疾 病 名 老 年 人 低 血 糖 症 英 文 名 senile hypoglycaemia 缩 写 别 名 senile hypoglycemosis; 老 年 低 血 糖 症 ; 老 年 人 低 血 糖 ; 老 年 人 低 血 糖 病 ; 老 年 人 血 糖 过 少 ICD 号 El6.1 概 述 老 年 低 血 糖 症 (senile hypoglycaemia) 指 各 种 原 因 引 起 血 浆 葡 萄 糖 浓 度 过 低, 使 交 感 神 经 和 肾 上 腺 髓 质 兴 奋 及 大 脑 功 能 障 碍 的 一 组 症 候 群 一 般 认 为 血 糖 低 于 2.8mmol/L(50mg/dl) 时 出 现 症 状 老 年 人 易 发 生 低 血 糖 性 脑 功 能 障 碍 低 血 糖 分 为 空 腹 低 血 糖 和 餐 后 低 血 糖 ( 即 反 应 性 低 血 糖 ), 前 者 多 为 病 理 性, 后 者 多 为 功 能 性 流 行 病 学 流 行 病 学 资 料 甚 少 尿 功 能 性 低 血 糖 较 常 见, 约 占 70%, 多 见 于 神 经 质 的 中 年 女 性 病 因 1. 引 起 老 年 人 空 腹 低 血 糖 的 常 见 原 因 有 1 胰 岛 B 细 胞 瘤 ( 胰 岛 素 瘤 );2 胰 岛 外 肿 瘤 ;3 外 源 性 胰 岛 素 口 服 降 糖 药 ;4 严 重 肝 病 ;5 乙 醇 性 ;6 垂 体 肾 上 腺 皮 质 功 能 低 下 等 2. 引 起 老 年 人 餐 后 低 血 糖 的 常 见 原 因 有 1 胃 大 部 切 除 后 ( 滋 养 性 低 血 糖 );2 乙 醇 性 ;32 型 糖 尿 病 早 期 ;4 垂 体 肾 上 腺 皮 质 功 能 低 下 等 发 病 机 制 大 脑 及 神 经 细 胞 内 无 糖 原 贮 存, 且 不 能 利 用 循 环 中 的 游 离 脂 肪 酸, 所 以 其 能 量 供 应 完 全 依 赖 血 循 环 中 的 葡 萄 糖, 正 常 情 况 下 血 糖 浓 度 波 动 在 一 个 狭 小 范 围 内, 清 晨 空 腹 血 糖 3.3~5.0mmol/L(60~90mg/dl), 混 合 饮 食 餐 后 血 糖 6.7~ 7.2mmol/L(120~130mg/dl), 葡 萄 糖 负 荷 后 血 糖 不 超 过 8.9mmol/L(160mg/dl) 空 腹 血 糖 主 要 来 自 肝 糖 输 出 ( 肝 糖 原 分 解 和 糖 异 生 ) 餐 后 血 糖 主 要 来 自 肠 道 吸 收 胰 岛 素 分 泌 增 加 或 葡 萄 糖 吸 收 减 少, 血 糖 低 于 正 常 下 限 时, 低 血 糖 兴 奋 交 感 神 经 和 肾 上 腺 髓 质, 肾 上 腺 素 皮 质 醇 生 长 激 素 和
胰 高 糖 素 分 泌 增 加, 以 代 偿 性 提 高 血 糖 水 平 如 低 血 糖 持 续 存 在, 涉 及 脑 细 胞 功 能 受 损, 严 重 而 持 续 时 间 长 者, 可 发 展 成 不 可 逆 性 损 害, 昏 迷, 直 至 死 亡 低 血 糖 的 发 生 与 下 列 因 素 有 关 : 1. 空 腹 状 态 下 胰 岛 素 不 适 当 分 泌 增 多 高 胰 岛 素 血 症 如 胰 岛 B 细 胞 瘤 自 主 分 泌 胰 岛 素 且 不 被 低 血 糖 所 抑 制 ; 磺 脲 类 药 物 服 量 过 度, 刺 激 胰 岛 B 细 胞 分 泌 胰 岛 素 ; 以 及 外 源 性 胰 岛 素 过 量 应 用 2. 餐 后 胰 岛 B 细 胞 反 应 性 分 泌 胰 岛 素 过 量 如 胃 大 部 切 除 后 进 食 富 含 单 糖 的 流 质 饮 食 时, 葡 萄 糖 吸 收 太 快, 致 餐 后 早 期 (2~3h) 发 生 低 血 糖 反 应 ;2 型 糖 尿 病 早 期, 特 别 是 伴 有 肥 胖 者,B 细 胞 反 应 延 迟, 胰 岛 素 分 泌 峰 落 后 于 血 糖 高 峰, 发 生 餐 后 晚 期 (4~5h) 低 血 糖 反 应 3. 胰 岛 素 样 活 性 物 质 增 多 如 胰 岛 外 肿 瘤 细 胞 分 泌 胰 岛 素 样 生 长 因 子 (IGF) 4. 胰 岛 素 拮 抗 物 质 减 少 致 胰 岛 素 敏 感 性 增 加 如 垂 体 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 5. 肝 糖 输 出 减 少 如 肝 炎 肝 硬 化 肝 淤 血 和 肝 癌 等 致 肝 细 胞 广 泛 破 坏, 肝 糖 原 贮 存 减 少, 糖 异 生 减 少 ; 空 腹 饮 酒 ( 特 别 是 肝 病 患 者 ) 时 乙 醇 氧 化 成 醋 酸 后,NADH/NAD+ 比 值 增 加, 丙 酮 酸 转 化 成 乳 酸, 糖 异 生 减 少, 致 低 血 糖 临 床 表 现 低 血 糖 的 临 床 表 现 症 状 轻 重 与 血 糖 下 降 的 速 度 程 度 和 个 体 差 异 有 很 大 关 系 低 血 糖 首 先 兴 奋 交 感 神 经 和 肾 上 腺 髓 质, 然 后 损 害 脑 功 能 老 年 人 对 低 血 糖 耐 受 性 差, 且 交 感 神 经 和 肾 上 腺 髓 质 反 应 性 低 下 或 缺 如, 容 易 发 生 不 同 程 度 的 脑 细 胞 功 能 损 害 1. 交 感 神 经 和 肾 上 腺 髓 质 兴 奋 表 现 为 饥 饿 心 慌 软 弱 颤 抖 出 汗 皮 肤 苍 白, 心 动 过 速 和 血 压 升 高 这 些 反 应 具 有 报 警 作 用 2. 脑 功 能 障 碍 脑 功 能 受 损 发 生 的 部 位 先 后 顺 序 为 皮 质 皮 质 下 中 枢 ( 基 底 节 下 丘 脑 ) 脑 干 ( 中 脑 延 髓 ) 首 先 出 现 注 意 力 不 集 中 疲 劳 感 头 痛 易 激 动 思 维 迟 钝 精 神 错 乱, 然 后 可 出 现 痛 觉 过 敏 阵 挛 和 舞 蹈 样 动 作, 瞳 孔 散 大 癫 痫 样 大 发 作, 最 后 进 入 昏 迷 阶 段 : 各 种 反 射 消 失, 瞳 孔 缩 小, 肌 张 力 低 下, 呼 吸 减 弱, 血 压 下 降 如 低 血 糖 被 及 时 纠 正, 则 可 依 次 序 逆 返 恢 复 并 发 症
可 并 发 心 律 失 常, 脑 萎 缩 脑 梗 死 等 实 验 室 检 查 1. 血 糖 血 糖 低 于 2.8mmol/L 可 确 定 为 低 血 糖 症 但 低 血 糖 常 为 发 作 性 的, 一 两 次 血 糖 正 常 并 不 能 排 除 此 病, 故 应 多 次 检 查 空 腹 发 作 时 的 血 糖 来 确 定 低 血 糖 症 2. 血 浆 胰 岛 素 血 胰 岛 素 水 平 是 病 因 诊 断 的 重 要 依 据 在 低 血 糖 发 作 时 应 同 时 抽 血 检 测 胰 岛 素 水 平 在 血 糖 低 而 胰 岛 素 水 平 高 时 有 临 床 意 义 (1) 血 胰 岛 素 (μu/ml)/ 血 糖 (mg/dl) 比 值 : 正 常 人 此 值 <0.3, 在 血 糖 < 50mg/dl 时 若 此 比 值 >0.4 则 表 示 胰 岛 素 不 适 当 分 泌 过 多 常 见 于 胰 岛 细 胞 瘤 应 注 意 一 次 阴 性 结 果 不 具 有 否 定 意 义, 对 可 疑 者 应 多 次 检 查 和 计 算 (2) 胰 岛 素 释 放 指 数 =[ 血 胰 岛 素 (μu/ml) 100]/[ 血 糖 (mg/dl)-30], 用 扩 大 血 胰 岛 素 值 缩 小 血 糖 值 来 增 加 对 低 血 糖 诊 断 敏 感 性 和 准 确 性, 对 一 些 血 糖 很 低 而 胰 岛 素 不 很 高 的 患 者 更 适 用 正 常 人 <50, 肥 胖 者 <80,>80 表 示 胰 岛 素 不 适 当 分 泌, 特 别 是 胰 岛 细 胞 瘤 高 于 100 甚 至 150 3. 血 胰 岛 素 原 / 总 胰 岛 素 正 常 <15% 胰 岛 素 瘤 患 者 由 于 胰 岛 素 合 成 旺 盛, 较 多 的 胰 岛 素 原 来 不 及 分 解 成 胰 岛 素 就 被 释 放 入 血 故 此 值 升 高 4. 糖 耐 量 试 验 可 了 解 血 糖 和 胰 岛 素 的 动 态 变 化 方 法 有 两 种 即 5h 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 (OGTT) 和 3h 静 脉 葡 萄 糖 耐 量 试 验 (IVGTT) 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 (OGTT): 空 腹 时 口 服 葡 萄 糖 粉 1.75g/kg, 总 量 不 超 过 75g, 测 服 糖 前 及 服 糖 后 30min 和 1 2 3 4 5h 的 血 糖 及 胰 岛 素 水 平 整 个 试 验 5h, 采 血 7 次 此 法 常 用 3h 静 脉 葡 萄 糖 耐 量 试 验 (IVGTT): 空 腹 静 脉 注 射 葡 萄 糖 0.5g/kg, 总 量 不 超 过 50g, 于 注 射 前 及 注 射 后 30min 和 1 2 3h 测 血 糖 及 胰 岛 素 水 平, 整 个 试 验 3h, 采 血 5 次 不 同 病 因 的 低 血 糖 症 糖 耐 量 血 糖 曲 线 特 点 ( 表 1)
5. 饥 饿 试 验 对 没 有 典 型 低 血 糖 发 作 者, 可 行 此 试 验 来 诱 发 低 血 糖 正 常 人 或 功 能 性 低 血 糖 者 能 耐 受 此 试 验, 而 90% 以 上 胰 岛 素 瘤 患 者 在 禁 食 24h 后 或 终 止 前 2h 增 加 运 动, 可 激 发 低 血 糖, 少 数 需 要 延 迟 到 48~72h 才 发 作 在 低 血 糖 出 现 时 血 糖 <50mg/dl, 而 胰 岛 素 水 平 不 下 降, 计 算 胰 岛 素 / 血 糖 比 值 升 高 (> 0.4) 此 项 实 验 简 便 易 行, 但 须 在 医 生 的 监 护 下 做 此 试 验, 试 验 过 程 中 一 旦 出 现 低 血 糖 症 状 应 立 即 取 血 分 别 测 血 糖 和 胰 岛 素, 同 时 给 病 人 进 食 或 注 射 高 张 糖 以 终 止 试 验 6. 刺 激 试 验 包 括 包 括 D860 和 胰 升 糖 素 试 验 (1) 甲 苯 磺 丁 脲 (D860) 试 验 : 有 两 种 方 法 1 口 服 法 : 试 验 前 3 日 每 日 碳 水 化 合 物 摄 入 量 不 少 于 300g, 试 验 前 一 日 晚 餐 后 禁 食 试 验 日 晨 口 服 D860 2.0g 于 空 腹 和 服 药 后 0.5 1 2 3h 抽 血 测 血 糖 及 胰 岛 素 病 人 在 0.5~1h 血 糖 下 降 到 空 腹 的 40% 以 下, 至 2~3h 仍 不 能 恢 复, 常 诱 发 低 血 糖 2 静 脉 法 : 用 D860 1g 钠 盐 溶 于 20ml 注 射 用 水,2min 内 静 脉 注 入, 每 5min 取 血 测 血 糖 胰 岛 素 共 3 次, 如 胰 岛 素 >195μU/ml 则 提 示 有 胰 岛 素 瘤 的 可 能 (2) 胰 升 糖 素 刺 激 试 验 : 于 空 腹 或 进 食 后 6~8h, 先 采 血 测 血 糖, 然 后 用 胰 高 血 糖 素 1mg 静 脉 注 射 后 每 5min 测 胰 岛 素, 如 大 于 135μU/ml, 提 示 胰 岛 素 瘤 的 可 能 上 述 激 发 试 验 由 于 刺 激 胰 岛 素 大 量 分 泌 而 诱 发 低 血 糖, 对 病 人 比 较 危 险, 因 此 应 严 格 掌 握 适 应 证, 并 且 在 医 生 监 护 下 进 行 7.C 肽 抑 制 试 验 静 注 胰 岛 素 (0.1U/kg) 后, 引 起 低 血 糖 从 而 抑 制 C 肽 释 放 抑 制 率 50% 为 正 常, 若 不 受 抑 制, 则 提 示 有 自 主 分 泌 的 胰 岛 素 瘤 其 他 辅 助 检 查 影 像 学 检 查 : 对 于 胰 岛 大 的 腺 瘤 可 采 用 超 声 波 和 CT 来 进 行 肿 瘤 定 位, 但 大 部 分 肿 瘤 瘤 体 较 小 ( 多 数 直 径 在 5.5~10mm 之 间 ), 可 采 用 选 择 性 胰 动 脉 造 影 和 门 静 脉 脾 静 脉 导 管 取 血 测 定 胰 岛 素 和 C 肽 含 量 来 进 行 术 前 定 位 诊 断 1. 确 定 低 血 糖 根 据 Whipple 三 联 征 确 定 : (1) 有 低 血 糖 的 临 床 表 现 (2) 发 作 时 血 糖 低 于 2.8mmoL/L(50mg/dl), 或 在 短 时 间 内 较 发 作 前 有 明 显 降 低
(3) 供 糖 后 症 状 很 快 缓 解 其 中 第 2 条 必 不 可 少 2. 低 血 糖 病 因 诊 断 (1) 胰 岛 B 细 胞 瘤 :1 症 状 : 空 腹 低 血 糖 反 复 发 作, 轻 度 肥 胖 2 血 糖 : 发 作 时 血 糖 低 于 2.8mmol/L(50mg/dl) 如 疑 有 胰 岛 细 胞 瘤 而 空 腹 血 糖 降 低 不 明 显 时 可 作 饥 饿 试 验, 即 禁 食 12~18h 后 约 2/3 患 者 血 糖 低 于 3.3mmol/L(60mg/dl), 禁 食 24~36h 后 几 乎 100% 出 现 低 血 糖 反 应, 且 胰 岛 素 不 降 低 如 禁 食 72h 后 血 糖 大 于 3.3mmol/L 且 无 低 血 糖 反 应 则 可 排 除 胰 岛 素 瘤 3 胰 岛 素 释 放 指 数 = 空 腹 血 胰 岛 素 浓 度 (μu/ml)/ 空 腹 血 糖 浓 度 (mg/dl), 正 常 值 小 于 0.3, 胰 岛 素 瘤 患 者 大 于 0.4, 常 大 于 1.0 4 胰 岛 素 释 放 指 数 修 正 指 数 = 胰 岛 素 浓 度 (μu/ml) 100/[ 血 糖 浓 度 (mg/dl)-30], 正 常 值 小 于 50μU/mg, 大 于 85μU/mg 则 提 示 本 病 5 影 像 学 检 查 : 胰 腺 B 超 CT 和 选 择 性 肠 系 膜 上 动 脉 腹 腔 动 脉 造 影 6 剖 腹 探 查 : 胰 岛 素 瘤 多 位 于 胰 腺 内, 异 位 者 极 少 84% 为 良 性 腺 瘤, 直 径 0.5~5cm,83% 为 单 发,13% 为 多 发 瘤 体 多 为 灰 色 或 紫 红 色, 血 供 丰 富, 质 软, 瘤 体 切 除 后 血 糖 于 30min 内 明 显 上 升 其 他 病 理 类 型 少 见, 如 B 细 胞 增 生 和 B 细 胞 癌, 后 者 可 发 生 肝 门 淋 巴 结 和 肝 内 转 移 (2) 胰 岛 外 肿 瘤 主 要 见 于 起 源 于 上 皮 组 织 的 肿 瘤, 如 肝 癌 胰 腺 癌 肾 上 腺 癌 支 气 管 肺 癌 消 化 道 类 癌 等 其 次 是 起 源 于 间 质 组 织 的 肿 瘤, 如 纤 维 肉 瘤 神 经 肉 瘤 横 纹 肌 肉 瘤 平 滑 肌 肉 瘤 淋 巴 瘤 白 血 病 和 多 发 性 骨 髓 瘤 等, 经 有 关 影 像 学 及 专 科 检 查 可 确 诊 (3) 其 他 垂 体 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 的 诊 断 见 有 关 章 节 此 外 胃 大 部 切 除 史 饮 酒 史 注 射 胰 岛 素 及 口 服 磺 脲 类 降 糖 药 史 有 助 于 相 应 低 血 糖 的 诊 断 2 型 糖 尿 病 早 期 低 血 糖 反 应 可 通 过 延 长 时 间 的 口 服 糖 耐 量 试 验 (OGTT) 诊 断 ( 表 2) 鉴 别 诊 断
1. 神 经 精 神 系 统 疾 病 当 低 血 糖 主 要 表 现 为 中 枢 神 经 系 统 症 状 如 癫 痫 样 发 作 意 识 障 碍 精 神 错 乱 行 为 异 常 时, 易 误 诊 为 神 经 精 神 系 统 疾 病 如 果 能 及 时 查 血 糖, 发 现 血 糖 低 则 有 助 于 低 血 糖 的 诊 断 2. 其 他 原 因 引 起 的 昏 迷 低 血 糖 昏 迷 可 与 其 他 原 因 引 起 的 昏 迷 如 糖 尿 病 合 并 酮 症 酸 中 毒 或 高 渗 昏 迷 脑 血 管 意 外 肝 性 脑 病 等 混 淆 检 查 血 糖 水 平 很 重 要 3. 神 经 性 无 力 症 此 症 有 焦 虑 不 安 乏 力 神 经 质 等 表 现, 但 症 状 的 出 现 与 血 糖 水 平 高 低 无 关 4. 非 低 血 糖 综 合 征 病 人 可 有 疲 惫 淡 漠 迟 钝 痉 挛 心 悸 等 类 似 低 血 糖 的 表 现, 但 查 血 糖 不 低 服 糖 后 症 状 改 善 不 明 显 治 疗 包 括 控 制 低 血 糖 症 状 和 病 因 治 疗 两 方 面 1. 缓 解 低 血 糖 症 状 轻 者 口 服 糖 水 或 糖 果 即 可 缓 解, 重 者 需 静 脉 注 50% 的 葡 萄 糖 40~80ml 严 重 者 需 持 续 静 滴 5%~10% 葡 萄 糖 数 天, 必 要 时 可 加 氢 化 可 的 松 100~200mg/d, 静 滴, 或 胰 升 糖 素 1~2mg, 肌 注 2. 病 因 治 疗 胰 岛 素 瘤 经 手 术 切 除 可 根 治 如 不 能 完 全 切 除, 可 试 用 二 氮 嗪 ( 氯 苯 甲 噻 二 嗪 ) 100~200mg,2~3 次 /d, 此 外 也 可 试 用 奥 曲 肽 (octreotide) 苯 妥 英 钠 普 萘 洛 尔 和 钙 离 子 通 道 阻 滞 药 等,B 细 胞 癌 可 试 用 链 脲 佐 菌 素, 每 次 20~30mg/kg, 每 周 2 次, 总 剂 量 8~12g, 此 药 肝 肾 毒 性 大, 仅 作 为 术 后 辅 助 化 疗 ; 胰 岛 外 肿 瘤 则 治 疗 原 发 病 ; 严 重 肝 病 则 治 疗 肝 病 为 主 ; 垂 体 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 者 补 充 糖 皮 质 激 素 ; 胃 大 部 切 除 者 应 少 吃 多 餐, 进 食 消 化 较 慢 的 糖 类 蛋 白 质 和 脂 肪 混 合 餐, 避 免 含 糖 流 质 ; 乙 醇 性 低 血 糖 患 者 应 避 免 空 腹 饮 酒 过 多, 尤 其 是 肝 病 患 者 不 宜 饮 酒 ; 早 期 糖 尿 病 反 应 性 低 血 糖 患 者 应 控 制 饮 食, 禁 食 单 糖 类 食 品, 主 食 应 富 含 纤 维 类, 必 要 时 加 用 磺 脲 类 药 物, 使 胰 岛 素 释 放 峰 值 提 前 预 后 低 血 糖 经 治 疗 后, 一 般 预 后 良 好 预 防 寻 找 致 低 血 糖 的 原 因, 采 取 有 针 对 性 的 防 治, 同 时 消 除 致 病 因 素 能 减 轻 和 防 止 低 血 糖 的 发 作