血 糖 治 療 的 新 展 望 署 立 雙 和 醫 院 新 陳 代 謝 科 蔡 昆 原 醫 師
1. Basic Glycemia Control Principle 2. Incretin and Diabetes Mellitus 3. Early Insulinization 4. Glycemia Control and Cariovasular Disease patients
糖 尿 病 是 一 種 因 為 胰 島 素 分 泌, 或 胰 島 素 作 用, 或 合 併 兩 種 機 制 造 成 高 血 糖 表 現 的 代 謝 疾 病 長 期 的 高 血 糖 會 造 成 器 官 ( 眼 睛, 腎 臟, 神 經, 心 臟, 血 管 ) 的 功 能 缺 損, 或 傷 害 (ADA) standard of Medical care of diabetes 2010
. 食 物 胰 臟 胰 島 素 血 糖 脂 肪 肌 肉 肝
. 食 物 分 泌 缺 陷 代 償 性 的 胰 島 素 分 泌 胰 臟 血 糖 胰 島 阻 抗 脂 肪 游 離 脂 肪 酸 製 造 增 加 胰 島 素 肌 肉 擷 取 血 糖 量 減 少 肝 輸 出 血 糖 量 增 加
. 食 物 分 泌 缺 陷 代 償 性 的 胰 島 素 分 泌 胰 臟 血 糖 胰 島 阻 抗 脂 肪 游 離 脂 肪 酸 製 造 增 加 胰 島 素 肌 肉 擷 取 血 糖 量 減 少 肝 輸 出 血 糖 量 增 加
Years from diagnosis -10-5 0 5 10 15 Onset Diagnosis Insulin resistance Insulin secretion Postprandial glucose Fasting glucose Pre-diabetes Microvascular complications Macrovascular complications Type 2 diabetes Adapted from Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789; Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342-1349
小 血 管 病 變 眼 睛 病 變 : 白 內 障, 青 光 眼, 視 網 膜 病 變 腎 臟 病 變 : 尿 蛋 白, 腎 功 能 不 全 大 血 管 病 變 動 脈 硬 化 : 中 風, 洗 腎 其 他 神 經 病 變
Incidence per 1,000 patient-years 80 60 Microvascular complications 40 Myocardial infarction 20 0 0 5 6 7 8 9 10 11 Updated mean HbA 1c (%) Stratton I et al., Br Med J 2000; 321: 405-412
P=0.029 P=0.052 P=0.015 P=0.0099 P=0.046 P=0.000054 Lancet 1998;352:837
糖 尿 病 臨 床 照 護 指 引 初 稿 初 稿
糖 尿 病 臨 床 照 護 指 引 初 稿 初 稿
Lifestyle intervention and metformin If HbA 1c 7%* Add basal insulin (most effective) Add sulfonylurea (least expensive) Add TZD (no hypoglycemia) If HbA 1c 7% Intensify insulin** Add TZD Add basal insulin** Add sulfonylurea If HbA 1c 7% Add basal or intensify insulin Intensive insulin + metformin +/ TZD * Check HbA 1c every 3 months until HbA 1c <7%, and then at least every 6 months. ** Preferred based on effectiveness and expense. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2009; 52: 17-30, Diabetes care 2009; 32: 193-203
Nathan DM et al. Diabetologia 2009; 52: 17-30, Diabetes care 2009; 32: 193-203
STEP2 Nathan DM et al. Diabetologia 2009; 52: 17-30, Diabetes care 2009; 32: 193-203
1 積 極 的 血 糖 控 制 對 病 人 有 助 益 但 要 有 個 人 化 的 血 糖 控 制 標 準 2. 早 期 治 療 : 包 含 飲 食 運 動 與 Metformin
1. Basic Glycemia Control Principle 2. Incretin and Diabetes Mellitus 3. Early Insulinization 4. Glycemia Control and Cariovasular Disease patients
Inactive DPPIV
(pmol/l) (mu/l) (mg/dl) Glucose 300 250 200 150 100 50 0 i.v. GLP-1 (1.2 pmol. kg -1. min -1 ) * GLP-1 * Placebo * * p<0.0001 * * * 16 12 8 4 0 (mmol/l) 0 60 120 180 240 40 250 Insulin 30 20 10 0 * * * * * * * p<0.0001 * 200 150 100 50 0 (pmol/l) 20 0 60 120 180 240 15 Glucagon 10 5 0 * * * * p=0.0009 0 60 120 180 240 Time (mins) Nauck M et al. Diabetologia 1993;36:741 4
GLP-1 analog Inactive DPPIV DPPIV inhibitor
Low hypoglycemia risk : Glucose dependent insulin secretion Increase Beta-cell mass : Increase Betacell replication and reduce apotosis
1 積 極 的 血 糖 控 制 對 病 人 有 助 益 但 要 有 個 人 化 的 血 糖 控 制 標 準 2. 早 期 治 療 : 包 含 飲 食 運 動 與 Metformin 3. 新 型 降 血 糖 藥 物 有 不 易 低 血 糖 的 好 處
1. Basic Glycemia Control Principle 2. Incretin and Diabetes Mellitus 3. Early Insulinization 4. Glycemia Control and Cariovasular Disease patients
UKPDS: HbA 1c HbA 1c ( %) Conventional Group D 0.9% Intensive Group Years
診 斷 Based on data of UKPDS 16: conventional (diet) treatment group. Diabetes. 1995.
診 斷 T2DM is a progressive disease Insulin will be needed over time to achieve and sustain glycaemic targets Based on data of UKPDS 16: conventional (diet) treatment group. Diabetes. 1995.
降 血 糖 效 果 好, 沒 有 最 大 劑 量 可 以 改 善 Glucotoxicity (may preserve β- cell mass) 比 起 口 服 藥 物, 對 肝 腎 的 負 擔 減 少 研 究 發 現, 在 新 診 斷 的 糖 尿 病 病 人 身 上, 使 用 胰 島 素 的 治 療 可 以 改 善 胰 臟 分 泌 胰 島 素 的 功 能
病 患 可 以 集 中 注 意 力 將 早 晨 空 腹 血 糖 降 到 100mg/dl 以 下 但 對 於 糖 化 血 色 素 > 10% 的 病 人, 可 能 無 法 將 病 患 血 糖 降 到 目 標 值 7% 以 下 起 始 劑 量 為 10U 但 研 究 中 發 現 大 部 份 需 要 劑 量 在 0.33u/kg 到 0.78u/kg 之 間
4 胰 島 素 已 經 不 是 最 後 一 線 的 選 擇, 甚 至 在 初 診 斷 時 使 用 胰 島 素 治 療 有 更 多 幫 助
1. Basic Glycemia Control Principle 2. Incretin and Diabetes Mellitus 3. Early Insulinization 4. Glycemia Control and Cariovasular Disease patients
ACCORD
ACCORD (Action to Control Design Cardiovascular Risk in Diabetes) Randomized, multicentre, double-blind, 10,251 middle-aged and older type 2 diabetic patients High risk for CVD Existing CVD Additional CV risk factors An intensive glycemic treatment strategy was associated with a higher risk of death over 3.4 years of follow-up.
UKPDS: 30-Year Follow-Up
Glycated haemoglobin (%) 10 9 UKPDS results presented Mean (95%CI) 8 p=0.008 p=0.14 p=0.82 p=0.84 p=0.99 p=0.71 7 0 Sulfonylurea/Insulin Conventional 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Hazard ratio Intensive (SU/Ins) vs conventional glucose control 1.4 1.2 1.0 Myocardial infarction HR = 0.84 p = 0.052 HR = 0.85 p = 0.014 0.8 0.6 HR (95% CI) 0.4 No. of events Con: Int: 1997 1999 2001 2003 2005 2007 186 387 212 450 239 513 271 573 296 636 319 678
After median 8.5 years post-trial follow-up Aggregate Endpoint 1997 2007 Any diabetes-related endpoint RRR: 12% 9% p: 0.029 0.040 Microvascular disease RRR: 25% 24% p: 0.0099 0.001 Myocardial infarction RRR: 16% 15% p: 0.052 0.014 All-cause mortality RRR: 6% 13% p: 0.44 0.007 RRR = relative risk reduction, p = log rank
ACCORD: Number of Participants ACCORD with Severe study Hypoglycemia Requiring any assistance Requiring medical assistance Intensive N (%) Standard N (%) 830 (16.2) 261 (5.1) <0.001 538 (10.5) 179 (3.5) <0.001 p Severe hypoglycemia was associated with an increase in mortality in both intensive (2.8 vs 1.3% / yr) and moderate control groups (4.9 vs 1.1% / yr) compared to no severe hypoglycemia.
Conclusions Hypoglycemia 1 Hypoglycemia was more common in the intensive group. Women, African Americans, older participants, those with fewer years of education, and those with more diabetes complications were at higher risk for hypoglycemia. Diet-related behavior change was the most commonly cited antecedent to hypoglycemia.
Summary Death 2 1. In the whole population, a 20-22% greater risk of death was associated with each 1% higher average A1C. 2. The relationships between risk of death and average A1C differed between the groups assigned to the intensive and standard treatment strategies. 3. The excess risk of death with intensive treatment occurred in participants: a. Whose average A1C was higher than 7%, not below 7%. b. Who did not reduce A1C from baseline in the first year.
糖 尿 病 控 血 糖 死 亡 率 升 高 更 新 日 期 :2008/02/08 08:40 數 年 來, 研 究 人 員 始 終 認 為, 糖 尿 病 患 降 低 血 糖, 同 時 可 降 低 死 於 心 臟 病 的 機 率 但 美 國 官 方 衛 生 機 構 一 項 大 規 模 研 究 發 現, 嚴 格 控 制 血 糖 反 而 提 高 死 亡 率 由 於 結 果 出 人 意 外, 這 項 以 上 萬 名 中 老 年 第 二 型 糖 尿 病 患 為 對 象 的 研 究, 已 緊 急 喊 停 ( 讀 者 可 知 道 這 研 究 明 明 是 對 民 眾 很 有 利, 但 是 現 在 為 什 麼 要 喊 停 呢? 只 因 為 對 西 藥 廠 不 利, 對 美 國 不 利, 對 FDA 也 不 利, 因 為 他 們 是 既 得 利 益 者, 一 但 被 否 定, 將 失 去 大 量 的 財 富, 人 民 的 生 命 怎 麼 能 跟 錢 財 來 比, 對 他 們 而 言, 錢 財 才 是 最 重 要 的 大 家 可 知 道 嗎? 真 是 太 爛 了 ) 儘 管 如 此, 研 究 人 員 建 議, 任 何 病 患 想 換 藥 使 用, 均 需 徵 求 醫 生 的 意 見 目 前, 研 究 人 員 仍 不 清 楚 嚴 格 控 制 血 糖 反 而 提 高 死 亡 率 的 原 因 ( 真 是 笨 啊, 答 案 就 在 自 己 說 的 話 中, 他 們 自 己 都 在 說 嚴 格 控 制 血 糖 是 主 要 原 因 這 句 話, 請 問 讀 者 是 誰 在 嚴 格 控 制 血 糖 呢? 除 了 使 用 西 藥 才 可 以 來 嚴 格 控 制 血 糖, 還 有 誰 能 呢?) http://www.hantang.com/chinese/ch_articles/sugar22.htm
4 胰 島 素 已 經 不 是 最 後 一 線 的 選 擇, 甚 至 在 初 診 斷 時 使 用 胰 島 素 治 療 有 更 多 幫 助 5. 挑 選 適 合 不 易 低 血 糖 又 有 效 下 降 血 糖 的 治 療 方 法 6. 對 容 易 發 生 低 血 糖 的 病 人 應 該 要 調 高 血 糖 控 制 目 標