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心 臟 衰 竭 之 最 新 治 療 中 國 醫 藥 大 學 內 科 教 授 兼 附 設 醫 院 心 臟 科 主 任 周 湘 台 心 臟 衰 竭 的 定 義 是 心 臟 機 能 受 損 打 出 去 的 血 不 夠 身 體 代 謝 的 需 要, 或 者 是 雖 然 夠, 但 心 室 填 充 壓 不 正 常 的 高 且 有 呼 吸 困 難, 疲 倦 及 腳 踝 水 腫 等 徵 候 時 稱 之 各 類 心 臟 疾 病, 包 含 有 缺 血 性 心 臟 病 心 肌 病 變 心 肌 炎 瓣 膜 性 疾 病 高 血 壓 老 年 心 先 天 心 臟 病 和 心 包 膜 異 常 等 都 是 病 因 首 先 談 到 心 臟 的 收 縮 幫 浦 機 能 心 輸 出 量 即 每 分 鐘 心 臟 打 出 去 的 血 量, 常 當 作 心 臟 收 縮 功 能 的 指 標, 其 是 由 四 項 因 子 互 相 影 響 而 決 定 的 即 心 跳 數 心 肌 收 縮 力, 前 負 荷 及 後 負 荷, 如 圖 1, 而 心 肌 收 縮 力, 前 負 荷 及 後 負 荷 決 定 了 左 心 室 一 次 輸 出 量 的 多 寡 一 次 輸 出 量 和 心 跳 數 的 乘 積 為 心 輸 出 量 心 肌 收 縮 力 前 負 荷 後 負 荷 心 跳 數 一 次 輸 出 量 心 輸 出 量 圖 1. 決 定 心 輸 出 量 的 重 要 因 子 前 負 荷 的 概 念 首 先 是 在 本 世 紀 初 由 生 理 學 家 Frank 及 Starling 先 生 證 實, 他 們 顯 示 在 生 理 的 限 界 之 內, 正 常 的 心 室 在 舒 張 期 擴 張 充 血 愈 多, 則 在 下 次 收 縮 時 排 出 的 血 量 也 愈 多 這 個 關 係 以 曲 線 畫 出 表 示, 即 稱 之 為 Frank-Starling 曲 線 或 心 室 功 能 曲 線, 如 圖 2 所 示, 前 負 荷 的 定 義 是 舒 張 末 期 時 心 室 壁 的 應 力, 經 常 約 相 當 於 心 室 舒 張 末 期 壓 或 容 積 由 圖 2 可 看 出 在 心 臟 衰 竭 的 狀 態, 雖 然 左 心 室 舒 張 末 期 壓 增 高, 但 因 而 增 加 的 心 輸 出 量 與 正 常 及 心 肌 收 縮 力 亢 進 兩 狀 態 相 比, 幅 度 小 的 多 後 負 荷 的 定 義 是 收 縮 期 時 的 心 室 壁 的 應 力, 經 常 約 相 當 於 心 室 收 縮 壓 其 與 收 縮 功 能 指 標 之 一 的 射 出 分 率 (Ejection Fraction= 一 次 輸 出 量 / 左 心 室 舒 張 末 期 容 積 ) 的 關 係 可 見 圖 3 在 正 常 心, 可 見 後 負 荷 增 大 時, 射 出 分 率 降 低, 由 a 移 到 b, 前 負 荷 隨 之 增 加, 經 Frank-Starling 效 應 b 又 昇 移 至 c, 維 持 正 常 的 收 縮 功 能 但 心 室 繼 續 擴 大, 總 會 達 到 前 負 荷 潛 能 的 限 界, 一 旦 達 到 限 界, 則 後 負 荷 增 加 時, 前 負 荷 不 能 代 償 性 的 增 大, 於 是 不 能 維 持 正 常 的 射 出 分 率, 亦 即 所 謂 的 後 負 荷 不 配 合 1

(Afterload Mismatch) 或 心 一 輸 次 出 輸 量 出 量 低 血 壓 心 肌 收 縮 力 亢 進 正 常 心 臟 衰 竭 左 心 室 舒 張 末 張 壓 ( 或 舒 張 末 期 容 積 ) 肺 鬱 血 圖 2. 在 正 常 心 肌, 收 縮 力 亢 進 及 心 臟 衰 竭 三 種 狀 態 下 的 心 室 功 能 曲 線 a c 心 肌 收 縮 力 亢 進 射 出 分 b d 率 前 負 荷 增 大 前 負 荷 潛 能 限 界 收 縮 期 壁 應 力 圖 3. 正 常 心 之 後 負 荷 和 收 縮 功 能 的 關 係 這 就 是 血 管 擴 張 療 法 治 療 心 衰 竭 的 理 論 根 據 之 一 所 謂 壁 應 力 (wail stress 或 tension) 像 血 壓 一 樣, 以 單 位 面 積 所 受 的 力 來 表 示 以 左 心 室 為 例, 利 用 Laplace 原 理, 計 算 空 心 圓 球 應 力 的 公 式 如 下 : σ= p. r 2n σ 是 壁 應 力 ( dyn/cm 2, 1 dyn/cm 2 = 7.5 10-4 mmhg ),P 是 心 室 壓,γ 是 心 室 腔 半 徑,n 是 心 室 壁 厚 度 各 種 心 臟 疾 病 產 生 心 臟 衰 竭 的 圖 解 可 見 圖 4, 其 中 孤 立 左 心 室 舒 張 功 能 異 常 患 者, 因 左 心 室 填 充 壓 不 正 常 的 高 造 成 左 心 房 壓 力 昇 高, 使 得 肺 靜 脈 壓 高, 產 生 肺 水 腫 心 衰 竭, 其 左 心 室 收 縮 功 能 常 為 正 常 故 心 臟 衰 竭 的 定 義 如 本 文 開 始 所 述, 並 不 表 示 其 左 心 室 收 縮 功 能 一 定 不 正 常 老 年 心 心 臟 衰 竭 的 原 因 及 機 轉 如 下 隨 著 年 齡 增 加 心 肌 變 的 僵 硬, 心 肌 舒 張 功 能 及 收 縮 力 下 降 主 動 脈 瓣 及 二 尖 瓣 易 產 生 鈣 化 造 成 閉 鎖 不 全, 形 成 容 積 過 負 荷 主 動 脈 瓣 狹 窄 形 成 後 負 荷 增 加 另 動 脈 彈 性 隨 著 年 齡 增 加 而 變 差, 周 邊 阻 力 隨 著 年 齡 增 加 而 增 大, 產 生 收 縮 性 高 血 壓 形 成 後 負 荷 增 加 冠 狀 動 脈 因 多 年 鈣 質 及 脂 質 的 逐 漸 侵 入 管 壁 產 生 動 脈 硬 化 2

及 狹 窄, 形 成 心 肌 缺 氧 而 減 低 心 肌 舒 張 功 能 及 收 縮 力 受 以 上 諸 因 素 影 響 使 得 老 年 心 心 臟 衰 竭 的 頻 率 增 加 據 統 計,65 歲 以 上 男 性 產 生 心 臟 衰 竭 是 40 多 歲 的 4 倍 而 女 性 則 為 8 倍 而 孤 立 舒 張 性 心 臟 衰 竭 易 見 於 老 年 心 據 統 計, 孤 立 舒 張 性 心 臟 竭 佔 70 歲 以 上 心 衰 竭 病 患 盛 行 率 的 50% 心 肌 收 縮 力 受 損 後 負 荷 增 加 1. 心 肌 梗 塞 1. 主 動 脈 瓣 狹 窄 2. 暫 時 心 肌 缺 氧 2. 高 血 壓 3. 慢 性 容 積 過 負 荷 a. 二 尖 瓣 閉 鎖 不 全 b. 主 動 脈 閉 鎖 不 全 4. 擴 大 性 心 肌 病 變 5. 急 性 心 肌 炎 左 心 室 收 縮 功 能 異 常 左 側 心 衰 竭 左 心 室 舒 張 功 能 異 常 左 心 室 填 充 阻 塞 1. 左 心 室 肥 厚 1. 二 尖 瓣 狹 窄 2. 肥 厚 性 心 肌 病 變 2. 心 包 膜 拘 束 或 填 塞 症 3. 限 制 性 心 肌 病 變 4. 暫 時 心 肌 缺 氧 5. 老 年 心 圖 4. 造 成 左 心 衰 竭 的 各 類 心 臟 疾 病 代 償 機 轉 在 心 臟 衰 竭 時, 許 多 代 償 機 轉 會 發 動, 為 了 幫 助 提 高 降 低 的 心 輸 出 量 及 維 持 足 夠 的 血 壓, 以 灌 注 重 要 器 官 機 轉 包 含 有 (1)Frank-Starling 效 應,(2) 產 生 心 肌 肥 厚 及 (3) 興 奮 神 經 內 分 泌 系 統 神 經 內 分 泌 系 統 包 含 有 交 感 神 經 系 統, 腎 素 及 血 管 加 壓 素 系 統, 及 抗 利 尿 激 素 (Arginine vasopressin) 的 產 生 增 加 這 些 機 轉 的 主 要 作 用 是 為 了 促 進 鹽 類 及 水 份 存 留, 增 加 血 管 內 血 液 容 積, 靜 脈 回 流 心 臟 血 量 及 左 心 室 前 負 荷 以 行 使 Frank-Starling 效 應 提 升 一 次 心 輸 出 量 加 強 心 臟 收 縮 力 及 周 邊 血 管 阻 力 以 維 持 血 壓 但 心 房 心 室 擴 張 會 引 至 利 納 尿 縮 氨 酸 (Atrial natriuretic peptide 和 Brain natriuretic peptide) 的 分 泌 增 加, 可 利 尿, 利 納 及 擴 張 血 管 3

促 成 因 素 很 多 慢 性 心 衰 竭 患 者 可 以 維 持 一 段 時 間 沒 有 症 狀, 由 於 傷 害 輕 或 者 是 異 常 的 心 臟 功 能 因 代 償 机 轉 運 作 而 保 持 平 衡 但 經 常 因 許 多 促 成 因 素, 增 加 了 心 臟 工 作 負 荷, 破 壞 了 此 平 衡, 而 產 生 心 臟 衰 竭 的 臨 床 症 狀 一 般 常 見 的 促 成 因 素 列 於 表 1 表 1, 促 成 代 償 性 心 臟 衰 竭 發 生 症 狀 的 因 素 增 加 代 謝 需 求 發 熱 感 染 貧 血 心 跳 過 快 甲 狀 腺 功 能 亢 進 懷 孕 增 加 循 環 血 量 ( 增 加 前 負 荷 ) 飲 食 中 鈉 含 量 過 高 輸 液 量 過 多 腎 衰 竭 增 加 後 負 荷 高 血 壓 控 制 不 良 肺 栓 塞 心 肌 收 縮 力 受 損 使 用 抑 制 心 肌 收 縮 力 藥 物, 如 乙 型 阻 斷 劑, 飲 酒 沒 有 繼 續 服 用 抗 心 衰 竭 藥 物 心 跳 過 慢 臨 床 表 徵 患 者 可 有 慢 性 漸 進 性 心 衰 竭 症 狀 或 急 性 肺 水 腫 的 徵 候 最 明 顯 的 慢 性 左 心 室 衰 竭 症 狀 是 運 動 時 呼 吸 困 難, 甚 而 夜 間 陣 喘 及 端 坐 呼 吸, 常 感 疲 倦, 理 學 所 見 常 有 出 冷 汗 心 跳 快 呼 吸 快, 可 聽 到 第 3 心 音, 肺 部 囉 音 或 喘 息 音 如 係 右 心 衰 竭 則 產 生 或 合 併 產 生 周 邊 水 腫, 肝 腫 大, 及 頸 靜 脈 鼓 張 實 驗 室 檢 查 心 電 圖 檢 查 可 發 現 心 肌 有 無 受 損 或 肥 厚, 有 無 心 律 不 整 正 常 的 左 心 房 平 均 壓 <l0 毫 米 汞 柱 ( 1 mmhg = 1.36 cmh 2 o ), 當 左 心 房 壓 約 高 至 15 毫 米 汞 柱 時, 胸 部 X 光 片 可 有 肺 野 血 管 分 佈 再 分 配, 上 肺 野 的 血 管 徑 會 大 於 下 肺 野 血 管 徑 當 左 心 房 壓 高 至 20 毫 米 汞 柱 時, 會 產 生 肺 間 質 水 腫, 出 現 Kerley 氏 B 線 當 高 至 25-30 毫 米 汞 柱 時, 則 出 現 肺 泡 水 腫 同 時 心 臟 胸 廓 比 大 於 0.5 及 出 現 胸 膜 積 水 為 了 進 4

一 步 了 解 心 臟 瓣 膜 及 心 室 收 縮 的 狀 況, 可 作 心 臟 超 音 波 及 放 射 線 同 位 素 心 室 攝 影 檢 查 缺 血 性 心 臟 病 病 例, 甚 而 可 作 心 導 管 檢 查 以 了 解 冠 狀 動 脈 情 況 而 嚴 重 患 者 可 置 放 Swan-Ganz 導 管, 監 測 其 血 流 力 學 之 狀 況, 隨 時 調 整 治 療 的 方 法 Brain natriuretic peptide (BNP) 的 血 漿 濃 度 檢 測 可 提 高 心 衰 竭 準 確 度 及 判 斷 預 後 可 區 分 心 臟 或 肺 部 引 起 之 呼 吸 困 難,BNP <100 pg/ml 可 排 除 心 衰 竭 引 起,BNP >500 pg/ml 則 極 可 能 是 心 衰 竭 造 成 治 療 心 臟 衰 竭 的 預 後 甚 差, 根 據 Framingham Study 若 病 因 不 能 矯 正, 診 斷 為 心 臟 衰 竭 的 病 患 其 中 半 數 將 於 四 年 內 死 亡, 而 重 度 心 臟 衰 竭 病 患 中 半 數 將 於 一 年 內 死 亡 如 何 改 善 治 療 的 方 法 是 非 常 重 要 的 課 題 慢 性 的 心 臟 衰 竭 治 療, 首 先 是 確 定 病 因, 矯 正 病 因, 如 缺 血 性 心 臟 病 接 受 冠 狀 動 脈 再 通 術, 心 室 肌 瘤 接 受 肌 瘤 切 除 術 等, 其 次 是 去 除 促 成 因 素 及 症 狀 治 療, 症 狀 治 療 包 含 兩 部 分 :(1) 治 療 肺 鬱 血 及 周 邊 水 腫 限 制 飲 食 中 鈉 及 水 的 攝 取, 休 息 及 使 用 利 尿 劑 此 外 使 用 強 心 劑,Angiotensin I-converting enzyme inhibitor (ACEI) 及 血 管 擴 張 劑 增 加 心 輸 出 量, 因 而 增 加 腎 血 流 灌 注 及 利 尿 (2) 增 加 心 輸 出 及 重 要 器 官 之 血 流 灌 注 使 用 強 心 劑 刺 激 心 肌 收 縮 力 使 用 ACEI 及 血 管 擴 張 劑 降 低 後 負 荷 增 加 心 輸 出 量 及 器 官 之 血 流 灌 注 各 類 藥 的 使 用 時 機, 根 據 美 國 心 臟 學 會 及 美 國 心 臟 學 院 2001 年 制 定 的 慢 性 心 臟 衰 竭 治 療 基 準, 將 心 臟 衰 竭 分 成 四 期, 在 具 形 成 心 衰 竭 高 危 險 因 子 並 無 心 構 造 異 常 期 (Stage A) 可 使 用 ACEI 在 糖 尿 病, 高 血 壓 及 動 脈 硬 化 血 管 病 在 無 症 狀 有 心 構 造 異 常 期 (Stage B) 除 ACEI 使 用 外, 若 係 缺 氧 性 心 臟 病 可 加 入 乙 型 阻 斷 劑 在 有 症 狀 有 心 構 造 異 常 期 (Stage C) 除 ACEI 及 乙 型 阻 斷 劑 使 用 外, 需 另 加 毛 地 黃, 利 尿 劑 若 因 咳 嗽 或 angioedema 而 不 能 使 用 ACEI, 可 使 用 血 管 加 壓 素 接 受 器 拮 抗 劑 (Angiotensin II type I receptor antagonist, ARB) 取 代 之 若 血 壓 低 或 腎 衰 竭, 可 使 用 血 管 擴 張 劑 hydralazine 合 併 nitrate 取 代 之 若 藥 物 效 果 不 佳, 且 有 完 全 左 傳 導 支 阻 斷, 可 置 放 兩 心 室 心 律 器, 進 行 Cardiac resynchronization 治 療 法 若 係 重 度 心 衰 竭 ( 心 衰 竭 NYHA class IV) 可 加 入 Spironolactone 在 頑 固 性 末 期 心 衰 竭 (Stage D) 可 使 用 間 歇 性 或 持 續 性 靜 脈 注 射 交 感 神 經 刺 激 劑, 包 含 有 Dopamine, Dobutamine 及 Milrinone 其 間 必 需 暫 時 施 以 主 動 內 氣 球 幫 浦, 經 皮 心 肺 輔 助 裝 置 (Percutaneous cardiopulmonary support), 左 心 室 輔 助 裝 置, 血 液 濾 過 或 透 析 等 循 環 輔 助 治 療 法 且 需 同 時 考 慮 Partial left ventriculectomy 及 換 心 手 術 治 療 心 衰 竭 藥 物 治 療 :(1) ACEI 根 據 CONSENSUS, V-HeFT II, SOLVD, SAVE, AIRE, TRACE 等 大 型 研 究, 証 明 ACEI 可 以 抑 制 因 心 衰 竭 所 產 生 的 神 經 荷 爾 蒙, 防 止 心 衰 竭 惡 化, 減 少 死 亡 率 (2)ARB 據 ELITE II trial, Losartan 用 於 治 療 有 症 狀 心 衰 竭, 與 Captopril 比 較, 無 明 顯 差 異, 俱 可 以 減 少 死 亡 率 據 VAL-HeFT trial,valsartan 可 以 減 少 因 心 衰 竭 所 致 死 亡 率 (3) 利 尿 劑 主 要 用 5

於 減 輕 肺 鬱 血 及 周 邊 水 腫 開 始 時 可 用 Thiazides 或 Loop diuretics, 合 併 ACEI 使 用 若 GFR 30ml/min, 則 使 用 Loop diuretics, 若 效 果 不 彰, 可 合 併 Loop diuretics + Thiazides 或 增 加 Loop diuretics 之 劑 量 若 療 程 中 持 續 呈 現 低 血 鉀, 則 必 需 加 用 保 鉀 利 尿 劑 如 Spironolactone 或 Amiloride 最 近 美 國 密 西 根 大 學 Dr. Pitt 及 國 際 共 同 研 究 群 報 告 (RALES study) 使 用 Spironolactone 在 重 度 衰 竭 患 者 可 減 少 心 臟 衰 竭 症 狀 惡 化 之 情 形 及 死 亡 率 (4) 毛 地 黃 為 一 強 心 劑, 可 增 加 心 肌 收 縮 力, 興 奮 副 交 感 神 經 及 直 接 作 用 房 室 結, 而 延 長 房 室 傳 導 故 特 別 適 用 左 心 衰 竭 有 心 房 纖 維 性 顫 動 合 併 快 速 心 室 心 律 的 患 者 據 PROVED 及 RADIANCE trial, 心 臟 衰 竭 症 狀 惡 化 之 情 形, 因 毛 地 黃 使 用 而 減 少 據 DIG trial 在 Ejection fraction <25% 之 心 衰 竭 可 減 少 心 衰 竭 之 死 亡 率,(5) 血 管 擴 張 劑 據 V-HeFT I trial, Nitrate-Hydralazine 合 併 使 用 可 減 少 心 衰 竭 之 死 亡 率 (6) 乙 型 腎 上 腺 素 接 受 器 阻 斷 劑 因 減 低 心 臟 交 感 神 經 興 奮 度, 減 慢 心 跳, 延 長 心 舒 張 期 及 向 上 調 節 (Upregulation) 乙 型 腎 上 腺 素 接 受 器 系 統 之 機 轉, 而 改 善 心 衰 竭 之 心 臟 功 能 據 MCD, CIBIS-II 及 U.S. trials 此 類 藥 物 如 Metoprolol,Bisoprolol,Carvedilol 可 減 少 擴 大 型 及 缺 血 性 心 肌 病 變 之 死 亡 率 (7) 交 感 神 經 刺 激 劑 此 類 藥 物 如 Dopamine,Dobutamine, PDEI (Phosphodiesterase inhibitor), 據 美 國 心 臟 學 會 建 議, 急 性 中 重 度 衰 竭 可 第 一 線 使 用, 以 求 速 效 短 期 使 用 可 增 強 心 肌 收 縮 力, 改 善 血 流 力 學 但 使 用 時 間 過 長, 則 腎 上 腺 素 接 受 器 數 目 減 少, 而 漸 失 效, 且 易 使 用 心 肌 耗 氧 量 增 加 及 引 發 心 律 不 整, 多 項 研 究 顯 示 長 期 使 用, 死 亡 率 並 未 因 而 減 低 (8) 抗 心 律 不 整 藥 及 抗 凝 血 劑 心 衰 竭 患 者 產 生 心 房 纖 維 性 顫 動 或 心 室 搏 動 過 速,Amiodarone 因 療 效 良 好 且 不 具 有 抑 制 心 肌 收 縮 之 作 用, 故 應 屬 首 選 之 藥 物 但 因 副 作 用 大, 故 建 議 用 低 劑 量, 每 日 100 至 200 毫 克 心 衰 竭 患 者 有 心 房 纖 維 性 顫 動 或 有 周 邊 血 管 栓 塞, 肺 動 脈 栓 塞, 心 內 血 栓 之 病 史 應 使 用 口 服 抗 凝 血 劑, 如 Warfarin, 以 防 止 產 生 全 身 血 栓 近 年 治 療 急 性 心 臟 衰 竭, 最 好 將 病 患 收 入 加 護 病 房, 以 血 流 力 學 之 指 標 為 準 來 決 定 治 療 之 方 針, 而 Forrester 所 提 之 血 流 力 學 四 象 限 分 類 法 最 常 被 應 用 其 利 用 Swan-Ganz 氣 球 導 管, 以 熱 稀 釋 法 測 得 之 心 係 數 及 肺 動 脈 楔 壓, 按 肺 動 脈 楔 壓 18mmHg 心 係 數 2.2 l/min/m 2 所 分 之 四 象 限 ( 圖 5) 歸 於 何 象 限 內, 再 決 定 其 治 療 方 法 I 群 因 心 肌 能 正 常 不 需 特 殊 治 療 II 群 可 使 用 利 尿 劑,ACEI 及 血 管 擴 張 劑 減 輕 肺 鬱 血 III 群 可 補 充 輸 液 及 用 交 感 神 經 刺 激 劑 IV 群 因 既 肺 鬱 血 又 低 心 輸 出 量 需 用 交 感 神 經 刺 激 劑,ACEI, 血 管 擴 張 劑 及 利 尿 劑 改 變 其 心 機 能 曲 線, 使 趨 向 正 常 甚 至 必 需 暫 時 施 以 主 動 脈 內 氣 球 幫 浦 (Intraaortic ballon pumping), 經 皮 心 肺 輔 助 裝 置 (Percutaneous cardiopulmonary support) 包 含 有 ECOMO (Extracorporeal membrane oxygenation), 及 左 右 心 室 輔 助 裝 置 (Ventricular assist device) 等 循 環 輔 助 治 療 法 以 維 持 適 當 的 血 壓 及 血 氧 6

(L/min/m 2 ) I II 心 係 2.2 數 III IV 18 平 均 肺 動 脈 楔 壓 (mmhg) 圖 5. Forrester 之 血 流 力 學 分 類 ( 四 象 限 ) 在 尿 毒 症 合 併 心 臟 衰 竭 產 生 的 患 者, 上 述 一 般 療 法, 除 利 尿 劑 不 需 外 可 使 用 交 感 神 經 刺 激 劑 及 毛 地 黃, 但 因 腎 功 能 嚴 重 障 害, 故 許 多 主 要 由 腎 臟 排 泄 的 藥 物 如 強 心 劑 Digoxin, 使 用 劑 量 必 須 減 少, 否 則 易 中 毒 負 荷 劑 量 是 0.25 毫 克, 維 持 劑 量 為 每 兩 天 給 與 0.125 毫 克, 一 星 期 後 可 測 血 清 Digoxin 含 量 及 臨 床 反 應 再 調 整 劑 量 長 效 乙 型 阻 斷 劑, 如 atenolol 及 nadolol 也 需 減 少 劑 量 抗 心 律 不 整 藥 procainamide 也 需 減 少 劑 量 其 他 心 臟 血 管 藥 物, 包 Digitoxin,Quinidine, Propranolol,Mexiletine,Amiodarone,Nitrates,Diltiazem, Nifedipine, Verapamil, Labetalol 及 Prazosin, 因 主 要 由 肝 臟 排 泄, 故 使 用 劑 量 與 正 常 人 一 樣 關 於 血 管 加 壓 素 轉 換 脢 抑 制 劑 包 含 有 Captopril,Enalapril 及 Lisinopril, 因 相 當 部 份 由 腎 臟 排 泄, 故 皆 需 減 少 劑 量 可 考 慮 使 用 主 由 肝 臟 排 泄 的 Fosinopril 一 般 抗 心 臟 衰 竭 療 法 無 效, 則 必 需 使 用 透 析 療 法, 透 析 療 法 常 使 用 者 包 含 有 血 液 透 析 腹 膜 透 析 長 時 間 血 液 濾 過 法 一 般 而 言, 若 心 機 能 尚 可, 心 係 數 (Cardiac Index = 心 輸 出 量 除 以 體 表 面 積 ) 大 於 2.2 1/min/m2, 則 優 先 用 血 液 透 析 治 療, 因 較 易 監 測 及 控 制 濾 出 多 少 水 份 但 血 壓 易 下 降 若 心 係 數 小 於 2.2 l/min/m2, 則 使 用 腹 膜 透 析, 因 腹 膜 透 析 較 不 影 響 脆 弱 的 心 機 能 但 濾 出 多 少 水 份, 不 易 控 制 若 腹 膜 透 析 管 常 堵 塞 或 進 入 腹 腔 之 透 析 液, 不 易 流 出, 則 必 需 考 慮 使 用 長 時 間 血 液 濾 過 法, 該 法 是 於 1977 年 由 Kramer 醫 師 首 先 發 表, 利 用 兩 根 導 管 分 別 插 入 股 動 脈 及 股 靜 脈, 外 側 端 則 接 在 血 液 濾 過 器 上 血 液 由 股 動 脈 流 出 至 濾 過 器 將 水 份 濾 出, 再 流 回 至 股 靜 脈 由 於 長 時 間 (10-200 小 時 ) 慢 慢 實 施, 故 血 壓 及 心 係 數 只 輕 微 下 降, 而 過 多 的 水 份 可 完 全 消 除 等 到 心 臟 衰 竭 狀 態 改 善 心 機 能 回 復, 則 可 再 繼 續 進 行 長 期 的 血 液 透 析 治 療 以 清 除 尿 毒 7

參 考 文 獻 : 1. ACC/AHA Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the Adult: Executive summary. J Am Coll Cardiol 2001;38,2101-2113. 2. Hurst s The Heart. 10 th edition. 2001. Chapter 20-22. 3. DIG, Digitalis Investigation Group, Gorlin R et al. N Engl J Med 1997;336;525-33. 4. CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of β-blockade in heart failure: the Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation 1994:90;1765-73. 5. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1991:325;303-10. 6. The SOLVD investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduces left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991:325;293-302. 7. Packer M, Bristow MR, Cohen JN el al. for the Carvedilol Heart Failure Study Group. The effect of Carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996:334;1349-55. 8. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. The effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction following myocardial infarction: Results of the Survival and Ventricular Enlargement Trial. N Engl J Med 1992;327:669-77. 9. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429-35. 10. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effects of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Eng J Med 1999;341:709-17. 11. Pitt B, Poole-Wilson P, Segal R, el al. Effects of losartan versus captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: rationale, design, and baseline characteristics of patients in the Losartan Heart Failure Survival Study- ELLITE II. J of Cardiac Failure 1999;2:146-54. 8