膽 結 石 膽 囊 炎 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 簡 介 連 恒 煇 一 膽 囊 的 位 置 及 功 能 膽 囊 連 接 於 肝 臟 下 方, 外 觀 為 梨 狀, 長 約 八 至 十 二 公 分, 為 一 個 可 伸 縮 的 囊 狀 物, 主 要 的 作 用 是 濃 縮 及 儲 存 肝 臟 所 產 生 的 膽 汁 人 體 的 肝 臟 每 天 約 產 生 約 800~1000 CC 的 膽 汁, 這 些 膽 汁 經 由 肝 管 流 至 總 肝 管 再 經 由 膽 囊 管 進 入 膽 囊 內 濃 縮 儲 存, 而 膽 囊 內 所 貯 存 膽 汁 僅 約 50 至 150CC, 當 吃 下 含 有 脂 肪 的 食 物 進 入 十 二 指 腸 時, 腸 黏 膜 就 會 分 泌 激 膽 囊 素 (CCK cholecystokinin), 使 膽 囊 收 縮, 膽 汁 就 經 由 膽 囊 管 流 入 總 膽 管 再 流 進 十 二 指 腸 中, 幫 助 脂 肪 的 消 化 通 常 來 說, 膽 汁 主 要 是 幫 助 身 體 分 解 多 脂 食 物 讓 脂 肪 乳 化 ( 即 讓 脂 肪 變 成 微 小 顆 粒 均 勻 分 布 ), 使 人 體 易 於 消 化 吸 收 所 以 當 人 體 攝 食 脂 肪 較 多 的 食 物 時, 膽 囊 自 然 會 釋 出 較 多 的 膽 汁 進 入 腸 道 內, 幫 助 脂 肪 的 消 化 二 膽 結 石 的 產 生 廣 義 的 膽 結 石 指 的 是 膽 道 系 統 中 有 結 石, 包 括 肝 內 膽 管 結 石 總 膽 管 結 石 及 膽 囊 結 石 等, 而 一 般 俗 稱 的 膽 結 石 則 是 指 膽 囊 結 石 膽 結 石 是 因 為 膽 汁 中 的 膽 固 醇 或 膽 鹽 積 成 的 硬 塊, 膽 結 石 的 成 因 一 般 認 為 是 膽 汁 中 三 種 主 要 成 份 膽 固 醇 卵 燐 脂 膽 酸 鹽 中 的 膽 固 醇 或 膽 酸 鹽 濃 度 超 過 飽 和 界 限 致 使 膽 汁 無 法 保 持 液 體 狀 態 而 形 成 結 晶 並 沉 澱 在 膽 囊 及 膽 管 中 ; 膽 結 石 可 能 小 如 一 粒 鹽, 也 可 能 大 如 一 個 橄 欖 膽 結 石 是 一 種 很 常 見 的 疾 病, 成 年 人 口 之 中 大 約 一 成 以 上 有 膽 結 石, 發 病 年 齡 沒 有 一 定, 但 以 三 十 歲 後 較 多, 而 且 隨 著 年 紀 越 大 越 容 易 發 生, 老 年 人 間 甚 至 有 高 達 三 四 成 的 人 有 膽 結 石 但 是 許 多 人 因 為 一 輩 子 都 沒 有 發 生 症 狀, 因 此 常 常 不 知 道 自 己 有 膽 結 石 的 情 形 三 膽 結 石 的 臨 床 症 狀 通 常 來 說, 大 多 數 的 膽 結 石 患 者 是 沒 有 症 狀 的, 若 臨 床 有 症 狀 出 現 的 話, 患 者 多 半 主 訴 上 腹 部 飽 脹 感, 常 有 噯 氣 打 嗝 或 右 上 腹 部 疼 痛 為 最 常 見 症 狀 並 且 這 些 症 狀 有 時 會 與 胃 部 疾 病 發 生 混 淆 ; 也 可 能 是 劇 痛 絞 痛, 尤 其 在 飯 後 更 明 顯, 特 別 是 食 了 油 膩 食 物 後 有 時 候 會 這 種 陣 發 性 的 疼 痛 會 延 伸 到 背 部 胸 部 或 右 肩 如 果 石 頭 卡 在 膽 囊 出 口, 則 會 引 起 膽 囊 炎, 若 石 頭 掉 到 總 膽 管 且 卡 在 那 邊, 則 會 引 起 膽 管 炎, 這 時 候 黃 疸 就 會 很 明 顯, 也 很 容 易 演 變 成 敗 血 症 不 過, 由 於 個 人 體 質 的 差 異, 在 臨 床 上 也 有 各 種 不 同 臨 床 表 徵 四 膽 囊 疾 病 是 如 何 發 生 及 膽 結 石 的 危 險 因 子 根 據 醫 學 研 究 報 告 : 大 多 數 膽 囊 的 疾 病 多 因 膽 固 醇 的 代 謝 障 礙 或 膽 囊 發 炎 而 造 成, 特 別 容 易 罹 患 膽 結 石 及 膽 囊 疾 病 的 危 險 因 子 包 括 : 1. 飲 食 習 慣 : 嗜 食 高 卡 路 里 高 油 膩 高 糖 份 的 食 物 者, 飲 食 中 過 多 的 乳 製 品 動 物 性 脂 肪 或 油 炸 物 易 產 生 膽 固 醇 性 結 石 2. 性 別 : 成 年 期 以 後 的 女 性, 會 比 同 年 齡 男 性 有 較 高 的 罹 患 率, 一 般 來 說, 女 性 的 罹 患 比 率 約 為 男 性 的 兩 倍 3. 年 齡 : 年 齡 越 大 則 罹 患 率 有 升 高 趨 勢, 尤 其 是 步 入 中 年 的 婦 女
4. 懷 孕 : 懷 孕 期 由 於 膽 汁 之 飽 和 度 增 加, 加 上 女 性 荷 爾 蒙 的 生 理 作 用 及 膽 囊 弛 張 性 縮 收 不 良, 易 使 結 石 情 況 發 生 ; 另 外 多 次 懷 孕 的 婦 女 其 罹 患 膽 結 石 的 風 險 自 然 也 隨 之 增 加 5. 藥 物 : 長 期 服 用 避 孕 藥 及 停 經 後 使 用 女 性 動 情 激 素, 臨 床 上 發 現 均 有 明 顯 結 石 發 生 率 另 外 服 用 降 血 脂 肪 製 劑 者 也 較 容 易 發 生 膽 固 醇 結 石 6. 肥 胖 : 肥 胖 的 病 人, 膽 汁 中 有 較 高 膽 固 醇 濃 度 及 分 泌, 且 膽 固 醇 合 成 作 用 也 較 高, 故 較 容 易 罹 患 膽 結 石 體 重 過 重 的 男 女, 或 突 然 減 重 太 快, 也 會 引 發 結 石 形 成 7. 糖 尿 病 : 糖 尿 病 人 易 產 生 膽 結 石, 主 要 歸 因 於 膽 汁 中 的 膽 固 醇 分 泌 過 多 與 膽 囊 運 動 性 失 張 8. 胰 臟 疾 病 : 造 成 膽 鹽 之 消 化 吸 收 不 良, 因 此 提 高 膽 結 石 之 可 能 9. 腸 道 手 術 後 : 某 一 些 先 天 性 吸 收 不 良 的 腸 道 疾 病 及 發 炎 性 腸 病 變, 例 如 克 隆 氏 症, 並 經 手 術 切 除 終 末 端 迴 腸 或 繞 道 手 術, 因 膽 鹽 再 吸 收 功 能 失 全, 所 以 膽 石 容 易 形 成 10. 膽 道 阻 塞 或 發 炎 : 因 為 膽 囊 發 炎 時, 會 傷 害 到 膽 囊 膜 壁 裡 細 胞 黏 膜, 因 而 引 起 細 胞 剝 落 而 與 膽 固 醇 結 合 而 成 沉 澱 物 質, 久 而 久 之, 即 成 膽 結 石 患 有 其 他 病 變 : 患 有 溶 血 性 貧 血 肝 硬 化 者 糖 尿 病 寄 生 蟲 患 者 酒 精 性 肝 病 變 11. 家 族 性 : 父 母 兄 弟 姐 妹, 曾 有 結 石 的 人 五 膽 結 石 及 膽 囊 疾 病 如 何 治 療 臨 床 上 對 於 正 在 發 生 或 曾 經 發 生 明 顯 症 狀 可 直 接 歸 因 於 膽 結 石 膽 囊 炎 而 無 合 併 其 他 狀 況 的 患 者 一 般 建 議 可 施 行 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 將 整 個 膽 囊 連 同 其 內 的 石 頭 一 齊 移 除 ; 最 常 遇 到 患 者 或 家 屬 關 於 治 療 方 式 之 疑 問 就 是 可 不 可 以 用 像 尿 路 結 石 的 治 療 方 式 用 震 波 碎 石 來 將 膽 結 石 震 碎 或 只 將 膽 結 石 移 除 而 保 留 膽 囊 不 要 切 除 ; 其 實 不 論 碎 石 或 單 純 移 除 膽 結 石 的 方 式 都 早 經 醫 界 證 實 無 法 有 效 的 治 療 膽 結 石 疾 患 且 會 面 臨 高 疾 病 復 發 率 及 高 併 發 症 的 風 險 而 不 宜 採 用 又 或 有 些 民 眾 盲 目 相 信 一 些 未 經 醫 學 臨 床 實 驗 證 實 的 偏 方 擅 自 採 用 不 但 沒 有 治 療 效 果 有 時 更 會 造 成 危 險 實 在 不 可 不 慎 實 行 膽 囊 切 除 術 後 沒 有 膽 囊 並 不 會 影 響 正 常 的 消 化 功 能, 切 除 膽 囊 並 不 影 響 健 康, 膽 汁 會 直 接 由 肝 臟 進 入 腸 道 進 行 消 化 作 用, 身 體 也 能 很 快 的 適 應 這 項 改 變, 手 術 後 至 多 數 星 期 便 可 回 復 正 常 的 生 活 方 式 六 膽 囊 切 除 手 術 的 方 式 與 範 圍 膽 囊 切 除 術 就 是 以 外 科 手 術 的 方 式 將 整 個 膽 囊 切 除 ; 主 要 的 目 地 就 是 為 了 治 療 因 為 膽 結 石 引 起 的 急 性 膽 囊 炎 或 是 反 覆 發 作 的 膽 絞 痛 ; 手 術 的 方 式 有 兩 種 即 傳 統 剖 腹 膽 囊 切 除 術 和 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 ; 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 是 目 前 治 療 膽 結 石 病 患 及 急 性 膽 囊 炎 的 標 準 治 療 方 式, 手 術 是 以 腹 腔 鏡 手 術 的 方 式 切 除 膽 囊 一 般 而 言, 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 相 較 於 傳 統 的 剖 腹 式 膽 囊 切 除 手 術, 其 優 點 為 傷 口 較 小 較 不 疼 痛 較 美 觀 住 院 天 數 短 近 年 來 關 於 腹 腔 鏡 手 術 要 經 由 幾 個 腹 壁 上 的 切 口 來 完 成, 在 學 界 甚 至 社 會 醫 療 新 聞 上 多 所 討 論, 這 是 一 個 非 常 專 業 問 題, 絕 不 能 單 純 的 認 為 傷 口 越 少 就 是 越 好, 而 應 同 時 考 慮 到 傷 口 的 大 小, 一 個 2.5 公
分 的 傷 口 和 兩 個 1 公 分 的 傷 口 要 選 哪 個, 兩 個 1 公 分 的 傷 口 和 一 個 1 公 分 及 兩 個 0.5 公 分 的 傷 口 要 選 哪 個, 同 時 必 需 考 慮 到 這 些 術 式 的 選 擇, 絕 不 可 以 犧 牲 手 術 的 安 全 性 進 行 手 術 操 作 時 各 種 器 械 使 用 的 便 利 性, 也 不 可 以 為 了 一 定 要 使 用 某 種 方 式 而 使 手 術 的 時 間 不 必 要 的 延 長 本 院 對 於 單 個 腹 壁 切 口 ( 肚 臍 下 約 2.5 公 分 ) 兩 個 腹 壁 切 口 叁 個 腹 壁 切 口 肆 個 腹 壁 切 口 的 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 皆 有 施 行, 但 這 種 專 業 的 選 擇 宜 由 手 術 醫 師 代 為 判 斷 選 擇 七 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 適 應 症 可 為 : 1. 有 合 併 症 之 單 純 膽 結 石 2. 急 性 或 慢 性 膽 囊 炎 3. 有 惡 性 疑 慮 之 膽 囊 息 肉 4. 其 他 須 摘 除 膽 囊 的 特 殊 考 慮 八 有 關 手 術 之 準 備 及 注 意 事 項 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 是 目 前 發 展 最 成 功 的 腹 腔 鏡 手 術 之 一, 一 旦 膽 結 石 造 成 身 體 的 不 適, 切 除 膽 囊 是 最 好 的 處 理 方 式, 沒 有 膽 囊 身 體 能 完 全 正 常 的 調 適, 包 括 飲 食 與 生 活 作 息 方 式 都 沒 有 問 題 關 於 手 術 前 中 後 之 準 備 及 注 意 事 項 如 下 術 前 : 術 前 準 備 包 括 抽 血 心 電 圖 胸 部 X 光 腹 部 超 音 波 檢 查 麻 醉 方 式 的 討 論, 術 前 一 日 的 午 夜 後 需 禁 食, 以 確 保 麻 醉 的 安 全 性, 術 前 一 週 勿 服 用 阿 斯 匹 靈 類 藥 物 術 中 : 如 果 先 前 沒 有 做 過 任 何 腹 部 開 刀, 一 般 都 可 以 進 行 腹 腔 鏡 膽 結 石 手 術 術 後 : 醫 護 人 員 會 鼓 勵 病 患 做 深 呼 吸 及 適 度 的 咳 嗽, 以 保 持 正 常 的 肺 功 能, 並 早 日 下 床 傷 口 的 縫 線 一 週 後 拆 線, 若 有 引 流 管, 則 拔 除 後 傷 口 會 自 動 癒 合 拆 線 後 1~2 天 可 淋 浴, 傷 口 上 的 透 氣 膠 帶 每 隔 三 天 更 換 一 次, 膠 帶 貼 三 個 月 至 於 拆 線 後 傷 口 疼 痛 1~2 星 期 就 會 改 善 術 後 的 飲 食 方 面 住 院 中 我 們 將 請 營 養 師 為 您 做 好 衛 教 手 術 後 適 度 的 活 動 將 有 利 恢 復 健 康 緊 急 狀 況 : 在 您 出 院 後, 若 出 現 下 列 狀 況, 請 即 刻 返 回 醫 院 診 治 : 1. 不 明 原 因 的 發 燒 及 寒 顫 或 腹 痛 2. 傷 口 中 出 現 多 量 滲 出 物 或 出 血 3. 傷 口 出 現 異 常 的 紅 腫 熱 痛 九 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 的 併 發 症 及 可 能 處 理 方 式 1. 全 部 合 併 症 約 為 0.37%~6% 較 嚴 重 之 合 併 症 可 能 需 要 再 次 手 術, 延 長 住 院 天 數, 甚 至 引 起 死 亡 之 報 告 ( 本 院 全 部 八 千 例 以 上 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 合 併 症 比 率 小 於 0.45%) 2. 總 膽 管 殘 留 結 石, 其 機 率 約 為 0%~5.7%( 本 院 比 例 約 2%) 3. 膽 道 損 傷, 其 機 率 約 為 0.2%~2%( 本 院 比 例 9/8000;0.11%) 4. 膽 汁 滲 漏, 其 機 率 約 為 0.2%~1.3%%( 本 院 比 例 11/6000;0.18%)
5. 二 氧 化 碳 氣 腹 術 腔 引 起 之 併 發 症 : 肩 膀 疼 痛 背 部 疼 痛 皮 下 氣 腫 二 氧 化 碳 氣 體 栓 塞 症 等, 其 機 率 約 為 0.01%~15% 6. 腸 胃 道 損 傷 ( 本 院 比 例 3/6000;0.05%) 7. 腹 內 出 血 傷 口 感 染 ( 本 院 比 例 5/6000;0.08%) 8. 切 口 疝 氣 ( 本 院 比 率 小 於 0.05%) 9. 其 他 較 少 見 或 特 殊 之 合 併 症, 非 手 術 直 接 相 關 之 少 見 或 特 殊 之 合 併 症 以 上 之 合 併 症 可 能 需 要 再 次 手 術, 延 長 住 院 天 數 等 必 需 之 處 置 十 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 可 能 出 現 之 暫 時 或 永 久 症 狀 可 能 暫 時 性 症 狀 包 括 傷 口 疼 痛 腹 瀉 及 上 述 可 能 之 合 併 症 等 到 目 前 為 止 除 少 數 會 長 久 腹 瀉 及 傷 口 疼 痛 外, 並 無 顯 著 永 久 性 後 遺 症 狀 的 文 獻 報 告 十 一 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 之 後 果 及 其 他 可 能 代 替 之 方 式 由 於 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 手 術 主 要 是 透 過 皮 膚 上 0.5~1 公 分 的 傷 口 以 腹 腔 鏡 及 專 用 器 械 進 入 腹 腔 進 行 膽 切 除 手 術, 故 手 術 視 野 不 同 於 一 般 傳 統 大 傷 口 剖 腹 式 膽 囊 切 除 手 術, 因 此 當 手 術 部 位 嚴 重 沾 黏, 容 易 出 血 或 解 剖 構 造 不 易 辨 別, 造 成 以 此 種 方 式 手 術 可 能 會 增 加 併 發 症 發 生 的 機 率 時, 可 能 會 改 成 傳 統 剖 腹 膽 囊 切 除 手 術, 其 機 率 約 為 3%~20% ( 本 院 比 例 約 0.2%) 十 二 部 分 健 保 無 給 付 需 自 費 之 醫 材 使 用 說 明 本 院 自 1990 年 開 始 施 行 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 以 來 至 今 已 經 完 成 七 千 例 以 上 之 手 術 ; 關 於 本 手 術 之 醫 療 經 驗 成 果 亦 多 所 發 表 於 SCI 國 際 醫 學 期 刊 ; 無 時 不 致 力 於 朝 向 完 美 的 目 標 前 進 ; 以 腹 腔 鏡 手 術 所 必 須 使 用 的 套 管 (Trocar) 為 例 本 院 自 第 一 例 起 即 堅 持 完 全 使 用 需 經 衛 生 署 及 美 國 FDA 核 准 通 過 之 拋 棄 式 手 術 套 管 ; 並 且 不 斷 努 力 藉 由 學 界 共 同 推 動, 達 到 健 保 通 過 將 拋 棄 式 手 術 套 管 列 為 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 健 保 給 付 之 醫 材, 但 為 求 手 術 之 完 美 順 利 及 高 品 質 之 結 果, 尚 有 多 項 醫 材 尚 未 取 得 健 保 給 付, 而 需 由 患 者 自 行 負 擔, 其 品 項 使 用 方 式 說 明 及 費 用 如 下 ( 各 醫 材 品 名 費 用 可 能 會 因 產 品 更 新 或 廠 商 價 格 變 動 而 有 所 變 動 ; 將 隨 時 更 新 ): 1 拋 棄 式 腹 腔 鏡 鏡 頭 套 (M1A01543;90 元 / 個 ): 為 術 中 包 覆 腹 腔 鏡 攝 影 鏡 頭 之 滅 菌 透 明 塑 膠 套 2 各 種 廠 牌 之 拋 棄 式 腹 腔 安 全 穿 刺 針 (Veress Needle) a. 壯 生 拋 棄 式 腹 腔 安 全 穿 刺 針 (1400 元 / 個 ) b. 達 聖 拋 棄 式 腹 腔 安 全 穿 刺 針 (1400 元 / 個 ) 以 上 為 搭 配 各 廠 牌 之 手 術 套 管 使 用 3 Autosuture 或 Ethicon 公 司 之 5mm 連 發 式 鈦 血 管 夾 (750 元 / 個 ): 適 用 於 為 減 少 腹 壁 切 口 的 數 目 及 大 小 時 使 用 ; 一 般 傳 統 4 個 切 口 (10,10,5,5mm) 及 3 個 切 口 (10,10,5mm) 之 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 可 使 用 健 保 有 給 付 之 10mm 連 發 式 鈦 血 管 夾, 但 3 個 切 口 (10,10,5mm) 及 2 個 切 口 以 下 的 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 則 需 使 用 4 惠 眾 拋 棄 式 附 套 管 組 織 結 扎 線 圈 (1100 元 / 個 )
5 達 聖 拋 棄 式 腹 壁 撐 開 套 (1800 元 / 個 ): 用 於 腹 壁 單 一 切 口 或 2 個 切 口 之 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 6 惠 眾 拋 棄 式 腹 腔 鏡 檢 體 套 袋 (1100 元 / 個 ): 在 手 術 完 成 要 將 膽 囊 從 肚 臍 切 口 移 出 時 為 免 膽 汁 溢 出 當 面 臨 較 腫 大 之 膽 囊 有 感 染 之 可 能 時, 先 將 膽 囊 於 腹 腔 中 置 入 此 套 袋 中 隔 絕 肚 臍 傷 口 與 膽 囊 之 用 7 拋 棄 式 腹 腔 沖 吸 引 流 套 管 組 Suction and irrigation cannula (2300 元 / 個 ) 在 手 術 中 進 行 腹 腔 灌 洗 及 液 體 吸 出 之 設 備, 當 面 臨 急 性 膽 囊 炎 或 有 膽 汁 滲 漏 需 以 生 理 食 鹽 水 對 腹 腔 進 行 沖 洗 抽 吸 時 使 用 ; 腹 腔 鏡 手 術 和 傳 統 手 術 一 樣, 在 手 術 過 程 中 常 會 需 要 在 手 術 範 圍 進 行 生 理 食 鹽 水 清 洗 及 污 血 水 或 分 泌 滲 出 物 吸 除 的 動 作 ; 但 在 腹 腔 鏡 操 作 的 環 境 下, 沖 洗 與 抽 吸 的 過 程 皆 需 經 由 單 一 套 管 之 通 路 完 成, 且 需 有 特 殊 切 換 及 液 體 加 壓 設 備, 若 手 術 情 況 較 為 複 雜, 如 針 對 急 性 膽 囊 炎 的 狀 況, 需 不 斷 連 續 使 用 時, 則 會 選 擇 使 用 拋 棄 式 沖 吸 引 流 管 組 加 速 工 作 效 率 * 以 上 各 項 耗 材 並 非 每 位 病 人 皆 全 需 使 用 ; 會 視 病 人 的 個 別 情 況 對 病 人 有 利 時 才 建 議 使 用 ( 連 恒 輝 )