國 立 臺 中 教 育 大 學 早 期 療 育 研 究 所 碩 士 論 文 指 導 教 授 : 謝 清 麟 博 士 林 巾 凱 博 士 功 能 性 構 音 障 礙 幼 兒 合 併 感 覺 統 合 問 題 其 療 效 之 前 驅 研 究 研 究 生 : 董 莉 貞 撰 中 華 民 國 九 十 九 年 十 月
謝 辭 終 於 在 重 當 學 生 兩 年 多 的 日 子 後 完 成 了 碩 士 論 文 並 且 畢 業 首 先 非 常 感 謝 兩 位 指 導 教 授 的 悉 心 指 導, 讓 我 在 論 文 撰 寫 中 受 益 良 多, 雖 然 當 中 發 生 一 些 波 折, 它 們 卻 促 使 我 在 研 究 領 域 上 面 努 力 鑽 研, 克 服 這 些 困 境 也 讓 我 更 加 成 長 由 於 研 究 論 文 與 醫 療 復 健 領 域 有 關, 如 果 沒 有 我 的 好 搭 檔 語 言 治 療 師 陳 璟 綺 的 鼎 力 協 助, 此 份 論 文 是 無 法 誕 生 的, 另 一 位 搭 檔 語 言 治 療 師 胡 靜 宜 也 功 不 可 沒, 心 中 只 能 說 真 的 不 能 沒 有 妳 早 療 領 域 相 當 廣 泛, 雖 然 自 己 也 有 提 供 部 分 醫 療 服 務, 但 也 只 是 冰 山 一 角, 在 研 究 所 修 習 的 兩 年 間, 除 了 得 到 老 師 們 的 傳 道 解 惑 外, 也 接 觸 到 不 同 領 域 的 同 學 們, 對 於 醫 療 領 域 之 外 的 專 業 有 了 更 多 的 認 識, 也 體 會 早 期 療 育 的 真 正 意 涵, 希 望 畢 業 後 能 繼 續 發 揮 所 學, 為 早 期 療 育 略 盡 棉 薄 之 力 最 後 要 感 謝 我 的 家 人 努 力 配 合 我 的 作 息, 讓 我 順 利 完 成 學 業, 也 要 感 謝 我 的 上 司 奇 美 醫 院 復 健 科 主 任 周 偉 倪 對 我 職 務 的 調 整 與 包 容, 讓 我 能 夠 工 作 學 業 兼 顧, 另 外 還 要 感 謝 其 他 親 朋 好 友 們 的 精 神 支 持, 給 我 完 成 學 業 的 力 量 董 莉 貞 謹 誌 I
功 能 性 構 音 障 礙 幼 兒 合 併 感 覺 統 合 問 題 其 療 效 之 前 驅 研 究 中 文 摘 要 背 景 及 目 的 : 兒 童 語 言 障 礙 中 構 音 障 礙 最 常 見 感 覺 統 合 是 整 合 感 覺 輸 入 後 產 生 動 作 之 過 程 部 份 構 音 障 礙 個 案 治 療 成 效 緩 慢, 在 接 受 語 言 及 感 覺 統 合 合 併 治 療 後 成 效 改 善 作 者 推 測 構 音 障 礙 合 併 感 覺 統 合 問 題 可 能 影 響 成 效 進 展 因 此 本 研 究 探 討 學 齡 前 功 能 性 構 音 障 礙 幼 兒, 合 併 感 覺 統 合 失 調 與 否, 接 受 語 言 治 療 後 之 成 效 差 異 方 法 :29 位 學 齡 前 幼 兒 分 為 感 覺 統 合 正 常 及 異 常 兩 組 治 療 介 入 前 評 估 構 音 音 素 錯 誤 數 及 口 腔 動 作 協 調 能 力, 治 療 介 入 後 定 期 追 蹤 結 果 : 正 常 組 17 人, 女 童 7 位, 男 童 10 位, 異 常 組 12 人, 女 童 與 男 童 各 6 位, 正 常 組 與 異 常 組 平 均 月 齡 分 別 為 57.2±8.1 月 及 57.3±7.3 月, 平 均 前 測 構 音 音 素 錯 誤 數 分 別 為 11.2±3.2 個 及 10.4±2.2 個 兩 組 月 齡 前 測 構 音 音 素 錯 誤 數 性 別 差 異 未 達 顯 著 水 準 (p 值 分 別 為 0.458,0.068,0.638) 治 療 前 後 構 音 音 素 錯 誤 平 均 數 差 異 檢 定, 組 內 P 值 0.001, 達 顯 著 水 準 組 間 P 值 為 0.744, 未 達 顯 著 水 準 正 常 組 進 步 個 數 與 治 療 次 數 平 均 值 與 異 常 組 分 別 為 5.0 個 2.9 個,20.23 次 24.00 次, 未 達 顯 著 水 準 (p 值 分 別 為 0.157 及 0.329) 相 關 性 分 析 為 治 療 次 數 與 構 音 障 礙 及 口 腔 動 作 協 調 能 力 有 顯 著 正 相 關 (rho=.50 及.61) 情 緒 行 為 障 礙 類 別 所 佔 百 分 比 最 高 結 論 : 兩 組 治 療 介 入 後 成 效 皆 顯 著 異 常 組 進 步 較 緩 慢 推 論 與 感 覺 統 合 障 礙 影 響 學 習 成 效 有 關 關 鍵 詞 : 功 能 性 構 音 障 礙 感 覺 統 合 失 調 語 言 治 療 II
The treatment efficacy of children with functional articulation disorders combining with sensory integration dysfunction - A pilot study Abstract Background and Purposes: Articulation disorders are most common in children speech disability. Sensory integration means a person can interact with the environment effectively and experience appropriate satisfaction. Some of the children with articulation disorders get improvement slowly after speech therapy. But they get improvement under speech therapy combining with sensory integration treatment. There seems are some retardation factors for the therapy effect of children with articulation disorders combing with sensory integration dysfunction. In order to clarify the impact of sensory integration dysfunction on children articulation impairment, the purpose of this study was to examine how sensory integration dysfunction would impact the effect of speech therapy on children with articulation disorders. Methods: Total 29 children with age between 3.5 and 6 years old were included in the study and divided into normal and dysfunctional group based on their sensory integration function. Before receiving the therapy, they received the below evaluations: Clinical Articulation Function Evaluation and Riley Motor problems Inventory Oral Motor Tasks. We followed their articulation function every three months after therapy. Results: A total of 29 children, 17 children in sensory integration normal group (10 boys and 7 girls) and 12 children in dysfunction group (6 boys and 6 girls). The average month-age was 57.2 8.1 in sensory integration normal group and 57.3 7.3 in dysfunction group. The number of mistakes in pronunciation before intervention were 11.2 3.2 VS 10.4 2.2 in sensory integration normal group VS dysfunction group. Both groups had no signification difference between month-age, number of mistakes in pronunciation and gender (p=0.458, 0.068, 0.638). One-Way repeated measure ANOVA showed significant differences within these two groups(p 0.001) but no significant differences (p=0.744) between these two groups after treatments. The improvement in pronunciation and average number of treatments received by the normal VS dysfunction group were 5.0 VS 2.9 and 20.23 VS 24.00(p=0.157, 0.329). The Spearman Correlation Coefficient analysis showed the number of treatments, the number of mistakes in pronunciation and oral motor coordination had significant III
positive correlation(rho=0.50, 0.61). The emotion behavior problems had the most high percentage distribution among the subtypes of sensory integration dysfunction. Conclusion: Our preliminary study showed that children with articulation disorders got significant progress after speech therapy. The dysfunctional group improved slowly indicated that the sensory integration dysfunctional disturbing the learning efficiency. Key word: functional articulation disorders, sensory integrative dysfunction, speech therapy. IV
目 錄 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 與 背 景 1 第 二 節 研 究 目 的 與 待 答 問 題 4 第 三 節 名 詞 解 釋 5 第 二 章 文 獻 探 討 第 一 節 兒 童 構 音 障 礙 8 第 二 節 構 音 障 礙 與 感 覺 統 合 失 調 22 第 三 節 其 他 國 內 外 研 究 與 構 音 障 礙 治 療 成 效 之 探 討 44 第 三 章 研 究 方 法 第 一 節 研 究 架 構 49 第 二 節 研 究 過 程 與 方 法 50 第 三 節 研 究 對 象 52 第 四 節 第 五 節 研 究 工 具 54 資 料 分 析 58 V
第 四 章 研 究 結 果 與 討 論 第 一 節 研 究 結 果 60 第 二 節 研 究 討 論. 66 第 三 節 研 究 限 制...76 第 五 章 結 論 與 建 議 第 一 節 研 究 結 論 77 第 二 節 研 究 建 議....78 參 考 文 獻 中 文 部 分 79 英 文 部 分 84 附 錄 附 錄 一 : 構 音 障 礙 治 療 教 案 設 計 87 附 錄 二 : 奇 美 醫 院 復 健 科 構 音 評 估 報 告 單 90 附 錄 三 : 奇 美 醫 院 復 健 科 構 音 測 驗 語 詞 一 覽 表 91 VI
表 目 錄 表 2-1-1 中 文 音 素 獲 得 年 齡 研 究 之 比 較 表 2-1-2 中 文 音 素 精 熟 年 齡 研 究 之 比 較 表 4-1-1 感 覺 統 合 正 常 與 異 常 組 基 本 資 料 之 比 較 表 4-1-2 感 覺 統 合 正 常 與 異 常 組 兩 組 構 音 音 素 進 步 個 數 人 次 及 百 分 比 分 佈 比 較 表 4-1-3 功 能 性 構 音 障 礙 與 口 腔 動 作 協 調 能 力 感 覺 統 合 失 調 及 治 療 總 次 數 之 相 關 性 表 4-1-4 功 能 性 構 音 障 礙 合 併 感 覺 統 合 失 調 其 感 覺 統 合 障 礙 類 別 分 佈 狀 況 VII
圖 目 錄 圖 2-2-1 語 言 的 結 構 圖 2-2-2 吸 吮 - 吞 嚥 - 呼 吸 同 步 協 調 與 後 續 衍 生 的 感 覺 動 作 發 展 圖 2-2-3 中 線 穩 定 度 與 後 續 姿 勢 調 整 之 發 展 圖 2-2-4 各 種 感 覺 輸 入 的 統 合 情 形 圖 3-1-1 研 究 架 構 圖 3-2-1 研 究 過 程 與 方 法 圖 4-1-1 不 同 階 段 個 案 收 集 之 發 展 流 程 圖 VIII
第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 與 背 景 正 常 構 音 是 指 氣 流 由 胸 腔 出 來, 通 過 聲 帶 振 動 後, 再 經 過 唇 舌 牙 齒 上 下 顎 咽 喉 等 部 位 的 修 正 摩 擦 或 阻 斷 而 發 出 的 語 音 若 在 構 音 過 程 中 出 現 問 題, 如 構 音 的 方 法 位 置 速 度 強 度 或 是 動 作 協 調 出 現 問 題, 將 造 成 語 音 改 變, 即 是 構 音 障 礙 ( 黃 景 威,2007) 造 成 構 音 障 礙 的 可 能 原 因 包 括 器 官 結 構 上 的 因 素 如 舌 繫 帶 太 短 唇 顎 裂 聽 覺 障 礙, 發 展 遲 緩 或 其 他 中 樞 神 經 病 變 如 腦 性 麻 痺 等 假 若 兒 童 的 構 音 器 官 是 完 整 的, 無 其 他 障 礙 但 發 音 卻 有 缺 陷, 查 不 出 構 音 障 礙 的 病 因 者, 稱 其 為 功 能 性 構 音 障 礙 (functional articulation disorders), 功 能 性 構 音 障 礙 非 常 普 遍, 它 是 一 種 常 見 的 兒 童 溝 通 問 題 ( 林 寶 貴,2002) 構 音 障 礙 是 學 齡 前 及 學 齡 兒 童 最 常 見 的 溝 通 障 礙, 依 據 美 國 國 立 聽 障 與 其 它 溝 通 障 礙 研 究 所 (National Institute on Deafness and Other Communication Disorders, NIDCD,1994) 的 報 告, 構 音 障 礙 影 響 的 人 口 約 10%(Gierut, 1998), 美 國 6 歲 兒 童 構 音 障 礙 的 盛 行 率 約 為 3.8%(Shriberg, Tomblin, & McSweeny, 1999) 在 台 灣 較 少 文 獻 直 接 探 討 這 個 問 題, 大 多 是 探 討 兒 童 語 言 障 礙 的 比 率 依 據 學 齡 兒 童 語 言 障 礙 的 盛 行 率 與 構 音 障 礙 所 佔 的 比 例 推 算 出 台 灣 兒 童 構 音 障 礙 之 盛 行 率 約 為 0.9~6.2%( 林 寶 貴,1984) 依 據 95 年 9 月 29 日 修 訂 的 身 心 障 礙 及 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 標 準 ( 全 國 法 規 資 料 庫 入 口 網 站 ), 指 出 語 言 障 礙 係 指 語 言 理 解 或 語 言 1
表 達 能 力 與 同 年 齡 者 相 較, 有 顯 著 偏 差 或 遲 緩 現 象, 而 造 成 溝 通 困 難 者, 依 其 類 型 可 分 為 構 音 障 礙 聲 音 異 常 語 暢 異 常 和 語 言 發 展 遲 緩 四 類, 這 四 類 中 在 臨 床 上 則 以 構 音 障 礙 佔 最 大 多 數 ( 楊 淑 蘭,2003) 感 覺 統 合 (sensory integration) 是 指 個 體 將 自 己 身 體 和 與 周 遭 環 境 接 觸 的 訊 息, 透 過 感 覺 系 統 如 : 視 覺 聽 覺 觸 覺 味 覺 嗅 覺 前 庭 平 衡 覺 本 體 感 受 覺 等, 送 至 腦 部 作 統 合 分 析, 進 而 有 所 領 悟 學 習, 或 再 命 令 運 動 系 統 做 出 反 應 ( 高 麗 芷,1994) 感 覺 統 合 理 論 傾 向 於 解 釋 學 習 和 行 為 上 輕 度 到 中 度 的 問 題, 特 別 是 伴 隨 動 作 協 調 和 感 覺 調 節 障 礙, 且 無 法 歸 納 為 明 顯 的 中 樞 神 經 傷 害 或 異 常 所 造 成 的 問 題 (Bundy, Lane, & Murray, 2002) 感 覺 動 作 經 驗 是 語 言 發 展 的 基 礎, 臨 床 研 究 發 現, 許 多 有 語 言 障 礙 的 兒 童, 其 前 庭 系 統 本 體 感 覺 系 統 及 觸 覺 系 統 之 功 能 皆 較 一 般 兒 童 為 差 當 兒 童 聽 知 覺 前 庭 系 統 及 身 體 感 覺 系 統 等 方 面 有 缺 失 時, 會 影 響 其 語 言 發 展, 造 成 日 後 語 言 發 展 遲 緩 構 音 障 礙 等 問 題 ( 高 麗 芷, 1994) Ayres 假 設 感 覺 統 合 失 能 和 感 覺 的 中 樞 處 理 能 力 有 關 感 覺 統 合 失 能 的 診 斷 需 有 中 樞 神 經 處 理 前 庭 覺 本 體 覺 或 觸 覺 等 能 力 缺 陷 之 證 據, 且 並 非 因 中 樞 或 周 邊 神 經 受 損 認 知 缺 陷 而 造 成 (Bundy, Lane, & Murray, 2002) 就 構 音 產 生 模 式 來 看,McDonald(1964) 認 為 幼 兒 構 音 障 礙 是 由 於 感 覺 動 作 發 展 的 某 一 階 段 缺 陷 所 致, 其 強 調 構 音 障 礙 最 原 始 的 問 題 在 於 感 覺 運 動 發 展 的 缺 陷 ( 林 寶 貴,2002) 2
感 覺 統 合 是 透 過 整 合 感 覺 輸 入 後 產 生 動 作, 因 此 幼 兒 構 音 障 礙 與 感 覺 統 合 功 能 失 調 應 有 部 分 關 連 性 大 部 分 構 音 障 礙 兒 童 經 過 適 當 的 治 療 介 入, 都 有 不 錯 的 改 善 ( 楊 百 嘉 賴 湘 君 廖 文 玲,1984) 但 臨 床 上 卻 發 現 部 份 沒 有 聽 力 障 礙 的 個 案, 接 受 適 當 的 構 音 矯 正 治 療 介 入, 其 進 步 仍 相 當 緩 慢 ( 徐 道 昌,1997) 這 些 個 案 會 合 併 動 作 笨 拙 好 動 不 專 心 等 問 題, 語 言 治 療 師 會 建 議 轉 介 安 排 接 受 相 關 感 覺 統 合 治 療, 在 語 言 治 療 矯 正 輔 以 感 覺 統 合 治 療, 其 構 音 問 題 似 乎 獲 得 較 明 顯 改 善, 因 此 作 者 推 測 構 音 障 礙 合 併 感 覺 統 合 問 題 可 能 導 致 構 音 障 礙 的 治 療 效 果 緩 慢 因 此 本 研 究 希 望 排 除 其 他 有 顯 著 病 因 的 構 音 障 礙 幼 兒, 單 純 探 討 學 齡 前 功 能 性 構 音 障 礙 幼 兒, 其 合 併 感 覺 統 合 失 調 與 否, 在 接 受 適 當 語 言 治 療 介 入 後, 臨 床 表 現 是 否 具 有 差 異, 以 作 為 後 續 臨 床 決 策 之 參 考 依 據 3
第 二 節 研 究 目 的 與 待 答 問 題 一 研 究 目 的 ( 一 ) 功 能 性 構 音 障 礙 合 併 感 覺 統 合 失 調 與 否 之 學 齡 前 幼 兒, 接 受 語 言 治 療 介 入 之 療 效 差 異 比 較 ( 二 ) 口 腔 動 作 協 調 能 力 感 覺 統 合 失 調 治 療 總 次 數 與 功 能 性 構 音 障 礙 之 間 的 相 關 性 ( 三 ) 功 能 性 構 音 障 礙 合 併 感 覺 統 合 失 調 之 學 齡 前 幼 兒, 其 感 覺 統 合 障 礙 類 別 分 佈 狀 況 二 待 答 問 題 ( 一 ) 治 療 介 入 前 與 介 入 後 每 隔 三 個 月 追 蹤 成 效 至 療 程 結 束, 感 覺 統 合 正 常 與 異 常 兩 組 構 音 進 步 情 況 是 否 有 差 異? ( 二 ) 口 腔 動 作 協 調 感 覺 統 合 失 調 程 度 治 療 總 次 數 是 否 與 構 音 錯 誤 數 相 關? ( 三 ) 探 討 感 覺 統 合 異 常 該 組 中, 感 覺 統 合 障 礙 類 別 之 分 佈 比 例 是 否 有 特 殊 傾 向? 4
一 學 齡 前 功 能 性 構 音 障 礙 幼 兒 第 三 節 名 詞 解 釋 依 據 音 素 發 展 與 音 素 獲 得 年 齡 而 言,ㄅ ㄉ ㄊ ㄍ ㄎ ㄏ ㄇ 聲 隨 韻 母 後 鼻 音 聲 隨 韻 母 前 鼻 音 ㄌ ㄖ 等, 兒 童 於 3 歲 前 已 獲 得, 到 3 歲 時 正 確 率 達 90% 以 上 ㄆ ㄋ ㄒ ㄗ ㄘ ㄐ ㄑ ㄔ 等 之 獲 得 年 齡 為 3 歲,ㄈ ㄙ ㄕ 等 之 獲 得 年 齡 為 3.5 歲,ㄓ 之 獲 得 年 齡 為 4.0 歲 ( 卓 士 傑,2007) 構 音 障 礙 是 指 說 話 時, 口 腔 肌 肉 或 是 氣 流 方 式 運 用 錯 誤, 導 致 語 音 不 清 晰 的 情 形, 例 如 : 舌 頭 構 音 部 位 錯 誤 發 音 時 氣 流 的 方 式 錯 誤 說 話 時 口 腔 壓 力 過 大 或 過 小 舌 頭 運 用 的 速 度 不 當 等, 影 響 了 語 音 的 清 晰 度, 導 致 溝 通 出 現 困 難 ( 蕭 育 倫,2007, 謝 孟 庭,2008) 本 研 究 所 指 學 齡 前 功 能 性 構 音 障 礙 幼 兒 係 依 據 卓 士 傑 2008 年 對 台 灣 學 齡 前 3 到 6 歲 兒 童 的 構 音 所 做 的 常 模 研 究 結 果, 指 其 使 用 國 語 時 有 口 齒 不 清 現 象 且 影 響 人 際 溝 通, 年 齡 介 於 3.5 歲 至 6 歲 且 構 音 表 現 低 於 年 齡 常 模 的 能 力 表 現, 需 排 除 有 構 音 障 礙 的 顯 著 病 因 二 構 音 評 估 : 依 國 語 語 音 分 類 分 為 聲 母 21 音 與 韻 母 16 音, 聲 母 是 指 呼 氣 氣 流 在 口 腔 中, 受 到 某 些 構 音 器 官 的 阻 擋, 所 造 成 的 聲 音, 又 稱 前 音 或 英 文 中 的 子 音 韻 母 是 指 聲 帶 振 動 發 出 的 聲 音, 並 不 受 到 其 他 構 音 器 官 的 阻 擋, 又 稱 後 音 或 英 文 中 的 母 音 本 研 究 的 構 音 評 估 是 以 奇 美 醫 院 復 健 科 自 編 的 構 音 評 估 報 告 單, 針 對 國 語 構 5
音 發 音 選 取 適 當 的 詞 語 語 料 作 個 別 評 估, 評 估 結 果 分 為 構 音 音 素 錯 誤 數 與 錯 誤 類 型 三 感 覺 統 合 失 調 : 當 感 覺 統 合 失 調 時 大 腦 無 法 有 效 的 組 織 感 覺 刺 激, 提 供 個 體 有 關 自 身 及 外 界 的 正 確 訊 息, 因 此 無 法 做 出 適 當 的 行 為 反 應, 會 有 動 作 笨 拙 手 眼 協 調 不 好 平 衡 能 力 差, 以 致 於 影 響 學 習, 也 會 有 語 言 發 展 遲 緩 或 發 音 不 正 確 之 問 題 ( 羅 鈞 令,1989) 本 研 究 之 感 覺 統 合 失 調 係 指 以 林 巾 凱 等 人 (2004) 編 製 的 兒 童 感 覺 統 合 功 能 評 量 表 作 篩 檢, 其 結 果 在 百 分 等 級 85 以 上 者, 屬 於 感 覺 統 合 疑 似 障 礙 或 障 礙 之 類 別, 將 被 視 為 感 覺 統 合 失 調 本 研 究 異 常 組 別 定 義 乃 依 據 上 述 量 表 結 果 在 百 分 等 級 85 以 上 者, 量 表 結 果 在 百 分 等 級 72 以 下 者 定 義 為 正 常 組 四 口 腔 動 作 協 調 : 口 腔 結 構 包 括 唇 牙 齒 舌 軟 腭 硬 腭 其 神 經 肌 肉 的 細 微 感 覺 與 肌 肉 運 動 協 調 與 構 音 有 密 切 關 係 ; 聲 母 中 的 舌 尖 音 舌 前 音 舌 根 音 都 與 舌 頭 擺 位 有 關, 舌 位 高 低 也 與 韻 母 的 發 音 有 關 ( 蕭 素 燕,2004) 本 研 究 以 Riley Motor Problems Inventory Oral Motor Tasks 分 量 表 評 估 結 果 代 表 口 腔 動 作 協 調 能 力 ( 羅 鈞 令, 2000) 五 語 言 治 療 介 入 : 治 療 原 則 包 括 :1. 聽 辨 訓 練 : 訓 練 兒 童 能 區 辨 正 確 音 與 異 常 音 2. 正 確 發 出 目 標 音 : 採 漸 近 的 原 則, 透 過 視 覺 聽 覺 觸 覺 對 構 音 器 官 位 置 發 音 方 法 的 6
不 斷 修 正, 使 個 案 發 出 的 音 逐 漸 接 近 正 確 音 3. 穩 定 目 標 音 : 藉 由 不 斷 練 習 讓 正 確 音 穩 定 下 來 4. 將 目 標 音 類 化 到 不 同 情 境 中 : 使 孩 子 能 在 不 同 情 境 下 順 利 將 正 確 音 類 化, 以 達 到 與 他 人 正 常 溝 通 的 目 的 藉 由 治 療 介 入 前 的 語 音 分 析, 可 以 瞭 解 孩 子 語 音 不 清 的 問 題 所 在, 藉 此 訂 定 治 療 目 標 與 策 略 當 患 者 在 日 常 生 活 中, 能 夠 正 確 而 流 利 的 使 用 語 言 達 到 溝 通 目 的, 即 視 為 治 療 完 畢 六 治 療 總 次 數 : 係 指 療 程 結 束 時 的 總 治 療 次 數, 療 程 結 束 是 當 構 音 完 全 正 確 或 已 達 到 該 年 齡 應 有 的 構 音 表 現, 且 臨 床 觀 察 已 無 溝 通 障 礙 之 問 題 7
第 二 章 文 獻 探 討 第 一 節 兒 童 構 音 障 礙 一 兒 童 構 音 音 素 發 展 音 素 是 指 能 夠 區 辨 語 意 的 最 小 語 言 單 位, 音 素 發 展 於 幼 兒 從 出 生 開 始 語 音 系 統 即 快 速 發 展, 隨 著 生 理 結 構 成 熟, 逐 漸 習 得 語 音 規 則, 並 可 於 各 種 情 境 下 發 特 定 音 素 及 正 確 使 用 音 素 的 能 力, 兒 童 語 音 系 統 發 展 到 八 歲 即 穩 定 成 熟 ( 卓 士 傑, 2007) 有 關 音 素 發 展 的 發 展 年 齡, 各 研 究 發 現 不 一 若 使 用 最 嚴 謹 的 100% 標 準, 則 所 有 音 素 發 展 年 齡 明 顯 大 幅 延 後 ; 而 多 位 學 者 雖 然 使 用 相 同 75% 獲 得 年 齡 標 準, 其 結 果 音 素 發 展 年 齡 亦 呈 現 不 一 致 的 現 象 這 些 不 一 致 的 發 現 已 造 成 家 長 臨 床 工 作 者 及 研 究 者 對 音 素 發 展 混 淆 因 此 對 於 音 素 發 展 年 齡 的 亂 象 Sander 在 1972 年 提 出 解 決 方 法, 其 提 出 發 展 年 齡 範 圍 (Range of Development) 的 概 念 : 50% 平 均 年 齡 至 90% 熟 練 年 齡 之 年 齡 間 隔, 讓 臨 床 工 作 者 及 研 究 者 瞭 解 到 音 素 發 展 是 循 序 漸 進 的 歷 程, 存 在 著 個 體 差 異 性, 若 一 昧 使 用 嚴 謹 標 準 反 而 會 錯 估 兒 童 的 發 展 能 力 歐 美 近 期 研 究 則 以 75% 獲 得 年 齡 (Age of acquisition) 及 90% 熟 練 年 齡 (Age of mastery) 準 則 來 比 較 音 素 發 展 年 齡,75% 及 90% 間 的 年 齡 間 隔, 可 視 為 音 素 發 展 成 熟 的 等 待 期, 可 減 低 家 長 焦 慮 感 及 作 為 臨 床 介 入 的 依 據 ( 卓 士 傑, 2007) 國 內 探 討 構 音 發 展 的 文 獻 有 限, 單 一 使 用 75% 獲 得 年 齡 標 準 的 區 域 型 發 展 文 獻, 如 王 南 梅 費 珮 妮 黃 恂 與 陳 靜 文 (1984), 以 台 北 地 區 三 所 幼 稚 園 三 到 8
六 歲 之 兒 童 為 受 試 者 張 正 芬 與 鐘 玉 梅 (1986) 修 訂 學 前 兒 童 語 言 發 展 量 表, 以 台 北 地 區 托 兒 所 及 幼 稚 園 二 歲 至 五 歲 十 一 個 月 之 兒 童 為 受 試 者 ; 而 單 一 使 用 90% 熟 練 年 齡 的 全 國 大 型 發 展 文 獻, 如 林 寶 貴 與 林 竹 芳 (1993) 林 寶 貴 與 林 美 秀 (1993), 以 全 國 人 口 比 例 抽 樣 之 851 位 學 齡 前 兒 童 為 受 試 者, 所 作 語 言 障 礙 兒 童 語 言 發 展 能 力 相 關 因 素 及 指 導 手 冊 研 究 Hua & Dodd(2000) 以 北 京 一 歲 半 至 四 歲 半 兒 童 為 受 試 者, 探 討 詞 彙 表 達 及 敘 述 表 達 之 差 異 性 及 一 致 性 分 析 音 素 及 音 韻 歷 程 發 展 而 近 期 音 素 區 域 型 發 展 文 獻, 如 鄭 靜 宜 林 佳 貞 謝 孝 萱 (2003), 以 台 南 地 區 幼 稚 園 及 托 兒 所 二 歲 半 至 六 歲 之 301 位 兒 童 作 為 受 試 者, 所 作 的 語 音 發 展 常 模 研 究, 但 與 早 期 文 獻 不 同 使 用 的 是 70% 判 斷 標 準, 無 法 對 照 比 較 卓 士 傑 (2007) 以 全 台 灣 學 齡 前 3 至 6 歲 之 852 位 兒 童 為 受 試 者, 進 行 音 素 發 展 及 音 韻 歷 程 發 展 之 研 究 上 述 中 文 音 素 發 展 相 關 文 獻 結 果 如 表 2-1-1 及 表 2-1-2 其 中 由 王 南 梅 (1984) 及 張 正 芬 鍾 玉 梅 (1986) 兩 研 究 得 知 早 期 台 灣 兒 童 音 素 獲 得 年 齡 :ㄅ ㄆ ㄇ ㄉ ㄊ ㄋ ㄌ ㄍ 獲 得 年 齡 兩 研 究 皆 為 3 歲 前 ;ㄎ ㄑ ㄗ 為 3.0 歲 ;ㄖ 為 6 歲 後 ;ㄏ ㄈ ㄘ ㄙ 兩 研 究 有 相 似 獲 得 年 齡, 差 異 在 半 年 內 ;ㄐ ㄕ ㄓ ㄔ 獲 得 年 齡 兩 研 究 差 異 為 一 年 以 上 若 與 Hua & Dodd 的 研 究 作 比 較,ㄌ ㄕ ㄖ ㄒ ㄓ ㄔ ㄗ ㄘ 獲 得 年 齡 與 前 兩 項 研 究 有 明 顯 差 異 與 近 代 卓 士 傑 (2007) 之 研 究 除 了 ㄐ ㄓ ㄔ ㄕ ㄖ 差 異 在 一 年 以 上, 其 餘 音 素 獲 得 年 齡 則 相 似 鄭 靜 宜 之 研 究 所 使 用 年 齡 標 準 為 70%, 無 法 與 早 期 及 近 代 之 研 究 作 比 較 9
由 林 寶 貴 林 竹 芳 (1993) 及 林 寶 貴 林 美 秀 (1993) 之 研 究 得 知 早 期 音 素 熟 練 年 齡 :ㄅ ㄆ ㄇ ㄋ ㄌ ㄍ ㄎ ㄏ ㄐ ㄑ 為 3 歲 前 ;ㄉ ㄒ ㄗ ㄘ ㄙ 為 3.0 歲 ;ㄊ 熟 練 年 齡 為 4.0 歲 ;ㄕ 為 4.5 歲 ;ㄈ ㄔ ㄖ 為 5.0 歲 ;ㄓ 為 6 歲 後 若 與 Hua & Dodd(2000) 之 研 究 比 較 熟 練 年 齡, 則 ㄌ ㄐ ㄑ ㄓ ㄔ ㄕ ㄖ ㄗ ㄘ ㄙ 之 熟 練 年 齡 有 明 顯 差 異 與 卓 士 傑 之 研 究 作 比 較, 卓 之 研 究 ㄊ 提 前 一 年 ;ㄖ 提 前 兩 年 ;ㄆ 延 後 一 年 以 上 ;ㄐ ㄑ 延 後 半 年 以 上 ;ㄒ ㄙ 延 後 兩 年 ;ㄗ ㄘ 延 後 一 年 半 ;ㄕ 延 後 一 年 以 上 若 與 王 南 梅 及 張 正 芬 音 素 獲 得 之 研 究 作 比 較, 則 發 現 林 寶 貴 熟 練 年 齡 之 研 究 與 王 南 梅 獲 得 年 齡 之 研 究 結 果 相 似 並 無 明 顯 差 異, 此 一 現 象 似 乎 容 易 造 成 家 長 焦 慮 研 究 者 及 臨 床 工 作 者 的 混 淆 因 此 若 以 近 代 卓 士 傑 對 音 素 發 展 成 熟 等 待 期 的 研 究 來 看 ; 所 有 音 素 皆 可 於 4 歲 時 獲 得, 但 ㄆ ㄈ ㄑ ㄒ ㄓ ㄔ ㄕ ㄗ ㄘ ㄙ 於 4 歲 後 才 精 熟, 可 以 作 為 是 否 需 接 受 治 療 介 入 的 參 考 依 據 ( 卓 士 傑,2007) 10
表 2-1-1 中 文 音 素 獲 得 年 齡 研 究 之 比 較 王 南 梅 等 張 正 芬 鐘 玉 梅 Hua & Dodd 鄭 靜 宜 等 卓 士 傑 (1984) (1986) (2000) (2004) (2008) 標 準 75% 75% 75% 70% 75% 3 歲 前 ㄅ ㄆ ㄇ ㄅ ㄆ ㄇ ㄉ ㄅ ㄆ ㄇ ㄈ ㄅ ㄋ ㄅ ㄉ ㄊ ㄉ ㄊ ㄋ ㄊ ㄋ ㄌ ㄍ ㄉ ㄊ ㄋ ㄍ ㄍ ㄎ ㄌ ㄌ ㄍ ㄏ ㄐ ㄎ ㄏ ㄐ ㄑ ㄏ ㄇ ㄖ ㄒ 3.0 ㄎ ㄑ ㄗ ㄎ ㄏ ㄑ ㄒ ㄓ ㄗ ㄘ ㄙ ㄇ ㄉ ㄍ ㄐ ㄆ ㄋ ㄒ ㄗ ㄘ ㄐ ㄑ ㄔ 3.5 ㄒ ㄘ ㄙ ㄔ ㄌ ㄎ ㄏ ㄈ ㄙ ㄕ ㄈ 4.0 ㄐ ㄈ ㄕ ㄌ ㄕ ㄖ ㄙ ㄈ ㄊ ㄑ ㄓ 4.5 4.5 歲 後 :ㄓ ㄔ ㄗ ㄘ 5.0 ㄆ ㄒ ㄗ ㄘ 5.5 6 歲 後 ㄓ ㄔ ㄕ ㄖ ㄖ ㄓ ㄔ ㄕ ㄖ ㄙ 11
表 2-1-2 中 文 音 素 精 熟 年 齡 研 究 之 比 較 林 寶 貴 林 竹 秀 (1993) Hua & Dodd (2000) 卓 士 傑 (2008) 標 準 90% 90% 90% 3.0 前 ㄅ ㄆ ㄇ ㄋ ㄌ ㄍ ㄎ ㄏ ㄅ ㄇ ㄈ ㄉ ㄊ ㄋ ㄏ ㄒ ㄐ ㄑ 3.0 ㄉ ㄒ ㄗ ㄘ ㄙ ㄍ ㄎ ㄅ ㄉ ㄊ ㄍ ㄎ ㄌ ㄏ ㄇ ㄖ 3.5 ㄆ ㄋ ㄐ 4.0 ㄊ ㄌ ㄐ ㄑ ㄖ ㄆ ㄔ ㄙ 4.5 ㄕ 4.5 歲 後 :ㄓ ㄔ ㄈ ㄗ ㄘ ㄑ ㄕ ㄗ ㄘ 5.0 ㄈ ㄔ ㄖ ㄙ ㄒ 5.5 6.0 6.0 後 ㄓ ㄓ ㄕ 12
二 兒 童 構 音 障 礙 的 發 生 率 我 國 語 言 障 礙 兒 童 的 人 數 或 出 現 率, 根 據 民 國 65 年 台 北 榮 民 總 醫 院 復 健 醫 學 部 與 耳 喉 鼻 科 調 查 臺 北 市 30 所 國 小 一 年 級 學 生 3, 247 名 學 童 的 語 言 障 礙 發 生 率 結 果, 發 現 國 小 階 段 的 兒 童 語 言 障 礙 發 生 率 高 達 9.6% 其 中 構 音 或 音 韻 障 礙 的 比 率 最 高, 佔 38.5% 另 外, 林 寶 貴 於 民 國 71 年 至 73 年 調 查 臺 灣 區 ( 含 臺 灣 省 臺 北 市 高 雄 市 )12,850 名 4 歲 至 15 歲 學 童, 發 現 339 名 (2.6%) 學 童 有 語 言 障 礙, 其 中 構 音 或 音 韻 障 礙 的 比 率 最 高 43.4%( 林 寶 貴,1984) 再 根 據 民 國 82 年 教 育 部 特 殊 兒 童 普 查 執 行 小 組 的 報 告, 第 二 次 全 國 特 殊 兒 童 普 查 結 果, 全 國 6 至 15 歲 語 言 障 礙 兒 童 的 人 數 有 2,916 人, 其 中 構 音 障 礙 比 率 89.0% 綜 合 上 述, 構 音 障 礙 比 率 在 語 言 障 礙 類 別 中 一 直 有 偏 高 的 比 率 關 於 功 能 性 構 音 障 礙 的 盛 行 率, 文 獻 指 出 從 1% 至 21% 都 有, 保 守 估 計 學 齡 前 兒 童 的 盛 行 率 約 為 10%( 陳 虹 伊,2009), 美 國 6 歲 兒 童 構 音 障 礙 的 盛 行 率 約 為 3.8%, 其 中 男 生 的 比 例 約 為 女 生 的 1.5 倍 (Shriberg, Tomblin, & McSweeny, 1999), 依 據 學 齡 兒 童 語 言 障 礙 的 盛 行 率 與 構 音 障 礙 所 佔 的 比 例 推 算 出 台 灣 兒 童 構 音 障 礙 之 盛 行 率 約 為 0.9%~6.2%( 林 寶 貴, 1984) 韓 紹 禮 2010 年 的 研 究, 發 現 因 語 言 發 展 問 題 至 醫 院 就 醫 接 受 語 言 評 估 的 兒 童 中, 符 合 功 能 性 構 音 障 礙 診 斷 的 兒 童 佔 42.3%, 與 林 寶 貴 (1984) 的 研 究 結 果 構 音 或 音 韻 障 礙 在 語 言 障 礙 個 案 中 所 佔 比 率 為 43.4% 兩 者 結 果 非 常 相 近, 皆 顯 示 構 音 障 礙 在 語 言 障 礙 類 別 中 一 直 有 偏 高 的 比 率 ( 韓 紹 禮 陳 彥 琪 顏 孝 羽 13
塗 雅 雯 魏 聰 祐,2010) 三 兒 童 構 音 障 礙 的 定 義 正 常 的 構 音, 是 在 氣 流 由 胸 腔 出 來, 通 過 聲 帶 的 振 動 後, 經 由 唇 舌 牙 齒 上 腭 咽 喉 等 的 修 正 阻 斷 或 摩 擦, 發 出 語 音 若 在 構 音 的 過 程 中 出 問 題, 如 方 法 位 置 速 度 強 度 或 動 作 協 調 等, 則 會 造 成 語 音 的 改 變, 形 成 所 謂 的 構 音 障 礙 ( 黃 景 威,2007; 莊 玉 誠,1988) 功 能 性 構 音 障 礙 是 指 無 器 官 上 的 障 礙, 從 骨 骼 的 構 造 肌 肉 的 構 造 及 運 用, 以 及 其 他 器 官 的 構 造 上, 找 不 出 任 何 缺 陷, 可 是 說 話 卻 不 清 楚, 意 即 兒 童 的 器 官 是 完 整 的, 可 是 發 起 音 來 卻 有 缺 陷, 查 不 出 其 病 因 ( 林 寶 貴,2002) 四 兒 童 構 音 障 礙 的 原 因 構 音 障 礙 的 原 因 相 當 複 雜, 可 能 是 生 理 心 理 或 環 境 因 素 造 成, 以 下 將 逐 項 討 論 : 1. 構 音 器 官 問 題 研 究 指 出 構 音 障 礙 和 構 音 器 官 之 間 似 乎 有 相 關 性, 諸 如 口 腔 之 大 小 形 狀, 舌 頭 與 舌 繫 帶 的 長 度, 牙 齒 排 列, 上 下 顎 咬 合 情 形 及 嘴 唇 的 大 小 形 狀 等 構 音 器 官 之 問 題 都 可 能 造 成 構 音 障 礙 ( 林 寶 貴,2002) 但 構 音 器 官 問 題 和 構 音 障 礙 之 間 並 非 絕 對 正 比 關 係, 即 使 構 音 器 官 有 問 題, 經 由 適 當 調 整 發 音 方 法, 構 音 仍 可 正 確 14
( 林 寶 貴,2002; 王 珮 怡,2003) 2. 動 作 協 調 問 題 根 據 學 者 研 究 動 作 協 調 (motor coordination) 和 構 音 障 礙 的 關 係, 發 現 眼 睛 和 手 之 間 或 聽 覺 和 手 之 間 的 動 作 協 調 與 構 音 能 力 之 相 關 性 最 顯 著 另 外 上 下 顎 之 咬 合 及 發 /ㄆㄚ-ㄊㄚ-ㄎㄚ/ 和 /ㄌㄚ/ 時 之 唇 舌 動 作 協 調 情 形 亦 和 構 音 障 礙 有 關 ( 徐 道 昌 吳 香 梅 鍾 玉 梅,1997) 楊 淑 蘭 (2000) 比 較 76 位 年 齡 介 在 三 歲 半 至 六 歲 半 的 構 音 障 礙 的 兒 童, 以 Bauman-Waenaglar(2000) 的 口 語 動 作 評 估 篩 檢 表 進 行 評 估, 發 現 構 音 障 礙 的 兒 童 在 口 語 動 作 機 轉 的 組 織 結 構 上 和 正 常 兒 童 沒 有 顯 著 差 異, 但 在 口 語 動 作 機 轉 的 的 功 能 上, 構 音 障 礙 的 兒 童 在 舌 頭 及 軟 顎 功 能 較 差, 在 舌 頭 輪 替 方 面, 構 音 障 礙 兒 童 在 限 定 時 間 內 所 完 成 的 次 數 少 於 一 般 兒 童, 顯 示 口 腔 功 能 的 運 用 會 影 響 構 音 能 力 及 說 話 的 清 晰 度 ( 楊 淑 蘭,2000) 3. 口 腔 靈 敏 度 將 物 品 置 於 口 內 以 測 試 口 腔 辨 別 實 體 之 能 力, 此 稱 為 口 腔 靈 敏 度 (Intraoral sensitivity) 或 是 口 語 實 體 感 測 驗 (oral stereognosis) 它 被 用 來 決 定 患 者 在 辨 別 觸 覺 和 肌 肉 運 動 知 覺 的 感 覺 上, 是 否 確 有 困 難, 這 在 產 生 語 音 上 相 當 重 要 ( 林 寶 貴,2002; 徐 道 昌 吳 香 梅 鍾 玉 梅,1997) 1972 年 Rinegel 的 研 究 指 出, 構 音 障 礙 兒 童 作 口 腔 辨 識 時 其 錯 誤 較 正 常 兒 童 多, 並 且 錯 誤 的 多 寡 與 構 音 問 題 嚴 重 度 成 正 比, 其 證 明 口 腔 靈 敏 度 與 構 音 能 力 有 關 (Rinegel, 1972) 15
4. 聽 力 問 題 包 括 聽 力 損 失 聽 覺 記 憶 廣 度 語 音 的 辨 別 三 項 問 題 ( 林 寶 貴,2002), 聽 力 損 失 造 成 聽 覺 敏 銳 度 損 失, 會 影 響 所 有 音 素 的 知 覺 ; 其 不 能 辨 認 其 他 語 音 的 特 徵, 以 致 於 不 能 模 仿 正 確 模 式 發 出 正 確 語 音 聽 覺 記 憶 廣 度 有 問 題 是 指 記 憶 聲 音 方 面 有 問 題, 他 們 記 憶 的 是 意 義 而 不 是 聲 音 的 特 徵, 不 能 回 憶 是 如 何 發 出 語 音 的 大 部 分 構 音 障 礙 者 其 語 音 的 辨 別 有 困 難, 語 音 聽 辨 力 是 發 音 清 晰 的 基 本 要 素, 無 法 分 辨 相 似 語 音 自 然 無 法 準 確 發 音 語 音 的 聽 覺 接 收 辨 別 認 知 與 功 能 性 構 音 障 礙 有 關, 因 此 聽 力 問 題 是 造 成 構 音 障 礙 相 當 重 要 的 因 素 ( 王 煜 男 鄭 美 麗 李 雅 雯 張 筱 君,2010) 5. 智 能 問 題 林 寶 貴 (1993) 針 對 354 位 語 言 障 礙 兒 童 作 語 言 發 展 能 力 與 相 關 因 素 之 研 究, 其 結 果 顯 示 智 力 高 者 比 智 力 中 者 之 語 言 發 展 能 力 好, 智 力 中 者 又 比 智 力 低 者 語 言 發 展 能 力 好, 即 智 力 高 的 幼 兒 語 言 發 展 較 快 ( 林 寶 貴 林 竹 芳,1993; 徐 道 昌 吳 香 梅 鍾 玉 梅,1997) 有 關 語 言 發 展 的 理 論 當 中, 認 知 決 定 論 認 為 語 言 的 使 用 奠 基 於 高 度 的 心 智 功 能, 因 此 主 張 語 言 發 展 ( 包 括 構 音 能 力 ) 端 賴 智 能 的 成 長, 如 果 智 能 不 足 學 習 能 力 缺 乏, 容 易 影 響 構 音 能 力 ( 林 寶 貴,2002) 6. 環 境 因 素 包 括 雙 親 之 教 育 程 度 社 經 地 位 居 住 環 境 兒 童 在 家 庭 之 排 行 與 地 位 等 雙 親 教 育 程 度 與 社 經 地 位 高 者, 其 對 兒 童 的 語 言 發 展 較 關 心, 兒 童 的 構 音 能 力 較 16
佳, 若 兒 童 有 構 音 障 礙 也 會 及 早 發 現 並 願 意 接 受 治 療 介 入 兄 弟 姊 妹 是 否 影 響 構 音 能 力, 目 前 仍 無 定 論 因 城 鄉 差 距 則 可 能 造 成 鄉 下 學 童 之 構 音 能 力 比 都 市 學 童 差 ( 楊 百 嘉 賴 湘 君 廖 文 玲,1984) 但 有 許 多 學 者 之 研 究 則 認 為 不 一 定 有 關 ; 可 能 歸 因 於 鄉 下 學 童 之 雙 親 教 育 程 度 與 社 經 地 位 較 低, 以 及 該 環 境 所 給 予 之 語 言 模 式 較 差 的 緣 故 ( 徐 道 昌 吳 香 梅 鍾 玉 梅,1997) 7. 人 格 特 徵 及 情 緒 問 題 個 性 慢 吞 吞 講 話 也 慢, 個 性 衝 動 講 話 速 度 快 者, 容 易 構 音 不 正 確 情 緒 適 應 障 礙 兒 童 合 併 構 音 障 礙 時, 到 底 是 情 緒 問 題 造 成 構 音 障 礙, 還 是 構 音 障 礙 後 才 影 響 情 緒, 尚 無 適 切 的 答 案 ( 徐 道 昌 吳 香 梅 鍾 玉 梅,1997) 一 項 中 國 大 陸 的 研 究 指 出, 功 能 性 構 音 障 礙 兒 童 有 40.2% 會 合 併 有 行 為 問 題, 學 齡 功 能 性 構 音 障 礙 兒 童 其 合 併 注 意 力 不 足 過 動 症 的 比 率 約 47.5%, 該 研 究 結 果 顯 示 功 能 性 構 音 障 礙 兒 童 容 易 合 併 行 為 問 題, 也 常 因 合 併 有 注 意 力 不 足 過 動 症 而 容 易 發 生 情 緒 問 題 (Zhao, Sun, Ma, & Zhao, 2009) 8. 雙 親 態 度 問 題 兒 童 的 語 言 是 在 雙 親 的 鼓 勵 下 發 展 的, 大 多 數 語 言 病 理 學 家 認 為 雙 親 的 態 度 相 當 影 響 構 音 能 力 的 發 展, 也 影 響 構 音 障 礙 治 療 的 成 效 ( 林 寶 貴,2002) 所 給 予 兒 童 的 語 言 刺 激 影 響 語 言 發 展 深 遠, 如 果 父 母 親 允 許 兒 童 以 手 勢 表 示 他 的 需 要, 甚 至 父 母 親 能 察 覺 兒 童 之 意 願 並 予 以 滿 足 時, 語 言 對 兒 童 就 顯 得 不 重 要, 講 話 的 機 會 減 少, 構 音 能 力 亦 會 受 到 影 響 ( 徐 道 昌 吳 香 梅 鍾 玉 梅,1997) 17
五 構 音 障 礙 之 類 型 目 前 常 用 的 是 賴 湘 君 於 1990 年 以 音 韻 歷 程 分 析 構 音 錯 誤 類 型, 包 括 替 代 音 省 略 音 鼻 音 缺 乏 等, 其 又 將 替 代 音 細 分 為 舌 尖 音 化 舌 根 音 化 唇 音 化 齒 外 發 音 不 送 氣 化 塞 音 化 塞 擦 音 化 去 鼻 音 化 邊 音 化 等, 省 略 音 則 細 分 為 聲 母 省 略 複 韻 母 韻 尾 省 略 聲 隨 韻 母 韻 尾 鼻 音 省 略 結 合 韻 母 介 音 省 略 等, 詳 述 如 下 所 示 : ( 一 ) 替 代 音 1. 舌 尖 音 化 : 發 音 位 置 在 前 面 的 發 音 方 法, 如 以 ㄉ 代 替 ㄍ;ㄊ 代 替 ㄎ 2. 舌 根 音 化 : 發 音 位 置 在 舌 根 後 的 發 音 方 法, 如 以 ㄍ 代 替 ㄉ ㄐ ㄓ ㄗ; ㄎ 代 替 ㄊ ㄑ ㄔ ㄘ 3. 唇 音 化 : 以 ㄅ ㄆ ㄇ ㄈ 代 替 ㄉ ㄊ ㄋ ㄌ ㄓ ㄗ ㄔ ㄘ ㄕ ㄙ 4. 齒 外 發 音 : 舌 置 上 下 齒 間 說 話 5. 不 送 氣 化 : 以 不 送 氣 音 取 代 送 氣 音, 如 以 ㄅ 代 替 ㄆ;ㄉ 代 替 ㄊ;ㄍ 代 替 ㄎ 6. 塞 音 化 : 以 ㄅ ㄆ ㄉ ㄊ ㄍ ㄎ 替 代 其 他 音 7. 塞 擦 音 化 : 以 ㄐ ㄓ ㄗ 替 代 ㄒ ㄕ ㄙ 8. 去 鼻 音 化 : 鼻 音 特 質 不 見, 以 非 鼻 音 替 代, 如 以 ㄅ ㄉ ㄌ 替 代 ㄇ ㄋ 9. 邊 音 化 : 以 ㄌ 代 替 ㄖ 18
( 二 ) 省 略 音 1. 聲 母 省 略 :ㄧ,ㄨㄚ/ 西 瓜 ;ㄟㄧ/ 飛 機 2. 複 韻 母 韻 尾 省 略 :ㄚ 取 代 ㄞ ㄠ;ㄝ 取 代 ㄟ;ㄛ 取 代 ㄡ 3. 聲 隨 韻 母 韻 尾 鼻 音 省 略 :ㄚ 取 代 ㄢ ㄤ;ㄜ 取 代 ㄣ ㄥ 4. 結 合 韻 母 介 音 省 略 :ㄕㄚ 取 代 ㄕㄨㄚ;ㄇㄢ 取 代 ㄇㄧㄢ ( 三 ) 鼻 音 缺 乏 : 字 尾 有 鼻 音 的 聲 隨 韻 母 ㄢ 語 音 扭 曲, 不 同 於 標 準 語 音, 例 如 剪 發 音 成 介 於 ㄐ 與 ㄗ 音 之 間 ㄢ ㄣ ㄤ ㄥ 的 鼻 音 部 位 被 省 略 掉, 例 如 : 亮 晶 晶 唸 成 ㄌㄧㄚˋ ㄐㄧ ㄐㄧ 六 兒 童 構 音 障 礙 的 治 療 原 則 ( 一 ) 治 療 的 適 當 時 機 為 何? 依 卓 士 傑 對 台 灣 學 齡 前 3 到 6 歲 兒 童 構 音 / 音 韻 發 展 的 研 究 結 果 顯 示 ; 大 部 分 聲 母 與 所 有 韻 母 於 3 歲 時 獲 得, 除 了 ㄈ ㄙ ㄕ 獲 得 年 齡 在 3.5 歲,ㄓ 獲 得 年 齡 在 4.0 歲 ( 卓 士 傑,2007) 因 此 談 到 構 音 障 礙 的 臨 床 治 療, 語 言 治 療 師 通 常 會 以 三 歲, 或 至 四 歲 作 為 開 始 介 入 的 年 齡, 因 為 兒 童 在 三 四 歲 以 後 認 知 語 言 和 行 為 等 方 面 的 發 展 較 為 成 熟, 能 讓 語 言 治 療 師 在 不 受 其 他 因 素 干 擾 下 進 行 構 音 矯 治 ( 王 珮 怡,2003) ( 二 ) 語 言 治 療 基 本 原 則 從 傳 統 構 音 障 礙 的 觀 點 介 入 ( 呂 秀 美,2009; 林 寶 貴,2002;Sharp & Hillenbrand, 2008): 19
(1) 聽 辨 訓 練 能 聽 辨 正 確 音 與 錯 誤 音 的 差 異, 將 正 確 音 和 錯 誤 音 交 錯 出 現, 讓 個 案 能 分 辨 其 不 同, 同 時 訓 練 注 意 力 (2) 正 確 發 出 目 標 音 1. 目 標 音 的 選 取 : 若 依 據 兒 童 語 音 發 展 階 段 作 為 選 擇 規 則, 將 選 擇 較 早 發 展 的 音 作 為 目 標 音, 另 也 可 選 擇 出 現 頻 率 較 高 的 語 音 作 為 目 標 音, 因 其 對 語 言 清 晰 度 的 影 響 可 能 較 大 另 有 其 他 影 響 目 標 音 選 取 的 因 素 ; 包 括 選 擇 較 容 易 引 導 的 音, 可 引 發 個 案 的 學 習 動 機 選 擇 可 明 顯 改 善 清 晰 度 的 音, 如 聲 母 及 韻 母 皆 有 錯 時, 先 糾 正 聲 母, 清 晰 度 將 大 幅 改 善 另 選 擇 構 音 位 置 較 簡 單 的 音 可 以 快 速 習 得 正 確 發 音 2. 練 習 發 出 目 標 音 採 漸 近 的 原 則, 透 過 視 覺 聽 覺 觸 覺 或 其 他 相 關 器 材, 以 誘 發 正 確 音 3. 構 音 器 官 運 動 訓 練 訓 練 內 容 包 括 : (a) 舌 頭 : 強 調 舌 頭 的 上 下 左 右 前 後 之 移 動 轉 動 能 力, 以 及 舌 尖 的 力 量 20
(b) 嘴 唇 : 強 調 嘴 唇 開 合 動 作 之 正 確 性 與 流 暢 度, 以 及 雙 唇 緊 閉 之 力 量 (c) 顎 : 強 調 口 腔 內 上 下 顎 之 開 合 動 作 訓 練 (d) 吹 氣 : 強 調 撮 口 吹 氣 開 口 哈 氣 以 及 閉 齒 送 氣 等 (e) 輪 替 運 動 : 例 如 說 啪 - 他 - 卡, 滴 答, 滴 答 (3) 穩 定 目 標 音 藉 由 不 斷 重 複 練 習, 直 到 正 確 音 穩 定 下 來 (4) 將 目 標 音 類 化 到 不 同 情 境 中 擴 大 練 習 情 境, 如 學 校 運 動 場 工 作 上 家 庭 裡 等, 能 使 用 新 音 在 所 有 場 合, 相 關 教 案 設 計 見 附 錄 一 ( 胡 芝 妮,2006) 目 前 臨 床 語 言 治 療 介 入 大 多 依 照 前 述 的 治 療 原 則 去 進 行, 本 研 究 治 療 介 入 的 原 則 也 與 其 原 則 一 致, 相 關 詳 細 的 治 療 方 式 內 容 可 參 考 附 錄 一 當 中 所 示 的 構 音 障 礙 治 療 教 案 設 計 21
第 二 節 構 音 障 礙 與 感 覺 統 合 失 調 一 聽 覺 語 言 與 構 音 語 言 並 非 單 純 大 腦 功 能, 語 言 能 力 主 要 建 立 在 聽 覺 能 力 及 感 覺 - 動 作 等 能 力 之 上, 例 如 : 發 聲 器 官 的 控 制, 抑 揚 頓 挫 的 運 作, 此 種 感 覺 之 動 作 能 力 與 聽 覺 能 力 的 配 合 乃 語 言 表 達 的 基 礎 ( 林 寶 貴,2002) Van Riper 和 Emerick (1984) 將 語 言 結 構 分 為 三 個 向 度 :1. 形 式 ( 語 言 的 規 則 ): 包 括 語 音 學 ( 支 配 不 同 語 音 組 合 的 規 則 ) 構 詞 學 ( 支 配 形 成 意 義 及 結 構 的 字 的 規 則 ) 語 法 學 ( 單 字 在 句 子 中 位 置 的 規 則 ),2. 內 容 ( 口 語 或 文 字 的 意 圖 及 意 義 ) 泛 指 語 意 學 (semantics): 即 利 用 字 句 的 意 圖 及 意 義 來 組 成 溝 通 內 容 的 系 統,3. 語 用 ( 反 映 社 會 情 境 的 溝 通 意 圖 ): 泛 指 語 用 學 (pragmatics) 係 兒 童 學 會 接 收 與 傳 達 訊 息, 在 現 實 情 境 中 使 用 語 言 ( 圖 2-2-1) 兒 童 若 同 時 精 熟 形 式 內 容 及 使 用, 就 能 精 熟 語 言 或 溝 通 能 力, 達 到 有 效 溝 通 的 目 的 ( 林 寶 貴,2002; 黃 裕 惠 陳 明 媚 莊 季 靜,2008) 構 音 則 屬 於 語 音 學, 其 屬 於 語 言 的 形 式 表 現, 是 涵 蓋 在 語 言 功 能 之 下 構 音 的 正 常 發 展 需 倚 賴 聽 覺 能 力 當 中 良 好 的 聽 辨 能 力, 能 區 辨 語 音 間 的 不 同, 再 以 良 好 協 調 的 口 腔 動 作 發 出 正 確 的 語 音, 達 到 溝 通 的 目 的 因 此 聽 覺 能 力 對 於 語 言 及 構 音 的 正 常 發 展 扮 演 很 重 要 的 角 色 ( 林 寶 貴,2002) 22
語 言 形 式 ( 語 言 的 規 則 ): 語 音 學 ( 發 音 規 則 ) 構 詞 學 ( 字 的 基 本 元 素 及 結 構 ) 語 法 學 ( 字 在 句 中 的 位 置 ) 內 容 ( 口 語 或 文 字 的 意 圖 及 意 義 ) 語 意 學 ( 字 句 的 意 圖 及 意 義 ) 語 用 ( 反 映 出 社 會 情 境 的 溝 通 意 圖 ) 圖 2-2-1 語 言 的 結 構 資 料 來 源 : 黃 裕 惠 陳 明 媚 莊 季 靜 ( 譯 )(2008) Smith, D. D. 著 語 言 障 礙 特 殊 教 育 導 論 - 創 造 不 同 的 人 生 (Introduction to Special Education Making a Difference) 說 話 (speech) 是 語 言 運 作 的 聲 帶 運 動, 是 語 言 的 一 種 表 現, 又 稱 為 言 語 或 口 語, 包 括 正 確 的 發 聲 構 音 及 合 乎 文 法 規 則 的 言 詞 語 言 (language) 是 指 有 組 織 有 系 統 的 語 音 性 符 號, 以 做 為 人 類 交 談 的 工 具, 它 包 括 口 述 的 語 言 書 寫 的 語 言 及 符 號 語 言 溝 通 (communication) 是 利 用 各 種 傳 達 工 具 ( 不 限 於 口 語 ) 與 各 種 媒 介 ( 諸 如 符 號 姿 勢 表 情 文 字 等 信 號 ), 以 達 到 相 互 交 換 訊 息 的 過 程 人 類 說 話 器 官 包 括 肺 氣 管 喉 部 咽 部 上 下 顎 鼻 腔 舌 牙 齒 唇 等, 身 體 系 23
統 產 生 一 句 話 語 是 身 體 各 種 說 話 器 官 協 調 合 作 之 結 果, 作 用 方 式 包 括 :1. 呼 吸 作 用 : 從 肺 部 使 用 空 氣 壓 去 產 生 說 話 所 需 要 的 空 氣 壓 和 氣 流 2. 發 聲 : 人 聲 音 之 產 生 是 靠 著 喉 頭 內 的 聲 帶 振 動 所 致 3. 共 鳴 : 聲 帶 發 出 的 聲 音 是 微 弱 的, 此 聲 音 在 咽 喉 嘴 巴 和 鼻 子 內 選 擇 性 的 加 以 擴 大 與 調 整, 此 過 程 稱 為 共 鳴 4. 構 音 : 靠 著 舌 頭 唇 和 腮 部 的 阻 擋 或 調 節 空 氣 流 和 聲 調 而 成, 早 期 吸 吮 - 吞 嚥 - 呼 吸 同 步 協 調 的 發 展 將 影 響 構 音 的 形 成 機 制 語 音 可 以 分 成 韻 母 和 聲 母 兩 大 主 要 類 別, 韻 母 是 指 聲 帶 振 動 發 出 來 的 聲 音, 不 受 其 他 構 音 器 官 的 阻 擋, 又 稱 為 後 音, 相 當 於 英 語 系 統 中 的 母 音, 包 括 有 :ㄚ ㄜ ㄛ ㄝ ㄞ ㄟ ㄠ ㄡ ㄢ ㄣ ㄤ ㄥ ㄦ ㄧ ㄨ ㄩ 等, 不 同 韻 母 是 由 不 同 的 空 腔 形 成 不 同 的 共 鳴 腔 而 造 成, 口 腔 的 開 合 舌 頭 的 高 低 伸 前 縮 後 嘴 形 的 開 展 或 變 圓 等 變 化, 均 會 造 成 不 同 形 狀 的 共 鳴 腔 產 生 不 同 的 韻 母 聲 母 是 指 呼 氣 氣 流 在 口 腔 中, 受 到 某 些 構 音 器 官 的 阻 擋, 所 造 成 的 聲 音, 又 稱 為 前 音, 相 當 於 英 文 中 的 子 音, 包 括 有 :ㄅ ㄆ ㄇ ㄈ ㄉ ㄊ ㄋ ㄌ ㄍ ㄎ ㄏ ㄐ ㄑ ㄒ ㄓ ㄔ ㄕ ㄖ ㄗ ㄘ ㄙ 等 5. 調 節 : 呼 吸 發 聲 共 鳴 和 構 音 結 合 在 一 起 產 生 說 話, 是 受 神 經 系 統 所 控 制, 中 樞 神 經 系 統 是 動 作 命 令 中 心, 它 是 創 造 發 明 計 畫 和 執 行 訊 息 傳 遞 的 部 位 整 合 語 言 的 命 令 中 心 在 大 腦 左 半 球, 其 將 命 令 透 過 末 稍 神 經 系 統 傳 送 到 特 殊 肌 肉 組 織, 若 損 傷 或 故 障, 將 導 致 語 言 和 說 話 發 生 問 題 中 樞 神 經 系 統 成 熟 遲 緩 的 小 孩, 說 話 學 習 也 會 較 慢, 也 容 易 導 致 構 音 障 礙 如 果 兒 童 對 聲 音 區 辨 的 能 力 不 佳, 將 無 法 由 聽 覺 的 回 饋, 瞭 解 自 己 的 錯 誤 音, 及 與 他 人 正 確 音 的 差 距, 也 會 造 成 構 音 24
障 礙 因 此 聽 覺 語 言 及 構 音 三 者 互 相 關 連 ( 林 寶 貴,2002) 嬰 兒 出 生 後 六 個 月 的 語 音 發 展 可 分 成 三 段 時 期 (Bankson & Bernthal, 2004), 第 一 階 段 是 發 聲 階 段 phonation, 第 二 階 段 是 咕 咕 聲 期 cooling, 第 三 階 段 是 擴 展 期 expansion 發 聲 期 的 階 段 介 於 0-1 個 月 間, 嬰 孩 發 出 較 多 的 聲 音 是 非 反 射 及 鼻 腔 共 鳴 的 聲 音 此 時 母 音 出 現 但 受 限 於 共 鳴, 聽 起 來 有 較 多 鼻 音 共 鳴 的 情 形 咕 咕 聲 期 的 階 段 介 於 2-3 個 月 時, 嬰 兒 常 會 出 現 類 似 軟 顎 - 子 音 的 聲 音, 但 此 階 段 在 構 音 動 作 及 所 呈 現 的 韻 律 特 性 尚 未 成 熟, 因 此 在 聲 學 上, 聽 起 來 相 似 於 圓 唇 後 部 的 母 音 /u/ 4-6 個 月 是 擴 展 的 階 段, 兒 童 在 咽 喉 及 口 腔 構 音 機 制 的 控 制 力 增 加, 他 們 會 藉 著 尖 叫 大 喊 或 是 喃 喃 等, 以 探 索 聲 帶 機 制 的 使 用, 因 此 在 這 個 階 段 中 類 似 成 人 的 母 音 開 始 產 生 六 個 月 後 兒 童 的 語 音 變 化 增 加, 像 是 發 聲 玩 耍 或 練 習 一 般, 剛 開 始 類 似 鼻 腔 共 鳴, 控 制 聲 帶 及 咽 喉 的 能 力 增 加, 漸 漸 的 出 現 較 多 的 語 音 種 類 如 : 子 音 母 音 等, 之 後 開 始 出 現 類 似 成 人 的 語 音 出 現 ( 蕭 育 倫, 2007) 嬰 兒 八 個 月 大 後, 音 調 的 抑 揚 頓 挫 才 突 顯 出 來, 其 聲 音 遊 戲 vocal play 才 具 備 大 人 說 話 的 音 調 特 質, 此 發 聲 遊 戲 是 基 本 的 溝 通 方 式, 它 傳 遞 與 接 受 訊 息, 雖 只 是 聲 音 卻 已 具 溝 通 意 義, 八 個 月 大 後, 音 調 漸 明 顯 並 具 音 韻 特 質 ( 林 寶 貴, 2002) 大 約 在 12 個 月 大 時, 開 始 發 展 出 第 一 個 詞 並 進 入 單 字 發 展, 之 後 再 進 入 簡 單 句 或 是 句 子 的 階 段, 最 後 則 是 進 入 描 述 短 文 或 是 說 一 段 話 語 的 能 力 階 段 ( 蕭 育 倫,2007) 音 韻 能 力 包 括 大 腦 中 語 音 規 則 的 組 織 語 音 辨 識 和 語 音 表 達, 其 發 展 需 大 腦 聽 覺 神 經 系 統 及 運 動 系 統 的 成 熟 兒 童 音 韻 發 展 是 漸 進 性 的, 從 出 生 到 25
一 歲 多, 先 出 現 一 些 簡 單 的 語 音, 然 後 慢 慢 出 現 字 詞 約 4-6 歲 就 可 熟 練 運 用 一 般 語 言 及 語 音 規 則 大 部 分 兒 童 在 4 歲 前, 習 得 語 音 並 瞭 解 許 多 語 音 的 音 韻 規 則, 約 在 5 歲 後 說 話 的 清 晰 度 才 和 成 人 相 當 ( 蕭 育 倫,2007) 要 達 到 正 確 構 音 目 的, 除 了 要 將 詞 語 語 音 各 部 分 作 正 確 發 音 外, 也 需 瞭 解 母 語 的 語 音 系 統, 因 此 構 音 技 巧 與 語 音 知 覺 對 於 構 音 發 展 相 當 重 要 ( 曹 峰 銘 李 菁 芸 謝 怡 欣 邱 建 業,2009; Rvachew & Grawburg, 2006) 二 口 腔 動 作 發 展 與 構 音 發 展 嬰 兒 一 出 生, 口 腔 即 負 責 感 覺 整 合 與 神 經 動 作 行 為 之 統 整, 最 初 也 最 重 要 的 口 腔 動 作 機 制 是 吸 吮 - 吞 嚥 - 呼 吸 之 間 的 協 調, 它 是 有 節 奏 且 具 協 調 性, 也 是 基 本 的 感 覺 動 作 模 式 及 第 一 項 需 要 時 間 與 順 序 的 發 展 性 動 作 方 式 吸 吮 - 吞 嚥 - 呼 吸 此 協 調 機 制 與 後 續 感 覺 動 作 及 認 知 的 發 展 有 重 要 關 連, 其 中 包 括 說 話 和 語 言 的 發 展 狀 態 調 整 姿 勢 控 制 餵 食 / 進 食 行 為 自 我 的 發 展 手 眼 協 調 等 ( 圖 2-2-2) 吸 吮 時 舌 頭 將 含 住 液 體 形 成 一 食 團 狀, 將 其 由 前 面 移 送 到 後 方, 並 作 吞 嚥 前 的 準 備, 所 有 過 程 需 要 經 過 協 調 始 能 完 成, 當 舌 頭 動 作 時, 下 頷 與 臉 頰 負 責 提 供 一 處 穩 定 的 基 座, 讓 舌 頭 能 順 利 執 行 吸 吮 動 作 吞 嚥 是 指 將 食 物 從 口 腔 輸 送 到 食 道 的 過 程, 該 過 程 由 許 多 肌 肉 與 身 體 構 造 負 責, 此 外 頭 頸 部 控 制 聲 音 的 產 生 氣 流 的 分 級 咳 嗽 嘔 吐 等 也 與 吞 嚥 有 相 關 吞 嚥 開 始 前 必 須 有 吸 吮 / 封 閉 / 真 空 之 組 合 動 作 型 態 出 現, 如 此 才 能 完 成 一 次 安 全 的 吞 嚥 動 作, 吞 嚥 過 程 亦 需 穩 定 下 頷 與 頭 部 的 吞 嚥 肌 肉 協 助 發 聲 也 受 同 樣 因 素 影 響, 發 聲 所 需 的 肌 肉 控 制 大 部 分 與 吞 嚥 肌 相 同, 26
這 些 肌 肉 同 時 也 與 負 責 產 生 音 調 的 氣 流 分 級 之 肌 肉 雷 同 在 吸 吮 - 吞 嚥 - 呼 吸 之 同 步 協 調 中, 呼 吸 會 在 吞 嚥 時 產 生 抑 制, 目 的 在 避 免 外 來 物 吸 入 胸 腔, 呼 吸 型 態 若 與 吸 吮 - 吞 嚥 形 成 效 率 與 協 調 時, 控 制 姿 勢 之 肌 肉 活 躍, 軀 幹 也 會 有 良 好 的 排 列 及 姿 態, 這 些 皆 是 良 好 構 音 之 基 礎 (Oetter, Richter, & Frick, 1995) 聲 音 的 產 生 和 語 言 的 發 展 仍 須 有 完 整 的 神 經 動 作 生 理 機 制 包 括 吸 吮 - 吞 嚥 - 呼 吸, 姿 勢 控 制, 分 層 氣 流 控 制 分 層 氣 流 控 制 能 力 是 建 立 在 早 期 進 食 模 式 上 ( 吸 吮 - 吞 嚥 - 呼 吸 同 步 協 調 ), 之 後 進 展 到 附 著 於 下 頷 頸 部 肩 部 肋 緣 及 骨 盆 之 肌 肉 的 控 制, 隨 著 動 作 發 展 分 層 氣 流 控 制 能 力 也 跟 著 進 展, 並 提 供 肋 緣 肩 頸 相 當 的 穩 定 度 當 幼 兒 在 不 同 姿 勢 下 玩 耍 時, 氣 流 將 進 出 聲 帶, 且 幼 兒 將 在 遊 戲 過 程 中 以 各 種 不 同 的 音 量 及 音 調 發 出 聲 音, 這 代 表 著 有 目 的 性 的 遊 戲 合 併 聲 音 製 造 之 起 始 隨 著 兒 童 的 發 展, 分 層 氣 流 控 制 在 傳 遞 語 氣 與 情 感 內 容 上 扮 演 重 要 角 色, 最 後 在 語 音 產 生 上 更 具 有 決 定 性, 口 腔 動 作 發 展 與 構 音 發 展 應 是 息 息 相 關 (Oetter, Richter, & Frick, 1995) 倘 若 孩 子 在 進 食 上 所 需 的 口 腔 動 作 控 制 出 現 困 難, 則 日 後 產 生 語 音 所 需 的 口 腔 動 作 控 制 也 會 有 困 難, 例 如 進 食 時 若 嘴 唇 會 後 縮, 則 日 後 說 話 時 嘴 唇 也 會 有 後 縮 問 題, 此 外 若 進 食 時 下 顎 舌 頭 及 嘴 唇 之 動 作 有 改 善, 則 此 改 善 動 作 將 有 助 於 需 要 相 同 動 作 之 語 音 的 獲 得 當 口 腔 動 作 控 制 有 問 題 時 將 導 致 口 齒 不 清 現 象, 即 語 音 不 正 確 (Morris & Klein, 1987) 依 據 構 音 產 生 模 式 來 看,McDonald(1964) 認 為 幼 兒 的 構 音 與 感 覺 動 作 發 展 有 重 要 關 連, 口 腔 動 作 發 展 也 是 一 連 串 的 感 覺 動 27
作 發 展, 當 一 個 人 要 發 出 語 音 時, 構 音 器 官 必 須 同 時 活 動, 此 時 需 要 良 好 的 感 覺 動 作 發 展 基 礎, 才 能 達 到 正 確 構 音 的 目 的 ( 林 寶 貴,2002) 口 腔 動 作 發 展 有 障 礙 時, 小 孩 會 缺 乏 餵 食 時 正 確 的 口 腔 運 動 控 制 經 驗, 將 來 無 法 有 效 的 操 作 口 腔 各 個 部 位, 導 致 語 言 學 習 上 的 問 題, 其 中 亦 包 括 構 音 發 展 的 學 習 ( 陳 旭 萱,1989) 28
說 話 : 構 音 非 口 語 說 話 音 量 音 調 語 調 溝 通 : 非 口 語 溝 通 分 層 氣 流 聲 音 遊 戲 結 合 互 動 自 我 感 覺 專 注 力 : 姿 勢 視 覺 聽 覺 動 作 姿 勢 發 展 : 肌 肉 張 力 關 節 穩 定 度 中 線 穩 定 度 自 我 調 節 動 作 口 腔 手 進 食 : 咬 用 力 咀 嚼 舔 口 腔 動 作 協 調 視 知 覺 語 言 : 呼 吸 支 持 非 口 語 溝 通 社 會 互 動 實 用 主 義 的 吸 吮 吞 嚥 餵 食 : 覺 醒 : 呼 吸 睡 覺 / 清 醒 空 間 形 狀 區 辨 奶 瓶 哺 乳 報 酬 / 懲 罰 口 腔 形 狀 空 間 口 腔 動 作 協 調 學 習 / 記 憶 心 理 社 會 發 展 : 抓 握 形 狀 空 間 依 附 互 動 視 覺 形 狀 空 間 自 覺 遠 距 形 狀 空 間 眼 睛 / 視 覺 : 視 力 調 節 眼 / 手 : 會 聚 兩 眼 控 制 手 弧 度 的 發 展 抓 握 形 式 工 具 使 用 的 機 制 視 覺 監 測 與 指 導 使 用 工 具 的 成 果 動 作 機 制 : 穩 定 度 / 活 動 度 翻 正 / 旋 轉 中 線 技 巧 - 右 左 上 下 前 後 社 交 / 情 緒 : 自 我 概 念 連 結 焦 點 察 覺 他 人 自 我 情 感 : 如 笑 哭 等 有 目 的 的 溝 通 情 緒 整 合 圖 2-2-2 吸 吮 - 吞 嚥 - 呼 吸 同 步 協 調 與 後 續 衍 生 的 感 覺 動 作 發 展 資 料 來 源 :Oetter Richter 和 Frick(1995) 29
三 口 腔 動 作 發 展 與 感 覺 統 合 嬰 兒 一 出 生, 口 腔 即 負 責 感 覺 整 合 與 神 經 動 作 行 為 之 統 整 最 初 的 口 腔 動 作 機 制 是 吸 吮 - 吞 嚥 - 呼 吸 同 步 協 調, 它 是 基 本 的 感 覺 動 作 模 式, 與 後 續 感 覺 動 作 及 認 知 的 發 展 有 重 要 關 連, 其 中 包 括 構 音 和 語 言 的 發 展 當 嬰 兒 更 加 成 熟 時, 會 出 現 非 營 養 性 吸 吮 動 作, 它 是 一 種 協 同 動 作, 也 代 表 其 為 使 用 吸 吮 - 吞 嚥 - 呼 吸 之 協 調 所 衍 生 的 早 期 協 同 作 用 負 責 吸 吮 - 吞 嚥 - 呼 吸 的 神 經 支 配 為 第 五 七 九 十 十 二 對 腦 神 經, 這 些 腦 神 經 將 直 接 或 間 接 與 網 狀 構 造 (reticular formation) 及 邊 緣 系 統 (limbic system) 連 結, 網 狀 構 造 與 覺 醒 程 度 自 我 調 節 有 關, 邊 緣 系 統 則 負 責 依 附 關 係 與 自 覺 另 前 庭 系 統 會 對 支 配 吸 吮 - 吞 嚥 - 呼 吸 的 腦 神 經 產 生 影 響, 前 庭 系 統 是 負 責 重 力 與 動 作, 特 別 是 提 供 適 當 的 肌 肉 張 力 以 保 持 抗 地 心 的 姿 勢, 與 姿 勢 控 制 有 關 因 此 藉 由 非 營 養 性 吸 吮 此 一 協 同 動 作 及 支 持 此 一 動 作 產 生 的 相 關 神 經 控 制 與 中 樞 連 結, 將 導 致 後 續 發 展 出 警 醒 / 自 我 調 節, 姿 勢 控 制 依 附 關 係 與 自 覺 等 功 能 發 展 如 圖 2-2-2 所 示 發 展 出 外 圍 第 一 圈 的 功 能, 這 些 皆 是 感 覺 統 合 之 後 產 生 的 結 果 (Oetter, Richter, & Frick, 1995; 許 靜 婕,2010) 覺 醒 可 以 是 一 種 讓 身 體 面 對 刺 激 的 神 經 機 制 自 我 調 節 是 指 具 備 能 力 去 獲 得 監 控 及 改 變 狀 態, 以 符 合 環 境 的 需 求 在 姿 勢 動 作 發 展 中, 穩 定 度 與 活 動 度 模 式 對 於 吸 吮 - 吞 嚥 - 呼 吸 的 同 步 協 調 順 利 運 作 扮 演 重 要 角 色, 當 穩 定 度 - 活 動 度 無 法 啟 動 或 不 正 常 運 作, 則 將 影 響 相 關 的 感 覺 運 動 活 動, 如 眼 球 動 作 控 制 眼 手 協 調 發 展 構 音 手 部 操 作 所 需 的 上 軀 幹 控 制, 其 屬 於 圖 2-2-2 第 二 及 第 三 圈 發 展 的 功 能 總 結 吸 30
吮 - 吞 嚥 - 呼 吸 同 步 協 調 將 陸 續 帶 出 相 關 感 覺 動 作 發 展 包 括 : 覺 醒 動 作 姿 勢 發 展 心 理 社 會 發 展 ( 第 一 圈 ), 溝 通 口 腔 及 手 部 自 我 調 節 動 作 空 間 形 狀 區 辨 餵 食 眼 球 控 制 / 視 覺 ( 第 二 圈 ), 說 話 功 能 ( 包 含 構 音 ) 語 言 視 知 覺 專 注 力 社 交 情 緒 進 食 動 作 機 制 手 眼 協 調 ( 第 三 圈 ), 這 些 感 覺 動 作 與 感 覺 統 合 功 能 有 密 切 關 係 ( 圖 2-2-2) 其 中 姿 勢 動 作 發 展 首 要 條 件 為 肌 肉 張 力, 其 由 腦 幹 小 腦 及 基 底 核 所 控 制, 肌 肉 張 力 會 受 到 動 作 的 影 響, 前 庭 覺 觸 覺 與 本 體 覺 與 肌 肉 張 力 發 展 有 關 (Oetter, Richter, & Frick, 1995) 嬰 兒 早 期 的 動 作 行 為 是 針 對 感 覺 刺 激 而 產 生 的 反 應, 也 就 是 反 射, 包 括 phasic reflex 及 tonic reflex,phasic reflex 可 以 協 助 其 維 持 身 體 垂 直 且 對 抗 地 心 引 力 (Oetter, Richter, & Frick, 1995) Tonic reflex 經 過 組 織 整 合 後 產 生 另 一 動 作 維 持 的 型 態 (holding patterns), 其 可 提 供 近 端 的 穩 定 度, 不 對 稱 頸 部 張 力 反 射 對 稱 性 頸 部 張 力 反 射 張 力 迷 路 反 射 個 別 提 供 左 右 上 下 前 後 該 面 向 的 動 作 反 應, 接 下 來 進 展 到 垂 直 或 旋 轉 面 向 的 翻 正 反 應 (righting), 此 反 應 為 了 讓 身 體 能 在 中 線 (midline) 內 或 外 圍 工 作 而 去 試 圖 穩 定 中 心 軸, 藉 由 這 些 反 應 而 瞭 解 到 身 體 重 心 之 所 在 並 進 入 中 線 穩 定 度 (midline stability) 概 念, 面 對 外 在 環 境 改 變 如 身 體 傾 斜 一 邊 時, 頭 部 仍 能 維 持 與 地 面 垂 直 之 姿 勢, 此 一 中 線 穩 定 度 (midline stability) 宛 如 身 體 的 重 心 所 在, 為 了 維 持 重 心 所 衍 生 的 動 作 稱 其 為 姿 勢 調 節 (postural adjustments), 當 重 心 失 去 或 移 位 時, 藉 由 平 衡 反 應 (equilibrium responses) 讓 身 體 回 復 到 原 先 的 重 心 將 穩 定 度 與 活 動 力 作 整 合, 使 得 個 體 能 在 31
三 度 空 間 中 順 暢 的 活 動 稱 為 姿 勢 適 應 (postural adaptations)( 圖 2-2-3) 具 備 上 述 之 依 序 發 展 將 使 得 孩 子 對 於 自 身 及 周 遭 環 境 持 續 獲 得 訊 息, 也 因 此 可 以 維 持 中 樞 神 經 系 統 的 整 合 而 具 備 區 辨 力 與 專 注 力 吸 吮 - 吞 嚥 - 呼 吸 的 協 調 功 能 宛 如 神 經 動 作 行 為 的 整 合, 其 與 後 續 語 言 構 音 發 展 有 關 連, 此 外 亦 發 展 出 相 關 的 感 覺 動 作 功 能 感 覺 統 合 也 是 一 種 神 經 動 作 行 為 整 合, 藉 由 適 當 的 感 覺 處 理 而 產 生 應 有 的 動 作 反 應, 同 屬 於 感 覺 動 作 功 能, 因 此 吸 吮 - 吞 嚥 - 呼 吸 協 調 此 一 口 腔 動 作 發 展 所 衍 生 的 感 覺 動 作 功 能 應 與 感 覺 統 合 功 能 密 不 可 分 (Oetter, Richter, & Frick, 1995) 對 於 感 覺 統 合 功 能 客 觀 評 估 的 量 表 發 展 中, 一 項 針 對 4-8 歲 伴 隨 有 輕 度 至 中 度 學 習 障 礙 或 動 作 障 礙 的 兒 童 所 設 計 的 感 覺 統 合 及 運 用 能 力 測 驗 (sensory integration and praxis tests, SIPT), 在 其 運 用 能 力 測 試 內 容 中 口 腔 運 用 能 力 主 要 評 估 項 目 包 括 計 畫 和 執 行 嘴 唇 舌 頭 和 顎 的 動 作 的 能 力, 由 其 評 估 項 目 可 見 口 腔 動 作 能 力 是 一 項 感 覺 動 作 運 用 能 力, 亦 屬 於 感 覺 統 合 功 能 之 一, 該 量 表 設 計 的 理 論 依 據 與 Otter 等 人 的 理 論 架 構 相 呼 應 (Bundy, Lane, & Murray, 2002) 32
感 覺 統 合 Sensory Integration 姿 勢 適 應 Postural adaptation 中 線 穩 定 度 Midline stability 平 衡 Equilibrium 垂 直 翻 正 反 應 Vertical righting 旋 轉 翻 正 反 應 Rotational righting 張 力 反 射 (Tonic reflex): ATNR, STNR, TLP, etc. 姿 勢 維 持 (Holding patterns) 階 段 性 反 射 (Phasic reflex): rooting, gallant, flexor withdrawal 動 作 群 組 (Movement patterns) 肌 肉 發 展 Muscle development 前 庭 覺 觸 覺 本 體 覺 Vestibular/tactile/proprioception 圖 2-2-3 中 線 穩 定 度 與 後 續 姿 勢 調 整 之 發 展 資 料 來 源 :Oetter Richter 和 Frick(1995) 33
四 感 覺 統 合 障 礙 與 構 音 障 礙 ( 一 ) 各 層 次 的 感 覺 統 合 與 說 話 / 語 言 之 關 係 孩 童 能 說 話 並 發 展 語 言 是 倚 賴 各 種 感 覺 輸 入 統 合 的 結 果 ( 圖 2-2-4), 圖 2-2-4 最 左 邊 代 表 主 要 的 感 覺 系 統, 包 括 聽 覺 前 庭 覺 本 體 覺 觸 覺 視 覺, 進 入 第 一 層 次 的 感 覺 統 合 時, 觸 覺 將 發 展 出 吸 吮 吃 母 嬰 親 情 觸 覺 快 感, 前 庭 覺 及 本 體 覺 整 合 後 則 發 展 出 眼 睛 動 作 姿 勢 身 體 平 衡 肌 肉 張 力 重 力 安 全 感, 感 覺 統 合 進 入 第 二 層 次 需 要 三 種 基 本 感 覺 - 前 庭 覺 本 體 覺 觸 覺, 其 發 展 出 身 體 感 覺 的 整 合 協 調 身 體 雙 側 動 作 計 畫 能 力 活 動 的 程 度 集 中 注 意 力 情 緒 穩 定, 此 階 段 視 覺 和 聽 覺 尚 無 重 大 貢 獻, 當 感 覺 統 合 進 入 第 三 層 次 時, 聽 覺 與 視 覺 加 入 過 程, 聽 覺 和 更 多 前 庭 覺 及 有 關 功 能 匯 合, 使 孩 童 能 說 話 並 發 展 語 言, 視 覺 則 與 前 庭 覺 本 體 覺 觸 覺 整 合, 使 孩 童 有 準 確 而 精 密 的 的 視 覺 認 知 手 眼 協 調 並 能 執 行 有 目 的 的 活 動, 例 如 用 湯 匙 吃 東 西 畫 圖 等, 最 後 進 入 第 四 層 次, 其 將 匯 合 形 成 大 腦 整 體 功 能, 此 層 次 是 前 面 三 個 層 次 所 發 生 各 種 感 覺 過 程 的 最 終 產 物, 集 中 注 意 力 組 織 能 力 抽 象 思 考 與 理 解 能 力 是 課 業 學 習 能 力 的 一 部 份, 自 尊 自 制 自 信 來 自 感 覺 自 己 身 體 是 一 個 有 能 力 的 感 覺 - 運 動 個 體, 也 來 自 良 好 的 神 經 統 合, 一 旦 身 體 雙 側 能 合 作 從 事 有 目 的 的 活 動, 身 體 雙 側 與 大 腦 就 自 然 出 現 單 側 專 責 化 孩 童 要 發 出 字 音, 先 要 有 嘴 巴 傳 來 良 好 的 感 覺 訊 息, 腦 內 聽 覺 - 語 言 中 心 也 需 要 前 庭 系 統 傳 來 的 感 覺, 如 圖 2-2-4 所 示, 說 話 和 語 言 要 靠 聽 覺 與 前 庭 系 34
統 的 整 合, 聽 覺 系 統 結 構 與 前 庭 系 統 相 鄰, 彼 此 關 係 密 切, 聽 覺 系 統 的 接 受 器 位 於 內 耳 中 的 膜 性 構 造, 稱 為 耳 蝸 (cochlea), 接 受 器 為 毛 細 胞, 為 柯 蒂 氏 器 (the organ of Corti) 的 一 部 份, 毛 細 胞 也 是 前 庭 系 統 的 接 受 器 柯 蒂 氏 器 是 有 頻 率 組 織 的 架 構 (tonotopically organized), 高 音 會 活 化 位 在 基 底 膜 上 接 近 其 較 窄 端 的 細 胞, 低 音 則 活 化 位 於 膜 之 較 寬 端 處 的 細 胞 在 前 庭 系 統 中, 聽 神 經 具 有 傳 入 及 傳 出 兩 個 要 素, 當 活 化 時, 傳 出 纖 維 會 抑 制 訊 息 傳 達 至 CNS, 且 可 能 扮 演 在 背 景 聲 音 吵 雜 的 環 境 中 區 辨 出 特 定 聲 音 的 角 色 (Bundy, Lane, & Murray, 2002) 前 庭 系 統 也 負 責 文 字 理 解 和 語 言 的 發 展, 前 庭 系 統 必 須 幫 助 腦 處 理 所 聽 到 的 東 西, 某 些 前 庭 感 覺 失 調 的 孩 童, 有 語 言 發 展 遲 緩, 字 的 發 音 清 晰, 需 要 觸 覺 前 庭 覺 本 體 覺 三 種 基 本 感 覺 統 合 良 好, 即 使 是 單 音 字, 也 需 要 極 準 確 的 放 好 舌 和 唇 的 位 置 當 有 感 覺 統 合 失 調 時, 其 對 於 舌 和 唇 的 位 置 的 感 覺 與 動 作 會 有 障 礙, 因 而 咬 音 不 清, 即 造 成 構 音 障 礙 臨 床 亦 發 現 語 言 障 礙 兒 童 在 未 接 受 語 言 治 療, 僅 單 一 接 受 感 覺 統 合 治 療 後 說 話 及 語 言 能 力 有 進 步, 顯 示 說 話 與 語 言 屬 於 感 覺 統 合 後 的 功 能 治 療 師 臨 床 觀 察 發 現 有 構 音 說 話 語 言 問 題 的 孩 子, 其 旋 轉 後 眼 球 震 顫 時 間 較 短 Stilwell, Crowe, and McCallum (1978) 針 對 有 語 言 障 礙 的 孩 子 所 做 眼 球 震 顫 的 研 究, 結 果 亦 雷 同 即 震 顫 時 間 較 短, 此 結 果 代 表 有 語 言 障 礙 的 孩 子 其 前 庭 系 統 功 能 反 應 不 足 (Brazelton, 2005) 前 庭 的 輸 入 對 於 發 聲 音 也 有 一 些 誘 發 促 進 效 果, 例 如 無 口 語 能 力 的 兒 童 參 與 前 庭 輸 入 較 多 的 活 動 時, 將 誘 使 發 出 更 多 的 聲 35
音, 這 些 現 象 表 示 大 腦 需 要 一 定 程 度 的 前 庭 輸 入 刺 激 來 製 造 聲 音 (Brazelton, 2005) 語 言 障 礙 兒 童 合 併 前 庭 失 調 時, 其 亦 會 合 併 肢 體 運 用 與 動 作 計 畫 困 難, 此 與 前 庭 功 能 有 關, 但 非 意 味 語 言 障 礙 一 定 合 併 前 庭 功 能 失 調, 有 些 語 言 溝 通 障 礙 是 因 為 左 大 腦 語 言 中 樞 功 能 不 佳 所 致 (Brazelton,2005) 綜 合 上 述, 口 語 溝 通 在 某 些 層 面 上 似 乎 是 感 覺 統 合 的 終 極 產 物, 前 庭 系 統 又 是 所 有 感 覺 來 源 的 主 要 統 整 者, 因 此 前 庭 系 統 功 能 對 於 語 言 溝 通 的 發 展 扮 演 舉 足 輕 重 之 角 色 (Brazelton,2005) 36
各 種 感 覺 各 種 感 覺 輸 入 的 統 合 最 終 產 物 說 話 聽 覺 ( 聽 )--------------------------------------------------------- ---------------- 語 言 前 庭 覺 ---------------------------------------------------------------------------------- ( 重 力 與 移 動 ) 眼 睛 運 動 集 中 注 意 力 姿 勢 身 體 感 覺 組 織 的 能 力 身 體 平 衡 身 體 雙 側 協 調 自 尊 肌 肉 張 力 動 作 計 畫 手 眼 協 調 自 制 本 體 覺 重 力 安 全 感 自 信 ( 肌 肉 與 關 節 )---------------------- ------------------------------------------------ 學 業 學 習 力 活 動 的 程 度 視 覺 認 知 抽 象 思 考 與 理 解 力 吸 吮 注 意 力 的 時 間 長 短 有 目 的 的 活 動 身 體 與 大 腦 的 吃 情 緒 的 穩 定 單 側 專 責 化 觸 覺 ( 接 觸 )---- ------------------------------------------------------------------ 母 嬰 親 情 觸 覺 快 感 視 覺 ( 看 )---------------------------------------------------------------------------- 第 一 層 次 統 合 第 二 層 次 統 合 第 三 層 次 統 合 第 四 層 次 統 合 圖 2-2-4 各 種 感 覺 輸 入 的 統 合 情 形 資 料 來 源 :Brazelton(2005) 37
( 二 ) 感 覺 統 合 障 礙 導 致 的 相 關 問 題 感 覺 統 合 是 整 個 腦 組 織 處 理 訊 息 的 過 程, 訊 息 來 源 包 括 視 覺 聽 覺 觸 覺 前 庭 覺 本 體 神 經 覺 等, 藉 由 組 織 來 自 身 體 及 環 境 之 感 覺 的 過 程, 使 得 身 體 能 在 環 境 中 有 效 率 的 運 用 (Bundy, Lane, & Murray, 2002) 當 大 腦 無 法 有 效 處 理 外 在 訊 息 時, 即 產 生 感 覺 統 合 失 調 症 狀 吸 吮 - 吞 嚥 - 呼 吸 協 調 該 口 腔 動 作 發 展 與 感 覺 統 合 相 關 功 能 有 密 切 關 係, 因 此 評 估 感 覺 統 合 障 礙 兒 童 的 吸 吮 - 吞 嚥 - 呼 吸 協 調 能 力 很 重 要 (Bundy, Lane, & Murray, 2002), 此 外 亦 需 評 估 口 腔 動 作 問 題 ( 如 : 構 音 和 餵 食 困 難 ), 評 估 之 後 需 訂 定 治 療 計 畫 以 期 有 效 帶 出 更 多 感 覺 統 合 相 關 的 整 合 性 的 行 為, 以 改 善 其 感 覺 統 合 障 礙 問 題 由 於 口 腔 動 作 發 展 與 感 覺 統 合 功 能 息 息 相 關 (Oetter, Richter, & Frick, 1995), 口 腔 動 作 技 巧 不 佳 的 孩 子 將 產 生 下 列 一 些 感 覺 統 合 問 題 :1. 患 有 口 腔 防 禦 (oral defensiveness), 指 發 生 在 嘴 巴 的 觸 覺 防 禦, 會 用 咬 的 方 式 玩 玩 具, 喜 好 某 種 口 腔 刺 激, 不 斷 吸 吮 或 嚼 食 不 能 吃 的 東 西 2. 餵 食 與 進 食 方 面 的 問 題, 包 括 : 吸 吮 咀 嚼 和 吞 嚥 障 礙 挑 食 3. 動 作 發 展 障 礙, 包 括 : 姿 勢 控 制 不 佳 肌 肉 張 力 低 本 體 覺 差 平 衡 感 差 / 不 協 調 找 不 到 重 心, 無 法 保 持 平 衡 無 法 進 行 跨 中 線 動 作 4. 說 話 ( 包 含 構 音 ) 和 語 言 發 展 障 礙, 包 括 : 肢 體 語 言 和 臉 部 表 情 單 調 說 話 聲 調 不 合 宜 語 言 接 收 與 表 達 能 力 不 佳 說 話 時, 無 法 掌 握 聲 音 的 抑 揚 頓 挫 以 及 呼 吸 的 頻 率 無 法 控 制 音 量 5. 視 覺 和 視 覺 動 作 發 展 障 礙, 包 括 : 雙 眼 視 覺 能 力 不 佳 手 眼 協 調 差, 影 響 如 著 色 畫 畫 寫 字 切 東 西 丟 接 東 西 等 6. 注 意 力 不 集 中 7. 社 交 和 情 緒 發 展 38
有 缺 陷, 包 括 : 無 法 對 他 人 情 緒 和 社 交 暗 示 作 適 當 解 讀 與 反 應 喜 遠 離 人 群 霸 道 自 尊 心 低 落 等 ( 許 靜 婕 譯,2010) 前 述 內 容 與 Oetter 所 提 吸 吮 - 吞 嚥 - 呼 吸 同 步 協 調 的 概 念 機 制 互 相 呼 應 當 有 因 口 腔 動 作 技 巧 不 佳 導 致 相 關 問 題 時, 有 效 治 療 方 法 包 括 以 感 覺 統 合 為 基 礎 的 職 能 治 療 以 及 語 言 治 療, 將 能 改 善 孩 子 的 說 話 技 巧 ( 包 含 構 音 ) 音 調 以 及 嘴 部 肌 肉 的 口 腔 運 動 控 制 ( 許 靜 婕 譯,2010) 感 覺 統 合 障 礙 可 分 為 運 用 能 力 障 礙 及 調 節 障 礙 兩 類, 其 中 運 用 能 力 的 測 試, 以 感 覺 統 合 及 運 用 能 力 測 驗 (Sensory Integration and Praxis Test) 來 看 包 括 姿 勢 運 用 能 力 口 腔 運 用 能 力 兩 側 動 作 協 調 口 語 動 作 運 用 能 力 等, 口 腔 運 用 能 力 包 括 模 仿 舌 頭 嘴 唇 下 巴 的 動 作, 這 些 動 作 與 構 音 有 密 切 關 係 患 有 感 覺 統 合 障 礙 的 孩 子, 通 常 口 腔 運 動 技 巧 很 差, 可 能 導 致 語 言 發 展 遲 緩 及 構 音 障 礙 (Bundy, Lane, & Murray, 2002) 吸 吮 - 吞 嚥 - 呼 吸 同 步 協 調 與 口 腔 動 作 能 力 皆 同 屬 感 覺 動 作 表 現, 臨 床 上 有 口 腔 動 作 障 礙 的 病 人 會 出 現 感 覺 處 理 及 感 覺 動 作 功 能 障 礙 Ayres (1989) 藉 由 因 素 分 析 研 究 證 實 上 述 推 論, 其 研 究 結 果 顯 示 體 覺 處 理 姿 勢 運 用 兩 側 整 合 與 順 序 有 問 題 者 在 感 覺 統 合 及 運 用 能 力 測 驗 (Sensory Integration and Praxis Tests, SIPT) 中 的 口 腔 運 用 能 力 分 測 驗 (oral praxis test) 之 得 分 會 偏 低 (Oetter, Richter, & Frick, 1995) ( 三 ) 溝 通 障 礙 ( 包 含 構 音 障 礙 ) 易 合 併 相 關 感 覺 統 合 失 調 問 題 幾 個 月 大 的 嬰 兒 開 始 對 各 種 新 的 感 覺 動 作 經 驗 做 出 回 應, 照 顧 者 也 對 其 做 出 互 動 式 回 應, 經 歷 一 段 時 間 後, 嬰 兒 開 始 理 解 其 行 為 可 以 引 發 照 顧 者 預 期 性 的 39
反 應, 他 學 會 如 何 開 始 維 持 及 結 束 彼 此 的 互 動 溝 通 臉 部 表 情 手 勢 及 其 他 動 作 訊 息 皆 屬 於 非 口 語 式 溝 通, 雖 無 明 確 參 考 資 料, 但 已 被 認 為 人 們 約 87% 至 95% 的 溝 通 意 圖 是 以 非 口 語 方 式 傳 遞 依 Condon 的 研 究 (Condon, 1975) 顯 示 動 作 行 為 的 時 間 順 序 被 人 們 交 換 利 用 且 解 讀 為 一 種 溝 通 方 式, 溝 通 有 障 礙 的 孩 子 在 表 現 動 作 行 為 的 時 間 順 序 過 程 中 會 發 生 中 斷 的 現 象, 因 而 使 他 人 無 法 瞭 解 其 溝 通 意 圖 這 些 動 作 行 為 的 時 間 順 序 與 強 度 有 中 斷 將 是 導 致 溝 通 障 礙 的 主 要 因 素, 其 因 此 產 生 的 障 礙 現 象 包 括 : 臉 / 口 腔 / 身 體 有 低 肌 肉 張 力 動 作 技 巧 遲 緩 或 異 常 感 覺 註 冊 差 有 感 覺 防 禦 等, 這 些 障 礙 孩 子 甚 至 在 解 讀 與 注 意 非 口 語 式 訊 息 有 困 難 (Oetter, Richter, & Frick, 1995) ( 四 ) 感 覺 統 合 障 礙 導 致 構 音 障 礙 感 覺 統 合 功 能 之 一 的 聽 知 覺 若 失 調 將 導 致 聽 覺 辨 識 能 力 差 聽 覺 過 濾 能 力 不 足 聽 覺 記 憶 能 力 弱, 會 直 接 影 響 語 言 的 學 習, 造 成 答 話 文 不 對 題 詞 不 達 意 反 應 遲 鈍 等, 也 會 影 響 語 音 區 辨 能 力 與 學 習 能 力 而 造 成 構 音 障 礙 ( 林 寶 貴,2002) 當 孩 子 有 低 肌 肉 張 力 封 閉 能 力 不 佳 吸 吮 力 道 差 感 覺 註 冊 能 力 減 少 感 覺 處 理 能 力 障 礙 舌 頭 協 調 能 力 差 等, 其 將 導 致 無 法 於 吞 嚥 前 完 成 所 需 的 感 覺 動 作 經 驗 吞 嚥 過 程 亦 需 穩 定 下 頷 與 與 吞 嚥 頭 部 的 肌 肉 協 助, 若 其 出 現 失 調 或 整 合 差 如 前 庭 或 本 體 感 覺 處 理 失 調 導 致 伸 張 張 力 差 時, 將 影 響 吞 嚥 與 吸 吮 / 吞 嚥 / 呼 吸 同 步 現 象 之 間 的 協 調 性 發 聲 所 需 的 肌 肉 控 制 大 部 分 與 吞 嚥 肌 相 同, 這 些 肌 肉 同 時 也 與 負 責 音 調 產 生 的 氣 流 分 級 之 肌 肉 雷 同 在 吸 吮 / 吞 嚥 / 呼 吸 同 步 現 象 中, 若 能 彼 40
此 適 當 工 作, 將 促 成 正 常 構 音 動 作 發 展 (Oetter, Richter, & Frick, 1995), 反 之 將 導 致 構 音 障 礙 感 覺 系 統 中 的 本 體 神 經 系 統 功 能 失 調 時, 肌 肉 張 力 通 常 比 較 低, 其 嘴 部 周 圍 肌 肉 較 無 力, 在 發 ㄆ ㄈ ㄊ ㄎ ㄏ ㄑ ㄒ ㄔ ㄕ ㄘ ㄙ 等 氣 音 時, 無 法 將 氣 吹 出 來, 所 以 發 音 含 混 不 清 ( 高 麗 芷,1994) 觸 覺 遲 鈍 的 孩 子, 因 拙 於 感 知 舌 頭 唇 及 齒, 因 此 在 口 腔 動 作 技 巧 上 常 有 困 難, 對 於 更 高 層 次 的 口 腔 動 作 技 巧 - 說 話, 自 然 困 難 重 重, 其 不 太 會 有 效 地 駕 馭 構 音 器 官, 如 : 喉 舌 唇 齒 及 肺 等, 發 音 會 口 齒 不 清 嬰 兒 開 始 牙 牙 學 語 時, 其 下 巴 和 口 腔 周 圍 之 肌 肉 和 關 節 所 感 受 到 的 運 動 覺 訊 息 會 傳 送 到 腦 部, 透 過 腦 部 的 感 覺 統 合, 逐 漸 學 會 有 效 運 用 構 音 器 官, 如 果 孩 子 的 動 作 不 靈 活, 很 少 活 動 他 的 舌 唇 下 巴, 說 話 也 就 不 清 楚, 因 此 一 位 有 感 覺 統 合 失 調 的 孩 子, 因 其 感 覺 處 理 過 程 沒 有 規 則, 將 影 響 後 續 感 覺 動 作 的 發 展, 同 屬 於 感 覺 動 作 的 語 言 功 能 之 發 展 亦 會 受 到 影 響, 可 能 導 致 語 言 發 展 障 礙 及 構 音 障 礙 ( 高 麗 芷,1994) 口 腔 動 作 疾 患 會 影 響 感 覺 輸 入 動 作 系 統 和 動 作 整 合, 導 致 吸 吮 咀 嚼 吞 嚥 說 話 構 音 臉 部 表 情 之 非 口 語 式 溝 通 出 現 障 礙 (Roig-Quilis & Rodriguez-Palmero, 2008) 運 用 能 力 障 礙 (dyspraxia) 是 指 動 作 計 畫 能 力 的 缺 損, 通 常 是 先 天 而 非 後 天 造 成 (Bundy, Lane, & Murray, 2002) SIPT 中 運 用 能 力 測 試 包 括 姿 勢 運 用 能 力 口 腔 運 用 能 力 ( 模 仿 舌 頭 嘴 唇 下 巴 之 動 作 ) 兩 側 動 作 協 調 口 語 動 作 運 用 能 力 兩 側 整 合 與 順 序 等 有 問 題 的 人 會 可 能 在 口 腔 運 用 能 力 得 分 低, 其 與 感 覺 處 理 有 關, 通 常 指 前 庭 體 感 覺 方 面 的 問 題 體 覺 運 用 能 力 障 礙, 也 與 感 覺 處 理 有 關, 41
如 前 庭 本 體 覺 觸 覺 或 體 感 覺 處 理 上 的 問 題 與 構 音 及 語 言 發 展 有 關 的 聽 覺, 其 與 運 用 能 力 也 有 相 關 (Bundy, Lane, & Murray, 2002) ( 五 ) 中 樞 聽 覺 處 理 與 構 音 依 據 1996 年 美 國 語 言 暨 聽 力 協 會 (The American Speech-Language-Hearing Association, ASHA) 描 述 中 樞 聽 覺 處 理 (central auditory processing, CAP) 是 一 個 功 能 性 本 體 : 中 樞 聽 覺 處 理 為 聽 覺 系 統 在 以 下 的 行 為 表 現 的 機 制 與 途 徑, 包 含 聲 音 的 定 向 及 側 化 聽 覺 區 辨 聽 覺 形 式 的 辨 識 聽 覺 的 時 間 要 素 ( 包 括 : 時 間 的 解 析 度 時 間 上 的 遮 蔽 時 間 的 整 合 時 間 的 順 序 ) 在 競 爭 性 聲 音 訊 號 下 的 聽 覺 表 現 在 降 階 的 聲 音 訊 號 下 的 聽 覺 表 現 等 (ASHA, 1996) 當 個 案 有 中 樞 聽 覺 處 理 障 礙 (central auditory processing disorders, CAPD) 時, 會 出 現 下 列 特 徵 ; 包 括 : 無 法 分 辨 聲 音 從 哪 裡 來 無 法 辨 認 人 聲 或 區 分 其 他 聲 音 安 靜 的 環 境 下 可 以 傾 聽 吵 雜 環 境 下 會 變 得 混 亂 或 焦 躁 不 安 無 法 注 意 瞭 解 或 記 得 所 讀 到 或 聽 到 的 事 說 話 會 離 題 不 太 會 接 續 話 題 字 彙 貧 乏, 句 子 結 構 不 成 熟 咬 字 不 清 等 ( 許 靜 婕 譯,2010) 有 聽 覺 處 理 之 問 題 時, 如 能 接 受 語 言 治 療 及 相 關 感 覺 統 合 治 療, 其 問 題 特 徵 會 獲 得 改 善 ( 六 ) 構 音 障 礙 合 併 動 作 協 調 問 題 Amorosa(1986) 研 究 指 出 口 齒 不 清 的 小 孩 常 合 併 動 作 協 調 問 題, 特 別 是 手 部 精 細 動 作 協 調 會 有 缺 陷, 其 與 感 覺 統 合 功 能 有 關 圖 2-2-4 標 示 各 種 感 覺 輸 入 42
統 合 的 情 形, 在 第 三 層 次 的 感 覺 統 合 產 生 的 功 能 則 包 含 說 話 ( 含 構 音 ) 語 言 手 眼 協 調 三 項, 因 屬 同 一 層 次 發 展 出 的 功 能, 所 以 若 此 一 層 次 的 感 覺 統 合 有 問 題, 將 會 產 生 口 齒 不 清 的 構 音 障 礙 語 言 發 展 遲 緩 手 眼 協 調 不 佳 等 問 題 (Brazelton, 2005) 當 發 聲 系 統 控 制 有 障 礙 將 導 致 口 齒 不 清 即 構 音 障 礙, 發 聲 過 程 需 藉 助 肌 肉 張 力 的 控 制, 所 以 肌 肉 張 力 自 主 性 控 制 有 缺 損 時 將 導 致 發 聲 障 礙 小 腦 與 外 錐 系 統 (extrapyramidal system) 是 負 責 肌 肉 張 力 之 控 制, 因 此 異 常 時 會 導 致 肌 肉 張 力 異 常 進 而 發 聲 控 制 有 問 題, 同 一 腦 部 部 位 所 負 責 的 手 部 精 細 動 作 協 調 也 將 會 有 障 礙 (Amorosa, Benda, Dames, & Schaferskupper, 1986) 綜 合 上 述, 依 據 Oetter 等 人 對 吸 吮 - 吞 嚥 - 呼 吸 同 步 協 調 發 展 出 的 相 關 感 覺 動 作 功 能 ( 圖 2-2-2) 各 種 感 覺 輸 入 統 合 情 形 示 意 圖 ( 圖 2-2-4) 以 及 相 關 討 論, 說 明 了 構 音 障 礙 孩 子 有 可 能 合 併 感 覺 統 合 障 礙, 其 間 之 因 果 關 係 需 再 進 一 步 研 究 確 定 但 有 構 音 障 礙 的 孩 子 仍 應 該 評 估 是 否 合 併 感 覺 統 合 障 礙, 以 期 在 訂 定 治 療 計 畫 時 加 入 相 關 的 感 覺 統 合 治 療, 達 到 提 升 構 音 矯 治 成 效 之 目 的 43
第 三 節 其 他 國 內 外 研 究 與 構 音 障 礙 治 療 成 效 之 探 討 一 國 內 研 究 構 音 障 礙 患 童 中, 至 少 0.7% 可 能 合 併 嚴 重 口 運 動 功 能 異 常, 除 了 影 響 構 音 外, 也 會 影 響 進 食 造 成 生 長 發 育 遲 緩, 因 為 進 食 吞 嚥 過 程 和 構 音 都 需 要 有 舌 頭 及 口 腔 相 關 肌 肉 的 良 好 協 調 當 幼 兒 口 功 能 運 動 低 下 時, 可 能 會 表 現 出 第 五 七 九 十 二 顱 神 經 所 控 制 的 口 腔 構 造 如 唇 舌 頰 顎 咽 等 感 覺 運 動 的 障 礙, 導 致 進 食 與 構 音 問 題 的 產 生, 甚 至 延 宕 整 個 吞 嚥 過 程 的 進 行, 導 致 每 餐 進 食 時 間 變 長, 甚 至 影 響 幼 兒 體 重 成 長 此 類 構 音 障 礙 兒 童 構 音 錯 誤 類 型 以 替 代 音 及 省 略 音 最 常 見, 口 腔 運 動 功 能 異 常 表 現 包 括 : 舌 頭 無 法 兩 側 側 伸 舌 硬 顎 無 法 相 碰 不 自 覺 張 口 無 法 噘 嘴 喜 食 軟 質 食 物 及 非 自 主 性 流 涎 等, 其 體 重 比 正 常 同 齡 者 明 顯 落 後, 在 經 過 一 年 積 極 口 腔 運 動 功 能 訓 練 與 語 言 治 療 後, 進 食 時 間 縮 短 且 體 重 明 顯 增 加, 構 音 也 顯 著 改 善 因 此 合 併 口 運 動 功 能 異 常 與 構 音 障 礙 兒 童, 除 了 傳 統 語 言 治 療 外, 更 要 配 合 口 腔 運 動 功 能 訓 練 ( 蕭 素 燕,2004) 陳 虹 伊 (2009) 的 研 究 使 用 BOT-2 與 Movement-ABC 檢 驗 功 能 性 構 音 障 礙 兒 童 在 各 類 動 作 面 向 的 表 現,30 位 功 能 性 構 音 障 礙 兒 童 為 實 驗 組, 另 有 30 位 對 照 組 結 果 顯 示 兩 組 兒 童 整 體 的 動 作 表 現 並 無 顯 著 差 異, 但 是 功 能 性 構 音 障 礙 兒 童 在 BOT-2 中 精 細 動 作 控 制 精 細 動 作 精 準 分 測 驗 Movement-ABC 的 球 類 技 巧 分 測 驗 的 表 現 顯 著 較 正 常 發 展 兒 童 差, 因 此 功 能 性 構 音 障 礙 兒 童 在 動 作 精 準 控 制 能 力 較 一 般 兒 童 差 構 音 與 發 聲 需 要 整 合 協 調 多 部 位 的 構 造 與 肌 肉, 其 為 動 作 協 調 44
能 力 的 一 種, 欲 正 確 構 音 需 具 備 動 作 精 準 控 制 能 力, 此 能 力 的 發 展 與 感 覺 統 合 功 能 發 展 息 息 相 關 ( 陳 虹 伊,2009) 陳 怡 君 的 研 究 使 用 超 音 波 觀 測 學 齡 前 兒 童 構 音 時 之 舌 頭 動 作, 超 音 波 影 像 可 以 提 供 即 時 且 完 整 的 說 話 時 各 切 面 舌 頭 輪 廓 及 動 作 的 圖 像, 該 研 究 使 用 動 態 超 音 波 影 像 結 合 口 腔 防 震 技 術 來 觀 測 學 齡 前 兒 童 構 音 時 的 舌 頭 動 作, 研 究 結 果 發 現 在 八 種 指 定 的 /ㄚ/ 音 舌 尖 及 舌 根 音 群 的 構 音 動 作 模 式 中, 依 照 超 音 波 動 態 影 像 下 的 觀 察 可 以 分 為 三 種 形 式 : 第 一 種 為 /ㄚ/ 與 /ㄏㄚ/, 第 二 種 是 /ㄉㄚ/ /ㄊㄚ/ /ㄋ ㄚ/ /ㄌㄚ/, 第 三 種 是 /ㄍㄚ/ 及 /ㄎㄚ/, 不 同 發 音 時 舌 體 動 作 位 移 的 振 幅, 男 孩 和 女 孩 並 無 明 顯 差 異 口 腔 防 震 式 超 音 波 可 以 提 供 優 越 具 像 並 能 直 接 觀 測 到 學 齡 前 兒 童 其 構 音 時 舌 頭 動 作, 且 動 作 模 式 類 型 與 語 音 學 區 分 各 不 同 音 素 的 發 音 位 置 結 論 相 符 合, 此 一 構 音 的 共 同 動 作 模 式 可 以 當 作 標 準, 來 比 較 臨 床 上 構 音 異 常 或 相 關 說 話 問 題 孩 童 在 發 音 時 舌 頭 動 作 功 能 ( 陳 怡 君 彭 建 綸,2010) 二 國 外 研 究 Cermak 等 人 (1986) 針 對 有 構 音 問 題 的 孩 子 所 做 的 研 究 結 果 顯 示 ; 構 音 異 常 兒 童 相 較 於 同 齡 兒 童 容 易 合 併 較 多 動 作 協 調 問 題 及 輕 微 神 經 症 狀, 對 於 動 作 模 仿 則 與 同 齡 孩 子 相 仿, 顯 示 其 動 作 協 調 問 題 並 非 是 dyspraxia 構 音 問 題 也 可 能 與 動 作 計 畫 異 常 有 關, 影 響 其 體 感 知 覺 功 能, 若 提 供 相 關 感 覺 統 合 治 療, 將 可 改 善 語 言 失 用 的 狀 況, 因 此 針 對 構 音 問 題 的 語 言 治 療 策 略 中, 也 納 入 粗 大 與 精 細 動 作 的 訓 練 (Cermak, Ward, & Ward, 1986) 45
Clark 及 Steingold(198 2) 提 出 感 覺 統 合 治 療 與 語 言 的 獲 得 具 有 潛 在 關 係, 其 理 論 乃 依 據 Ayres 於 1972 年 提 出 觸 覺 與 前 庭 刺 激 的 提 供, 可 以 加 強 學 習 障 礙 孩 子 對 感 覺 輸 入 的 整 合, 促 進 說 話 所 需 動 作 輸 出 的 計 畫 能 力 Ayres 更 指 出 感 覺 統 合 對 聽 覺 - 語 言 的 發 展 歷 程 有 重 要 貢 獻, 也 可 以 有 效 地 運 用 在 治 療 計 畫 中 上 述 說 法 也 經 由 研 究 證 實 ;Ayres 發 現 有 聽 覺 - 語 言 缺 陷 的 學 習 障 礙 孩 子 經 過 感 覺 統 合 治 療 後, 語 言 能 力 與 學 業 表 現 均 有 進 步 Ayres 建 議 針 對 有 語 言 障 礙 的 孩 子 除 了 提 供 聽 覺 方 面 的 治 療 外, 觸 覺 以 及 前 庭 的 刺 激 也 很 重 要 Stillwell, Crowe 及 McCallum 的 研 究 也 發 現 有 說 話 或 語 言 障 礙 的 孩 子 其 前 庭 功 能 會 受 影 響, 因 此 建 議 應 接 受 相 關 的 感 覺 統 合 治 療 藉 由 感 覺 統 合 訓 練 可 以 改 善 有 感 覺 統 合 問 題 孩 子 的 說 話 ( 包 含 構 音 ) 及 語 言 問 題 (Clark & Steingold, 1982) Nasir 及 Ostry(2006) 指 出 說 話 的 產 生 需 倚 賴 聽 覺 及 體 感 覺 回 饋, 雖 然 在 說 話 的 產 生 過 程 中 聽 覺 是 最 主 要 的 感 覺 機 制, 但 是 體 感 覺 訊 息 的 傳 遞 可 將 腦 幹 的 反 應 延 伸 至 大 腦 皮 質 的 控 制, 因 此 要 達 到 說 話 所 需 精 細 動 作 的 目 的, 聽 覺 與 體 感 覺 的 訊 息 同 樣 重 要 缺 一 不 可 (Nasir & Ostry, 2006) 說 話 功 能 亦 包 含 構 音, 當 說 話 所 需 的 精 細 動 作 有 問 題 時 將 可 能 導 致 構 音 障 礙, 此 推 論 也 在 陳 虹 伊 (2009) 的 研 究 結 果 得 到 證 實, 其 發 現 功 能 性 構 音 障 礙 兒 童 在 控 制 精 細 的 能 力 有 受 到 影 響 ( 陳 虹 伊,2009) 與 構 音 表 現 有 關 的 聽 覺 體 感 覺 及 前 庭 覺 負 責 的 控 制 精 準 能 力 能 否 運 作 正 常 皆 牽 涉 到 感 覺 統 合 的 運 作 功 能, 也 因 此 再 一 次 證 實 構 音 功 能 與 感 覺 統 合 功 能 間 關 係 密 切 46
三 構 音 治 療 成 效 研 究 王 煜 男 等 人 的 研 究 顯 示 構 音 障 礙 兒 童 接 受 每 週 1 到 2 次, 每 次 半 小 時 的 低 密 集 性 治 療 後,44% 的 個 案 治 療 成 功, 治 療 成 功 者 的 之 平 均 治 療 次 數 為 29 次, 其 中 構 音 障 礙 嚴 重 者 所 需 之 治 療 次 數 亦 較 多 ( 王 煜 男 鄭 美 麗 李 雅 雯 張 筱 君,2010) 楊 百 嘉 的 研 究 顯 示, 構 音 障 礙 患 者 經 過 治 療 後, 都 有 很 大 的 進 步, 其 中 構 音 愈 嚴 重 錯 誤 者, 所 需 治 療 次 數 愈 多, 女 性 患 者 數 比 男 性 少 且 比 較 容 易 治 療, 原 因 與 世 界 各 國 的 語 言 發 展 女 性 優 於 男 性 的 趨 勢 有 關, 女 性 得 到 鼻 音 缺 乏 的 症 狀 人 數 多 於 男 性, 且 較 不 易 治 癒 達 到 完 全 治 癒 程 度 者, 隨 其 構 音 錯 誤 嚴 重 程 度 的 不 同, 治 療 次 數 相 差 極 大, 最 低 6 次 最 高 達 105 次, 平 均 次 數 為 29 次 ( 楊 百 嘉,1984) 張 風 華 的 研 究 顯 示 舌 尖 音 構 音 異 常 兒 童 容 易 合 併 口 運 動 功 能 異 常, 治 療 宜 採 語 音 定 位 法 及 口 腔 功 能 訓 練, 語 音 治 療 每 週 1~2 次, 每 次 約 60 分 鐘, 經 5~18 次 治 療,82.3% 患 兒 有 顯 著 療 效 ( 張 風 華,2006) 王 珮 怡 對 構 音 障 礙 兒 童 治 療 成 效 評 估 的 研 究 設 計, 其 訂 定 接 受 12 次 ( 約 6 小 時 ) 的 療 程 後 再 評 估 療 效, 研 究 結 果 顯 示 有 明 顯 改 善 ( 王 珮 怡,2003) Rvachew 的 研 究 發 現 表 達 性 音 韻 歷 程 遲 緩 兒 童, 其 對 聲 音 系 統 的 辨 識 能 力 較 差, 經 過 16 次 辨 音 訓 練 後, 除 了 辨 音 能 力 提 升 外, 構 音 正 確 性 也 增 加, 但 對 音 韻 的 覺 察 能 力 並 無 任 何 影 響 (Rvachew,2004) Forrest 及 Iuzzini 針 對 口 腔 運 動 功 能 訓 練 與 傳 統 發 音 治 療 兩 種 治 療 之 成 效 比 較, 其 每 週 治 療 1~2 次, 每 次 20~30 分 鐘, 治 療 20 次 即 終 止, 比 較 兩 種 治 療 成 效, 其 結 果 顯 示 對 於 構 音 音 韻 障 礙 兒 童, 接 受 傳 統 發 音 治 療 成 效 較 佳 (Forrest, & Iuzzini 47
2008) 另 一 項 國 外 臨 床 個 案 研 究 顯 示 約 需 經 10 週 左 右 的 時 間, 個 案 才 有 顯 著 的 進 步 (Bowen,2009) 綜 合 前 述 文 獻 探 討, 若 要 達 到 有 成 效 所 花 費 的 時 間 約 2 至 3 個 月, 另 外 依 據 臨 床 實 務 經 驗 觀 察, 平 均 約 3 個 月 才 有 明 確 療 效 出 現, 因 此 訂 定 3 個 月 作 療 效 評 估 應 是 合 理 Forrest 及 Iuzzini(2008) 比 較 口 腔 運 動 訓 練 與 傳 統 發 音 訓 練 兩 種 方 式 的 矯 治 成 效, 結 果 顯 示 口 腔 運 動 訓 練 似 乎 沒 有 達 到 預 期 的 成 效, 此 結 果 改 變 了 以 往 對 治 療 介 入 的 觀 點, 也 證 實 Forrest 及 Iuzzini 的 推 論 : 即 訓 練 與 構 音 相 關 的 部 分 動 作 無 法 達 到 誘 發 構 音 所 需 整 合 性 行 為 的 目 的 (Forrest, & Iuzzini 2008) 在 一 項 針 對 目 標 音 選 擇 策 略 對 於 音 韻 學 習 成 效 之 研 究 中, 其 結 果 顯 示 選 取 較 早 發 展 的 音 作 為 目 標 音 訓 練, 或 合 併 能 建 立 較 多 建 設 性 音 韻 知 識 的 音 作 為 目 標 音 ( 如 出 現 頻 率 較 高 的 語 音 較 容 易 引 導 的 音 可 明 顯 改 善 清 晰 度 的 音 構 音 位 置 較 簡 單 的 音 等 ), 會 比 選 取 較 晚 發 展 的 音 或 較 少 或 無 建 設 性 音 韻 知 識 的 音, 其 進 步 較 顯 著 (Rvachew & Nowak 2001) 總 結 治 療 成 效 相 關 研 究 顯 示 : 構 音 障 礙 兒 童 接 受 矯 治 皆 有 明 顯 改 善, 治 療 模 式 可 採 每 週 1 至 2 次, 每 次 半 小 時 的 方 式, 療 程 至 少 約 需 12 次 以 上, 平 均 約 需 29 次 或 10 週 至 三 個 月 才 有 顯 著 療 效 矯 治 方 式 可 採 辨 音 訓 練 目 標 音 訓 練 語 音 定 位 法 口 腔 功 能 訓 練 等 48
第 三 章 研 究 方 法 第 一 節 研 究 架 構 本 研 究 希 望 探 討 學 齡 前 功 能 性 構 音 障 礙 兒 童, 其 合 併 感 覺 統 合 失 調 與 否, 在 經 過 語 言 治 療 介 入 後, 療 效 之 比 較 與 相 關 探 討, 研 究 架 構 見 圖 3-1 自 變 項 語 言 治 療 介 入 : 以 聽 辨 訓 練 正 確 發 出 目 標 音 穩 定 目 標 音 目 標 音 類 化 為 治 療 原 則 依 變 項 療 效 評 估 : 構 音 音 素 錯 誤 數 依 兒 童 感 覺 統 合 功 能 評 量 表 結 果 在 百 分 等 級 85 以 上 分 為 異 常 組, 百 分 等 級 72 以 下 分 為 正 常 組 圖 3-1 研 究 架 構 49
第 二 節 研 究 過 程 與 方 法 研 究 對 象 為 因 口 齒 不 清 至 奇 美 醫 院 復 健 科 就 診 之 兒 童, 依 據 收 案 標 準 ;1. 年 齡 三 歲 六 個 月 以 上 及 小 於 六 歲 之 功 能 性 構 音 障 礙 兒 童 2. 無 聽 力 異 常 病 史 : 聽 力 篩 檢 正 常 3. 無 發 展 遲 緩 : 臨 床 評 估 及 以 嬰 幼 兒 綜 合 發 展 測 驗 篩 選 測 驗 量 表 (CDIIT) 排 除 粗 大 精 細 語 言 疑 似 遲 緩 4. 功 能 性 構 音 障 礙 之 操 作 型 定 義 為 構 音 表 現 低 於 年 齡 常 模 的 能 力 表 現, 依 臨 床 評 估 其 構 音 問 題 已 影 響 到 人 際 溝 通 排 除 因 素 包 括 : 舌 繫 帶 過 短 唇 顎 裂 其 他 神 經 系 統 異 常 家 長 無 法 配 合 在 家 繼 續 訓 練 者 發 展 性 言 語 失 用 症 (Developmental Apraxia of speech) 在 開 始 治 療 介 入 前 先 進 行 下 列 各 項 評 估 : 臨 床 構 音 評 估 感 覺 統 合 功 能 篩 檢 Riley Motor Problems Inventory Oral Motor Tasks 分 量 表 評 估 兒 童 生 長 / 發 展 史 及 家 庭 相 關 資 料 填 答 研 究 個 案 將 分 成 兩 組, 個 案 分 組 採 立 意 取 樣 方 式, 其 依 兒 童 感 覺 統 合 功 能 評 量 表 填 寫 結 果 作 分 組, 填 表 結 果 在 百 分 等 級 72 以 下 者 分 至 正 常 組, 百 分 等 級 85 以 上 者 分 至 異 常 組, 即 屬 於 感 覺 統 合 疑 似 障 礙 或 障 礙 者 接 下 來 固 定 由 具 備 五 年 以 上 臨 床 經 驗 之 一 位 語 言 治 療 師 執 行 治 療 於 治 療 介 入 後 每 間 隔 3 個 月 追 蹤 其 構 音 音 素 錯 誤 狀 況, 直 到 療 程 結 束 為 止 ( 平 均 約 六 個 月 左 右 ), 研 究 過 程 與 方 法 見 圖 3-2 50
收 案 標 準 : 1. 年 齡 : 三 歲 六 個 月 以 上 及 小 於 六 歲 之 功 能 性 構 音 障 礙 兒 童 2. 無 聽 力 異 常 病 史 : 聽 力 篩 檢 正 常 3. 無 發 展 遲 緩 : 臨 床 評 估 及 以 嬰 幼 兒 綜 合 發 展 測 驗 篩 選 測 驗 量 表 (CDIIT) 排 除 粗 大 精 細 語 言 疑 似 遲 緩 排 除 標 準 : 舌 繫 帶 過 短 唇 顎 裂 其 他 神 經 系 統 異 常 家 長 無 法 配 合 在 家 繼 續 訓 練 者 發 展 性 言 語 失 用 症 治 療 介 入 前 完 成 下 列 評 估 : 1. 臨 床 構 音 評 估 : 以 奇 美 醫 院 復 健 科 自 編 構 音 評 估 報 告 單 評 估 2. 感 覺 統 合 功 能 篩 檢 : 家 長 完 成 填 寫 兒 童 感 覺 統 合 功 能 評 量 表 問 卷 3. Riley Motor Problems Inventory Oral Motor Tasks 分 量 表 評 估 4. 兒 童 生 長 / 發 展 史 及 家 庭 相 關 資 料 填 答 與 治 療 同 意 書 個 案 分 組 採 立 意 抽 樣 方 式 : 依 兒 童 感 覺 統 合 功 能 評 量 表 填 寫 結 果 作 分 組, 正 常 組 : 結 果 在 百 分 等 級 72 以 下 者 異 常 組 : 兒 童 感 覺 統 合 功 能 評 量 表 結 果 在 百 分 等 級 85 以 上 者, 即 屬 於 感 覺 統 合 疑 似 障 礙 或 障 礙 由 具 備 五 年 以 上 臨 床 經 驗 之 一 位 語 言 治 療 師 執 行 治 療 治 療 介 入 後 每 隔 三 個 月 以 構 音 評 估 表 評 估 構 音 音 素 錯 誤 數 目, 直 到 治 療 成 功 療 程 結 束 療 程 結 束 係 指 構 音 完 全 正 確 或 已 達 到 該 年 齡 應 有 的 構 音 表 現, 臨 床 觀 察 已 無 溝 通 障 礙 之 問 題 圖 3-2 研 究 過 程 與 方 法 51
第 三 節 研 究 對 象 研 究 樣 本 取 樣 來 源 為 至 奇 美 醫 院 復 健 科 就 診 之 功 能 性 構 音 障 礙 兒 童, 依 據 研 究 目 的 為 學 齡 前 兒 童 及 臨 床 研 究 有 關 適 合 治 療 介 入 的 年 齡 建 議, 將 研 究 對 象 收 案 年 齡 標 準 訂 為 三 歲 六 個 月 以 上, 六 足 歲 以 下, 其 他 收 案 標 準 如 下 : 1. 需 排 除 有 聽 力 異 常 ( 即 已 通 過 聽 力 篩 檢 ) 舌 繫 帶 過 短 唇 顎 裂 其 他 神 經 系 統 異 常 發 展 性 言 語 失 用 症 由 於 發 展 性 言 語 失 用 症 目 前 尚 無 法 確 定 診 斷, 因 此 僅 依 據 其 臨 床 表 現 特 色 去 排 除 疑 似 個 案, 其 主 要 特 色 如 下 :(1). 母 音 目 錄 侷 限, 只 有 少 數 母 音 發 展 (2). 不 固 定 的 錯 誤 (3). 不 尋 常 而 獨 特 的 錯 誤 型 態, 甚 至 無 法 轉 錄 (4). 當 句 子 增 長 或 變 複 雜 時, 錯 誤 就 跟 著 增 加 (5). 依 據 嚴 重 程 度, 兒 童 有 可 能 在 某 一 情 境 下 可 以 發 出 的 目 標 音 在 另 一 情 境 中 卻 發 不 出 來 (6). 自 主 (volitional) 的 發 音 比 起 模 仿 示 範 重 覆 學 習 或 自 動 性 語 言 (automatic utterances) 的 發 音 困 難 (7). 在 反 覆 發 聲 任 務 (diodochokinetic tasks) 當 中, 其 速 率 與 準 確 度 都 是 下 降 的 (8). 韻 律 上 的 混 亂 如 整 體 講 話 速 度 較 慢 音 節 發 音 長 度 或 音 節 間 停 頓 的 異 常 導 致 語 言 重 音 過 度 強 調 或 缺 乏 重 音 變 化 的 特 色 單 調 的 語 言 (9). 有 發 聲 探 索 現 象, 也 可 能 合 併 嘗 試 發 出 正 確 聲 音 時 身 體 的 掙 扎 (10). 可 能 合 併 自 主 的 非 語 言 動 作 的 困 難 ( 張 筱 君,2007) 2. 無 發 展 遲 緩 : 臨 床 評 估 及 以 嬰 幼 兒 綜 合 發 展 測 驗 篩 選 測 驗 量 表 (CDIIT) 排 除 粗 大 精 細 語 言 疑 似 遲 緩 參 與 研 究 的 個 案 必 須 從 未 接 受 過 語 言 治 療, 或 者 曾 在 其 他 醫 院 接 受 過 語 言 治 療, 但 已 暫 停 3 個 月 以 上 個 案 在 接 受 本 研 究 52
之 治 療 介 入 時, 若 再 前 往 其 他 醫 院 接 受 語 言 治 療, 將 不 列 入 分 析 符 合 收 案 標 準 之 臨 床 個 案 需 再 接 受 下 列 評 估, 包 括 : 1. 臨 床 構 音 評 估 : 以 奇 美 醫 院 復 健 科 自 編 構 音 評 估 報 告 單 評 估 2. 感 覺 統 合 功 能 篩 檢 : 家 長 完 成 填 寫 兒 童 感 覺 統 合 功 能 評 量 表 問 卷 3. Riley Motor Problems Inventory Oral Motor Tasks 分 量 表 評 估 研 究 設 計 需 比 較 感 覺 統 合 正 常 與 異 常 兩 組 接 受 語 言 治 療 介 入 後 之 成 效, 分 組 方 式 則 採 立 意 抽 樣 方 式, 依 兒 童 感 覺 統 合 功 能 評 量 表 填 寫 結 果 作 分 組 結 果 在 百 分 等 級 72 以 下 者 屬 正 常 組, 異 常 組 表 示 兒 童 感 覺 統 合 功 能 評 量 表 結 果 在 百 分 等 級 85 以 上 者, 即 屬 於 感 覺 統 合 疑 似 障 礙 或 障 礙 分 組 完 成 後 即 準 備 進 行 治 療 介 入, 治 療 介 入 前 會 向 家 長 詳 細 解 釋 治 療 重 點 與 需 配 合 事 項, 家 長 在 充 分 瞭 解 治 療 流 程 且 同 意 並 配 合 治 療 的 情 況 下, 即 開 始 進 行 治 療, 治 療 方 式 為 一 對 一, 每 次 半 小 時, 一 週 一 次 治 療 介 入 後 每 隔 三 個 月 進 行 構 音 評 估, 分 析 其 構 音 的 錯 誤 情 況, 直 到 治 療 成 功 療 程 結 束 為 止 療 程 結 束 ( 即 治 療 成 功 ) 乃 是 指 構 音 完 全 正 確 或 已 達 到 該 年 齡 應 有 的 構 音 表 現, 臨 床 觀 察 已 無 溝 通 障 礙 之 問 題 53
第 四 節 研 究 工 具 一 嬰 幼 兒 綜 合 發 展 測 驗 篩 選 測 驗 量 表 (Comprehensive Developmental Inventory for Infants and Toddlers Screening Test, CDIIT) 嬰 幼 兒 綜 合 發 展 測 驗 為 一 國 內 用 於 鑑 定 發 展 遲 緩 幼 兒 很 重 要 的 標 準 化 發 展 測 驗 ( 王 天 苗,2004), 其 適 用 於 台 灣 地 區 年 齡 在 三 個 月 至 七 十 一 個 月 的 嬰 幼 兒, 可 作 為 評 估 嬰 幼 兒 在 認 知 語 言 動 作 社 會 性 和 自 理 能 力 等 五 大 發 展 領 域 上 的 發 展 情 形 本 測 驗 包 括 診 斷 測 驗 和 篩 選 測 驗 兩 組 題 本, 以 全 台 地 區 3,703 名 嬰 幼 兒 為 標 準 化 樣 本, 建 立 診 斷 測 驗 之 整 體 發 展 及 各 發 展 領 域 之 30 個 年 齡 組 的 年 齡 分 數 百 分 等 級 和 發 展 商 數 及 篩 選 測 驗 之 7 個 年 齡 組 的 Z 分 數 等 標 準 分 數 常 模 全 測 驗 是 以 直 接 施 測 和 父 母 填 寫 問 卷 兩 種 評 量 方 式 收 集 嬰 幼 兒 發 展 及 行 為 資 料 該 診 斷 測 驗 ( 共 343 題 ) 的 信 度 主 要 以 重 測 信 度 觀 察 者 信 度 和 內 部 一 致 性 表 示 : 重 測 信 度 係 數 在.90~.99 間 ; 觀 察 者 信 度 係 數 在.19~.56 間 ; 內 部 一 致 性 係 數 介 於.75~.99 之 間 效 度 考 驗 中 各 分 測 驗 與 總 分 間 相 關 係 數.96~.99, 顯 示 內 部 結 構 性 高 學 前 測 得 幼 兒 在 篩 選 或 診 斷 測 驗 的 結 果, 可 以 有 效 預 測 未 來 的 特 教 需 要 和 學 業 學 習 問 題 CDIIT 發 展 篩 選 測 驗 是 運 用 Rasch Analysis 法 由 全 測 驗 分 析 出 各 發 展 領 域 在 各 年 齡 組 內 最 適 配 的 題 目 且 實 施 最 簡 易 的 87 題, 分 測 驗 與 總 分 得 分 間 的 相 關 在.96~.98 之 間, 因 此 不 論 篩 檢 或 診 斷 之 準 確 率 均 高 ( 王 天 苗 廖 華 芳, 2007) 故 本 研 究 採 用 其 篩 選 測 驗 作 為 排 除 發 展 遲 緩 的 篩 檢 工 具 54
二 兒 童 感 覺 統 合 功 能 評 量 表 兒 童 感 覺 統 合 功 能 評 量 由 林 巾 凱 等 人 制 訂 (2004), 心 理 出 版 社 發 行 此 量 表 將 感 覺 統 合 評 量 分 為 姿 勢 動 作 兩 側 整 合 動 作 順 序 感 覺 區 辨 感 覺 調 適 感 覺 搜 尋 注 意 力 與 活 動 量 情 緒 行 為 等 七 個 分 量 表 類 別, 共 98 題, 測 驗 時 間 約 20 分 鐘 評 估 人 員 需 與 受 測 兒 童 相 處 六 個 月 以 上 才 可 施 測, 三 至 六 歲 使 用 學 前 版 評 量 表, 七 至 十 歲 則 使 用 學 齡 版 評 量 表 每 道 題 目 皆 分 成 五 個 等 級 計 分, 包 括 : 從 不 ( 行 為 出 現 率 0%) 很 少 ( 出 現 率 25%) 偶 爾 (50%) 經 常 (75%) 總 是 (100%), 其 配 分 依 序 為 1 至 5 分 量 表 總 分 為 490 分, 最 低 分 為 98 分, 分 數 愈 高 代 表 感 覺 統 合 愈 差, 反 之 分 數 愈 低 代 表 愈 接 近 正 常 感 覺 統 合 功 能 計 算 出 原 始 加 總 分 數 後, 根 據 常 模 對 照 表 可 得 其 百 分 等 級, 其 指 常 模 中 得 分 低 於 某 一 原 始 分 數 者 所 佔 百 分 比, 例 如 : 測 驗 分 數 80 分 其 百 分 等 級 為 90, 表 示 80 分 以 下 有 90% 的 人, 該 兒 童 分 數 勝 過 90% 的 人, 但 不 如 10% 的 人 評 量 結 果 亦 區 分 為 正 常 ( 百 分 等 級 在 72 以 下 者 ) 整 合 差 ( 百 分 等 級 在 73 以 上 者 ) 疑 似 障 礙 ( 百 分 等 級 在 85 以 上 者 ) 障 礙 ( 百 分 等 級 在 95 以 上 者 ), 該 量 表 之 信 度 為 0.87, 就 量 表 之 效 度 考 驗 中 其 適 配 度 亦 甚 佳 ( 林 巾 凱 林 仲 慧 林 明 慧 莊 孟 宜 簡 錦 蓉 張 珮 玥,2004) 本 研 究 依 量 表 填 答 中 七 個 分 量 表 的 百 分 等 級 結 果, 並 紀 錄 百 分 等 級 落 在 85 以 上 之 分 量 表 類 別 以 作 後 續 統 計 分 析 三 奇 美 醫 院 復 健 科 自 編 構 音 評 估 報 告 單 使 用 適 當 的 詞 語 語 料 將 國 語 語 音 中 21 個 聲 母 作 個 別 評 估, 根 據 其 錯 誤 情 況 55
可 再 分 為 四 種 類 型 包 括 : 省 略 音 替 代 音 歪 曲 音 贅 加 音 等 ( 蔡 沛 任,2007) 因 屬 於 醫 院 自 編 量 表, 評 估 結 果 之 客 觀 性 需 進 一 步 驗 證, 所 以 進 行 該 自 編 量 表 信 度 與 效 度 之 驗 證 共 收 案 10 位 學 齡 前 之 功 能 性 構 音 障 礙 幼 兒, 每 位 兒 童 需 以 奇 美 醫 院 自 編 量 表 ( 附 錄 一 二 ) 及 鄭 靜 宜 (2004) 的 學 前 構 音 測 驗 分 別 施 測 並 記 錄 影 像 及 錄 音, 由 兩 位 資 歷 超 過 3 年 以 上 的 語 言 治 療 師 進 行 影 音 判 讀, 一 位 需 評 估 奇 美 醫 院 自 編 量 表 加 上 學 前 構 音 測 驗, 另 一 位 只 需 評 估 奇 美 醫 院 自 編 量 表, 學 前 構 音 測 驗 之 結 果 作 為 效 標 效 度 以 SPSS 13.0 處 理 評 估 結 果, 信 度 驗 證 採 評 估 者 間 信 度 的 驗 證, 以 Intraclass Correlation Coefficient(ICC) 驗 證, 所 得 數 值 0.93 符 合 可 接 受 標 準 效 度 之 驗 證 採 效 標 關 連 效 度 中 的 同 時 效 度 作 驗 證, Spearman s Correlation Coefficient,rho=0.96, 結 果 顯 示 具 有 良 好 的 同 時 效 度 實 驗 結 果 證 實 奇 美 醫 院 自 編 量 表 具 有 相 當 高 的 施 測 者 間 信 度 與 良 好 的 效 標 效 度 因 此 使 用 此 一 自 編 量 表 可 以 準 確 且 客 觀 評 估 出 學 齡 前 功 能 性 構 音 障 礙 幼 兒 構 音 音 素 錯 誤 類 別 與 個 數, 本 研 究 依 變 項 乃 收 集 評 估 結 果 中 錯 誤 的 構 音 音 素 數 目 四 Riley Motor Problems Inventory Oral Motor Tasks 分 量 表 評 估 Riley(1976) 發 展 了 一 個 動 作 問 題 量 表 (Riley Motor Problems Inventory, RMPI), 提 供 一 個 簡 單 量 化 的 動 作 功 能 評 估 工 具, 以 發 掘 有 輕 微 神 經 功 能 障 礙 的 孩 童, 轉 介 專 業 評 估 及 治 療 而 設 計 的 RMPI 包 括 口 腔 動 作 精 細 動 作 及 粗 動 作 三 部 分, 其 中 口 腔 動 作 有 三 題 精 細 動 作 三 題 粗 動 作 四 題, 一 共 十 個 題 目 每 項 提 供 觀 察 計 分 標 準, 為 一 簡 易 快 速 之 測 驗, 口 腔 動 作 精 細 動 作 及 粗 動 作 三 56
部 分 之 分 數 個 別 為 0-6 分 0-6 分 及 0-8 分, 總 分 數 為 0-20 分, 上 述 三 部 分 之 分 數 及 總 分 根 據 年 齡 4 至 8 歲 及 9 歲 以 上, 有 各 自 的 參 考 分 數 常 模 ( 羅 鈞 令,2000) 本 研 究 採 用 RMPI 量 表 其 中 之 一 的 口 腔 動 作 分 量 表 ( 共 三 題, 總 分 6 分 ) 做 為 口 腔 動 作 協 調 的 評 估 依 據, 所 得 原 始 分 數 將 作 為 統 計 分 析 的 基 準 57
第 五 節 資 料 分 析 本 研 究 以 SPSS for windows 13.0 版 套 裝 軟 體 進 行 統 計 分 析, 當 p 值 小 於.05 時 表 示 達 統 計 上 的 顯 著 差 異, 有 關 所 使 用 統 計 方 法 詳 述 如 下 : 一 比 較 正 常 組 與 感 覺 統 合 異 常 組 兩 組 兒 童 在 常 態 分 佈 的 參 數 表 現 使 用 獨 立 t 檢 定 (independent t test) 比 較 感 覺 統 合 正 常 組 與 異 常 組 兩 組 受 試 兒 童 的 月 齡 構 音 錯 誤 數 ( 依 變 項 ) 之 平 均 數 差 異 檢 定 以 卡 方 (Chi-Square) 檢 定 感 覺 統 合 正 常 組 與 異 常 組 兩 組 受 試 者 性 別 分 佈 是 否 達 顯 著 差 異 二 功 能 性 構 音 障 礙 之 學 齡 前 幼 兒, 若 合 併 感 覺 統 合 失 調, 接 受 語 言 治 療 介 入 後 之 療 效 比 較 ( 一 ) 單 因 子 重 複 量 數 變 異 數 分 析 (One-Way repeated measure ANOVA): 比 較 兩 組 間 治 療 成 效 是 否 有 差 異, 以 治 療 介 入 前 後 構 音 錯 誤 數 為 依 變 項, 檢 定 其 平 均 數 是 否 達 到 顯 著 差 異 ( 三 ) 單 因 子 變 異 數 分 析 (One-Way ANOVA): 比 較 兩 組 在 構 音 進 步 個 數 及 療 程 結 束 時 治 療 總 次 數 是 否 有 顯 著 差 異 三 口 腔 動 作 協 調 能 力 感 覺 統 合 失 調 治 療 總 次 數 與 構 音 障 礙 的 相 關 使 用 Spearman Correlation Coefficient 等 級 相 關 係 數 分 析 感 覺 統 合 失 調 程 度 口 腔 動 作 表 現 治 療 總 次 數 等 與 構 音 錯 誤 程 度 之 相 關 性 若 相 關 係 58
數 rho 值 大 於 等 於 0.75, 表 示 兩 者 具 有 極 好 (good to excellent) 的 相 關 性 ; 若 該 值 介 於 0.50 至 0.75, 表 示 兩 者 間 具 有 中 等 至 良 好 (moderate to good) 的 相 關 性 ; 若 該 數 值 介 於 0.25 至 0.50, 表 示 兩 者 間 僅 有 中 等 程 度 (fair) 的 相 關 ; 或 該 值 低 於 0.25, 表 示 兩 者 具 有 極 低 或 根 本 就 沒 有 任 何 的 相 關 性 (Portney & Watkins, 2008) 四 構 音 障 礙 合 併 感 覺 統 合 失 調 之 學 齡 前 幼 兒, 其 感 覺 統 合 障 礙 類 別 之 分 佈 情 況 如 何 利 用 次 數 分 配 表 分 析 感 覺 統 合 異 常 組 中 其 感 覺 統 合 量 表 之 結 果, 藉 此 研 究 其 7 項 類 別 的 累 積 次 數 以 及 累 積 百 分 比, 並 解 釋 資 料 的 性 質 59
第 四 章 研 究 結 果 與 討 論 第 一 節 研 究 結 果 一 共 29 位 學 齡 前 兒 童 符 合 研 究 收 案 規 定, 該 29 位 兒 童 均 已 完 成 構 音 評 估 與 感 覺 統 合 量 表 填 寫, 其 中 20 位 有 完 成 Riley Motor Problems Inventory Oral Motor Tasks 分 量 表 評 估,23 位 完 成 了 治 療 介 入 後 第 一 次 的 追 蹤 評 估, 完 成 兩 次 追 蹤 評 估 有 15 位, 完 成 療 程 者 共 19 位 不 同 階 段 個 案 收 集 之 發 展 流 程 圖 見 圖 4-1-1 符 合 收 案 標 準 N=29 正 常 組 N=17 異 常 組 N=12 治 療 介 入 前 完 成 感 覺 統 合 量 表 填 寫 (N=29) 完 成 構 音 評 估 (N=29) 完 成 Riley Motor Problems Inventory Oral Motor Tasks 分 量 表 評 估 (N=20) 治 療 介 入 後 1. 有 兩 位 個 案 中 途 放 棄 (drop out) 2. 完 成 了 治 療 介 入 後 第 一 次 的 追 蹤 評 估 圖 4-1 (N=24) 不 同 階 段 個 案 收 集 之 發 展 流 程 圖 3. 完 成 兩 次 追 蹤 評 估 ( N=15, 正 常 組 : N=8, 異 常 組 :N=7 ) 4. 完 成 療 程 者 (N=19, 正 常 組 :N=13, 異 常 組 :N=6) 圖 4-1-1 不 同 階 段 個 案 收 集 之 發 展 流 程 圖 60
一 感 覺 統 合 正 常 組 與 異 常 組 兩 組 兒 童 之 基 本 資 料 在 常 態 分 佈 的 比 較 : 29 位 收 案 兒 童, 其 中 正 常 組 有 17 位, 異 常 組 有 12 位, 正 常 組 中 女 童 7 位, 男 童 10 位, 異 常 組 中 女 童 與 男 童 皆 6 位 以 獨 立 樣 本 t 考 驗 檢 定 兩 組 之 月 齡 與 前 測 構 音 錯 誤 數 變 異 數 同 質 性, 所 得 正 常 組 平 均 月 齡 為 57.2±8.1 個 月, 異 常 組 為 57.3 ±7.3 個 月,p 值 0.458, 正 常 組 平 均 前 測 構 音 錯 誤 數 為 11.2±3.2, 異 常 組 為 10.4± 2.2,p 值 0.068, 由 上 可 知 兩 組 樣 本 月 齡 與 前 測 構 音 錯 誤 數 的 變 異 數 差 異 檢 定 未 達 顯 著 水 準, 符 合 變 異 數 同 質 性 之 基 本 假 設 以 交 叉 表 指 令 進 行 感 覺 統 合 正 常 組 與 異 常 組 兩 組 受 試 者 性 別 分 佈 二 類 類 別 變 項 關 係 之 卡 方 檢 定, 即 檢 定 感 覺 統 合 正 常 組 與 異 常 組 兩 組 受 試 者 性 別 分 佈 是 否 達 顯 著 差 異, 其 p 值 為 0.638, 未 達 顯 著 水 準, 上 述 結 果 顯 示 兩 組 控 制 變 項 的 同 質 性 ( 表 4-1-1) 表 4-1-1 感 覺 統 合 正 常 與 異 常 組 基 本 資 料 之 比 較 感 覺 統 合 正 常 組 感 覺 統 合 異 常 組 p 值 月 齡 57.2±8.1 57.3±7.3 0.458 性 別 10 男 7 女 6 男 6 女 0.638 前 測 構 音 錯 誤 數 11.2±3.2 10.4±2.2 0.068 註 :p 值 皆 >.05, 表 示 無 顯 著 差 異 二 功 能 性 構 音 障 礙 之 學 齡 前 幼 兒, 若 合 併 感 覺 統 合 失 調, 接 受 語 言 治 療 介 入 後 之 療 效 比 較 : ( 一 ) 比 較 正 常 組 與 感 覺 統 合 異 常 組 兩 組 間 治 療 成 效 的 追 蹤 是 否 有 差 異 : 61
以 治 療 介 入 前 後 構 音 音 素 錯 誤 數 為 依 變 項, 使 用 單 因 子 重 複 量 數 變 異 數 分 析 檢 定 其 平 均 數 是 否 有 顯 著 差 異, 有 15 名 樣 本 具 備 前 後 測 共 三 次 構 音 錯 誤 數 數 據, 其 中 正 常 組 8 名 異 常 組 7 名, 結 果 為 組 內 追 蹤 效 果 其 F 值 為 19.0,P 值 0.001, 檢 力 (observed power) 為 0.980 組 間 比 較 追 蹤 效 果 其 F 值 為 0.3,P 值 為 0.624, 檢 力 為 0.075, 未 達 顯 著 水 準 結 果 顯 示 組 內 ( 所 有 個 案 平 均 值 ) 成 效 追 蹤 具 顯 著 差 異, 但 兩 組 間 成 效 差 異 之 比 較 未 達 顯 著 正 常 組 別 前 後 測 共 三 次 構 音 錯 誤 數 據 之 平 均 值 與 標 準 差 分 別 為 13.0±2.6, 9.9±2.9, 8.1±5.0, 異 常 組 別 則 依 次 為 9.7±2.3, 6.6±2.9, 3.6±3.8 ( 二 ) 比 較 正 常 組 與 感 覺 統 合 異 常 組 兩 組 在 構 音 音 素 進 步 個 數 及 療 程 結 束 時 治 療 總 次 數 間 是 否 有 差 異 : 以 單 因 子 變 異 數 分 析, 結 果 共 24 位 樣 本 符 合 作 構 音 音 素 進 步 個 數 兩 組 分 析, 其 中 正 常 組 15 名, 異 常 組 9 名, 進 步 個 數 平 均 值 正 常 組 為 5.0, 異 常 組 為 2.9,F 值 為 2.1,p 值 為 0.157 未 達 0.05 顯 著 水 準 另 分 析 兩 組 樣 本 構 音 音 素 進 步 個 數 分 佈 狀 況, 結 果 顯 示 異 常 組 0 進 步 個 數 有 3 位 佔 33.3%, 進 步 個 數 1-2 個 有 1 位 佔 11.1%, 進 步 個 數 3-4 個 有 3 位 佔 33.3%, 其 餘 進 步 個 數 5-6 個 及 7-8 個 皆 各 1 位, 各 佔 11.1%, 正 常 組 0 進 步 個 數 有 2 位 佔 13.3%, 進 步 個 數 1-2 個 有 4 位 佔 26.7%, 進 步 個 數 3-4 個 有 0 位 佔 0%, 進 步 個 數 5-6 個 有 4 位 佔 26.7%, 進 步 個 數 7-8 個 及 9-10 個 皆 各 2 位, 各 佔 13.3%, 進 步 個 數 11-12 個 有 1 位 佔 6.7%( 表 4-1-2) 62
治 療 總 次 數 的 分 析 結 果 中, 共 19 名 樣 本 符 合 收 案, 其 中 正 常 組 13 名, 異 常 組 6 名 該 兩 組 在 依 變 項 治 療 總 次 數 上 的 平 均 數 差 異 的 變 異 數 分 析 結 果 F 值 等 於 1.0,p 值 為 0.329 未 達 0.05 顯 著 水 準 表 示 兩 組 在 治 療 總 次 數 差 異 未 達 統 計 意 義 另 正 常 組 其 治 療 次 數 平 均 值 為 20.2, 最 少 5 次 最 多 34 次, 感 統 異 常 組 平 均 值 為 24.0, 最 少 17 次 最 多 33 次, 雖 兩 組 的 平 均 數 差 異 的 變 異 數 分 析 顯 示 未 達 顯 著 差 異, 但 就 平 均 值 數 值 來 看, 感 統 異 常 組 的 治 療 次 數 平 均 值 24.0 略 高 於 正 常 組 20.2 表 4-1-2 感 覺 統 合 正 常 與 異 常 組 兩 組 構 音 音 素 進 步 個 數 人 次 及 百 分 比 分 佈 比 較 人 次 / 0 個 1-2 個 3-4 個 5-6 個 7-8 個 9-10 個 11-12 個 總 計 百 分 比 正 常 組 2/13.3 4/26.7 0/0 4/26.7 2/13.3 2/13.3 1/6.7 15/100 異 常 組 3/33.3 1/11.1 3/33.3 1/11.1 1/11.1 0/0 0/0 9/100 三 口 腔 動 作 協 調 能 力 感 覺 統 合 失 調 治 療 總 次 數 與 功 能 性 構 音 障 礙 之 間 的 相 關 使 用 Spearman Correlation Coefficient 等 級 相 關 係 數 分 析, 依 據 相 關 分 析 結 果, 構 音 障 礙 與 感 覺 統 合 失 調 有 中 等 程 度 相 關 (rho=-.39), 與 口 腔 動 作 協 調 能 力 也 是 中 等 程 度 相 關 (rho=.41), 尚 無 顯 著 相 關, 反 觀 治 療 次 數 與 口 腔 動 作 協 調 能 力 兩 者 間 具 有 中 等 至 良 好 程 度 的 顯 著 正 相 關 (rho=.61), 治 療 次 數 與 構 音 障 礙 兩 者 間 有 中 等 程 度 的 顯 著 正 相 關 (rho=.50), 見 表 4-1-2 63
表 4-1-3 功 能 性 構 音 障 礙 與 口 腔 動 作 協 調 能 力 感 覺 統 合 失 調 及 治 療 總 次 數 之 相 關 性 治 療 次 數 感 覺 統 合 失 調 程 度 口 腔 動 作 協 調 能 力 構 音 錯 誤 數 治 療 次 數 相 關 係 數 顯 著 性 ( 雙 尾 ) 個 數 感 覺 統 合 失 調 程 度 相 關 係 數 顯 著 性 ( 雙 尾 ) 個 數 口 腔 動 作 協 調 能 力 相 關 係 數 顯 著 性 ( 雙 尾 ) 個 數 構 音 錯 誤 數 相 關 係 數 顯 著 性 ( 雙 尾 ) 個 數 * 1 19.40.44 6.61 *.04 11.50 *.03 19.40.44 6 1 12.08.86 8 -.39.21 12.61 *.04 11.08.86 8 1 20.41.08 20 表 示 相 關 係 數 在 雙 尾 顯 著 性 達 0.05 以 下 時, 具 有 顯 著 意 義.50 *.03 19 -.39.21 12.41.08 20 1 29 四 功 能 性 構 音 障 礙 合 併 感 覺 統 合 失 調 之 學 齡 前 幼 兒 的 感 覺 統 合 障 礙 類 別 之 分 佈 情 況 如 何? 感 覺 統 合 障 礙 類 別 中 情 緒 行 為 的 分 佈 異 常 百 分 比 (58.3%) 大 於 正 常 的 百 分 比 (41.7%), 姿 勢 動 作 感 覺 搜 尋 兩 項 正 常 與 異 常 百 分 比 相 同 ( 皆 50%), 感 覺 調 適 與 注 意 力 活 動 量 當 中 異 常 的 百 分 比 (41.7%) 略 低 於 正 常 的 百 分 比 (58.3%), 兩 側 整 合 中 正 常 與 異 常 百 分 比 分 別 為 66.7,33.3%, 感 覺 區 辨 正 常 百 分 比 91.7%, 異 常 8.3% 差 距 較 大 64
表 4-1-4 功 能 性 構 音 障 礙 合 併 感 覺 統 合 失 調 其 感 覺 統 合 障 礙 類 別 分 佈 狀 況 有 效 個 案 數 姿 勢 兩 側 感 覺 感 覺 感 覺 注 意 力 情 緒 N=12 動 作 整 合 區 辨 調 適 搜 尋 活 動 量 行 為 正 常 (%) 50.0 66.7 91.7 58.3 50.0 58.3 41.7 異 常 (%) 50.0 33.3 8.3 41.7 50.0 41.7 58.3 * 總 數 (%) 100 100 100 100 100 100 100 * 表 示 該 項 異 常 所 佔 百 分 比 相 較 於 正 常 之 百 分 比 為 偏 高 65
第 二 節 研 究 討 論 一 功 能 性 構 音 障 礙 之 學 齡 前 幼 兒 是 否 合 併 感 覺 統 合 失 調 其 治 療 成 效 之 比 較 探 討 本 研 究 個 案 分 組 採 立 意 抽 樣 方 式, 並 以 卡 方 檢 定 或 獨 立 樣 本 t 考 驗, 比 較 感 覺 統 合 正 常 組 與 異 常 組 樣 本 在 月 齡 性 別 前 測 構 音 錯 誤 數 的 差 異 性, 作 為 兩 組 控 制 變 項 的 同 質 性 檢 定, 結 果 證 實 其 具 同 質 性 符 合 條 件 的 樣 本 ( 共 15 位 ) 前 後 測 追 蹤 的 構 音 錯 誤 數 進 行 單 因 子 重 複 量 數 變 異 數 分 析 後 有 顯 著 差 異 (p<0.01), 表 示 語 言 治 療 介 入 可 以 影 響 構 音 錯 誤 數 本 研 究 之 治 療 方 式 為 一 對 一, 每 次 半 小 時, 一 週 一 次 治 療, 直 到 矯 治 成 功 療 程 結 束 為 止 研 究 結 果 與 多 位 學 者 之 研 究 結 果 雷 同, 包 括 王 煜 男 等 人 (2010) 的 研 究, 其 分 析 55 位 構 音 障 礙 兒 童 接 受 每 週 1 到 2 次, 每 次 半 小 時 的 語 言 治 療 介 入, 結 果 顯 示 44% 的 個 案 治 療 成 功 ( 王 煜 男 鄭 美 麗 李 雅 雯 張 筱 君,2010) 王 珮 怡 (2003) 之 研 究 收 案 14 位 單 純 構 音 障 礙 學 齡 前 兒 童, 共 接 受 12 次 (6 小 時 ) 之 語 言 治 療 介 入, 結 果 顯 示 皆 有 進 步 ( 王 珮 怡,2003) 本 研 究 之 研 究 設 計 與 前 述 二 人 之 研 究 設 計 有 部 分 相 同 之 處, 因 此 研 究 結 果 雷 同 應 在 預 期 之 中, 相 同 之 處 包 括 ; 本 研 究 治 療 頻 率 為 一 對 一, 每 次 半 小 時, 一 週 一 次 治 療, 其 與 王 煜 男 等 人 (2010) 的 研 究 雷 同, 另 本 研 究 樣 本 皆 為 學 齡 前 功 能 性 構 音 障 礙 兒 童, 與 王 珮 怡 (2003) 之 研 究 樣 本 條 件 相 同 在 治 療 策 略 上 的 運 用, 本 研 究 與 王 煜 男 等 人 的 研 究 雷 同, 皆 以 聽 辨 訓 練 正 確 發 出 目 標 音 穩 定 目 標 音 目 標 音 類 化 為 治 療 原 則 王 珮 怡 的 治 療 方 式 則 以 不 同 的 治 療 活 動 為 66
核 心 去 執 行 構 音 矯 治 治 療, 其 研 究 並 建 立 了 一 完 整 的 語 料 庫, 從 語 料 庫 中 選 擇 合 適 的 語 料, 再 配 合 其 他 的 屬 性 選 擇, 即 可 創 造 出 不 同 的 治 療 活 動, 這 種 治 療 方 式 不 同 於 以 往 的 治 療 方 式, 雖 如 此 其 治 療 成 效 顯 示 有 顯 著 進 步 因 此 功 能 性 構 音 障 礙 幼 兒 若 能 接 受 適 當 模 式 的 語 言 治 療 介 入, 其 進 步 成 效 是 可 預 期 的 使 用 單 因 子 重 複 量 數 變 異 數 分 析 檢 定 治 療 前 後 追 蹤 兩 組 間 構 音 音 素 錯 誤 數 其 平 均 數 是 否 有 顯 著 差 異? 結 果 未 達 0.05 顯 著 水 準, 表 示 兩 組 間 成 效 差 異 之 比 較 未 達 顯 著 統 計 分 析 中 有 效 樣 本 數 為 15, 正 常 組 8 位, 異 常 組 7 位, 依 照 統 計 分 析 所 得 數 據 計 算 出 兩 組 三 次 構 音 錯 誤 數 平 均 值 的 差 異 為 3.7, 正 常 組 的 標 準 差 平 均 值 為 3.5, 異 常 組 的 標 準 差 平 均 值 為 3.0 以 MedCalc 軟 體 計 算 Power, 若 α=0.05, β=0.10, 計 算 出 n=17, 若 α=0.05, β=0.20, 計 算 出 n=13, 顯 示 每 組 樣 本 數 至 少 需 13 至 17 位, 本 研 究 樣 本 數 各 組 僅 7 或 8 位, 且 組 間 的 檢 力 值 僅 0.075, 推 論 本 研 究 之 樣 本 數 有 不 足 傾 向, 未 來 應 平 均 增 加 兩 組 樣 本 人 數 至 期 望 值, 以 使 組 間 變 異 數 分 析 有 較 客 觀 的 結 果 二 感 覺 統 合 正 常 與 異 常 兩 組 間 構 音 音 素 進 步 個 數 及 治 療 總 次 數 之 比 較 探 討 研 究 結 果 顯 示 兩 組 在 構 音 音 素 進 步 個 數 及 治 療 總 次 數 尚 未 達 統 計 差 異, 構 音 音 素 進 步 個 數 中 正 常 組 (15 人 ) 平 均 值 為 5.0, 異 常 組 (9 人 ) 平 均 值 為 2.9, 異 常 組 進 步 個 數 平 均 值 小 於 正 常 組, 在 個 別 分 析 構 音 音 素 進 步 個 數 人 次 及 百 分 比 分 佈 比 較 中, 經 治 療 介 入 三 個 月 後 無 任 何 進 步 者 異 常 組 有 三 位 ( 佔 33.3%) 正 67
常 組 有 兩 位 ( 佔 13.3%), 異 常 組 進 步 個 數 介 於 0-4 個 者 佔 77.7%, 反 觀 正 常 組 僅 40%, 另 異 常 組 最 多 進 步 個 數 為 7-8 個, 正 常 組 最 多 進 步 個 數 可 至 11-12 個, 綜 合 上 述 可 見 感 統 異 常 組 個 案 經 治 療 介 入 後 進 步 成 效 較 正 常 組 緩 慢 治 療 次 數 統 計 分 析 中 正 常 組 (13 人 ) 治 療 次 數 平 均 值 為 20.2 次 ( 最 少 5 次 最 多 34 次 ), 感 統 異 常 組 (6 人 ) 平 均 值 為 24.0 次 ( 最 少 17 次 最 多 33 次 ), 異 常 組 的 平 均 值 高 於 正 常 組, 且 其 治 療 次 數 集 中 偏 高 分 佈, 不 似 正 常 組 分 佈 差 距 較 大 個 案 分 析 中 正 常 組 中 需 34 次 治 療 之 個 案 其 治 療 前 構 音 音 素 錯 誤 個 數 為 15 個, 異 常 組 中 需 33 次 治 療 之 個 案 其 治 療 前 構 音 音 素 錯 誤 個 數 為 10 個, 兩 者 達 到 治 療 目 標 所 需 治 療 次 數 接 近 但 異 常 組 該 個 案 介 入 前 構 音 錯 誤 嚴 重 程 度 不 及 正 常 組 個 案, 另 兩 組 比 較 治 療 前 構 音 音 素 錯 誤 數 與 治 療 次 數 平 均 值 正 常 組 11.2±3.2 個 VS 20.2 次, 異 常 組 10.4±2.2 個 VS 24.0 次, 可 知 正 常 組 雖 然 介 入 前 錯 誤 嚴 重 程 度 大 於 異 常 組, 但 治 療 成 效 卻 比 異 常 組 提 早 達 成, 足 見 治 療 過 程 中, 受 到 感 覺 統 合 功 能 異 常 之 因 素 干 擾 治 療 成 效 進 展 之 可 能 性 相 當 高 由 於 本 研 究 對 於 兩 組 治 療 成 功 或 達 到 治 療 目 標 之 定 義 完 全 一 致, 皆 指 構 音 完 全 正 確 或 已 達 到 該 年 齡 應 有 的 構 音 表 現, 臨 床 觀 察 已 無 溝 通 障 礙 之 問 題, 再 根 據 研 究 結 果 顯 示 感 統 異 常 組 相 較 於 正 常 組 其 進 步 個 數 平 均 值 較 少 且 分 佈 傾 向 較 少 進 步 個 數, 異 常 組 所 需 治 療 次 數 平 均 值 大 於 正 常 組, 個 案 分 析 中 治 療 次 數 也 集 中 偏 高 分 佈, 反 觀 異 常 組 治 療 前 嚴 重 程 度 低 於 正 常 組 綜 合 上 述 其 研 究 結 果 雖 未 達 顯 著, 仍 合 理 推 論 乃 因 感 覺 統 合 異 常 導 致 學 習 效 果 差 而 產 生 上 述 結 果 由 於 兩 組 個 案 樣 本 數 分 佈 68
不 均, 會 影 響 變 異 數 分 析 結 果 之 客 觀 代 表 性, 因 此 可 以 再 進 一 步 研 究 本 研 究 個 案 治 療 成 功 所 需 治 療 次 數 介 於 20 至 24 次 之 間, 相 較 於 最 近 王 煜 男 等 人 (2010) 之 研 究 29 次, 雖 相 近 但 次 數 略 少, 有 較 早 達 到 治 療 目 標, 而 本 研 究 提 供 之 治 療 頻 率 與 王 煜 男 之 研 究 一 致, 唯 本 研 究 個 案 侷 限 於 功 能 性 構 音 障 礙 之 學 齡 前 兒 童, 王 煜 男 之 研 究 對 象 涵 蓋 語 言 發 展 遲 緩 智 能 障 礙 唇 顎 裂 腦 性 麻 痺 及 聽 力 障 礙 等, 合 併 有 其 他 障 礙 的 構 音 障 礙 患 者 所 需 之 治 療 次 數 較 未 合 併 其 他 障 礙 者 為 多 應 是 合 理 結 果, 也 因 此 本 研 究 之 治 療 次 數 少 於 王 煜 男 之 研 究 ( 王 煜 男 鄭 美 麗 李 雅 雯 張 筱 君,2010) 感 覺 統 合 理 論 傾 向 於 解 釋 學 習 和 行 為 上 輕 度 到 中 度 的 問 題, 感 覺 統 合 異 常 會 直 接 影 響 腦 部 的 學 習 過 程, 或 藉 由 引 起 不 良 行 為 而 干 擾 學 習 (Brazelton, 2005) 本 研 究 異 常 組 的 進 步 程 度 小 於 正 常 組, 是 否 因 感 覺 統 合 異 常 導 致 學 習 成 效 不 佳 而 進 步 較 緩 慢, 似 乎 有 此 傾 向, 唯 兩 組 差 異 未 達 顯 著, 需 再 進 行 針 對 此 議 題 特 殊 設 計 的 研 究, 得 一 客 觀 結 果 後 再 做 進 一 步 探 討 三 口 腔 動 作 協 調 能 力 感 覺 統 合 失 調 治 療 總 次 數 與 構 音 障 礙 之 間 相 關 性 探 討 依 據 相 關 之 統 計 結 果, 構 音 障 礙 與 感 覺 統 合 失 調 有 中 等 程 度 相 關 (rho=-.39), 與 口 腔 動 作 協 調 能 力 也 是 中 等 程 度 相 關 (rho=.41), 治 療 次 數 與 構 音 障 礙 兩 者 間 也 有 中 等 程 度 的 顯 著 正 相 關 (rho=.50, p<0.05), 治 療 次 數 與 口 腔 動 作 協 調 能 力 兩 者 間 具 有 中 等 至 良 好 程 度 的 顯 著 正 相 關 (rho=.61, p<0.05 ), 上 述 結 果 顯 示 構 音 障 礙 與 感 覺 統 合 失 調 及 口 腔 動 作 協 調 能 力 有 一 定 的 關 連 性, 治 療 次 數 則 與 構 音 障 69
礙 程 度 及 口 腔 動 作 協 調 能 力 有 較 顯 著 的 關 連 性, 研 究 結 果 符 合 第 二 章 文 獻 探 討 中 對 構 音 發 展 機 制 的 理 論 內 容, 其 中 治 療 次 數 與 構 音 障 礙 有 顯 著 關 連 性, 已 有 數 位 學 者 之 研 究 支 持 這 個 結 果, 王 煜 男 等 人 (2010) 的 研 究 指 出 構 音 障 礙 嚴 重 度 愈 高, 所 需 的 治 療 次 數 亦 愈 多 ( 王 煜 男 鄭 美 麗 李 雅 雯 張 筱 君,2010); 楊 百 嘉 等 人 (1984) 的 研 究 指 出 輕 度 與 中 度 構 音 障 礙 患 者 較 易 治 療, 嚴 重 構 音 障 礙 患 者 則 很 難 治 療, 構 音 愈 嚴 重 錯 誤, 所 需 治 療 次 數 愈 多 ( 楊 百 嘉 賴 湘 君 廖 文 玲,1984) 治 療 次 數 與 口 腔 動 作 協 調 能 力 有 中 等 至 良 好 程 度 的 顯 著 正 相 關 之 結 果, 支 持 口 腔 動 作 協 調 能 力 與 構 音 障 礙 嚴 重 程 度 有 相 關 之 理 論 依 據, 並 進 而 影 響 治 療 成 效 進 展, 導 致 治 療 次 數 因 嚴 重 口 腔 動 作 協 調 障 礙 而 增 加 Cermak 等 人 (1986) 針 對 有 構 音 問 題 的 孩 子 所 做 的 研 究 結 果 顯 示 ; 構 音 障 礙 兒 童 相 較 於 同 齡 兒 童 容 易 合 併 較 多 動 作 協 調 問 題 (Cermak, Ward, & Ward, 1986) 陳 虹 伊 指 出 功 能 性 構 音 障 礙 兒 童 在 BOT-2 中 精 細 動 作 控 制 精 細 動 作 精 準 分 測 驗 與 Movement-ABC 的 球 類 技 巧 分 測 驗 的 表 現 較 正 常 發 展 兒 童 差 ( 陳 虹 伊,2009) Nasir 與 Ostry 指 出 在 聲 音 產 生 的 過 程 中, 除 了 需 要 有 語 音 的 輸 入, 同 時 也 需 要 本 體 覺 的 訊 息 提 供 說 話 時 的 精 準 定 位 (Nasir & Ostry,2006) 精 準 的 精 細 動 作 活 動 同 樣 需 要 個 體 精 確 的 控 制 能 力, 因 此 功 能 性 構 音 障 礙 兒 童 可 能 在 控 制 精 準 精 細 動 作 的 能 力 受 到 影 響, 此 現 象 由 陳 虹 伊 及 Amorosa 等 人 (1986) 的 研 究 獲 得 證 實 陳 虹 伊 的 研 究 指 出 個 體 除 了 要 有 好 的 協 調 之 外, 還 需 要 具 有 精 細 的 控 制 能 力, 才 能 夠 精 準 正 確 的 發 聲 功 能 性 構 音 障 礙 兒 童 無 法 正 確 發 聲, 因 此 其 控 制 精 細 動 作 的 能 力 必 定 受 到 影 響 Amorosa 70
(1986) 研 究 指 出 口 齒 不 清 的 小 孩 常 合 併 動 作 協 調 問 題, 特 別 是 手 部 精 細 動 作 協 調 會 有 缺 陷 手 部 精 細 動 作 協 調 與 感 覺 統 合 有 關, 感 覺 統 合 是 個 體 將 自 己 身 體 與 周 遭 環 境 接 觸 的 訊 息, 透 過 各 類 感 覺 系 統, 送 至 腦 部 作 統 合 之 後 再 由 動 作 系 統 做 出 反 應, 其 與 動 作 協 調 能 力 有 密 切 關 連, 因 此 需 要 複 雜 動 作 協 調 的 構 音 動 作 若 有 問 題 將 導 致 構 音 障 礙, 構 音 障 礙 與 感 覺 統 合 功 能 異 常 應 有 一 定 的 關 連 性 (Amorosa, Benda, Dames, & Schaferskupper, 1986) 當 有 構 音 障 礙 類 別 之 一 的 舌 根 音 化 時, 各 種 詞 語 發 音 皆 會 以 舌 根 音 取 代, 例 如 莊 老 師 會 說 成 ㄍㄨㄤ 老 ㄍ, 由 於 每 一 個 音 素 發 音 時 的 口 形 動 作 皆 不 同, 如 ㄕ" 發 音 時 舌 尖 需 向 後 捲, 讓 氣 流 從 舌 尖 與 硬 顎 間 磨 擦 出 去, ㄌ" 發 音 時 舌 尖 需 抵 住 牙 齦, 讓 氣 流 從 舌 頭 兩 邊 出 去, 說 話 能 夠 清 晰 除 了 單 一 音 素 需 準 確 發 音 之 外, 詞 語 發 音 需 結 合 二 至 三 個 音 素 來 精 準 發 音, 因 此 若 有 口 腔 動 作 協 調 上 的 問 題 將 造 成 無 法 作 快 速 轉 換 至 下 一 個 組 合 音 素 的 口 腔 動 作, 導 致 構 音 障 礙 本 研 究 個 案 共 20 位 接 受 口 腔 動 作 協 調 評 估, 其 中 正 常 組 12 位, 異 常 組 8 位, 以 Riley Motor Problems Inventory Oral Motor Tasks 分 量 表 評 估 分 數 作 統 計 分 析 結 果 顯 示 正 常 組 平 均 值 為 2.3±1.5, 異 常 組 3.3±1.2, 可 見 感 統 異 常 組 之 口 腔 動 作 協 調 分 數 平 均 值 大 於 正 常 組, 該 分 量 表 滿 分 6 分, 最 低 分 0 分, 分 數 愈 高 代 表 口 腔 動 作 協 調 障 礙 程 度 愈 大 因 此 依 據 本 研 究 結 果 顯 示 感 統 異 常 組 其 口 腔 動 作 協 調 障 礙 程 度 大 於 正 常 組, 其 將 影 響 構 音 能 力 導 致 較 嚴 重 的 構 音 障 礙 以 及 後 續 矯 治 成 效 之 進 展, 此 研 究 結 果 亦 與 相 關 統 計 結 果 相 呼 應 四 功 能 性 構 音 障 礙 合 併 感 覺 統 合 失 調 該 組 樣 本 中 感 覺 統 合 障 礙 類 別 之 分 佈 情 況 71
探 討 依 據 Bundy Lane 和 Murray 在 西 元 2002 年 最 新 修 改 完 成 的 感 覺 統 合 理 論 架 構, 將 大 腦 的 神 經 感 覺 整 合 行 為 分 成 七 個 向 度 ( 障 礙 類 別 ), 即 姿 勢 動 作 兩 側 整 合 感 覺 區 辨 感 覺 調 適 感 覺 搜 尋 注 意 力 與 活 動 量 情 緒 行 為 分 析 問 卷 結 果 顯 示 有 感 覺 統 合 障 礙 者 之 障 礙 類 別 分 佈, 以 情 緒 行 為 所 佔 百 分 比 最 高 佔 58.3%, 其 次 是 姿 勢 動 作 和 感 覺 搜 尋 兩 項 皆 佔 50%, 感 覺 調 適 與 注 意 力 活 動 量 皆 佔 41.7%, 兩 側 整 合 佔 33. 3%, 感 覺 區 辨 最 少 見 佔 8.3% 本 研 究 有 感 統 異 常 個 案 中 以 情 緒 行 為 該 類 別 所 佔 比 例 最 高, 情 緒 行 為 障 礙 將 造 成 人 際 關 係 及 社 會 互 動 能 力 差 不 守 規 則 不 合 群 挫 折 忍 受 力 低 情 緒 控 制 差 自 信 心 低 與 行 為 異 常 等 問 題 ( 林 巾 凱, 林 仲 慧 林 明 慧 莊 孟 宜 簡 錦 蓉 張 珮 玥 等,2004), 並 進 而 影 響 其 學 習, 導 致 構 音 矯 正 成 效 較 緩 慢 感 覺 統 合 會 導 致 調 節 (modulation) 與 運 用 (praxis), 調 節 指 的 是 將 刺 激 調 整 到 某 種 程 度, 使 身 體 產 生 適 當 反 應, 運 用 指 的 是 可 以 做 出 自 己 想 要 的 動 作 來 感 覺 統 合 障 礙 可 以 概 分 為 運 用 能 力 障 礙 與 感 覺 調 節 障 礙 兩 大 類, 兩 者 也 有 重 複 之 情 形, 即 表 示 一 個 人 可 能 有 運 用 障 礙 調 節 障 礙 或 兩 者 皆 有 運 用 能 力 障 礙 包 括 體 覺 運 用 能 力 障 礙 與 兩 側 整 合 動 作 順 序 障 礙, 有 運 用 能 力 障 礙 的 人 通 常 缺 乏 與 外 界 環 境 互 動 的 技 巧, 導 致 對 自 己 的 動 作 及 行 為 缺 乏 信 心, 通 常 會 有 較 低 的 自 信 心 且 較 不 喜 歡 自 己, 進 而 產 生 相 關 情 緒 行 為 問 題 感 覺 調 節 障 礙 指 的 是 對 環 境 或 身 體 而 來 的 感 覺 刺 激 產 生 過 多 或 過 少 的 反 應, 導 致 個 體 無 法 對 外 在 環 境 產 生 適 當 的 反 應 (Bundy, Lane, & Murray, 2002), 感 72
覺 調 節 功 能 差 可 能 是 孩 童 對 感 覺 刺 激 的 閾 值 過 低, 並 產 生 敏 感 行 為 反 應, 可 能 原 因 是 中 樞 神 經 網 狀 活 化 系 統 或 邊 緣 系 統 對 於 感 覺 刺 激 的 調 適 不 當, 如 前 庭 覺 本 體 感 覺 觸 覺, 因 而 產 生 重 力 不 安 全 動 作 嫌 惡 觸 覺 / 視 覺 / 聽 覺 / 嗅 味 覺 防 禦 等 現 象, 障 礙 兒 童 經 常 有 情 緒 失 控, 注 意 力 不 集 中 活 動 量 較 高 的 現 象, 這 些 現 象 亦 會 出 現 在 有 情 緒 行 為 障 礙 的 孩 子 身 上, 綜 觀 上 面 論 述 可 得 一 結 論, 即 情 緒 行 為 障 礙 應 是 感 覺 統 合 障 礙 衍 生 的 副 產 物 ( 林 巾 凱, 林 仲 慧 林 明 慧 莊 孟 宜 簡 錦 蓉 張 珮 玥 等,2004) 目 前 認 為 邊 緣 系 統 與 情 緒 行 為 產 生 有 關, 透 過 邊 緣 系 統 良 好 調 節 各 種 感 覺 輸 入, 達 到 穩 定 情 緒 的 目 的, 此 外 鄰 近 邊 緣 系 統 的 前 庭 系 統 也 與 情 緒 發 展 有 關 前 庭 系 統 是 組 織 感 覺 資 訊 的 重 要 部 分, 其 協 調 環 境 需 求 與 身 體 和 眼 球 的 動 作, 讓 我 們 瞭 解 自 己 身 體 在 空 間 中 的 位 置, 並 且 提 供 穩 定 的 視 覺, 以 穩 定 身 體 及 情 緒 根 據 Ayres 的 說 法, 我 們 與 地 心 引 力 的 關 係 比 我 們 和 媽 媽 的 關 係 更 密 切, 它 也 是 所 有 人 類 關 係 中 的 根 本 (Bundy, Lane, & Murray, 2002) 藉 由 前 庭 系 統 有 效 整 合 可 讓 我 們 具 有 重 力 安 全 感, 重 力 安 全 感 是 建 立 人 際 關 係 的 基 礎, 對 於 情 緒 健 全 發 展 也 扮 演 重 要 角 色, 倘 若 有 重 力 不 安 全 感, 則 難 以 建 立 後 續 其 他 人 際 關 係 實 驗 指 出 嬰 兒 時 期 缺 乏 前 庭 刺 激, 成 長 後 容 易 產 生 有 敵 意 具 攻 擊 性 孤 僻 的 個 性 嬰 幼 兒 成 長 過 程 中 搖 籃 的 使 用 被 母 親 懷 抱 搖 晃 以 安 撫 焦 慮 不 安, 以 及 幼 兒 最 愛 的 盪 鞦 韆 蹺 蹺 板 旋 轉 地 球 儀 等 遊 樂 設 施 皆 大 量 提 供 前 庭 刺 激, 有 助 於 情 緒 的 穩 定 發 展 因 此 嬰 幼 兒 時 期 前 庭 感 覺 處 理 不 佳 將 導 致 後 續 的 情 緒 問 題, 有 前 庭 功 能 異 常 的 孩 子 會 喪 失 許 多 感 覺 動 作 經 驗, 也 進 而 阻 礙 情 73
緒 行 為 的 成 熟 發 展 (Brazelton, 2005) 在 Oetter 提 出 的 吸 吮 / 吞 嚥 / 呼 吸 同 步 協 調 相 關 發 展 圖 形 中 ( 圖 2-2-2), 構 音 與 社 交 / 情 緒 屬 於 最 外 環 的 感 覺 動 作 功 能 發 展, 其 說 明 了 構 音 與 情 緒 在 感 覺 整 合 的 發 展 過 程 中 存 有 關 連 性 在 前 述 文 獻 探 討 中 有 關 構 音 障 礙 的 原 因 之 一 的 人 格 特 徵 及 情 緒 問 題, 人 格 特 徵 中 提 及 個 性 衝 動 講 話 速 度 快 者, 容 易 構 音 不 正 確 另 情 緒 適 應 障 礙 兒 童 也 可 能 合 併 構 音 障 礙 根 據 本 研 究 感 統 量 表 中 相 關 的 題 目 內 容 來 看, 其 主 要 針 對 情 緒 控 制 行 為 問 題 人 際 關 係 挫 折 忍 受 度 自 信 心 等 去 填 答, 並 無 提 及 個 性 衝 動 說 話 速 度 快 相 關 問 題 個 案 分 析 中 亦 無 發 現 有 個 性 衝 動 說 話 速 度 快 者, 有 關 情 緒 適 應 障 礙 兒 童 可 能 合 併 構 音 障 礙 問 題, 欲 釐 清 本 研 究 個 案 是 否 有 情 緒 適 應 障 礙 問 題, 仍 需 再 轉 介 專 業 精 神 科 醫 師 或 心 理 師 作 進 一 步 確 認 但 依 據 量 表 填 寫 結 果 仍 顯 示 情 緒 行 為 障 礙 類 別 所 佔 比 例 最 高, 呼 應 了 構 音 與 情 緒 之 間 的 關 連 性, 也 印 證 了 前 庭 系 統 在 構 音 與 情 緒 發 展 中 扮 演 重 要 角 色 一 項 中 國 大 陸 的 研 究 指 出, 其 針 對 112 位 年 齡 介 於 4 至 11 歲 的 功 能 性 構 音 障 礙 兒 童 進 行 相 關 其 他 障 礙 問 題 的 調 查 研 究, 其 結 果 顯 示 有 40.2% 會 合 併 有 行 為 問 題, 就 學 齡 功 能 性 構 音 障 礙 兒 童 來 看, 其 合 併 注 意 力 不 足 過 動 症 的 比 率 最 高 約 47.5%, 該 研 究 結 果 顯 示 功 能 性 構 音 障 礙 兒 童 容 易 合 併 行 為 問 題, 也 常 因 合 併 有 注 意 力 不 足 過 動 症 而 容 易 發 生 情 緒 問 題, 因 此 功 能 性 構 音 障 礙 兒 童 似 乎 容 易 合 併 情 緒 行 為 問 題 (Zhao, Sun, Ma, & Zhao, 2009) 本 研 究 結 果 顯 示 有 感 統 障 礙 合 併 功 能 性 構 音 障 礙 的 個 案 中 情 緒 行 為 該 類 別 所 佔 比 例 最 高, 此 研 究 結 果 與 上 述 研 究 結 果 相 似, 唯 本 研 究 樣 本 數 僅 12 位, 個 案 數 明 顯 不 足 無 法 74
有 客 觀 說 服 力, 難 與 上 述 學 者 之 研 究 相 呼 應, 未 來 應 增 加 樣 本 數 以 確 認 此 一 推 論 及 情 緒 行 為 障 礙 是 感 覺 統 合 障 礙 類 別 分 佈 的 特 殊 傾 向 次 常 見 類 別 為 姿 勢 動 作 與 感 覺 搜 尋 障 礙, 其 中 姿 勢 動 作 障 礙 乃 中 樞 神 經 系 統 對 於 環 境 中 或 肢 體 的 本 體 感 覺 前 庭 感 覺 等 刺 激 接 收 不 足 或 處 理 不 佳, 導 致 平 衡 近 端 肢 體 穩 定 度 差 肌 肉 張 力 低 姿 勢 不 佳 力 量 使 用 不 當 等 反 應, 姿 勢 動 作 發 展 與 吸 吮 / 吞 嚥 / 呼 吸 同 步 協 調 之 後 續 發 展 有 密 切 關 係, 其 亦 關 連 後 續 構 音 能 力 的 發 展, 可 能 因 此 造 成 構 音 障 礙 合 併 感 統 異 常 的 幼 兒 有 姿 勢 動 作 障 礙 的 比 例 偏 高 另 一 項 次 常 見 的 感 覺 搜 尋 障 礙 代 表 神 經 閾 值 較 高, 需 要 大 量 的 感 覺 輸 入 以 讓 大 腦 作 區 辨, 或 中 樞 神 經 系 統 無 法 將 輸 入 的 感 覺 刺 激 作 有 效 處 理, 也 可 能 是 大 腦 的 覺 醒 程 度 較 低 等 ( 林 巾 凱, 林 仲 慧 林 明 慧 莊 孟 宜 簡 錦 蓉 張 珮 玥 等,2004), Oetter 提 出 的 吸 吮 / 吞 嚥 / 呼 吸 同 步 協 調 相 關 發 展 中 也 包 含 覺 醒 程 度 的 發 展, 覺 醒 程 度 在 神 經 生 理 學 中 常 與 清 醒 及 意 識 連 在 一 起 討 論, 在 清 醒 的 狀 態 下, 人 可 以 接 收 內 在 及 外 在 的 訊 息, 並 使 動 作 系 統 對 刺 激 產 生 適 當 反 應, 意 識 要 依 賴 網 狀 系 統 去 運 作, 網 狀 系 統 是 被 感 覺 和 非 皮 質 ( 或 皮 質 下 subcortical level) 輸 入 所 啟 動, 因 此 推 論 感 覺 調 節 與 警 醒 程 度 有 關 (Bundy, Lane, & Murray,2002), 幼 兒 構 音 錯 誤 是 由 於 感 覺 動 作 發 展 的 某 一 階 段 缺 陷 所 致 ( 林 寶 貴,2002), 構 音 障 礙 幼 兒 與 感 覺 搜 尋 障 礙 之 間 是 否 有 關 連 性, 雖 無 法 確 切 排 除, 仍 須 實 證 研 究 來 進 一 步 瞭 解 由 於 本 研 究 個 案 數 有 限, 對 於 構 音 障 礙 合 併 感 統 異 常 幼 兒, 其 感 統 障 礙 類 別 之 分 佈 概 況, 若 要 推 論 及 母 群 體, 應 增 加 研 究 個 案 數 始 能 得 一 客 觀 結 論 75
第 三 節 研 究 限 制 研 究 限 制 包 括 下 列 各 項 : 一 本 研 究 分 組 方 式 採 立 意 抽 樣 方 式, 並 未 達 到 隨 機 分 派 之 原 則, 因 此 研 究 結 果 僅 能 就 地 區 性 來 解 釋, 無 法 推 及 母 群 體 二 在 研 究 工 具 的 使 用 其 中 對 於 構 音 的 評 估 就 地 採 用 奇 美 醫 院 自 編 的 評 估 表, 因 目 前 各 大 醫 院 對 於 構 音 異 常 兒 童 所 使 用 的 構 音 評 估 表 尚 未 標 準 化, 雖 已 針 對 該 自 編 量 表 完 成 信 效 度 之 考 驗, 相 較 於 正 式 發 行 之 量 表 仍 有 不 足 之 處 三 因 屬 初 探 性 之 研 究, 個 案 數 量 之 收 集 明 顯 不 足, 兩 組 個 案 數 之 分 佈 亦 不 平 均, 導 致 研 究 結 果 未 達 預 期, 無 法 有 客 觀 之 結 論 76
第 五 章 結 論 與 建 議 第 一 節 研 究 結 論 本 研 究 目 的 主 要 探 討 功 能 性 構 音 障 礙 之 學 齡 前 幼 兒, 若 合 併 感 覺 統 合 失 調, 是 否 影 響 接 受 語 言 治 療 介 入 後 之 療 效? 哪 些 因 子 與 構 音 障 礙 有 關? 有 感 覺 統 合 失 調 的 構 音 障 礙 幼 兒, 其 感 覺 統 合 障 礙 類 別 之 分 佈 如 何? 研 究 結 果 顯 示 不 論 感 覺 統 合 正 常 與 否, 在 接 受 語 言 治 療 介 入 後 進 步 成 效 顯 著, 唯 感 統 正 常 與 異 常 兩 組 之 間 的 進 步 成 效 並 無 差 異 但 感 統 異 常 組 別 達 到 治 療 目 標 所 需 的 治 療 次 數 平 均 值 略 大 於 正 常 組 別, 推 論 與 感 覺 統 合 障 礙 影 響 學 習 成 效 有 關 經 相 關 統 計 顯 示 治 療 次 數 與 構 音 障 礙 及 口 腔 動 作 協 調 能 力 有 顯 著 正 相 關, 符 合 前 述 理 論 機 制 與 以 往 研 究 結 果 ; 即 構 音 障 礙 愈 嚴 重 所 需 治 療 次 數 亦 隨 之 增 加, 再 依 據 口 腔 動 作 協 調 能 力 與 構 音 關 係 密 切 的 理 論 架 構, 進 而 推 論 嚴 重 口 腔 動 作 協 調 障 礙 將 可 能 導 致 嚴 重 構 音 障 礙, 並 影 響 治 療 成 效 進 展 而 造 成 治 療 次 數 增 加 構 音 障 礙 若 合 併 感 覺 統 合 失 調, 以 情 緒 行 為 之 感 統 障 礙 類 別 最 常 見 佔 58.3%, 其 次 是 姿 勢 動 作 和 感 覺 搜 尋 兩 項 皆 佔 50%, 此 一 特 殊 傾 向 尚 待 進 一 步 研 究 驗 證 77
第 二 節 研 究 建 議 因 本 研 究 樣 本 數 不 足, 應 進 一 步 增 加 研 究 樣 本 數 且 力 求 兩 組 個 案 數 分 佈 平 均, 以 期 達 到 客 觀 結 果 與 推 論 本 研 究 採 用 的 研 究 工 具 不 夠 客 觀, 因 此 有 關 構 音 評 估 應 改 採 已 公 認 信 效 度 佳 的 量 表 作 為 成 效 評 估, 如 此 結 果 才 具 有 可 信 度 研 究 設 計 方 式 也 應 改 為 隨 機 分 派 之 設 計, 如 此 才 能 符 合 臨 床 療 效 試 驗 的 精 神, 其 結 果 將 具 有 臨 床 參 考 價 值 對 於 功 能 性 構 音 障 礙 合 併 感 覺 統 合 失 調 的 孩 子 應 可 考 慮 除 了 語 言 治 療 介 入 外 再 加 入 感 覺 統 合 相 關 治 療, 未 來 研 究 可 以 擬 定 相 關 感 覺 統 合 訓 練 治 療 方 針 指 引 並 評 估 治 療 成 效, 將 有 助 於 此 類 個 案 臨 床 決 策 的 進 一 步 實 證 78
參 考 文 獻 中 文 參 考 文 獻 王 南 梅 費 珮 妮 黃 珣 陳 靜 文 (1984) 三 歲 至 六 歲 學 齡 前 兒 童 國 語 語 音 發 展 結 構 聽 語 會 刊,1,10-12 王 天 苗 (2004) 嬰 幼 兒 綜 合 發 展 測 驗 編 製 報 告 台 北 : 教 育 部 特 教 組 王 天 苗 廖 華 芳 (2007) 嬰 幼 兒 綜 合 發 展 測 驗 之 判 定 準 確 度 及 切 截 點 分 析 特 殊 教 育 研 究 學 刊,32,1-15 王 保 進 (2006) 英 文 視 窗 版 SPSS 與 行 為 科 學 研 究 台 北 : 心 理 王 珮 怡 (2003) 構 音 / 音 韻 異 常 兒 童 治 療 用 語 料 庫 與 治 療 策 略 選 取 之 建 立 國 立 陽 明 大 學 復 健 科 技 輔 具 研 究 所 碩 士 論 文 王 煜 男 鄭 美 麗 李 雅 雯 張 筱 君 (2010) 構 音 障 礙 兒 童 接 受 低 密 集 性 語 言 治 療 之 結 果 台 灣 復 健 醫 學 雜 誌,38,27-34 內 政 部 全 國 法 規 資 料 庫 (2004) 身 心 障 礙 及 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 標 準 2010 年 4 月 1 日, 取 自 http://law.moj.gov.tw/lawclass/lawcontent.aspx?pcode=h0080065 呂 秀 美 (2009 年 1 月 1 日 ) 構 音 異 常 的 介 入 策 略 之 探 討 ( 上 ) 發 表 於 weihan97 的 部 落 格 - udn 部 落 格, 取 自 blog.udn.com/weihan97/2525862 卓 士 傑 (2007) 台 灣 學 齡 前 3 到 6 歲 兒 童 構 音 / 音 韻 發 展 國 立 台 北 護 理 學 院 聽 語 障 礙 科 學 研 究 所 碩 士 論 文 79
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附 錄 一 構 音 障 礙 治 療 教 案 設 計 教 學 方 案 教 學 活 動 ( 一 ) 聽 辨 訓 練 : 1. 辨 音 訓 練 : 用 錄 音 機 錄 下 個 案 的 聲 音, 讓 個 案 反 覆 聽 錄 音, 告 知 個 案 哪 些 發 音 是 正 確 的, 哪 些 是 不 正 確 的 2. 分 析 異 常 音 及 正 確 音 : 建 立 個 案 對 語 音 對 比 的 認 識 ; 治 療 師 模 仿 個 案 的 發 音 說 出 一 些 字 音, 要 求 個 案 指 出 對 與 錯 的 音 治 療 師 說 一 小 段 話, 其 中 加 入 幾 個 不 正 確 發 音, 要 求 個 案 一 聽 到 錯 誤 立 即 指 出 治 療 師 與 個 案 交 談, 偶 爾 故 意 模 仿 個 案 的 發 音, 要 求 個 案 一 聽 到 不 正 確 的 發 音 立 刻 指 出 ( 二 ) 發 音 方 法 : 1. 練 習 發 出 目 標 音 : 治 療 師 重 覆 說 幾 次 正 確 的 單 音, 讓 個 案 聽 清 楚 並 看 清 楚 正 確 的 構 音 法, 接 著 要 求 個 案 模 仿 治 療 師 說 話 的 單 音 2. 利 用 教 材 教 具 矯 正 構 音 部 位 : 利 用 構 音 器 官 的 圖 表 或 圖 畫 幫 助 發 音, 也 可 利 用 壓 舌 板 操 控 構 音 器 官, 使 個 案 明 白 正 確 的 位 置 3. 交 談 式 練 習 : 當 個 案 唸 圖 畫 卡 和 短 句 的 構 音 正 確 時, 表 示 其 唇 舌 的 運 轉 已 能 自 如, 接 著 採 取 交 談 式 練 習, 語 句 中 有 問 題 的 語 音 多 加 練 習, 使 異 常 的 語 音 矯 正 的 正 確 而 流 利 87
( 三 ) 構 音 器 官 運 動 訓 練 : 1. 舌 頭 : 強 調 舌 頭 的 上 下 左 右 前 後 之 移 動 轉 動 能 力, 以 及 舌 尖 的 力 量 可 讓 舌 頭 伸 出 伸 入 用 舌 尖 舔 上 下 唇 舌 頭 向 左 右 嘴 角 移 動 舌 頭 用 力 舔 餅 乾 等 2. 嘴 唇 : 強 調 嘴 唇 開 合 動 作 之 正 確 性 與 流 暢 度, 以 及 雙 唇 緊 閉 之 力 量, 如 不 停 交 換 說 / 伊 - 嗚 /, 上 下 唇 內 縮 後 用 力 發 / 吧!/ 3. 顎 : 強 調 口 腔 內 上 下 顎 之 開 合 動 作 訓 練, 如 說 / 啊 - 嗚 - 伊 /, 作 大 咀 嚼 狀, 或 嚼 餅 乾 或 口 香 糖 4. 吹 氣 : 強 調 撮 口 吹 氣 開 口 哈 氣 以 及 閉 齒 送 氣 等, 如 作 不 要 說 話 的 信 號 ; 噓 -, 噓 -, 吹 蠟 燭, 慢 慢 哈 氣, 越 長 越 好, 置 舌 頭 於 上 下 齒 之 間, 慢 慢 吹 氣 5. 輪 替 運 動 : 利 用 無 意 義 音 節 之 不 斷 反 覆, 進 行 輪 替 運 動 的 練 習, 如 說 啪 - 他 - 卡, 滴 答, 滴 答 ( 四 ) 穩 定 目 標 音 ( 五 ) 將 目 標 音 類 化 到 不 同 情 境 中 : 透 過 遊 戲 比 賽 家 庭 作 業 等 方 式, 讓 個 案 不 斷 重 覆 練 習, 直 到 正 確 音 穩 定 下 來 為 止 1. 利 用 家 庭 作 業 : 學 習 聯 絡 簿 和 錄 音 帶 是 必 要 的 作 業, 藉 由 它 個 案 可 以 自 行 練 習, 家 人 也 可 以 協 助 練 習 與 監 控 2. 利 用 提 醒 刺 激 : 在 個 案 所 處 的 相 關 情 境, 利 用 各 種 標 誌 字 卡 等, 作 為 提 示 或 分 辨, 以 提 高 個 案 語 音 的 類 轉 88
3. 擴 大 練 習 情 境, 使 用 新 音 在 所 有 場 合 : 在 類 轉 過 程 中, 擴 大 練 習 的 情 境, 和 不 同 的 人, 在 不 同 的 場 合 進 行 交 談 4. 相 關 人 員 的 協 助 : 藉 由 師 長 父 母 同 儕 兄 弟 姊 妹 等, 在 不 同 時 間 場 合 予 以 協 助 89
附 錄 二 90
附 錄 三 ㄅ 冰 棒 斑 馬 蠟 筆 報 紙 ㄆ 屁 股 螃 蟹 拼 圖 吹 泡 泡 ㄇ 毛 巾 蜜 蜂 馬 草 莓 ㄈ 麵 粉 蜜 蜂 番 茄 汁 鳳 梨 ㄉ 蛋 糕 彈 珠 電 話 蝴 蝶 ㄊ 跳 繩 葡 萄 糖 果 甜 甜 圈 ㄋ 牛 檸 檬 換 尿 布 電 腦 ㄌ 老 虎 涼 的 飲 料 鳳 梨 ㄍ 烏 龜 狗 餅 乾 蘋 果 ㄎ 恐 龍 咖 啡 杯 乾 褲 子 卡 片 ㄏ 狐 狸 河 馬 猴 子 海 狗 ㄐ 雞 腳 踏 車 橘 子 剪 刀 ㄑ 青 蛙 氣 球 裙 子 巧 克 力 ㄒ 西 瓜 運 動 鞋 學 校 星 星 ㄓ 蜘 蛛 時 鐘 蠟 燭 風 箏 ㄔ 牙 齒 茶 壺 唱 歌 長 頸 鹿 ㄕ 獅 子 牙 刷 睡 覺 水 桶 ㄖ 肉 熱 狗 軟 的 牛 肉 ㄗ 嘴 巴 肥 皂 再 見 走 路 ㄘ 彩 虹 草 莓 蔬 菜 上 廁 所 ㄙ 雨 傘 掃 把 垃 圾 桶 好 酸 91