Lung Cancer 腫瘤醫學部 R5 高祥豐

Lung Cancer 腫 瘤 醫 學 部 高 祥 豐

肺 癌 : 簡 介 癌 症 自 民 國 70 年 起, 即 成 為 國 內 十 大 死 因 的 首 位 於 2009 年, 共 有 約 7300 人 因 肺 癌 死 亡, 為 所 有 癌 症 死 因 的 首 位 ( 於 男 性 為 第 二 位, 女 性 為 第 一 位 )

該 如 何 了 解 肺 癌 病 患? 發 病 症 狀? 有 無 抽 菸? 原 發 病 灶, 轉 移 位 置? 哪 一 種 癌 症 細 胞 型 態? EGFR tyrosine kinase 是 否 有 變 異? 為 何 種 變 異? 治 療 方 式?

肺 癌 : 分 類 小 細 胞 肺 癌 (small-cell lung cancer) 非 小 細 胞 肺 癌 (non-small-cell lung cancer) 此 二 類 肺 癌 之 疾 病 分 期 與 治 療 方 法 完 全 不 同, 因 此 在 安 排 病 患 的 治 療 前, 應 先 了 解 病 患 屬 於 哪 一 種 類 之 肺 癌

WHO Lung cancer classification 2004 Small cell carcinoma Squamous cell carcinoma Adenocarcinoma Adenosquamous carcinoma Sarcomatoid carcinoma Salivary gland tumours Large cell carcinoma Carcinoid tumour

肺 癌 初 診 病 患 相 關 檢 查 影 像 學 檢 查 胸 部 X 光 電 腦 斷 層 ( 顯 影 劑 ): 胸 腔 及 腹 腔 ( 須 包 含 全 部 的 肝 臟, 以 及 腎 上 腺 ) 頭 部 影 像 學 檢 查 ( 電 腦 斷 層 或 核 磁 共 振 ) 骨 骼 掃 描 正 子 攝 影 ( 非 必 要 ) 支 氣 管 鏡 檢 查 肺 功 能 檢 查 縱 膈 腔 鏡 檢 查

肺 癌 初 診 病 患 相 關 檢 查 全 血 球 計 數 (CBC) 凝 血 功 能 (PT/PTT) 腎 功 能 檢 查 BUN, Cre, Na, K, Ca 肝 功 能 檢 查 AST, ALT, albumin, bilirubin, ALP, GGT 癌 指 數 CEA, LDH(?) 其 他 共 病 Glucose HBsAg, Anti-HBs, anti-hbc, anti-hcv

非 小 細 胞 肺 癌 病 理 報 告 細 胞 的 型 態, 分 類 Squamous cell carcinoma Adenocarcinoma Bronchoalveolar carcinoma (BAC) Carcinoma.. 原 發 腫 瘤 (T) 腫 瘤 大 小 邊 界 是 否 切 除 乾 淨 淋 巴 結 位 置! 直 接 與 預 後 相 關, 並 影 響 治 療 計 畫

非 小 細 胞 肺 癌 病 理 報 告 EGFR 可 了 解 病 患 使 用 EGFR TKI 是 否 會 有 助 益 大 部 分 有 EGFR mutation 的 病 患, 使 用 EGFR TKI 於 轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 會 有 助 益 目 前 不 是 常 規 檢 查, 需 病 患 自 費 ALK rearrangement 目 前 有 藥 物 可 針 對 ALK rearrangement 的 病 患 做 有 效 的 治 療

非 小 細 胞 肺 癌 治 療 規 劃 治 療 規 劃 主 要 依 下 列 幾 個 因 素 決 定 : 原 發 部 位 是 否 適 合 切 除? 病 患 之 年 齡, 肺 功 能, 其 他 疾 病 是 否 有 懷 疑 的 淋 巴 結? 是 否 有 遠 端 轉 移?

化 學 治 療 可 用 於 : 轉 移 性 肺 癌 的 治 療 非 小 細 胞 肺 癌 治 療 : 化 學 治 療 術 後 輔 助 化 學 治 療 (adjuvant chemotherapy) 術 前 化 學 治 療 (neoadjuvant chemotherapy) 化 學 及 放 射 線 合 併 治 療 (combined chemo-radiation therapy, CCRT)

非 小 細 胞 肺 癌 : 化 學 治 療 術 後 輔 助 化 學 治 療 什 麼 樣 的 病 患 需 要 接 受 術 後 輔 助 化 學 治 療? Positive lymph nodes Stage IB, stage IIA (N0) with risk factors 分 化 不 良 的 腫 瘤 (poorly differentiated tumors) 血 管 侵 犯 肺 部 腫 瘤 局 部 切 除 (wedge resection) 腫 瘤 大 於 4 公 分 Visceral pleural involvement

非 小 細 胞 肺 癌 轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 之 治 療 由 於 藥 物 的 進 步, 轉 移 性 NSCLC 的 病 患 有 多 種 藥 物 可 使 用, 可 有 效 的 延 長 病 患 的 壽 命, 並 增 加 生 活 品 質 治 療 病 患 的 目 的, 在 於 有 品 質 的 延 長 病 患 生 命, 並 盡 可 能 的 使 用 到 所 有 的 藥 物 在 經 過 第 一 線 的 化 學 治 療 後, 約 有 75% 的 病 患 可 獲 得 臨 床 上 的 助 益, 但 這 些 或 助 益 的 病 患 在 第 一 線 治 療 後, 約 50% 的 病 患 可 能 會 因 疾 病 快 速 惡 化 或 體 力 下 降 而 無 法 接 受 第 二 線 以 後 的 治 療

轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 單 一 轉 移 若 病 患 有 肺 癌 合 併 單 一 轉 移, 且 原 發 位 置 可 切 除, 可 考 慮 根 治 性 手 術 治 療 單 一 腦 轉 移 : 手 術 切 除 合 併 放 射 線 治 療 腎 上 腺 轉 移 : 手 術 切 除 切 除 後 可 考 慮 術 後 化 學 治 療

轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 化 學 治 療 與 標 靶 治 療 Platinum agents Cisplatin Carboplatin Others Taxanes: paclitaxel, docetaxel Anti-metabolites: gemcitabine, pemetrexed Vinorelbine, etoposide 少 用 : irinotecan( 健 保 無 給 付 ), ifosfamide, mitomycin EGFR TKIs Gefitinib (Iressa ) Erlotinib (Tarceva ) ALK inhibitors Crizotinib (Xalkori ) EGFR inhibitor Cetuximab (Erbitux ) VEGF inhibitor Bevacizumab (Avastin )

轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 個 人 化 癌 症 治 療 EGFR mutation(+) 非 小 細 胞 肺 癌 特 定 基 因 變 異 ALK rearrangement (+) 陰 性, 或 未 檢 測 細 胞 型 態 Adenocarcinoma Large cell NSCLC NOS Squamous cell carcinoma

轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 個 人 化 癌 症 治 療 : EGFR mutation(+) EGFR TKI 2 nd line chemo 3 rd line chemo Gefitinib Erlotinib Platinum doublet (4-6 cycles) + pemetrexed (non-squamous) + docetaxel + gemcitabine + vinorelbine Other single agents Clinical trials Best supportive care Single agents Docetaxel Pemetrexed (non-squamous) Clinical trials

轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 Adenocarcinoma, large cell carcinoma, NSCLC NOS (no specific mutations) 1 st line chemo Maintenance Tx (if no PD) 2 nd line Tx 3 rd line Tx Platinum doublet Tx for 4-6 cycles Pemetrexed (highly suggested) Docetaxel Gemcitabin e Vinorelbine Continuation maintenance pemetrexed Switch maintenance Erlotinib pemetrexed Close observation Other single agents Docetaxel Pemetrexed EGFR TKIs Clinical trials Best supportive care EGFR TKIs Other single agents Clinical trials Best supportive care

轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 Squamous cell carcinoma 1 st line chemo Maintenance Tx (if no PD) 2 nd line Tx 3 rd line Tx Platinum doublet Tx for 4-6 cycles Docetaxel Gemcitabin e Vinorelbine Continuation maintenance gemcitabine Switch maintenance Docetaxel Other single agents Docetaxel Clinical trials Best supportive care EGFR TKIs Other single agents Clinical trials Best supportive care Close observation

小 細 胞 肺 癌 常 與 抽 菸 相 關 發 現 疾 病 時, 常 已 經 屬 疾 病 晚 期, 不 易 進 行 根 治 性 治 療, 預 後 較 差 治 療 方 式 與 非 小 細 胞 肺 癌 不 同

小 細 胞 肺 癌 治 療 : 手 術 治 療 適 用 於 T1-2, N0 的 病 患 手 術 應 包 含 lobectomy + MLND or lymph node sampling 術 後 皆 應 考 慮 輔 助 性 治 療 若 術 後 N0 化 學 治 療 若 術 後 N+ 考 慮 CCRT 預 防 性 頭 部 放 射 線 治 療

小 細 胞 肺 癌 治 療 : Limited stage 為 病 患 病 灶 位 置 適 合 進 行 放 射 線 治 療 者 Regimen: Cisplatin Etoposide Radiotherapy 治 療 後 可 考 慮 預 防 性 頭 部 放 射 線 治 療

小 細 胞 肺 癌 治 療 : extensive stage 為 病 患 病 灶 位 置 不 適 合 進 行 放 射 線 治 療 者 第 一 線 治 療 : cisplatin+etoposide, 4-6 療 程 治 療 後 若 病 患 達 到 緩 解, 可 考 慮 預 防 性 頭 部 放 射 線 治 療

小 細 胞 肺 癌 緩 解 性 治 療 小 細 胞 肺 癌 病 患 於 第 一 線 治 療 後 復 發, 可 以 採 取 的 第 二 線 治 療 選 擇 有 限, 復 發 後 平 均 存 活 期 約 只 有 六 個 月 治 療 選 擇 : topotecan, irinotecan, ifosfamide, taxanes, gemcitabine 臨 床 試 驗

肺 癌 常 用 化 療 藥 物 介 紹 鉑 金 類 藥 品 : cisplatin, carboplatin 肺 炎 化 學 治 療 的 骨 幹 Cisplatin 常 見 副 作 用 噁 心, 嘔 吐 止 吐 藥 品 骨 髓 抑 制 常 發 生 在 第 二 周, 應 注 意 病 患 發 燒 腎 臟 功 能 損 傷 補 充 水 分, 於 腎 功 能 不 佳 的 病 患, 使 用 時 應 小 心 神 經 毒 性 : 應 充 分 解 釋, 小 心 注 意 電 解 質 異 常 : 低 血 鉀, 低 血 鎂, 低 血 鈣 Carboplatin 劑 量 計 算 : AUC (area under curve) 健 保 給 付 可 用 於 腎 功 能 較 差 的 病 患 (Ccr < 50/min) 副 作 用 和 cisplatin 類 似, 但 較 為 輕 微

肺 癌 常 用 化 療 藥 物 介 紹 Pemetrexed (Alimta 愛 寧 達 ) 常 用 給 予 方 式 : 每 三 周 一 次 適 用 於 非 鱗 狀 上 皮 之 非 小 細 胞 肺 癌 常 見 副 作 用 骨 髓 抑 制 過 敏, 皮 膚 疹 肝 功 能 異 常 食 慾 差, 腹 瀉, 口 腔 黏 膜 炎 注 意 事 項 需 定 期 補 充 folic acid & Vitamin B12 Folic acid: 至 少 350 ug/day Vitamin B12: 每 三 個 cycles 打 1000 ug

肺 癌 常 用 化 療 藥 物 介 紹 Gemcitabine (Gemzar, 健 擇 ) 常 用 給 予 方 式 : 每 周 一 次 常 見 副 作 用 骨 髓 抑 制 噁 心, 腹 瀉, 黏 膜 炎 發 燒 : 約 40% 的 病 患 會 於 注 射 藥 物 後 一 天 內 有 發 燒 的 情 形, 應 與 感 染 症 做 鑑 別 診 斷 若 和 放 射 線 治 療 併 用, 會 產 生 較 高 的 毒 性, 應 盡 量 避 免 併 用, 或 減 少 劑 量

肺 癌 常 用 化 療 藥 物 介 紹 Paclitaxel (Taxol, 太 平 洋 紫 杉 醇 ) 常 用 給 藥 方 式 每 周 一 次 每 三 周 一 次 藥 物 交 互 作 用 Paclitaxel 若 需 與 doxorubicin 或 cisplatin 併 用, 以 適 當 的 給 藥 順 序 可 減 輕 骨 髓 抑 制 的 程 度 (doxorubicin paclitaxel cisplatin) 常 見 副 作 用 骨 髓 抑 制 過 敏 反 應 : 為 減 輕 過 敏 反 應, 可 於 給 藥 前 一 天 給 與 dexamethasone, 給 藥 前 注 射 diphenhydramine 及 H2-blocker

肺 癌 常 用 化 療 藥 物 介 紹 Paclitaxel (Taxol, 太 平 洋 紫 杉 醇 ) 肝 功 能 異 常 周 邊 神 經 病 變 落 髮 色 素 沉 著, 指 甲 異 常 等

肺 癌 常 用 化 療 藥 物 介 紹 Docetaxel (Taxotere, 歐 洲 紫 杉 醇 ) 常 用 給 予 方 式 每 周 一 次 每 三 周 一 次 常 見 副 作 用 骨 髓 抑 制 過 敏 反 應 : 可 於 給 藥 前 給 與 dexamethasone 以 減 輕 過 敏 反 應 必 要 時, 可 併 用 diphenhydramine, 以 及 H2 blocker 肝 功 能 異 常

肺 癌 常 用 化 療 藥 物 介 紹 Docetaxel (Taxotere, 歐 洲 紫 杉 醇 ) 常 見 副 作 用 倦 怠 感, 落 髮 周 邊 神 經 病 變 體 液 堆 積 症 候 群 (fluid retention syndrome)

肺 癌 常 用 化 療 藥 物 介 紹 Vinorelbine (Navelbine ) 溫 諾 平 有 口 服 劑 型 或 針 劑 劑 型 常 用 給 藥 方 式 : 每 周 一 次 發 泡 性 藥 品! 注 射 時 需 注 意 安 全 副 作 用 : 神 經 毒 性, 腸 胃 不 適, 落 髮, 骨 髓 抑 制, 肝 功 能 異 常, 過 敏 反 應, 倦 怠 此 藥 物 有 口 服 劑 型 須 冰 存, 務 必 告 知 病 患 領 藥 後 應 立 即 服 用 未 吃 完 的 也 應 冷 藏

肺 癌 常 用 化 療 藥 物 介 紹 Etoposide 常 用 給 予 方 式 連 續 給 予 2-5 日, 每 3-4 周 一 次 Etoposide 有 口 服 劑 型, 服 用 方 式 應 特 別 囑 咐 病 患 常 見 副 作 用 為 骨 髓 抑 制, 噁 心 嘔 吐, 落 髮 少 部 分 病 患 會 有 過 敏 反 應 部 分 病 患 於 使 用 後 多 年 會 發 生 次 發 性 的 癌 症

肺 癌 與 化 學 治 療 在 化 療 藥 物 的 進 步 之 下, 肺 癌 病 患 可 藉 由 化 學 治 療 以 有 品 質, 有 意 義 的 方 式 延 長 生 命 肺 癌 的 治 療 已 經 走 向 個 人 化 癌 症 治 療 治 療 病 患 前 應 注 意 病 患 的 癌 細 胞 是 否 具 有 特 異 性 的 變 異

The improvement of NSCLC treatment Pao W et al, Nat Rev Cancer 2010;10:760-774