 的 香 菸?( 本 題 答 畢, 跳 第 7 題 ) (1) 支 香 菸 (2) 包 (3) 支 雪 茄 (4) 其 他 f. 請 問 您 平 均 每 天 抽 多 少 菸?( 本 題 畢, 跳 第 7 題 ) (1) 支 香 菸 (2) 包 (3) 支 雪 茄 (4) 其 他 (2) 偶 爾 抽 菸 a. 請 問 您 平 均 每 個 月 抽 多 少 次 香 菸? 次 ( 跳 第 5 題 )( 跳 第 5 題 ) b. 請 問 您 每 次 抽 多 少 量 的 香 菸? (1) 支 香 菸 (2) 包 (3) 支 雪 茄 (4) 其 他 C-7
65 歲 以 上 疾 病 史 (3) 天 天 抽 菸 a. 請 問 您 最 近 一 個 月, 平 均 每 天 抽 多 少 菸? (1) 支 香 菸 (2) 包 (3) 支 雪 茄 (4) 其 他 ( 跳 第 7 題 ) ( 跳 第 7 題 ) 5. 請 問 您 目 前 的 抽 菸 量 有 比 以 前 少 嗎? (1) 有 (2) 沒 有 a. 請 問 您 曾 經 最 多 每 天 抽 多 少 菸? (1) 支 香 菸 (2) 包 (3) 支 雪 茄 (4) 其 他 ( 跳 第 6 題 )( 跳 第 6 題 ) b. 您 這 樣 的 菸 量 大 約 維 持 了 多 久? 年 月 6. 請 問 您 過 去 是 否 曾 經 有 一 段 時 間 沒 有 抽 菸 嗎? (1) 是 (2) 否 a. 您 停 止 抽 菸 的 時 間 總 共 有 多 久? 年 月 7. 請 問 您 目 前 平 均 每 天 有 幾 小 時 處 於 二 手 菸 ( 有 人 在 旁 邊 抽 菸 ) 的 情 況?. 小 時 8. 請 問 您 曾 經 喝 過 酒 或 含 酒 精 性 飲 料 ( 例 如 保 力 達 B) 嗎? (1) 沒 有 ( 包 含 只 嘗 試 過 一 二 次 而 已 )( 跳 第 17 題 ) (2) 有 ( 跳 第 17 題 ) ( 跳 第 17 題 ) 9. 請 問 您 第 一 次 喝 酒 是 在 幾 歲 的 時 候? 歲 10. 開 始 喝 酒 後, 請 問 您 有 經 常 喝 酒 的 習 慣? (1) 有 (2) 沒 有 ( 跳 第 12 題 ) ( 跳 第 12 題 ) ( 跳 第 12 題 ) 11. 請 問 您 大 約 是 幾 歲 開 始 有 經 常 喝 酒 的 習 慣? 歲 12. 請 問 您 目 前 有 喝 酒 嗎? (1) 已 戒 酒 (2) 有 ( 跳 第 15 題 ) ( 跳 第 17 題 ) ( 跳 第 17 題 ) 13. 請 問 你 已 經 戒 了 多 久? 年 月 C-8
65 歲 以 上 疾 病 史 14. 請 問 您 戒 酒 前 的 平 均 喝 酒 頻 率? (1) 一 天 喝 次 ( 跳 第 16 題 ) (2) 一 星 期 喝 次 ( 跳 第 16 題 ) (3) 一 個 月 喝 次 ( 跳 第 16 題 )(4) 一 年 喝 次 ( 跳 第 16 題 ) ( 跳 第 16 題 ) ( 跳 第 16 題 ) 15. 請 問 您 平 常 的 喝 酒 頻 率? (1) 一 天 喝 次 (2) 一 星 期 喝 次 (3) 一 個 月 喝 次 (4) 一 年 喝 次 16. 請 問 您 最 近 一 個 月 或 戒 酒 前 喝 哪 些 酒? 頻 率 單 位 單 位 1. 天 次 數 份 量 小 中 大 罐 瓶 N R 2. 週 3. 月 杯 杯 杯 a 啤 酒 1 2 3 4 5 N R b 調 酒 類 1 2 3 4 5 N R c 米 酒 1 2 3 4 5 N R d 高 梁 大 麴 茅 台 酒 1 2 3 4 5 N R e 白 蘭 地 威 士 忌 蘭 姆 酒 1 2 3 4 5 N R f 花 雕 紹 興 紅 露 酒 黃 酒 1 2 3 4 5 N R g 水 果 酒 ( 紅 白 葡 萄 酒 玫 瑰 紅 荔 枝 酒 ) 1 2 3 4 5 N R h 再 製 酒 ( 五 加 皮 竹 葉 青 百 歲 酒 龍 鳳 酒 玫 瑰 露 ) 1 2 3 4 5 N R i 烏 梅 賓 樂 酒 1 2 3 4 5 N R j 維 士 比 保 力 達 B... 等 1 2 3 4 5 N R K 其 它 1 2 3 4 5 N R C-9
17. 請 問 您 平 常 有 沒 有 吃 檳 榔 的 習 慣? 65 歲 以 上 疾 病 史 (1) 有 (2) 曾 經 有 此 習 慣, 目 前 戒 掉 了 (3) 沒 有 ( 跳 H. 簡 式 健 康 量 表 ) ( 跳 H. 簡 式 健 康 量 表 ) ( 跳 H. 簡 式 健 康 量 表 ) a. 請 問 您 吃 檳 榔 的 頻 率? (1) 每 天 粒 (2) 每 週 粒 (3) 每 月 粒 b. 請 問 您 持 續 吃 了 多 久? 年 月 18. 請 問 您 都 吃 哪 一 種 口 味 的 檳 榔? (1) 檳 榔 子 白 灰 荖 葉 ( 葉 仔 ) (2) 檳 榔 子 紅 灰 荖 花 ( 藤 )( 菁 仔 ) (3) 檳 榔 子 硬 荖 藤 (4) 檳 榔 子 無 其 他 配 料 (5) 其 他 ( 請 說 明 ) G. 簡 式 健 康 量 表 ( 由 本 人 回 答, 不 可 代 答 ) 本 量 表 所 列 舉 的 問 題 是 為 協 助 您 瞭 解 您 的 身 心 適 應 狀 況, 請 您 仔 細 回 想 最 近 一 星 期 中 ( 包 括 今 天 ), 這 些 問 題 使 您 感 到 困 擾 或 苦 惱 的 程 度, 然 後 圈 選 一 個 您 認 為 最 能 代 表 您 感 覺 的 答 案 完 全 沒 有 輕 微 中 等 程 度 厲 害 非 常 厲 害 1. 睡 眠 困 難, 譬 如 難 以 入 睡 易 醒 或 早 醒 0 1 2 3 4 ( 訪 員 自 填 ) 受 訪 者 表 示 有 吃 幫 助 睡 眠 的 藥 物 (1) 是 的 (2) 不 是 完 全 沒 有 輕 微 中 等 程 度 厲 害 非 常 厲 害 2. 緊 張 不 安 0 1 2 3 4 3. 覺 得 容 易 苦 惱 或 動 怒 0 1 2 3 4 4. 感 覺 憂 鬱 心 情 低 落 0 1 2 3 4 5. 覺 得 比 不 上 別 人 0 1 2 3 4 C-10
65 歲 以 上 疾 病 史 H. SPMSQ 認 知 功 能 量 表 ( 由 本 人 回 答, 不 可 代 答 ) 接 下 來 想 請 問 您 一 些 有 關 記 憶 性 的 問 題 因 即 使 記 憶 再 好 的 人, 有 時 會 忘 記 某 些 事 情, 所 以 請 不 要 見 怪 1. 希 望 受 訪 老 人 能 儘 量 回 答 此 一 大 題, 但 聾 啞 完 全 喪 失 意 識 者 除 外 2. 前 言 不 可 省 略, 以 利 此 量 表 之 進 行 3. 計 分 : 依 問 卷 上 規 定 計 分 請 圈 選 未 能 回 答 的 原 因 : 老 人 是 (1) 聾 (2) 啞 (3) 完 全 喪 失 意 識 (4) 其 他 問 題 計 分 1. 請 問 您 今 年 幾 歲? 歲 0 1 2. 請 問 您 今 天 是 幾 年 幾 月 幾 日 星 期 幾? 看 月 曆 說 出 也 算 對 答 錯 答 對 民 國 年 0 1 月 0 1 日 0 1 星 期 0 1 3. 請 問 您 我 們 這 裡 是 醫 院 ( 診 所 ) 活 動 中 心 或 家 答 錯 裡? 0 1 2 2= 自 然 說 出, 1= 經 提 醒 後 說 出 4. 請 問 您 連 續 減 3 的 心 算 問 題, 錯 第 一 次 則 停 止 再 問, 給 予 0 分, 並 跳 問 第 5 題 注 意 : 從 (2) 以 後 不 能 告 知 結 果 再 減 3, 也 就 是 說 不 能 問 17 減 3 等 於 多 少? 14 減 3 等 於 多 少? 只 能 依 照 問 卷 題 目 問 受 訪 者 答 錯 答 對 (1)20 減 掉 3 等 於 多 少? 0 1 (2) 再 減 3 等 於 多 少? 0 1 (3) 再 減 3 等 於 多 少? 0 1 (4) 再 減 3 等 於 多 少? 0 1 C-11
65 歲 以 上 疾 病 史 5. 請 告 訴 我 您 的 地 址 說 出 所 在 地 的 縣 市 鄉 鎮 街 道 中 任 一 項 即 算 對 0 1 6. 請 問 您 母 親 姓 什 麼? 當 受 訪 者 很 肯 定 答 出 就 算 對 7. 請 問 您 現 任 總 統 是 誰? 不 知 名 但 會 認 ( 如 照 片 或 電 視 ) 就 算 對 0 1 0 1 8. 請 問 您 上 一 任 總 統 是 誰? 0 1 9. 請 問 您 是 什 麼 時 候 出 生 的? 年 若 生 肖 答 對 就 算 對, 可 得 1 分 0 1 月 0 1 日 0 1 I. 日 光 曝 曬 ( 由 本 人 回 答, 不 可 代 答 ) 請 問 您 過 去 一 個 月 皮 膚 照 光 的 來 源 及 時 間 1. 請 問 您 有 沒 有 曝 曬 到 戶 外 陽 光? (1) 有, 每 週 次 (2) 有, 每 天 次 (3) 沒 有 a. 您 平 均 每 次 曝 曬 的 時 間 有 多 久? (1) 不 到 20 分 鐘 (2)20 分 鐘 以 上, 但 不 超 過 一 小 時 (3) 一 小 時 以 上 2. 請 問 您 在 戶 外 陽 光 下 或 是 室 內 透 過 門 窗 照 入 的 陽 光 下 採 取 的 防 曬 措 施 有 什 麼? ( 可 複 選 ) (1) 沒 有 這 類 來 源 的 照 光 (2) 皮 膚 直 接 曝 曬, 沒 有 防 曬 措 施 (3) 冬 季 時 平 常 穿 著 的 長 袖 衣 物 ( 夏 季 時 為 防 曬 而 穿 戴 的 長 袖 衣 物 袖 套 ) (4) 戴 帽 (5) 撐 陽 傘 (6)SPF12 以 上 的 保 養 品 或 化 妝 品 ( 乳 液 粉 底 粉 餅 等 ) 或 防 曬 油 ( 乳 ) 隔 離 霜 (7)SPF12 以 下 的 保 養 品 或 化 妝 品 ( 乳 液 粉 底 粉 餅 等 ) 或 防 曬 油 ( 乳 ) 隔 離 霜 (8) 防 曬 油 / 防 曬 乳 或 是 有 防 曬 功 能 的 保 養 品 化 妝 品 隔 離 霜, 但 不 確 定 SPF 係 數 C-12
65 歲 以 上 疾 病 史 J. 骨 質 健 康 ( 由 本 人 回 答, 不 可 代 答 ) 1. 請 問 您 ( ) 是 否 曾 由 醫 師 診 斷 有 骨 折? (1) 有, 次 (2) 沒 有 若 個 案 曾 由 醫 師 診 斷 有 骨 折, 請 儘 可 能 填 寫 以 下 資 料 順 序 發 生 時 的 年 齡 骨 折 部 位 發 生 骨 折 的 原 因 ( 請 依 發 ( 不 足 1 歲 請 填 (1) 臀 部 ( 髖 關 節 ) (1) 從 站 立 姿 勢 左 右 的 高 度 跌 倒 生 時 的 年 <1 ) (2) 腰 椎 (2) 更 嚴 重 的 跌 倒 齡, 由 最 (3) 手 腕 (3) 車 禍 或 嚴 重 意 外 傷 害 早 一 次 開 始 (4) 手 臂 (4) 其 他 記 錄 ) (5) 腿 部 (6) 其 他 部 位 1 歲 2 歲 3 歲 4 歲 5 歲 2. 您 有 駝 背 的 情 形 嗎?( 係 指 背 部 直 不 起 來 ) (1) 受 訪 者 回 答 有, 而 訪 員 也 認 為 有 (2) 受 訪 者 回 答 有, 而 訪 員 認 為 沒 有 (3) 受 訪 者 回 答 沒 有, 而 訪 員 認 為 有 (4) 受 訪 者 回 答 沒 有, 而 訪 員 也 認 為 沒 有 (5) 受 訪 者 回 答 不 知 道, 而 訪 員 認 為 有 (6) 受 訪 者 回 答 不 知 道, 而 訪 員 認 為 沒 有 3. 您 最 高 的 時 候, 身 高 大 約 是 多 少? 公 分 C-13
65 歲 以 上 疾 病 史 K. 健 康 生 活 品 質 (SF-36)( 由 本 人 回 答, 不 可 代 答 ) 目 的 在 探 討 您 對 自 己 健 康 的 看 法 這 些 資 訊 將 能 幫 助 您 記 錄 您 的 感 受, 以 及 您 在 執 行 日 常 生 活 的 能 力 敬 請 回 答 下 列 各 問 題 並 圈 選 一 適 當 答 案 如 您 對 某 一 問 題 的 回 答 不 能 確 定, 還 是 請 您 盡 可 能 選 一 個 最 適 合 的 答 案 ( 在 本 部 份 所 指 過 去 一 個 月 內, 係 指 過 去 三 十 天 中 ) 1. 一 般 來 說, 請 問 您 認 為 您 目 前 的 健 康 狀 況 是 (1) 極 好 的 (2) 很 好 (3) 好 (4) 普 通 (5) 不 好 2. 和 一 年 前 比 較, 請 問 您 認 為 您 目 前 的 健 康 狀 況 是? (1) 比 一 年 前 好 很 多 (2) 比 一 年 前 好 一 些 (3) 和 一 年 前 差 不 多 (4) 比 一 年 前 差 一 些 (5) 比 一 年 前 差 很 多 3. 下 面 是 一 些 您 日 常 可 能 從 事 的 活 動, 請 問 您 目 前 健 康 狀 況 會 不 會 限 制 您 從 事 這 些 活 動? 如 果 會, 到 底 限 制 有 多 少? 活 動 a. 費 力 活 動, 例 如 跑 步 提 重 物 參 與 劇 烈 運 動 b. 中 等 程 度 活 動, 例 如 搬 桌 子 拖 地 板 打 保 齡 球 或 打 太 極 拳 會, 受 到 很 多 限 制 會, 不 會, N R 受 到 一 些 限 制 完 全 不 受 限 制 1 2 3 N R 1 2 3 N R c. 提 起 或 攜 帶 食 品 雜 貨 1 2 3 N R d. 爬 數 層 樓 樓 梯 1 2 3 N R e. 爬 一 層 樓 樓 梯 1 2 3 N R f. 彎 腰 跪 下 或 蹲 下 1 2 3 N R g. 走 路 超 過 1 公 里 1 2 3 N R h. 走 過 數 個 街 口 1 2 3 N R i. 走 過 一 個 街 口 1 2 3 N R j. 自 己 洗 澡 或 穿 衣 1 2 3 N R C-14
65 歲 以 上 疾 病 史 4. 在 過 去 一 個 月 內, 請 問 您 是 否 曾 因 為 身 體 健 康 問 題, 而 在 工 作 上 或 其 他 日 常 活 動 方 面 有 下 列 任 何 的 問 題? 是 否 N R a. 做 工 作 或 其 它 活 動 的 時 間 減 少 1 2 N R b. 完 成 的 工 作 量 比 您 想 要 完 成 的 較 少 1 2 N R c. 可 以 做 的 工 作 或 其 他 活 動 的 種 類 受 到 限 制 1 2 N R d. 做 工 作 或 其 他 活 動 有 困 難 ( 例 如, 須 更 吃 力 ) 1 2 N R 5. 在 過 去 一 個 月 內, 請 問 您 是 否 曾 因 為 情 緒 問 題 ( 例 如, 感 覺 沮 喪 或 焦 慮 ), 而 在 工 作 上 或 其 他 日 常 活 動 方 面 有 下 列 的 問 題? 是 否 N R a. 做 工 作 或 其 它 活 動 的 時 間 減 少 1 2 N R b. 完 成 的 工 作 量 比 您 想 要 完 成 的 較 少 1 2 N R c. 做 工 作 或 其 它 活 動 時 不 如 以 往 小 心 1 2 N R 6. 在 過 去 一 個 月 內, 請 問 您 的 健 康 或 情 緒 問 題, 對 您 與 家 人 或 朋 友 鄰 居 社 團 間 的 平 常 活 動 的 妨 礙 程 度 如 何? (1) 全 沒 有 妨 礙 (2) 有 一 點 妨 礙 (3) 中 度 妨 礙 (4) 相 當 多 妨 礙 (5) 妨 礙 到 極 點 7. 在 過 去 一 個 月 內, 請 問 您 身 體 疼 痛 程 度 有 多 嚴 重? (1) 完 全 不 痛 (2) 非 常 輕 微 的 痛 (3) 輕 微 的 痛 (4) 中 度 的 痛 (5) 嚴 重 的 痛 (6) 非 常 非 常 嚴 重 的 痛 8. 請 問 在 過 去 一 個 月 內, 身 體 疼 痛 對 您 的 日 常 工 作 ( 包 括 上 班 及 家 務 ) 妨 礙 程 度 如 何? (1) 完 全 沒 有 妨 礙 (2) 有 一 點 妨 礙 (3) 中 度 妨 礙 (4) 相 當 多 妨 礙 (5) 妨 礙 到 極 點 C-15
65 歲 以 上 疾 病 史 9. 下 列 各 項 問 題 是 關 於 過 去 一 個 月 內 您 的 感 覺 及 您 對 周 遭 生 活 的 感 受, 請 針 對 每 一 問 題 選 一 最 接 近 您 感 覺 的 答 案 在 過 去 一 個 月 中 有 多 少 時 候 從 不 很 少 有 時 經 常 大 部 分 時 間 一 直 都 是 N R a. 您 覺 得 充 滿 活 力? 1 2 3 4 5 6 N R b. 您 是 一 個 非 常 緊 張 的 人? 1 2 3 4 5 6 N R c. 您 覺 得 非 常 沮 喪, 沒 有 任 何 事 情 可 以 讓 您 高 興 起 來? 1 2 3 4 5 6 N R d. 您 覺 得 心 情 平 靜? 1 2 3 4 5 6 N R e. 您 精 力 充 沛? 1 2 3 4 5 6 N R f. 您 覺 得 悶 悶 不 樂 和 憂 鬱? 1 2 3 4 5 6 N R g. 您 覺 得 筋 疲 力 竭? 1 2 3 4 5 6 N R h. 您 是 一 個 快 樂 的 人? 1 2 3 4 5 6 N R i. 您 覺 得 累? 1 2 3 4 5 6 N R 10. 在 過 去 一 個 月 內, 請 問 您 的 身 體 健 康 或 情 緒 問 題 有 多 少 時 候 會 妨 礙 您 的 社 交 活 動 ( 如 拜 訪 親 友 等 )? (1) 一 直 都 會 (2) 大 部 分 時 間 會 (3) 有 時 候 會 (4) 很 少 會 (5) 從 不 會 11. 請 問 下 列 各 個 陳 述 對 您 來 說 有 多 正 確? 完 全 正 確 大 部 分 正 確 中 立 大 部 分 不 正 確 完 全 不 正 確 N R a. 您 好 像 比 別 人 較 容 易 生 病 1 2 3 4 5 N R a. 和 任 何 一 個 您 認 識 的 人 來 比, 您 和 他 們 一 樣 健 康 1 2 3 4 5 N R c. 您 想 您 的 健 康 會 越 來 越 壞 1 2 3 4 5 N R d. 您 的 健 康 狀 況 好 得 很 1 2 3 4 5 N R C-16
65 歲 以 上 疾 病 史 L. 攝 護 腺 腫 大 ( 由 本 人 回 答, 不 可 代 答 )( 本 部 分 僅 限 男 性 回 答 ) a. 請 問 您 小 便 完 的 時 後, 您 是 否 經 常 感 覺 膀 胱 裡 的 尿 液 未 完 全 排 盡? b. 請 問 您 小 便 完 的 兩 小 時 內 是 否 又 頻 頻 想 小 便? c. 請 問 小 便 的 時 候, 您 是 否 發 現 您 的 小 便 斷 斷 續 續? d. 請 問 您 是 否 經 常 發 現 延 遲 小 便 有 困 難? e. 請 問 您 是 否 經 常 覺 得 排 尿 無 力, 尿 流 甚 弱? 無 此 症 狀 五 次 小 便 中, 少 於 一 次 有 此 情 況 少 於 半 數 的 小 便 次 數 中, 有 此 情 況 大 約 半 數 的 小 便 次 數 中, 有 此 情 況 半 數 以 上 的 小 便 次 數 中, 有 此 情 況 差 不 多 經 常 如 此 1 2 3 4 5 6 N R 1 2 3 4 5 6 N R 1 2 3 4 5 6 N R 1 2 3 4 5 6 N R 1 2 3 4 5 6 N R f. 請 問 您 是 否 經 常 覺 得 在 開 始 排 尿 時 必 須 用 力 逼 尿 才 能 排 出? 1 2 3 4 5 6 N R N R 沒 有 一 次 二 次 三 次 四 次 五 次 或 以 上 N R g. 請 問 在 過 去 一 個 月 中, 從 開 始 上 床 直 到 早 上 睡 醒 時, 您 為 了 小 便 要 起 床 多 少 次? 1 2 3 4 5 6 N R C-17
65 歲 以 上 疾 病 史 M. 生 育 史 ( 由 本 人 回 答, 不 可 代 答 )( 本 部 分 僅 限 女 性 回 答 ) 1. 請 問 您 是 幾 歲 開 始 來 月 經 的? 歲 2. 請 問 您 幾 歲 停 經 的? (1) 歲 (2) 不 適 用 3. 請 問 您 現 在 服 用 女 性 荷 爾 蒙 嗎? (1) 是, 吃 年 月 (2) 否 4. 請 問 您 曾 經 接 受 過 子 宮 切 除 手 術 嗎? (1) 是, 歲 時 (2) 否 5. 請 問 您 曾 經 接 受 過 卵 巢 切 除 手 術 嗎? (1) 沒 有 ( 跳 第 7 題 ) (2) 僅 切 除 一 邊 ( 跳 第 7 題 ) ( 跳 第 7 題 ) (3) 兩 邊 皆 切 除 6. 請 問 您 接 受 卵 巢 切 除 手 術 時 是 幾 歲? 歲 7. 請 問 您 曾 經 懷 孕 嗎? (1) 是 (2) 否 ( 跳 身 體 活 動 量 卷 ) ( 跳 身 體 活 動 量 卷 ) ( 跳 身 體 活 動 量 卷 ) a. 請 問 您 懷 孕 幾 次? 次 b. 請 問 您 生 產 幾 次? 次 c. 請 問 您 流 產 幾 次? 次, 其 中 人 工 流 產 次 C-18
65 歲 以 上 疾 病 史 N. TIA( 由 本 人 回 答, 不 可 代 答 ) 1. 請 問 您 有 沒 有 發 生 過 腦 中 風 的 症 狀? (1) 有 (2) 沒 有 ( 跳 第 2 題 ) ( 跳 第 2 題 ) ( 跳 第 2 題 ) TIA Part A( 中 風 部 分 ) 一 請 問 您 第 一 次 發 作 是 多 久 以 前? 年 月 以 前 二 請 問 您 第 一 次 發 作 是 到 哪 一 家 醫 院 診 斷? 三 請 問 您 第 一 次 發 作 是 由 誰 診 斷 出 來 的? (1) 西 醫 ( 跳 身 體 活 動 量 卷 ) (2) 中 醫 ( 跳 身 體 活 動 量 卷 ) (3) 藥 劑 師 ( 跳 身 體 活 動 量 卷 ) (4) 其 他 ( 請 說 明 )( 跳 身 體 活 動 量 卷 ) ( 跳 身 體 活 動 量 卷 ) ( 跳 身 體 活 動 量 卷 ) C-19
65 歲 以 上 疾 病 史 2. 請 問 您 有 沒 有 發 生 過 突 然 無 法 說 話 或 說 話 不 清 楚 的 症 狀? (1) 有 (2) 沒 有 ( 跳 第 3 題 ) ( 跳 第 3 題 )( 跳 第 3 題 ) TIA - Part B( 語 言 中 樞 ) 一 請 問 您 發 生 的 症 狀 和 下 列 任 一 描 述 相 同 嗎? (1) 說 話 說 不 清 楚, 好 像 喝 醉 酒 一 樣 (2) 嘴 巴 可 以 說 出 話 來, 但 總 是 說 錯 (* 如 可 能 再 問 家 屬 ) (3) 嘴 巴 想 說 話, 但 卻 說 不 出 話 來 (4) 與 (1) (2) (3) 的 症 狀 皆 不 相 同 二 請 問 您 突 然 無 法 說 話 或 說 話 不 清 楚 時, 是 否 同 時 也 有 下 列 症 狀?( 可 複 選 ) (1) 手 感 到 麻 木 或 針 刺 般 麻 痛 a. 那 麼 是 身 體 的 那 一 部 份 手 腳 有 此 症 狀? (1) 右 半 邊 手 腳 (2) 左 半 邊 手 腳 (3) 兩 側 邊 都 有 (2) 手 腳 感 到 無 力 或 麻 痺 不 能 動 b. 那 麼 是 身 體 的 那 一 部 份 手 腳 有 此 症 狀? (1) 右 半 邊 手 腳 (2) 左 半 邊 手 腳 (3) 兩 側 邊 都 有 (3) 感 覺 到 頭 重 腳 輕 (4) 感 覺 兩 眼 前 發 黑 或 頭 暈 昏 倒 (5) 身 體 發 生 痙 孿 (6) 感 到 頭 痛 (7) 眼 睛 看 東 西 有 困 難 c. 哪 一 部 位 呢?( 逐 一 問 至 有, 即 停 ) (1) 複 視 (2) 右 眼 看 不 到 (3) 左 眼 看 不 到 (4) 兩 眼 看 不 見 (5) 兩 兩 眼 看 右 邊 有 困 難 (6) 眼 看 左 邊 有 困 難 (7) 其 他, 請 說 明 (8) 沒 有 伴 隨 其 他 症 狀 C-20
65 歲 以 上 疾 病 史 三 B 說 話 能 力 發 生 困 難 到 目 前 為 止, 您 最 近 一 次 發 生 症 最 長 的 一 次 症 狀, 最 嚴 重 的 最 嚴 重 的 那 一 次 症 發 生 這 樣 的 症 狀 狀 是 多 久 以 前? 持 續 了 多 久 才 消 一 次 症 狀 狀, 從 症 狀 開 始 到 最 有 多 少 次 了? (1) 不 到 6 個 月 失? 是 不 是 突 糟 糕, 花 了 多 少 時 (1)1 次 (2)6 個 月 至 一 (1)30 秒 以 內 然 發 生 間? (2)2 次 年 以 內 (2)30 秒 至 1 分 鐘 的? (1)0-2 秒 (3)3 次 (3)1 年 至 2 年 內 (1) 是 (2)3 秒 至 1 分 鐘 內 (4)4 次 以 內 (3)1 至 3 分 鐘 內 (2) 不 是 (3)1 分 鐘 至 1 小 時 (5)5 次 (4)2 年 至 3 年 (4)3 分 鐘 至 1 小 內 (6)6-20 次 以 內 時 內 (4)1 至 2 小 時 內 (7)20 次 以 上 (5)3 年 以 上 (5)1 至 6 小 時 內 (5)2 至 24 小 時 內 (6)6 至 12 小 時 內 (7)12 至 24 小 時 內 (8)24 小 時 以 上 (6)24 小 時 以 上 C-21
65 歲 以 上 疾 病 史 3. 請 問 您 有 沒 有 發 生 過 突 然 一 眼 或 兩 眼 看 不 見 東 西 的 症 狀? (1) 有 (2) 沒 有 ( 跳 第 4 題 ) ( 跳 第 4 題 ) ( 跳 第 4 題 ) TIA - Part C( 視 覺 中 樞 ) 一 請 問 您 是 那 一 邊 的 視 覺 有 困 難? (1) 只 有 右 眼 部 份 ( 跳 第 三 題 ) (2) 只 有 左 眼 部 份 ( 跳 第 三 題 ) (3) 兩 眼 都 有 困 難 (N) N( 跳 第 三 題 ) ( 跳 第 三 題 ) 二 您 兩 眼 都 有 困 難 是 下 列 何 種 情 形? (1) 兩 眼 無 法 看 到 東 西 (2) 兩 眼 看 右 邊 的 東 西 有 困 難 (3) 兩 眼 看 左 邊 的 東 西 困 難 (4) 其 他 視 覺 上 的 困 難, 請 說 明 三 請 問 您 突 然 一 眼 或 兩 眼 看 不 見 東 西 時, 是 否 同 時 也 有 下 列 症 狀?( 可 複 選 ) (1) 說 話 有 困 難 (2) 手 腳 感 到 麻 木 或 針 刺 般 麻 痛 a. 那 麼 是 身 體 的 那 一 部 份 手 腳 有 此 症 狀? (1) 右 半 邊 手 腳 (2) 左 半 邊 手 腳 (3) 兩 側 邊 都 有 (3) 手 腳 感 到 無 力 或 麻 痺 不 能 動 b. 那 麼 是 身 體 的 那 一 部 份 手 腳 有 此 症 狀? (1) 右 半 邊 手 腳 (2) 左 半 邊 手 腳 (3) 兩 側 邊 都 有 (4) 感 覺 到 頭 重 腳 輕 (5) 感 覺 兩 眼 前 發 黑 或 頭 暈 昏 倒 (6) 身 體 發 生 痙 攣 (7) 感 到 頭 痛 (8) 沒 有 伴 隨 其 他 症 狀 C-22
65 歲 以 上 疾 病 史 四 C 視 力 突 然 喪 失 到 目 前 為 止, 您 最 近 一 次 發 生 症 最 長 的 一 次 症 狀, 最 嚴 重 的 最 嚴 重 的 那 一 次 症 發 生 這 樣 的 症 狀 狀 是 多 久 以 前? 持 續 了 多 久 才 消 一 次 症 狀 狀, 從 症 狀 開 始 到 最 有 多 少 次 了? (1) 不 到 6 個 月 失? 是 不 是 突 糟 糕, 花 了 多 少 時 (1)1 次 (2)6 個 月 至 一 (1)30 秒 以 內 然 發 生 間? (2)2 次 年 以 內 (2)30 秒 至 1 分 鐘 的? (1)0-2 秒 (3)3 次 (3)1 年 至 2 年 內 (1) 是 (2)3 秒 至 1 分 鐘 內 (4)4 次 以 內 (3)1 至 3 分 鐘 內 (2) 不 是 (3)1 分 鐘 至 1 小 時 (5)5 次 (4)2 年 至 3 年 (4)3 分 鐘 至 1 小 內 (6)6-20 次 以 內 時 內 (4)1 至 2 小 時 內 (7) 20 次 以 上 (5)3 年 以 上 (5)1 至 6 小 時 內 (5)2 至 24 小 時 內 (6)6 至 12 小 時 內 (7)12 至 24 小 時 內 (8)24 小 時 以 上 (6)24 小 時 以 上 C-23
65 歲 以 上 疾 病 史 4. 請 問 您 有 沒 有 發 生 過 眼 睛 看 東 西 突 然 看 到 兩 個 影 像, 而 且 不 會 重 合 的 症 狀? (1) 有 (2) 沒 有 ( 跳 第 6 題 ) ( 跳 第 6 題 )( 跳 第 6 題 ) 5. 當 您 閉 起 一 眼, 複 視 的 現 象 會 不 會 消 失? (1) 會 ( 跳 第 6 題 ) (2) 不 會 ( 跳 第 6 題 ) TIA - Part D( 眼 球 控 制 ) 一 請 問 您 看 東 西 突 然 看 到 兩 個 影 像 且 不 會 重 合 時, 是 否 同 時 也 有 下 列 症 狀?( 可 複 選 ) (1) 說 話 有 困 難 (2) 手 腳 感 到 麻 木 或 針 刺 般 麻 痛 a. 那 麼 是 身 體 的 那 一 部 份 手 腳 有 此 症 狀? (1) 右 半 邊 手 腳 (2) 左 半 邊 手 腳 (3) 兩 側 邊 都 有 (3) 手 腳 感 到 無 力 或 麻 痺 不 能 動 b. 那 麼 是 身 體 的 那 一 部 份 手 腳 有 此 症 狀? (1) 右 半 邊 手 腳 (2) 左 半 邊 手 腳 (3) 兩 側 邊 都 有 (4) 感 覺 到 頭 重 腳 輕 (5) 感 覺 兩 眼 前 發 黑 或 頭 暈 昏 倒 (6) 身 體 發 生 痙 攣 (7) 感 到 頭 痛 (8) 沒 有 伴 隨 其 他 症 狀 C-24
65 歲 以 上 疾 病 史 二 到 目 前 為 止, 您 最 近 一 次 發 生 症 最 長 的 一 次 症 狀, 最 嚴 重 的 最 嚴 重 的 那 一 次 症 發 生 這 樣 的 症 狀 狀 是 多 久 以 前? 持 續 了 多 久 才 消 一 次 症 狀 狀, 從 症 狀 開 始 到 最 有 多 少 次 了? (1) 不 到 6 個 月 失? 是 不 是 突 糟 糕, 花 了 多 少 時 (1)1 次 (2)6 個 月 至 一 (1)30 秒 以 內 然 發 生 間? (2)2 次 年 以 內 (2)30 秒 至 1 分 鐘 的? (1)0-2 秒 (3)3 次 (3)1 年 至 2 年 內 (1) 是 (2)3 秒 至 1 分 鐘 內 (4)4 次 以 內 (3)1 至 3 分 鐘 內 (2) 不 是 (3)1 分 鐘 至 1 小 時 (5)5 次 (4)2 年 至 3 年 (4)3 分 鐘 至 1 小 內 (6)6-20 次 以 內 時 內 (4)1 至 2 小 時 內 (7)20 次 以 上 (5)3 年 以 上 (5)1 至 6 小 時 內 (5)2 至 24 小 時 內 (6)6 至 12 小 時 內 (7)12 至 24 小 時 內 (8)24 小 時 以 上 (6)24 小 時 以 上 D 突 發 複 視 現 象 喪 失 C-25
65 歲 以 上 疾 病 史 6. 請 問 您 有 沒 有 發 生 過 突 然 發 現 手 腳 麻 木 沒 有 感 覺, 或 有 針 刺 狀 麻 痛 的 症 狀? (1) 有 (2) 沒 有 ( 跳 第 8 題 )( 跳 第 8 題 )( 跳 第 8 題 ) 7. 那 麼 是 不 是 只 有 在 您 的 手 腳 持 續 放 在 某 一 位 置 時 才 會 發 生? (1) 是 ( 跳 第 8 題 ) (2) 不 是 ( 跳 第 8 題 ) TIA - Part E( 感 覺 中 樞 ) 一 請 問 當 您 突 然 發 生 手 腳 麻 木 或 針 刺 般 麻 痛 時 是 身 體 哪 一 部 份 受 到 影 響? (1) 左 臂 或 左 手 (2) 左 腿 或 左 腳 (3) 左 側 臉 部 (4) 右 臂 或 右 手 (5) 右 腿 或 右 腳 (6) 右 側 臉 部 (7) 其 他 部 位 ( 請 說 明 ) 二 在 麻 痛 部 位, 感 覺 會 不 會 很 疼 痛? (1) 會 (2) 不 會 三 這 種 麻 木 或 針 刺 般 麻 痛 是 由 身 體 的 一 邊 傳 到 另 一 邊 或 是 一 直 停 留 在 一 邊? (1) 先 由 身 體 一 側 開 始 傳 到 另 一 側 (2) 一 直 停 留 在 一 側 四 請 問 您 感 到 手 腳 麻 木 或 針 刺 狀 麻 痛 時, 是 否 同 時 也 有 下 列 症 狀?( 可 複 選 ) (1) 手 腳 感 到 無 力 或 麻 痺 不 能 動 a. 那 麼 是 身 體 的 那 一 部 份 手 腳 有 此 症 狀? (1) 右 半 邊 手 腳 (2) 左 半 邊 手 腳 (3) 兩 側 邊 都 有 (2) 感 覺 到 頭 重 腳 輕 (3) 感 覺 兩 眼 前 發 黑 或 頭 暈 昏 倒 (4) 身 體 發 生 痙 攣 (5) 感 到 頭 痛 (6) 眼 睛 看 東 西 困 難 b. 哪 一 部 位 呢?( 逐 一 問 至 有, 即 停 ) (1) 複 視 (2) 右 眼 看 不 到 (3) 左 眼 看 不 到 (4) 兩 眼 看 不 見 (5) 兩 兩 眼 看 右 邊 有 困 難 (6) 眼 看 左 邊 有 困 難 (7) 其 他, 請 說 明 (8) 沒 有 伴 隨 其 他 症 狀 C-26
65 歲 以 上 疾 病 史 五 到 目 前 為 止, 您 最 近 一 次 發 生 症 最 長 的 一 次 症 狀, 最 嚴 重 的 最 嚴 重 的 那 一 次 症 發 生 這 樣 的 症 狀 狀 是 多 久 以 前? 持 續 了 多 久 才 消 一 次 症 狀 狀, 從 症 狀 開 始 到 最 有 多 少 次 了? (1) 不 到 6 個 月 失? 是 不 是 突 糟 糕, 花 了 多 少 時 (1)1 次 (2)6 個 月 至 一 (1)30 秒 以 內 然 發 生 間? (2)2 次 年 以 內 (2)30 秒 至 1 分 鐘 的? (1)0-2 秒 (3)3 次 (3)1 年 至 2 年 內 (1) 是 (2)3 秒 至 1 分 鐘 內 (4)4 次 以 內 (3)1 至 3 分 鐘 內 (2) 不 是 (3)1 分 鐘 至 1 小 時 (5)5 次 (4)2 年 至 3 年 (4)3 分 鐘 至 1 小 內 (6)6-20 次 以 內 時 內 (4)1 至 2 小 時 內 (7)20 次 以 上 (5)3 年 以 上 (5)1 至 6 小 時 內 (5)2 至 24 小 時 內 (6)6 至 12 小 時 內 (7)12 至 24 小 時 內 (8)24 小 時 以 上 (6)24 小 時 以 上 E 突 然 麻 木 或 刺 麻 痛 C-27
65 歲 以 上 疾 病 史 8. 請 問 您 有 沒 有 發 生 過 突 然 感 到 手 腳 無 力 或 是 麻 痺 無 法 活 動 的 症 狀? (1) 有 (2) 沒 有 ( 跳 第 9 題 ) ( 跳 第 9 題 ) ( 跳 第 9 題 ) TIA - Part F( 運 動 中 樞 ) 一 當 您 發 生 手 腳 麻 痺 或 無 力 時, 是 身 體 哪 一 部 份 受 到 影 響? (1) 左 臂 或 左 手 (2) 左 腿 或 左 腳 (3) 左 側 臉 部 (4) 右 臂 或 右 手 (5) 右 腿 或 右 腳 (6) 右 側 臉 部 (7) 其 他 部 位 ( 請 說 明 ) 二 在 無 力 部 位, 感 覺 會 不 會 很 疼 痛? (1) 會 (2) 不 會 三 這 種 無 力 或 麻 痺 不 能 動 是 由 身 體 的 一 邊 傳 到 另 一 邊 或 是 一 直 停 留 在 一 邊? (1) 先 由 身 體 一 側 開 始 傳 到 另 一 側 (2) 一 直 停 留 在 一 側 四 請 問 您 手 腳 麻 痺 或 無 力 時, 是 否 同 時 也 有 下 列 症 狀?( 可 複 選 ) (1) 手 腳 感 到 麻 木 或 針 刺 般 麻 痛 a. 那 麼 是 身 體 的 那 一 部 份 手 腳 有 此 症 狀? (1) 右 半 邊 手 腳 (2) 左 半 邊 手 腳 (3) 兩 側 邊 都 有 (2) 感 覺 到 頭 重 腳 輕 (3) 感 覺 兩 眼 前 發 黑 或 頭 暈 昏 倒 (4) 身 體 發 生 痙 攣 (5) 感 到 頭 痛 (6) 眼 睛 看 東 西 困 難 b. 哪 一 部 位 呢?( 逐 一 問 至 有, 即 停 ) (1) 複 視 (2) 右 眼 看 不 到 (3) 左 眼 看 不 到 (4) 兩 眼 看 不 見 (5) 兩 兩 眼 看 右 邊 有 困 難 (6) 眼 看 左 邊 有 困 難 (7) 其 他, 請 說 明 (8) 沒 有 伴 隨 其 他 症 狀 C-28
65 歲 以 上 疾 病 史 五 F 肢 體 突 然 無 力 或 麻 痺 到 目 前 為 止, 您 最 近 一 次 發 生 症 最 長 的 一 次 症 狀, 最 嚴 重 的 最 嚴 重 的 那 一 次 症 發 生 這 樣 的 症 狀 狀 是 多 久 以 前? 持 續 了 多 久 才 消 一 次 症 狀 狀, 從 症 狀 開 始 到 最 有 多 少 次 了? (1) 不 到 6 個 月 失? 是 不 是 突 糟 糕, 花 了 多 少 時 (1)1 次 (2)6 個 月 至 一 (1)30 秒 以 內 然 發 生 間? (2)2 次 年 以 內 (2)30 秒 至 1 分 鐘 的? (1)0-2 秒 (3)3 次 (3)1 年 至 2 年 內 (1) 是 (2)3 秒 至 1 分 鐘 (4)4 次 以 內 (3)1 至 3 分 鐘 內 (2) 不 是 內 (5)5 次 (4)2 年 至 3 年 (4)3 分 鐘 至 1 小 (3)1 分 鐘 至 1 小 (6)6-20 次 以 內 時 內 時 內 (7)20 次 以 上 (5)3 年 以 上 (5)1 至 6 小 時 內 (4)1 至 2 小 時 內 (6)6 至 12 小 時 內 (7)12 至 24 小 時 內 (8)24 小 時 以 上 (5)2 至 24 小 時 內 (6)24 小 時 以 上 C-29