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上 气 道 梗 阻 与 过 敏 症 武 汉 协 和 医 院 韩 继 媛

上 气 道 梗 阻 (upperairwayobstruction,uao) ti 是 由 多 种 原 因 所 致 的 上 气 道 气 流 严 重 受 阻 的 临 床 急 症, 其 临 床 表 现 不 具 特 异 性, 可 为 刺 激 性 干 咳 气 喘 和 呼 吸 困 难 对 上 气 道 梗 阻 及 时 认 识 和 治 疗 具 有 极 为 重 要 的 临 床 意 义

上 气 道 解 剖

上 气 道 梗 阻 病 因 引 起 上 气 道 梗 阻 的 病 因 较 多, 其 中 以 外 源 性 异 物 所 致 者 最 为 常 见 喉 运 动 障 碍 感 染 肿 瘤 创 伤 以 及 医 源 性 等

炎 症 急 性 会 厌 炎 小 儿 急 性 喉 炎 急 性 喉 气 管 支 气 管 炎 喉 白 喉 喉 脓 肿 咽 后 脓 肿 口 底 蜂 窝 织 炎 等

急 性 会 厌 炎 小 儿 急 性 喉 炎 急 性 喉 气 管 支 气 管 炎 喉 白 喉 喉 脓 肿 咽 后 脓 肿 口 底 蜂 窝 织 炎 等

小 儿 急 性 喉 炎 急 性 会 厌 炎 急 性 喉 气 管 支 气 管 炎 喉 白 喉 喉 脓 肿 咽 后 脓 肿 口 底 蜂 窝 织 炎 等 咽 部 感 染

小 儿 急 性 喉 炎 急 性 会 厌 炎 急 性 喉 气 管 支 气 管 炎 喉 白 喉 喉 脓 肿 咽 后 脓 肿 口 底 蜂 窝 织 炎 等

外 伤 喉 部 挫 伤 喉 部 切 割 伤 呼 吸 道 烧 灼 伤 毒 气 或 高 热 蒸 气 吸 入

闭 合 性 症 状 : 疼 痛 症 状 : 疼 痛 咳 嗽 及 咯 血 呼 吸 困 难 气 肿 声 嘶 治 疗 : 保 守 治 疗 治 疗 : 保 守 治 疗 气 管 切 开 术 修 复 损 伤

异 物 喉 部 及 气 管 异 物 可 造 成 机 械 性 阻 塞 喉 痉 挛

肿 瘤 喉 癌 喉 乳 头 状 瘤 喉 咽 肿 瘤 甲 状 腺 肿 瘤

肿 瘤 喉 癌 喉 乳 头 状 瘤 喉 咽 肿 瘤 甲 状 腺 肿 瘤

水 肿 药 物 过 敏 喉 血 管 神 经 性 水 肿 心 原 性 及 肾 原 性 水 肿

畸 形 先 天 性 喉 喘 鸣 喉 蹼 喉 软 骨 畸 形 喉 部 瘢 痕 狭 窄

畸 形 先 天 性 喉 喘 鸣 喉 蹼 喉 软 骨 畸 形 喉 部 瘢 痕 狭 窄

声 带 瘫 痪 声 带 瘫 痪 双 侧 声 带 外 展 麻 痹

根 据 周 围 小 气 道 和 中 心 大 气 道 在 机 械 力 学 等 呼 吸 生 理 功 能 上 的 不 同, 一 般 将 呼 吸 道 分 为 3 个 部 分 1 小 气 道 : 指 管 径 小 于 2mm 的 气 道 2 大 气 道 : 指 隆 凸 以 下 至 直 径 2mm 的 气 道 3 上 气 道 : 自 鼻 至 气 管 隆 凸 的 一 段 呼 吸 道, 包 括 鼻 咽 喉 及 气 管 等

临 床 上, 根 据 呼 吸 气 流 受 阻 的 不 同 可 将 上 气 道 梗 阻 分 为 以 下 3 种 : 可 变 型 胸 外 上 气 道 梗 阻 可 变 型 胸 内 上 气 道 梗 阻 固 定 型 上 气 道 梗 阻

梗 阻 部 位 气 管 内 腔 大 小 可 因 气 管 内 外 压 力 改 变 而 变 化 的 上 气 道 梗 阻 见 于 患 气 管 软 化 及 声 带 麻 痹 等 疾 病 的 患 者 正 常 情 况 下, 胸 外 上 气 道 外 周 的 压 力 在 整 个 呼 吸 周 期 均 为 大 气 压, 吸 气 时 由 于 气 道 内 压 降 低, 引 起 跨 壁 压 增 大, 其 作 用 方 向 为 由 管 外 向 管 内, 导 致 胸 外 上 气 道 倾 向 于 缩 小 当 其 用 力 吸 气 时, 由 于 Venturi 效 应 和 湍 流 导 致 梗 阻 远 端 的 气 道 压 力 显 著 降 低, 跨 壁 压 明 显 增 大, 引 起 阻 塞 部 位 气 道 口 径 进 一 步 缩 小, 出 现 吸 气 气 流 严 重 受 阻

相 反, 当 其 用 力 呼 气 时, 气 管 内 压 力 增 加, 由 于 跨 壁 压 降 低, 其 阻 塞 程 度 可 有 所 减 轻 因 此, 对 该 类 患 者 进 行 动 态 流 量 - 容 积 环 描 记 时, 表 现 为 吸 气 流 速 受 限 而 呈 现 吸 气 平 台, 但 呼 气 流 速 受 限 较 轻 不 出 现 平 台, 甚 或 呈 现 正 常 图 形

见 于 胸 内 气 道 的 气 管 软 化 及 肿 瘤 患 者 由 于 胸 内 上 气 道 周 围 的 压 力 与 胸 膜 腔 内 压 接 近, 管 腔 外 压 ( 胸 膜 腔 内 压 ) 与 管 腔 内 压 相 比 为 负 压, 跨 壁 压 的 作 用 方 向 由 管 腔 内 向 管 腔 外, 导 致 胸 内 气 道 倾 向 于 扩 张 当 患 者 用 力 呼 气 时,Venturi 效 应 和 湍 流 可 使 阻 塞 近 端 的 气 道 压 力 降 低, 亦 引 起 阻 塞 部 位 气 道 口 径 进 一 步 缩 小, 但 出 现 呼 气 气 流 严 重 受 阻 对 该 类 患 者 进 行 动 态 流 量 - 容 积 环 描 记 时, 表 现 为 呼 气 流 速 受 限 而 呈 现 呼 气 平 台, 但 吸 气 流 速 受 限 较 轻

上 气 道 阻 塞 性 病 变 部 位 僵 硬 固 定, 呼 吸 时 跨 壁 压 的 改 变 不 能 引 起 梗 阻 部 位 的 气 道 口 径 变 化, 见 于 气 管 狭 窄 和 甲 状 腺 肿 瘤 患 者 其 吸 气 和 呼 气 时 气 流 均 明 显 受 限 且 程 度 相 近, 动 态 流 量 - 容 积 环 的 吸 气 流 速 和 呼 气 流 速 均 呈 现 平 台 多 数 学 者 认 为,50% 肺 活 量 时 呼 气 流 速 与 吸 气 流 速 之 比 (FEF50%/FIF50%) 等 于 1 是 固 定 型 上 气 道 阻 塞 的 特 征 但 与 阻 塞 病 变 邻 近 的 正 常 气 道 可 出 现 可 变 型 阻 塞, 对 FEF50%/FIF50% 有 一 定 的 影 响

吸 气 性 呼 吸 困 难 吸 气 性 喉 喘 鸣 吸 气 性 软 组 织 凹 陷 声 嘶 发 绀

上 气 道 梗 阻 呼 吸 困 难 脑 水 肿, 出 现 头 痛 不 安 惊 厥 甚 至 昏 迷 心 脏 功 能 失 调, 心 肌 无 力, 心 输 出 量 下 降 胸 腔 缺 氧 和 二 氧 负 压 增 加, 回 心 血 量 增 多, 化 碳 蓄 积 心 电 图 出 现 ST-T T 改 变, 室 性 早 博, 传 导 阻 滞 或 心 跳 骤 停 右 心 扩 张, 静 脉 系 统 淤 血 导 致 肺 水 肿 ; 酸 中 毒 和 肾 功 能 不 全 ; 消 化 系 统 损 害 等

吸 气 性 喘 鸣 多 提 示 胸 外 上 气 道 梗 阻, 多 见 于 声 带 或 声 带 以 上 部 位 双 相 性 喘 鸣 提 示 梗 阻 在 声 门 下 或 气 管 内 曲 颈 时 喘 鸣 音 的 强 度 发 生 变 化 多 提 示 梗 阻 曲 颈 时 喘 鸣 音 的 强 度 发 生 变 化 多 提 示 梗 阻 发 生 于 胸 廓 入 口 处

肺 源 性 呼 吸 困 难 : 吸 气 和 呼 气 均 困 难 支 气 管 哮 喘 时 出 现 明 显 的 呼 气 性 困 难, 无 声 嘶 肺 部 听 诊 可 闻 及 哮 鸣 音 如 为 肺 部 炎 症, 则 肺 部 吸 诊 可 有 湿 罗 音 X 线 检 查 可 协 助 诊 断 中 枢 性 呼 吸 困 难 : 由 于 呼 吸 中 枢 受 抑 制 而 引 起 呼 吸 次 数 慢 或 不 规 则, 如 潮 式 呼 吸 间 歇 性 呼 吸, 点 头 呼 吸 等 心 源 性 呼 吸 困 难 : 呼 吸 气 都 困 难, 坐 位 或 立 位 时 减 轻, 平 卧 时 加 重, 患 者 有 心 脏 病 变 的 症 状 和 体 征

吸 入 异 物 所 致 者, 可 有 呛 咳 史, 常 有 明 显 的 呼 吸 窘 迫, 表 情 异 常 痛 苦, 并 不 时 抓 搔 喉 部 偶 见 慢 性 上 气 道 梗 阻 引 起 肺 水 肿 反 复 发 生 而 出 现 肺 水 肿 的 表 现 严 重, 此 时 气 道 内 径 往 往 小 于 5mm

因 炎 症 所 致 上 气 道 梗 阻, 往 往 白 细 胞 可 升 高

肺 功 能 检 查 最 大 呼 气 流 量 ( 速 )- 容 积 曲 线 ( 环 ) 是 诊 断 上 气 道 梗 阻 的 首 选 检 查 方 法 但 肺 功 能 检 查 对 有 急 性 呼 吸 窘 迫 的 患 者 不 能 进 行, 且 对 上 气 道 梗 阻 的 敏 感 性 不 高 放 射 检 查 (1) 颈 部 平 片 (2) 胸 部 CT 扫 描 (3) 胸 部 MRI 检 查 声 学 检 查 呼 吸 音 频 谱 分 析 内 镜 检 查 纤 维 喉 镜 或 纤 维 支 气 管 镜 检 查

由 于 引 起 上 气 道 梗 阻 的 原 因 较 多, 治 疗 方 法 的 选 择 须 根 据 其 病 因 和 严 重 程 度 而 定 对 严 重 的 上 气 道 梗 阻 应 采 取 紧 急 处 理 措 施, 解 除 呼 吸 道 阻 塞, 挽 救 患 者 生 命 上 气 道 梗 阻 不 可 能 允 许 进 行 临 床 治 疗 的 对 比 研 究, 其 治 疗 措 施 均 基 于 有 限 的 临 床 观 察 资 料

一 度 : 明 确 病 因, 积 极 进 行 病 因 治 疗 如 炎 症 引 起, 则 使 用 足 量 的 抗 生 素 和 糖 皮 质 激 素 二 度 : 因 炎 症 引 起 患 者 经 保 守 治 疗, 大 多 可 避 免 气 管 切 开 术 若 为 异 物, 应 及 时 取 出 如 为 喉 肿 瘤 喉 外 伤 双 侧 声 带 麻 痹 等 一 时 不 能 解 决 病 因 者, 应 考 虑 施 行 气 管 切 开 术

三 度 : 由 炎 症 引 起, 梗 阻 时 间 较 短 者, 在 密 切 观 察 下 可 积 极 使 用 药 物 治 疗, 并 做 好 气 管 切 开 术 的 准 备 若 药 物 治 疗 未 见 好 转, 全 身 情 况 较 差 时 宜 及 早 性 气 管 切 开 术 若 为 肿 瘤 应 立 即 行 气 管 切 开 术 四 度 : 立 即 行 气 管 切 开 术 若 病 情 十 分 紧 急 时 可 先 行 环 甲 膜 切 开 术, 或 先 行 气 管 插 管 术, 再 行 气 管 切 开 术 急 性 上 气 道 梗 阻 若 发 生 在 医 院 外, 不 能 及 时 获 得 诊 断 和 处 理, 易 导 致 患 者 死 亡

早 期 气 管 切 开 阶 段 标 准 气 管 切 开 阶 段 ( 开 放 性 气 管 切 开 术 外 科 气 管 切 开 术 ) 经 皮 气 管 切 开 阶 段

常 规 气 管 切 开 术 紧 急 气 管 切 开 术 环 甲 膜 切 开 术 环 甲 膜 穿 刺 术

过 敏 症 人 体 接 触 或 注 射 了 并 未 超 量 平 素 能 够 承 受 的 特 种 抗 原 时, 突 然 发 生 迅 猛 异 常 的 生 理 性 反 应, 医 学 上 称 为 过 敏 症 (anaphylaxis) 过 敏 症 是 临 床 免 疫 学 方 面 最 需 紧 急 处 理 的 事 件 常 常 是 突 发 的 涉 及 多 个 靶 器 官 的 严 重 临 床 症 状 是 一 个 具 有 多 种 诱 发 物 致 病 机 制 不 尽 相 同 的 临 床 综 合 征

正 常 人 群 中 过 敏 症 的 总 患 病 率 由 10%~60% 不 等 过 敏 症 的 发 病 率 两 性 基 本 相 似 但 有 些 报 告 认 为 女 性 略 高 于 男 性 约 51%:49% 全 球 有 22%~25% 的 人 患 有 过 敏 性 疾 病, 其 中 儿 童 数 量 最 球 有 的 人 有 敏 性 疾 病 其 中 儿 数 最 多, 目 前 患 病 率 已 达 到 40%

诱 发 过 敏 反 应 的 抗 原 称 为 过 敏 原 过 敏 原 是 过 敏 发 生 的 必 要 条 件 引 起 过 敏 反 应 的 抗 原 物 质 常 见 的 有 2000-3000 种, 医 学 文 献 记 载 接 近 2 万 种 通 过 吸 入 食 入 注 射 或 接 触 等 方 式 使 机 体 产 生 过 敏 现 象

吸 入 式 过 敏 原 : 如 花 粉 柳 絮 粉 尘 螨 虫 动 物 皮 屑 油 烟 油 漆 汽 车 尾 气 煤 气 香 烟 等 食 入 式 过 敏 原 : 如 牛 奶 鸡 蛋 鱼 虾 牛 羊 肉 海 鲜 动 物 脂 肪 青 霉 素 异 体 蛋 白 酒 精 毒 品 抗 菌 素 消 炎 药 香 油 香 精 葱 姜 大 蒜 以 及 一 些 蔬 菜 水 果 等 面 粉 过 敏

接 触 式 过 敏 原 : 如 冷 空 气 热 空 气 紫 外 线 辐 射 化 妆 品 洗 发 水 洗 洁 精 染 发 剂 肥 皂 化 纤 用 品 塑 料 金 属 饰 品 ( 手 表 项 链 戒 指 耳 环 ) 细 菌 霉 菌 病 毒 寄 生 虫 等 注 射 式 过 敏 原 : 如 青 霉 素 链 霉 素 异 种 血 清 等

自 身 组 织 抗 原 : 精 神 紧 张 工 作 压 力 受 微 生 物 感 染 电 离 辐 射 烧 伤 等 生 物 理 化 因 素 影 响 而 使 结 构 或 组 成 发 生 改 变 的 自 身 组 织 抗 原 由 于 外 伤 或 感 染 而 释 放 的 自 身 隐 蔽 抗 原, 也 可 成 为 过 敏 原

过 敏 的 种 类 过 敏 性 紫 癜 过 敏 性 皮 炎 过 敏 性 哮 喘 过 敏 性 鼻 炎 脸 部 红 血 丝 支 气 管 哮 喘 过 敏 性 休 克 小 儿 过 敏 花 粉 过 敏 化 妆 品 过 敏 速 发 型 过 敏 食 物 过 敏

人 类 致 死 性 过 敏 症 的 主 要 病 理 改 变 包 括 急 性 肺 过 度 膨 胀 喉 水 肿 内 脏 充 血 肺 水 肿 肺 泡 内 出 血 荨 麻 疹 / 血 管 性 水 肿 有 人 用 先 进 的 组 织 病 技 术 发 80% 的 致 死 病 例 有 人 用 先 进 的 组 织 病 理 技 术 发 现 80% 的 致 死 病 例 有 心 肌 损 伤

由 于 死 亡 可 发 生 于 几 分 钟 内, 因 此 迅 速 处 理 极 为 重 要, 治 疗 的 关 键 是 维 持 呼 吸 道 通 畅 和 维 持 有 效 的 血 液 循 环 尽 可 能 迅 速 移 去 或 中 止 诱 发 症 状 的 原 因 或 诱 发 物 低 血 压 者 应 采 取 头 低 足 高 位 必 要 时 吸 氧 和 用 支 气 管 扩 张 剂 消 除 患 者 的 紧 张 和 恐 惧 情 绪

对 全 身 反 应 的 尽 早 认 识 以 及 迅 速 用 肾 上 腺 素, 是 治 疗 中 至 关 重 要 的 一 环 初 步 处 理 患 者 有 所 好 转 后, 应 迅 速 送 至 有 条 件 的 地 方 去 继 续 治 疗 如 症 状 持 续 或 加 重 应 就 地 采 取 其 他 措 施, 根 据 情 况, 立 即 请 有 关 科 室 会 诊, 一 起 参 与 抢 救 总 之, 急 救 必 须 分 秒 必 争

明 确 病 因 固 然 重 要 呼 吸 困 难 严 重 时 应 先 解 除 呼 吸 困 难 缓 解 症 状 保 持 呼 吸 道 通 畅 更 为 重 要