糖 尿 病 有 那 些 慢 性 併 發 症? 糖 尿 病 慢 性 併 發 症 的 治 療 大 血 管 病 變 ( 腦 中 風 ) 眼 睛 的 病 變 ( 失 明 ) 成 大 醫 院 吳 玉 琴 藥 師 日 期 :2011/06/04 腎 臟 病 變 ( 尿 毒 症 ) 大 血 管 病 變 ( 心 肌 梗 塞 ) ( 神 經 病 變 ) 足 部 血 液 循 環 不 良 1 2 學 習 目 標 認 識 糖 尿 病 患 血 脂 血 壓 異 常 對 心 血 管 疾 病 的 影 響 說 明 糖 尿 病 患 血 脂 及 高 血 壓 的 治 療 目 標 與 生 活 型 態 改 變 說 明 糖 尿 病 患 血 脂 及 血 壓 治 療 藥 物 的 種 類 副 作 用 交 互 作 用 監 測 瞭 解 糖 尿 病 腎 病 變 的 發 生 率 盛 行 率 臨 床 表 徵 及 危 險 因 子 說 明 糖 尿 病 腎 病 變 的 防 治 策 略 及 不 同 治 療 方 法 的 優 缺 點 糖 尿 病 患 者 的 高 血 壓 血 壓 = CO X TPR 維 持 正 常 血 壓 的 二 個 重 要 系 統 自 主 神 經 系 統 Renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS 高 血 壓 佔 糖 尿 病 患 者 20-60% 腎 動 脈 及 全 身 小 動 脈 硬 化, 周 邊 阻 力 增 加 全 身 血 容 量 增 加, 鈉 水 滯 留 CO= cardiac output 3 TPR= total peripheral resistance 4 JNC 7 高 血 壓 分 期 ( 美 國 全 國 聯 合 委 員 會 joint national committee) 糖 尿 病 患 高 血 壓 的 治 療 目 標 收 縮 壓 mmhg 舒 張 壓 mmhg 正 常 <120 且 <80 高 血 壓 前 期 120-139 或 80-89 (pre-hypertensive) 第 1 期 高 血 壓 140-159 或 90-99 (Stage 1 hypertension) 第 2 期 高 血 壓 (Stage 2 hypertension) 160 或 100 The JNC7 report. JAMA 2003;289:2560-72. 5 血 壓 控 制 目 標 <130/80 mmhg 合 併 腎 病 變 懷 孕 期 間 收 縮 壓 110-129 mmhg 舒 張 壓 65-79 mmhg Lancet 1998; 351,1748-1749 Diabetologia 1996 ; 39(12):1646-54 6 1
糖 尿 病 患 者 的 高 血 壓 治 療 生 活 型 態 的 修 正 減 重 限 鈉 體 能 活 動 戒 菸 適 量 飲 酒 7 各 項 生 活 型 態 調 整 療 法 的 內 容 及 降 血 壓 功 效 項 目 內 容 降 低 收 縮 壓 的 功 能 減 重 維 持 正 常 體 重 (BMI18.5-23.9) 每 減 重 10 公 斤, 可 降 收 縮 壓 5-20 mmhg 飲 食 原 則 飲 食 中 含 大 量 水 果 蔬 菜 選 用 飽 和 脂 8-10 mmhg 肪 酸 及 總 脂 肪 含 量 少 的 低 脂 食 物 飲 食 少 鈉 降 低 飲 食 中 鈉 含 量, 於 每 日 2.4 g 鈉 ( 即 6 g 食 鹽 ) 以 內 2-8 mmhg 增 加 身 體 活 動 控 制 飲 酒 量 進 行 規 律 的 有 氧 活 動 計 劃, 如 快 走, 至 少 每 週 3 天, 每 天 30 分 鐘 以 上 男 性 每 天 酒 精 攝 取 量 不 超 過 30cc, 體 重 較 輕 者 或 女 性 不 超 過 15cc(30cc 酒 精, 約 等 於 720cc 啤 酒 300 cc 紅 酒 或 60cc 威 士 忌 ) 4-9 mmhg 2-4 mmhg 行 政 院 衛 生 署 - 國 民 健 康 局 8 糖 尿 病 患 者 高 血 壓 的 藥 物 治 療 類 別 英 文 名 稱 縮 寫 利 尿 劑 Diuretics - 血 管 張 力 素 轉 化 酶 抑 制 劑 血 管 張 力 素 接 受 器 組 斷 劑 Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors Angiotensin receptor blockers ACEI ARB - 阻 斷 劑 -blockers - 鈣 通 道 阻 斷 劑 calcium channel blockers CCB 1- 接 受 體 阻 斷 劑 1 -receptor blockers - 中 樞 腎 上 腺 素 接 受 器 作 用 劑 central-acting -adrenergic agonists - 9 利 尿 劑 10 10 利 尿 劑 (Diuretics) 的 分 類 利 尿 劑 (Diuretics) 的 作 用 機 轉 Thiazide Diuretics Loop Diuretics Potassium-sparing diuretics Carbonic anhydrase inhibitors 11 12 2
利 尿 劑 (Diuretics) 的 使 用 利 尿 劑 使 用 注 意 事 項 class 藥 品 名 ( 商 品 名 ) Usual Dose Range mg/d- 劑 量 Thiazide diuretics Hydrochlorothiazide (Microzide, Hydrodiuril) 12.5-50 Indapamide (Lozol, Natrilix) 1.25-2.5 Metolazone (Mykrox) 0.5-1 Loop diuretics Furosemide (Lasix) 20-80 Bumetanide (Bumex, Burinex) 0.5-2 Aldosteronereceptor blocks Spironolactone (Aldactone) 25-50 Potassium- sparing diuretics Amiloride (Midamor) 5-10 Triamterene (Dyrenium) 13 50-100 class 副 作 用 注 意 事 項 Thiazide diuretics Loop diuretics Potassium- sparing diuretics 低 血 鉀 高 尿 酸 胰 島 素 分 泌 下 降 血 糖 上 升 葡 萄 糖 耐 受 性 異 常 TC 及 TG 上 升 性 功 能 障 礙 虛 弱 無 力 低 血 鉀 高 尿 酸 葡 萄 糖 耐 受 性 異 常 TC 及 TG 上 升 性 功 能 障 礙, 虛 弱 無 力 高 血 鉀 症 男 性 女 乳 症 低 血 鉀 者 增 加 毛 地 黃 毒 性 易 引 發 痛 風 Indapamide 對 血 糖 及 血 脂 影 響 較 少 常 使 用 於 GFR<30 ml/min Furosemide 對 血 糖 直 接 影 響 較 少 對 同 時 使 用 ACEI 或 NSAID, 易 有 高 血 鉀 的 危 險 TC: cholesterol TG: triglyceride JAMA 2002; 2981-2997 14 利 尿 劑 與 其 它 藥 物 間 之 交 互 作 用 藥 物 種 類 可 能 減 低 降 壓 效 果 的 情 況 可 能 增 加 降 壓 效 果 的 情 況 對 其 他 之 影 響 血 管 張 力 素 轉 化 酶 抑 制 劑 (ACEI) 利 尿 劑 Cholestyramine 會 減 低 利 尿 劑 的 吸 收 NSAID ( 包 括 aspirin 及 其 他 ) 可 拮 抗 其 利 尿 效 果 對 腎 功 能 不 全 之 病 人 將 thiazides 類 利 尿 劑 與 furosemide 合 併 使 用, 可 產 生 很 強 的 利 尿 效 果 Aldosterone 拮 抗 劑 類 的 利 尿 劑 增 高 血 中 鉀 鹽 濃 度 利 尿 劑 可 能 使 得 糖 尿 病 與 高 血 脂 症 更 不 易 控 制 15 16 16 血 管 張 力 素 轉 化 酶 抑 制 劑 (ACEI) class 藥 品 名 ( 商 品 名 ) Usual Dose Range mg/d- 劑 量 ACEI Captopril (Capoten) 25-100 血 管 張 力 素 接 受 器 阻 斷 劑 (ARBs) Enalapril (Vasotec, Renitec) 2.5-40 Fosinopril (Monopril) 10-40 Lisinopril (Prinivil, Zestril) 10-40 Perindopril (Acertil) 4-8 Quinapril (Accupril) 10-40 Ramipril (Altace, Tritace) 2.5-20 17 18 20 3
血 管 張 力 素 接 受 器 阻 斷 劑 (ARBs) ACEI & ARB 使 用 注 意 事 項 class 藥 品 名 ( 商 品 名 ) Usual Dose Range mg/d- 劑 量 ARB Candesartan(Blopress) 8-32 Irbesartan(Aprovel) 150-300 Losartan(Cozaar) 25-100 Olmesartan(Olmetec) 20-40 Telmisartan(Micardis) 20-80 Valsartan(Diovan) 80-320 19 class 副 作 用 注 意 事 項 ACEI ARB 咳 嗽 皮 膚 疹 血 管 神 經 水 腫 高 血 鉀 在 建 議 劑 量 下 很 少 發 生 急 性 腎 衰 竭 可 能 發 生 高 鉀 血 症 孕 婦 不 建 議 使 用 監 測 : 定 期 追 蹤 血 壓 血 清 鉀 離 子 及 腎 功 能 患 者 若 嗜 眠 或 暈 眩, 晚 上 接 受 治 療 將 能 將 影 響 減 至 最 少 若 持 續 出 現 咳 嗽, 回 診 時 與 醫 護 人 員 討 論 20 ACEI & ARB 與 其 它 藥 物 間 之 交 互 作 用 藥 物 種 類 ACEI ARB 可 能 減 低 降 壓 效 果 的 情 況 可 能 增 加 降 壓 效 果 的 情 況 NSAID( 包 括 利 尿 劑 會 加 重 其 aspirin 及 其 他 ) 會 發 生 低 血 壓 之 危 減 低 其 降 壓 效 果 險 ( 體 液 不 足 ) 制 酸 劑 會 減 低 ACEI 之 生 體 可 利 用 率 (bioavailability) 對 其 他 藥 物 之 影 響 與 留 鉀 利 尿 劑 鉀 鹽 製 劑 或 NSAID 併 用 會 造 成 高 血 鉀 症 會 增 加 血 中 鉀 離 子 濃 度 ACEI 及 ARB 使 用 上 的 優 點 ACEIs 糖 尿 病 高 血 壓 首 選 藥 物 降 低 糖 尿 病 高 血 壓 心 血 管 併 發 症 優 於 利 尿 劑 / - blocker 保 護 腎 臟 ARBs 發 生 乾 咳 水 腫 高 血 鉀 及 急 性 腎 衰 竭 機 率 較 ACEI 低 有 研 究 證 實 在 降 低 血 壓 及 尿 蛋 白 方 面, 合 併 使 用 ARB 與 ACEI 較 單 獨 使 用 其 中 任 何 一 種 效 果 佳 21 Curr Med Res Opin 2004; 20:1559-69. Lancet 2003; 361: 117-24. 22 β-blockers -blocker 的 作 用 機 轉 23 25 2426 4
-blocker class 藥 品 名 ( 商 品 名 ) Usual Dose Range mg/d- 劑 量 β-blockers Atenolol (Tenormin) 25-100 β-blockers with ISA Betaxolol (Kerlone) 5-20 Bisoprolol (Concor, Zebeta) 2.5-10 Metoprolol (Lopressor, Betaloc) 50-100 Propranolol (inderal) 40-160 Nadolol (Corgard) 40-120 Acebutolol (Sectral) 200-800 Carvedilol (Coreg, Dilatrend) 12.5-50 Labetalol (Normodyne, Trandate) 200-800 25 ISA:intrinsic sympathomimetic activity -blocker 使 用 注 意 事 項 class 副 作 用 注 意 事 項 -blocker 支 氣 管 收 縮 倦 怠 感 失 眠 性 功 能 失 調 加 重 充 血 性 心 臟 衰 竭 低 血 糖 症 狀 不 易 查 覺 血 中 三 酸 甘 油 酯 上 升 減 少 HDL 膽 固 醇 濃 度 (acetbutolol 除 外 ) 下 列 病 人 不 宜 使 用 : 氣 喘 慢 性 阻 塞 性 肺 病 充 血 性 心 臟 衰 竭 使 用 胰 島 素 之 糖 尿 病 人 及 周 邊 血 管 疾 病 患 者 應 小 心 使 用, 對 於 有 缺 血 性 心 臟 病 不 宜 突 然 停 藥 26 -blocker 與 其 它 藥 物 間 之 交 互 作 用 藥 物 種 類 可 能 減 低 降 壓 效 果 的 情 況 -blocker NSAID 會 減 低 β- 阻 斷 劑 的 效 果 Rifampin, phenobarbital 及 吸 菸 會 提 升 肝 臟 中 酵 素 的 作 用, 進 而 降 低 經 肝 臟 代 謝 之 藥 物 濃 度 可 能 增 加 降 壓 效 果 的 情 況 Cimetidine 因 可 抑 制 肝 臟 中 酵 素 的 作 用 而 使 得 經 肝 臟 代 謝 之 - blocker 濃 度 升 高 併 用 Quinidine 可 能 增 加 發 生 低 血 壓 之 危 險 性 對 其 他 之 影 響 對 糖 尿 病 病 人 則 可 能 加 重 發 生 低 血 糖 的 危 險 性, 並 可 能 發 生 反 彈 性 高 血 壓 使 脂 肪 代 謝 異 常 更 不 易 控 制 27 鈣 通 道 阻 斷 劑 (CCBs) 的 使 用 class 藥 品 名 ( 商 品 名 ) Usual Dose Range mg/d- 劑 量 Combinedαandβ-blockers non- Dihydropyridines (NDCCB) Dihydropyridines (DCCB) Diltiazem (Diltelan ) 180-420 Verapamil (Isoptin SR) 120-360 Amlodipine (Norvasc) 2.5-10 Felodipine (Plendil) 2.5-20 Isradipine(Dynacirc CR) 2.5-10 Nicardipine (Perdipine) 60-120 Nifedipine (Adalat) 30-60 28 鈣 通 道 阻 斷 劑 (CCBs) 使 用 注 意 事 項 class 副 作 用 注 意 事 項 CCBs 水 腫 頭 痛 便 祕 心 跳 過 速 對 於 充 血 性 心 臟 衰 竭 病 人 應 小 心 使 用 可 能 導 致 肝 功 能 異 常 可 能 加 重 缺 血 性 心 臟 病 或 心 絞 痛 CCBs 與 其 它 藥 物 間 之 交 互 作 用 藥 物 種 類 CCBs 可 能 減 低 降 壓 效 果 的 情 況 Rifampin 與 verapamil 併 用 carbamazepine 與 diltiazem 或 verapamil 併 用 Phenytoin 或 phenobarbital 與 verapamil 併 用 可 能 增 加 降 壓 效 果 的 情 況 Cimetidine 因 抑 制 肝 臟 代 謝 作 用, 提 昇 CCBs 之 作 用 對 其 他 藥 物 之 影 響 Verapamil 會 增 加 digoxin 及 carbamazepine 之 毒 性 Cyclosporine 併 用 CCB 時 宜 減 量 29 30 5
鈣 通 道 阻 斷 劑 (CCBs) 使 用 問 題 1- 接 受 體 阻 斷 劑 過 去 研 究 證 實 :DCCBs 合 併 ACEI 與 -blocker 可 以 降 低 糖 尿 病 患 得 心 血 管 疾 病 的 機 率? ACEI 降 低 心 血 管 疾 病 的 效 果 優 於 DCCB DCCB 降 低 心 肌 梗 塞 與 心 臟 疾 病 方 面 比 利 尿 劑 -blocker 或 ACEI 差 NDCCB 比 使 用 利 尿 劑 及 -blocker 更 降 低 腦 中 風 危 險 NDCCB 與 ACEI 合 併 使 用 具 保 護 腎 臟 功 能 class 藥 品 名 ( 商 品 名 ) Usual Dose Range mg/d- 劑 量 α-blockers Doxazosin (Cardura, 1-16 Doxaben) Prazosin (Minipress) 2-20 Terazosin (Hytrin) 1-20 Lancet 2000; 355: 253-259 31 32 1- 接 受 體 阻 斷 劑 使 用 注 意 事 項 1- 接 受 體 阻 斷 劑 使 用 上 的 問 題 class 副 作 用 注 意 事 項 α-blockers 初 劑 量 效 應 (first dose effect), 姿 勢 性 低 血 壓, 無 力, 心 悸 由 於 可 能 造 成 姿 勢 性 低 血 壓, 老 年 人 宜 小 心 使 用 增 加 胰 島 素 敏 感 性 降 TC TG 及 增 加 HDL-C ALLHAT Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial 增 加 心 血 管 疾 病 發 生 率 用 於 糖 尿 病 同 時 患 有 BPH 者 最 好 睡 前 使 用, 以 避 免 姿 勢 性 低 血 壓 建 議 由 低 劑 量 開 始 治 療 再 慢 慢 調 整 33 JAMA 2002; 288: 2981-2997 34 高 血 壓 治 療 藥 物 的 選 擇 高 血 壓 治 療 藥 物 的 選 擇 無 特 定 疾 病 高 血 壓 分 期 藥 物 的 選 擇 特 定 疾 病 Thiazide diuretics ACEI ARB -Blockers CCB aldosterone antagonist 糖 尿 病 第 1 期 高 血 壓 Thiazide diuretics ( 首 選 ) 或 可 考 慮 ACEI ARB -Blockers CCBs 第 2 期 高 血 壓 Thiazide diuretics ( 通 常 使 用 ) 加 上 ACEI ARB -Blockers CCBs 35 慢 性 腎 疾 病 高 CV 風 險 心 衰 竭 心 肌 梗 塞 後 預 防 再 次 中 風 36 6
糖 尿 病 患 的 血 脂 異 常 三 酸 甘 油 脂 (TG) 升 高 高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 (HDL-C) 降 低 極 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 (VLDL-C) 上 升 低 密 度 脂 蛋 白 (LDL-C) 小 而 緻 密 易 進 入 血 管 壁 增 加 內 皮 功 能 損 害 動 脈 硬 化 血 栓 形 成 VLDL-C: very low density lipoprotein-cholesterol LDL-C: low density lipoprotein-cholesterol HDL-C: high density lipoprotein-cholesterol TG: triglyceride 37 38 40 糖 尿 病 患 血 脂 異 常 治 療 目 標 首 先 治 療 LDL-C 次 要 目 標 : ADA: 提 升 HDL-C NCEP ATPIII: 降 低 三 酸 甘 油 脂 標 地 ADA NCEP ATPIII 主 要 標 地 LDL<100 mg/dl LDL<100 mg/dl 次 要 標 地 HDL>40( 男 ) mg/dl >50( 女 ) mg/dl TG<150 mg/dl 再 次 要 標 地 TG<150 mg/dl - ADA: American Diabetes Association NCEP: National Cholesterol Education Program 39 NECP ATP III 治 療 強 度 視 風 險 程 度 心 血 管 風 險 高 度 (10 年 風 險 >20%) CHD 或 相 同 風 險, 如 糖 尿 病 中 度 (10 年 風 險 10-20%)2 個 危 險 因 子 中 度 (10 年 風 險 <10%)2 個 危 險 因 子 低 度 ( 沒 有 或 只 有 1 個 危 險 因 子 ) 生 活 型 態 改 變 起 始 值 mg/dl 藥 物 治 療 起 始 值 mg/dl LDL 目 標 值 mg/dl 100 100 <100 理 想 <70 130 130 <130 130 160 <130 160 190 <160 健 保 規 範 糖 尿 病 患 LDL 藥 物 治 療 的 起 始 值 是 130 40 40 糖 尿 病 患 血 脂 異 常 之 治 療 糖 尿 病 患 高 血 脂 之 藥 物 治 療 飲 食 減 少 飽 合 脂 肪 減 少 反 式 脂 肪 減 少 膽 固 醇 生 活 型 態 改 變 減 重 營 養 醫 療 增 加 體 能 活 動 類 別 HMG-CoA 還 原 酶 抑 制 劑 膽 酸 結 合 劑 腸 道 膽 固 醇 吸 收 抑 制 劑 纖 維 酸 類 菸 鹼 酸 英 文 名 稱 (HMG-CoA reductase inhibitors) (statins) (Bile acid sequestrants) Selective intestinal absorption inhibitors (Fibrates) (Niacin) 41 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A (HMG-CoA) reductase 42 7
膽 固 醇 之 生 理 代 謝 藥 物 對 脂 蛋 白 影 響 的 效 果 MIMs 2007 43 Statins HMG-CoA reductase inhibitors 藥 物 每 日 劑 量 LDL-C TG HDL-C Atorvastatin 40 mg 18-63% 7-30% 5-15% Fluvastatin XL 80 mg Pravastatin 40 mg Rosuvastatin 10 mg Simvastatin 40 mg Selective intestinal Ezetimibe 10 mg 18-21% 4-11% 2% absorption inhibitors Bile acid Cholestyramine 12-24 g 15-30% 20-30% 3-5% sequestrants Fibrate Fenofibrate 145 mg 5-25% 20-50% 10-20% Gemfibrozil 1200 mg Niacin Acipimox 500 mg 20-50% 15-35% 44 44 降 血 脂 藥 物 副 作 用 及 監 測 血 脂 異 常 之 藥 物 治 療 藥 物 分 類 副 作 用 監 測 事 項 statins 肝 酵 素 上 升 肌 肉 病 變 橫 紋 肌 溶 解 症 吃 藥 前 先 測 定 creatine kinase 與 肌 肉 症 狀, 接 著 每 次 看 診 須 評 估 肌 肉 症 狀 ; 若 有 肌 肉 酸 痛 情 形 者, 則 要 加 測 creatine kinase, 接 著 吃 藥 後 12 週 再 測 定, 爾 後 每 年 一 次 膽 酸 結 合 樹 脂 腹 脹 便 秘 腹 痛 一 有 症 狀 就 要 注 意, 並 於 每 次 看 診 頭 痛 噁 心 時 追 蹤 膽 固 醇 吸 收 抑 制 劑 (Ezetimibe) 腹 痛 腹 瀉 血 脂 肪 肝 功 能 菸 鹼 酸 (nicotinic acid) 纖 維 鹽 酸 衍 生 物 (fibrates) 潮 紅 癢 刺 痛 頭 痛 疲 勞 心 燒 熱 感 消 化 不 良 噁 心 腹 瀉 氣 脹 腹 痛 一 有 症 狀 就 要 注 意, 並 於 每 次 看 診 時 追 蹤 類 別 HMG-CoARI 膽 酸 結 合 劑 (Bile acid sequestrants) 膽 固 醇 吸 收 抑 制 劑 (Ezetimibe) 菸 鹼 酸 (Niacin) 注 意 事 項 監 測 : 血 脂 CPK (creatinine phosphokinase) 酵 素 肝 腎 功 能 TG>400mg/dl 腎 功 能 不 全 慢 性 便 祕 腸 道 或 膽 汁 阻 塞 為 禁 忌 不 建 議 併 用 膽 酸 結 合 劑 可 能 干 擾 吸 收 抑 制 胰 島 細 胞 釋 放 胰 島 素 而 造 成 高 血 糖 大 劑 量 的 菸 鹼 酸 (> 每 天 2 g) 可 能 發 生 肝 酵 素 明 顯 上 升 纖 維 酸 類 (Fibrates) 和 Statins 併 用, 在 糖 尿 病 血 脂 異 常 中 能 涵 蓋 整 個 脂 蛋 白 異 常 之 治 療, 肌 肉 病 變 和 橫 紋 肌 溶 解 在 一 有 症 狀 就 要 注 意, 並 於 每 次 看 診 單 一 治 療 可 能 發 生, 但 是 合 併 statin 一 起 用 更 常 時 追 蹤 47 發 生 46 糖 尿 病 患 血 脂 異 常 治 療 結 論 -I 糖 尿 病 患 血 脂 異 常 治 療 結 論 -II Heart Protection Study (HPS) Collaborative atorvastatin diabetes study (CARDS) : Statin 類 藥 物, 降 低 LDL-C 相 當 有 效, 治 療 糖 尿 病 患 血 脂 異 常 首 選 NCEP ATP III:LDL-C 降 到 100 mg/dl 以 下 作 為 糖 尿 病 患 血 脂 異 常 之 治 療 目 標 可 以 再 降 低 LDL 約 18-26% Treating to New Targets (TNT) : 使 用 大 劑 量 statin 將 LDL-C 降 至 80 mg/dl 更 有 效 降 低 CHD 大 劑 量 statin 耐 受 性? (statin+ezetimibe) 增 加 HDL-C 及 降 低 TG,fibrate 與 statin 合 併 使 用, fenofibrate 比 gemfibrozil 好 ACCORD 研 究 (The action to control cardiovascular risk in diabetes) :Statin 和 fibrate 併 用 並 不 會 減 少 心 血 管 事 件 發 生 率, 但 卻 可 以 降 低 視 網 膜 病 變 的 惡 化 增 加 HDL-C,niacin 效 果 最 好 使 用 Statin 治 療 後,LDL-C 仍 未 達 目 標 或 HDL- C 仍 低 ;TG 仍 高,Fibrates 或 niacin 合 併 statin, 降 低 LDL-C 及 TG, 增 加 HDL-C 可 以 再 降 低 LDL 約 5-10%, NEJM 2010;362:1563-74. 降 TG 約 20-25%, 增 加 Lancet 2003; 361(9374): 2005-16. Atherosclerosis. 2007; 192(2): 432-7. HDL10-15% Lancet 2004; 364(9435): 685-96. 47 48 Circulation 2002; 106(25): 3143-421. 8
糖 尿 病 腎 臟 病 變 糖 尿 病 患 者 發 生 腎 臟 變 化 但 查 無 其 他 病 因, 稱 為 糖 尿 病 腎 病 變 (diabetic nephropathy, DN) 微 量 白 蛋 白 尿 (microalbuminuria): 30-300mg/24 hr 臨 床 糖 尿 病 腎 病 變 (clinical DN): >300 mg/24 hr 末 期 腎 臟 病 (end-stage renal disease, ESRD) 糖 尿 病 腎 病 變 是 第 一 型 糖 尿 病 患 者 之 主 要 死 因 之 一, 同 時 也 是 心 血 管 疾 病 的 危 險 因 子 尿 液 白 蛋 白 排 泄 率 的 意 義 (Albumin excretion rate, AER) 分 期 24 小 時 尿 液 (mg/24 hr) 正 常 normalbuminuria <30 微 量 白 蛋 白 尿 microalbuminuria 30-299 巨 量 白 蛋 白 尿 macroalbuminuria 300 49 50 糖 尿 病 腎 病 變 的 危 險 因 子 可 治 療 的 危 險 因 子 : 高 血 糖 高 血 壓 高 血 脂 肥 胖 抽 煙 及 高 蛋 白 質 攝 取 不 能 預 防 或 治 療 糖 尿 病 的 罹 病 期 糖 尿 病 的 罹 病 年 齡 有 糖 尿 病 腎 病 變 的 家 族 史 糖 尿 病 患 者 高 血 壓 為 一 般 人 的 兩 倍 糖 尿 病 腎 病 變 增 加 高 血 壓 的 發 生 高 血 壓 也 加 重 糖 尿 病 腎 病 變 51 糖 尿 病 腎 病 變 的 臨 床 表 徵 當 GFR 下 降 至 正 常 值 的 20-35%, 臨 床 上 出 現 腎 衰 竭 症 候 群 腎 衰 竭 的 臨 床 表 徵 胃 腸 道 體 液 及 電 解 質 神 經 肌 肉 心 血 管 及 肺 部 血 液 及 免 疫 內 分 泌 及 新 陳 代 謝 食 慾 差 嘔 吐 水 份 滯 留 體 重 增 加 電 解 質 不 平 衡 疲 勞 抽 筋 意 識 改 變 高 血 壓 心 衰 竭 動 脈 硬 化 肋 膜 積 水 貧 血 白 血 球 數 異 常 Vit D 代 謝 異 常 血 鈣 流 失 易 骨 折 52 糖 尿 病 腎 病 變 之 篩 檢 第 一 型 糖 尿 病 患 者 發 病 5 年 以 上, 每 年 都 必 須 做 尿 液 白 蛋 白 排 泄 率 篩 檢 第 二 型 糖 尿 病 患 者 被 診 斷 之 後, 每 年 都 必 須 做 尿 液 白 蛋 白 排 泄 率 篩 檢 所 有 成 年 糖 尿 病 患 者 至 少 每 年 要 測 量 一 次 SCr Clcr 是 最 常 直 接 用 來 測 量 GFR, 需 收 集 24 小 時 的 尿 液 BUN 是 間 接 測 量 GFR 的 方 法, 需 配 合 Scr 之 測 定 糖 尿 病 腎 病 變 防 治 理 想 的 血 糖 嚴 格 的 血 壓 及 限 制 蛋 白 質 攝 取 第 一 級 防 治 : 理 想 的 血 壓 及 血 糖, 可 預 防 糖 尿 病 腎 病 變 第 二 級 防 治 : 預 防 或 延 緩 微 量 蛋 白 尿 惡 化 到 蛋 白 尿 第 三 級 防 治 : 預 防 或 延 緩 惡 化 到 末 期 腎 臟 病 (The Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) Type I DM 經 6.5 年 治 療,(HbA1c:7.2% vs 9.1%) 降 低 34% 併 發 microalbuminuria 機 會, 降 84% macroalbuminuria The United Kingom Prospective Diabeties Study (UKPDS) Type II DM 經 9 年 治 療,(HbA1c:7% vs 7.9%) 降 低 24% microalbuminuria, 降 33% macroalbuminuria 53 NEJM 1993;329:977-986. Lancet 1998;352:837-853. 54 9
口 服 降 血 糖 藥 在 腎 病 變 使 用 考 量 Class Drug CKD3,4 Dialysis SU Glipizide/Gliclazide 不 需 調 整 不 需 調 整 Glibenclamide 避 免 使 用 避 免 使 用 Glimepiride (Amaryl) 低 劑 量 開 始 避 免 使 用 Glinide Repaglinide (Novonorm) 不 需 調 整 不 需 調 整 Nateglinide (Starlix) 低 劑 量 開 始 活 化 PPAR-r 避 免 使 用 AGI Acarbose 降 Scr>2 低 胰 島 mg/dl 素 阻 避 抗 免 性 使 避 免 使 用 增 加 用 肌 肉 脂 肪 對 胰 Biguanides Metformin 男 島 Scr>1.5 素 的 敏 mg/dl 感 女 Scr>1.4 mg/dl 禁 忌 使 用 避 免 使 用 TZD Rosiglitazone/pioglitazone 不 需 調 整 不 需 調 整 DPP-4 inhibitor Sitagliptin (Januvia) GFR 30-50 減 半 <30 25 mg/day KDOQ1 2007 25mg/day 55 腹 膜 透 析 的 胰 島 素 劑 量 透 析 液 中 葡 萄 糖 的 濃 度 (%) 透 析 液 中 加 入 胰 島 素 量 (U/L) 0.005 0 1.5 1 2.5 2 4.25 3 空 腹 血 糖 值 (mg/dl) 飯 後 1 小 時 血 糖 值 透 析 液 中 胰 島 素 量 (mg/dl) (U/L) 改 變 - <40-6 units <40 40-4 units 40 80-2 units 80-140 120-180 No change 180 240 +2 units 240 >240 +4 units 56 >240 +6 units or more 糖 尿 病 腎 病 變 防 治 - 飲 食 蛋 白 質 之 攝 取 前 瞻 性 研 究 指 出, 糖 尿 病 腎 病 變 之 Type I 患 者 限 制 蛋 白 質 攝 取, 可 以 穩 定 腎 臟 功 能 併 有 microalbuminuria 蛋 白 質 建 議 攝 取 量 : 0.8-1.0 g/kg/day 併 有 macroalbuminuria 蛋 白 質 建 議 攝 取 量 : 0.8 g/kg/day 要 注 意 營 養 57 糖 尿 病 腎 病 變 防 治 - 泌 尿 道 感 染 病 患 衛 教 熟 悉 泌 尿 道 感 染 之 症 狀 小 便 困 難 排 尿 急 促 膀 胱 炎 及 其 他 泌 尿 道 感 染 之 症 狀 立 刻 就 醫 女 性 病 患 性 接 觸 之 後 立 刻 排 尿 喝 蔓 越 莓 汁 酸 化 尿 液 專 業 照 護 尿 液 細 菌 培 養 抗 生 素 治 療 評 估 膀 胱 功 能 避 免 放 置 導 尿 管 58 糖 尿 病 末 期 腎 病 變 治 療 方 式 腎 臟 移 植 腹 膜 透 析 血 液 透 析 優 點 完 全 緩 解 尿 毒 延 長 10 年 以 上 生 命 不 需 接 受 大 手 術 不 需 建 立 血 管 路 徑 可 自 己 在 家 操 作 控 制 血 糖 方 便 不 需 接 受 大 手 術 延 長 10 年 以 上 生 命 缺 點 類 固 醇 使 用 影 響 新 陳 代 謝 Cyclosporine 加 重 高 血 壓 易 感 染 心 血 管 疾 病 不 適 合 仍 會 復 發 糖 尿 病 腎 病 變 自 己 操 作 容 易 失 敗 感 染 腹 膜 炎 的 可 能 性 需 共 同 照 護 人 員 需 建 立 血 管 路 徑 衛 教 重 點 改 變 生 活 型 態 開 始 使 用 藥 物 治 療 選 擇 降 血 脂 用 藥 最 佳 血 壓 血 糖 及 血 脂 控 制 長 期 往 返 透 析 場 所 59 60 10
青 壯 年 人, 別 以 為 心 臟 病 就 不 會 找 上 你! 一 位 四 十 七 歲 的 中 年 男 子, 日 前 因 為 心 肌 梗 塞 送 往 醫 院 急 救, 醫 生 檢 查 發 現, 這 位 病 患 的 心 血 管 呈 現 瀰 漫 性 阻 塞, 血 管 病 變 的 範 圍 又 長 又 廣, 一 問 之 下 才 知 道, 這 位 患 者 有 六 年 的 糖 尿 病 病 史, 不 僅 沒 有 定 期 做 心 臟 檢 查, 一 發 病 就 是 急 性 心 肌 梗 塞, 差 一 點 就 沒 命, 最 後 是 醫 師 為 他 裝 設 心 臟 支 架 打 通 阻 塞 血 管 後, 才 保 住 一 命 Thank you 端 午 節 快 樂 61 162 參 考 文 獻 Arauz-Pacheco, parrott MA, Raskin P: The treatment of hypertension in Adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2002; 25(1): 134-147 Bakris GL: Lower blood pressure goals for patients with diabetes: the national kidney foundation consensus report. J Clin Hypertens. 2000; 2(6): 369-371 Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000; 355: 253-259 Bertrand ME: Provision of cardiovascular protection by ACE inhibitors:a review of recent trials. Curr Med Res Opin 2004;20:1559-69. Nakao N, Yoshimura A, Morita H, et al. Combination treatment of angiotensin II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease (COOPERATE): a randomized controlled trial. Lancet 2003; 361: 117-24. 63 參 考 文 獻 National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High BloodCholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002; 106(25): 3143-421. Collins R, et al. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2003; 361(9374): 2005-16. Colhoun HM, et al.thomason MJ,Mackness MI, Charlton-Menys V, Fuller JH; CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS):multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004; 364(9435): 685-96. 64 Aliskiren ACEI ARB Nature Reviews Drug Discovery 1, 621-636 (August 2002) 65 66 11
DPP-4 inhibitor 作 用 機 轉 67 68 12