表一、應回收之物品或容器責任業者登記表[□首次登記/□變更登記]

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責任業者營業量申報相關表單表單種類表單名稱頁次登記表營業 ( 進口 ) 量申報表補修正申報表表一應回收物品或容器責任業者登記表表一附表應回收物品或容器製造業所屬製造工廠資料表表二容器商品製造 / 輸入業者營業 ( 進口 ) 量申報表表三平板容器 / 非平板類免洗餐具業者營業 ( 進口 ) 量申報表表四生質塑膠業者營業 ( 進口 ) 量申報表表五平板容器 / 非平板類免洗餐具 / 生質塑膠銷售扣抵量彙總表表六不需繳費容器製造 / 輸入業者營業量申報表表七農藥成品製造 ( 原體 ( 料 ) 輸入 ) 業者營業量申報表表八應回收物品或容器業者營業 ( 進口 ) 量申報表表九電子電器或資訊物品業者營業 ( 進口 ) 量申報總表 1~3 4~5 6~7 8~9 10~11 12~13 14~15 16~17 18~19 20~21 表十電子電器或資訊物品業者營業 ( 進口 ) 量申報附表 22~23 出口扣抵量彙總表表十一出口扣抵量彙總表 24~25 受託製造業表十二應回收容器商品受託製造業者營業量申報表 26~27 者營業量申報表表十三應回收物品受託製造業者營業量申報表 28~29 年度申報申請表表十四公告指定責任業者年度申報申請表暨切結書 30~31 廢止登記申請表表十五公告指定責任業者廢止登記申請表暨切結書 32~33 容器類材質細碼及費率表下載網址 https://recycle1.epa.gov.tw/sys/business/doc/download/ 年度費率 / 容器材質細碼年度對照表物品類材質細碼及費率表下載網址 https://recycle1.epa.gov.tw/sys/business/doc/download/ 年度費率 / 物品材質細碼年度對照表 - 0 -

表一應回收物品或容器責任業者登記表 [ 首次登記 / 變更登記 ] 填表日期 : 年月日壹基本資料 ( 變更項目請於左欄打勾 ) 統一編號 : 資本額 ( 元 ): 公司名稱 : 公司登記地址 : 負責人 : 身分證字號 / 護照號碼 / 居留證號碼 : 戶籍地址 / 居留證地址 : 公司電話 :( ) 公司傳真 :( ) 聯絡人 : 聯絡電話 :( ) 聯絡地址 : E-mail 信箱 : 所屬公會 : 公司及負責人印鑑貳登記類別製造業輸入業受託代工業容器商品 ( 含一般環境用藥 ) 平板容器非平板類免洗餐具不需繳費容器農藥特殊環境用藥乾電池機動車輛輪胎鉛蓄電池電子電器資訊物品照明光源生質塑膠容器商品 ( 含一般環境用藥 ) 平板容器非平板類免洗餐具不需繳費容器農藥特殊環境用藥乾電池機動車輛輪胎鉛蓄電池電子電器資訊物品照明光源生質塑膠參繳驗文件一公司商業登記相關文件或目的事業主管機關核發之證明文件影本二負責人身分證明文件影本 ( 身分證或護照影本或居留證影本 ) 三工廠登記相關證明文件影本 ( 製造業及受託代工業 ) 四其他中央主管機關指定文件註肆條戳本登記表一式二聯 ( 第一聯 : 審核後, 由基金管理委員會存查 ) 首次製受輸造託入代日工 : 日 : 年年月月日 ; 日 ; 含製造工廠 ( ) 家請詳填附表行政院環境保護署容器商品 ( 含一般環境用藥 ) 農藥特殊環境用藥乾電池機動車輛輪胎鉛蓄電池電子電器資訊物品照明光源應回收廢棄物責任業者管理辦法第 3 條規定, 責任業者應於首次製造或輸入責任物之日起二個月內, 依其責任物項目, 分別向中央主管機關申請登記責任業者應自環保署公告應負回收清除處理責任之日起, 於每單月三十日前, 申報前二個月之營業量或進口量, 並依核定費率繳納回收清除處理費已依此表辦理登記之業者, 登記內容有異動時, 應於變更後六十日內, 主動辦理變更登記, 並檢附相關證明文件本表如因資料填寫不全, 而需退件重新辦理, 致生之一切相關法律責任, 概由業者自行負責 - 1 -

表一應回收物品或容器責任業者登記表 [ 首次登記 / 變更登記 ] 填表日期 : 年月日壹基本資料 ( 變更項目請於左欄打勾 ) 統一編號 : 資本額 ( 元 ): 公司名稱 : 公司登記地址 : 負責人 : 身分證字號 / 護照號碼 / 居留證號碼 : 戶籍地址 / 居留證地址 : 公司電話 :( ) 公司傳真 :( ) 聯絡人 : 聯絡電話 :( ) 聯絡地址 : E-mail 信箱 : 所屬公會 : 公司及負責人印鑑貳登記類別製造業輸入業受託代工業容器商品 ( 含一般環境用藥 ) 平板容器非平板類免洗餐具不需繳費容器農藥特殊環境用藥乾電池機動車輛輪胎鉛蓄電池電子電器資訊物品照明光源生質塑膠容器商品 ( 含一般環境用藥 ) 平板容器非平板類免洗餐具不需繳費容器農藥特殊環境用藥乾電池機動車輛輪胎鉛蓄電池電子電器資訊物品照明光源生質塑膠參繳驗文件一公司商業登記相關文件或目的事業主管機關核發之證明文件影本二負責人身分證明文件影本 ( 身分證或護照影本或居留證影本 ) 三工廠登記相關證明文件影本 ( 製造業及受託代工業 ) 四其他中央主管機關指定文件註肆條戳首次製造日 : 年月日 ; 含製造工廠 ( ) 家請詳填附表本登記表一式二聯 ( 第二聯 : 審核後, 由業者存查 ) 首次受輸託入代日工 : 日 : 年年月月日日 ; 行政院環境保護署 - 2 - 容器商品 ( 含一般環境用藥 ) 農藥特殊環境用藥乾電池機動車輛輪胎鉛蓄電池電子電器資訊物品照明光源應回收廢棄物責任業者管理辦法第 3 條規定, 責任業者應於首次製造或輸入責任物之日起二個月內, 依其責任物項目, 分別向中央主管機關申請登記責任業者應自環保署公告應負回收清除處理責任之日起, 於每單月三十日前, 申報前二個月之營業量或進口量, 並依核定費率繳納回收清除處理費已依此表辦理登記之業者, 登記內容有異動時, 應於變更後六十日內, 主動辦理變更登記, 並檢附相關證明文件本表如因資料填寫不全, 而需退件重新辦理, 致生之一切相關法律責任, 概由業者自行負責

表一應回收物品或容器責任業者登記表填表說明欄位欄位細項說明登記表首次登記 / 變更登記新增登記類別應勾選首次登記已登記之基本資料異動應勾選變更登記填表日期請填寫送件之民國年月日公司及負責人印鑑請加蓋公司大小章變更項目公司名稱公司登記地址請依變更項目勾選負責人統一編號請依公司商業登記相關文件或目的事業主管機關核發之證明文件內容填寫公司統一編號基本資料登記類別公司名稱請依公司商業登記相關文件或目的事業主管機關核發之證明文件內容填寫公司全名公司登記地址請依公司商業登記相關文件或目的事業主管機關核發之證明文件內容填寫公司地址電話與傳真請填寫包括區域號碼之公司電話與傳真資本額 ( 元 ): 請依公司商業登記相關文件或目的事業主管機關核發之證明文件內容填寫登記資本額 ( 單位 : 元 ) 負責人姓名與身分證字號 / 護照號碼 / 居留證號碼請依公司商業登記相關文件或目的事業主管機關核發之證明文件內容填寫負責人, 並填其身分證字號 ; 負責人若為外藉人士, 應填寫護照號碼或居留證號碼聯絡人姓名 / 聯絡電話請填寫聯絡人姓名聯絡電話與分機聯絡地址 /E-mail 信箱聯絡地址請寫郵遞區號及郵件收件地址 ;E-mail 信箱應填聯絡人之 E-mail 信箱負責人戶籍地址 / 居留證地址若為外籍人士請填寫居留證地址, 並檢附居留証影本所屬公會請填寫所屬公會名稱製造業製造業者製造公告列管項目物品之業者, 勾選此項者請檢附附表首次製造日製造業者首次製造公告列管物品之起始日期 ( 請參閱應回收廢棄物責任業者管理辦法之第 3 條 ) 輸入業輸入業者進口公告列管項目物品之業者首次輸入日輸入業者首次輸入公告列管物品之起始日期 ( 請參閱應回收廢棄物責任業者管理辦法之第 3 條 ) 受託代工業受託代工業者受他廠委託製造公告列管項目物品之業者, 若勾選此項者請檢附附表首次受託代工日受託代工業者首次受託代工製造公告列管物品之起始日期表列公告列管物品如下 : 容器商品平板容器非平板類免洗餐具不需繳費容器農藥乾電池特殊環境用藥機動車輛輪胎鉛蓄電池電子電器資訊物品照明光源生質塑膠 1. 業者請依登記公告列管物品勾選 2. 容器商品包含一般環境用藥公司商業登記相關文件或目的事業主管機關核發之證明製造業者受託代工業者需繳驗第一二三四項, 輸入業者需繳驗第一二四項文件影本繳驗文件如為資料異動, 僅需檢附資料異動之證明文件負責人身分證明文件影本註 : 特殊環境用藥業者需繳驗環境用藥許可證明文件工廠登記相關證明文件影本其他中央主管機關指定文件條戳此欄由受理登記單位紀錄, 業者請勿填寫註 :1. 依應回收廢棄物責任業者管理辦法第 3 條規定, 經環保署指定公告之物品責任業者於首次製造或輸入之日起二個月內, 向中央主管機關辦理登記時填寫之 ( 包含附表 ) 2. 依應回收廢棄物責任業者管理辦法第 4 條規定, 辦理登記之業者, 登記內容有異動時, 應於變更後六十日內, 檢具相關證明文件辦理變更登記 3. 本表如因資料填寫不全, 而需退件重新辦理, 致生之一切相關法律責任, 概由業者自行負責 4. 依廢棄物清理法第 51 條規定未依第 16 條第一項規定繳交回收清除處理費者, 經限期繳納, 屆期仍未繳納者, 移送強制執行, 並處應繳納費用一倍至二倍之罰鍰, 提供不實申報資料者, 除追繳應繳納之回收清除處理費外, 並處應繳納費用一倍至三倍或六到三十萬元罰鍰, 屆期仍未繳納者, 移送強制執行 - 3 -

表一附表 : 應回收物品或容器製造業所屬製造工廠資料表公司名稱 : 統一編號 : 填表日期 : 年月日製造工廠所屬統一編號製造工廠與登記業者從屬關係自有代工工廠登記證號工廠負責人工廠登記名稱聯絡電話 ( ) 工廠登記地址聯絡傳真 ( ) 製造工廠所屬統一編號製造工廠與登記業者從屬關係自有代工工廠登記證號工廠負責人工廠登記名稱聯絡電話 ( ) 工廠登記地址聯絡傳真 ( ) 製造工廠所屬統一編號製造工廠與登記業者從屬關係自有代工工廠登記證號本表如不敷填寫, 請自行影印填寫工廠負責人工廠登記名稱聯絡電話 ( ) 工廠登記地址聯絡傳真 ( ) 製造工廠所屬統一編號製造工廠與登記業者從屬關係自有代工工廠登記證號工廠負責人工廠登記名稱聯絡電話 ( ) 工廠登記地址聯絡傳真 ( ) 第頁共頁 - 4 -

表一附表 : 應回收物品或容器製造業所屬製造工廠資料表填表說明欄位說明公司名稱與統一編號製造工廠所屬統一編號製造工廠與登記業者從屬關係為辦理登記業者公司名稱與統一編號請填寫該工廠所屬公司統一編號, 若無則免填該工廠為登記業者自有工廠者勾選自有一欄 ; 為委託之代工工廠者勾選代工一欄工廠登記證號請依工廠登記證內容填寫工廠登記證號工廠負責人請依工廠登記證內容填寫負責人姓名工廠登記名稱請依工廠登記證內容填寫工廠登記名稱工廠登記地址請依工廠登記證內容填寫工廠登記地址聯絡電話與傳真請填寫包括區域號碼之工廠聯絡電話與傳真號碼註 :1. 本表為物品或容器製造業者申報所屬製造工廠或委託代工工廠基本資料時所須填寫表格 2. 請檢附工廠登記相關證明文件影本作為佐證資料 - 5 -

表二容器商品製造公司名稱 : ( 統一編號 : ) 業者營業 ( 進口 ) 量申報表容器商品輸入填表用途 : 營業量申報補申報修正申報重新申報資料期間 : 年度第期全年申報日期 : 年月日序號容器供應業受託代工廠者統一編號統一編號 ( 製造業者填寫 )( 委託製造業者填寫 ) 材質細碼費率 ( 元 / 公斤 ) ( r ) 容積 ( 毫升 ) 容器本體容器空重 ( 公克 ) 營業量 (A1) ( 容器購入量 / 委託代工量 ) 附件數量 ( 個 ) 重量 ( 公斤 ) 數量 ( 個 ) 進口量 (A2) 出口量 (B) ( 重量應計算至小數點下二位 ) 重量數量 ( 個 ) ( 公斤 ) 重量 ( 公斤 ) 應繳費量 (C) (C=A1+A2 B) 數量 ( 個 ) 重量 ( 公斤 ) 應繳費用 ( 元 ) (E) ( E= r C ) ( 四捨五入至整數 ) 備註本期合計金額 (D=E 欄加總 ) 累計補 ( 抵 ) 金額 (X) ( 補繳為 +, 扣抵為 ) 本期申報應繳金額 (S) (S=D+X) 公司及負責人印章 : 填表人簽章 : 第頁共頁補修正申報專用欄原繳費用 ( 元 ) (G) 補修正申報表之金額合計 (H) ( 補繳為 +, 扣抵為 ) 應補 ( 抵 ) 繳金額 (F)(F=H- G) 以上資料均須據實填寫申報, 如有虛報, 願負偽造文書之法律責任 ; 如因資料填寫不全, 而需退件重新申報, 致生之一切相關法律責任, 概由業者自行負責本表如不敷填寫, 請自行影印填寫 - - 6 - -

表二容器商品製造 / 輸入業者營業 ( 進口 ) 量申報表填表說明 1. 責任業者需詳細勾選本申報表之填表用途, 並參照下列填表說明規定辦理 2. 填表用途 : 營業量申報 ( 例行每兩個月為一期之申報 ) 補修正申報 ( 包括補申報修正申報重新申報, 其中補申報為已申報期別有遺漏而需補申報修正申報為修改已申報期別之部分申報資料重新申報為已申報期別所有資料重新填報 ) 3. 業者應於每單月 30 日前檢具營業量申報表及回收清除處理費繳費證明, 向中央主管機關申報前兩個月份之營業量前兩個月份若無容器購入量或進口量, 仍需於營業量 (A1) 處或進口量 (A2) 處填 0 申報之 ( 每年應申報六期資料, 分別為 :1,2 月為第 1 期,3,4 月為第 2 期,5,6 月為第 3 期,7,8 月為第 4 期,9,10 月為第 5 期,11,12 月為第 6 期 ) 4. 容器供應業者統一編號 : 請填寫使用容器來源之供應業者統一編號 5. 受託代工廠統一編號 : 委託他廠代購空瓶並代工裝填生產容器商品者, 請填寫該代工代料之代工業者統一編號 6. 材質細碼 : 請參照材質細碼表填寫 7. 費率 (r): 經中央主管機關公告之費率 8. 容積 : 單一容器之容積大小, 單位為毫升 (cm 3 c.c. ml) 9. 容器空重 : 單一容器未裝填商品之容器本體重量及所使用之附件重量 ; 單位為公克 (g)( 請四捨五入至小數點以下第五位 ); 前述容器附件係指容器商品之蓋子提把座噴頭壓嘴標籤及其他附件, 且使用後併容器廢棄者 10. 營業量 (A1): 由容器商品製造業者申報前二個月容器商品之容器購入量 / 委託代工量, 時間切點以發票日期為準 11. 進口量 (A2): 由容器商品輸入業者申報前二個月容器商品 ( 容器 ) 之總進口量, 進口量係指輸入課稅區之量, 時間切點以報單上之報關日期為準 12. 出口量 (B): 申報前二個月之總出口量, 時間切點以報單上之報關日期為準, 另填表十一出口扣抵量彙總表 13. 應繳費量 ( 數量 )(C=A1 + A2 - B): 營業量 (A1) 加進口量 (A2) 扣除出口量 (B) 所核算之應繳費數量, 單位為個 14. 應繳費量 ( 重量 )(C=A1 + A2 - B): 營業量 (A1) 加進口量 (A2) 扣除出口量 (B) 所核算之應繳費重量, 單位為公斤 (kg)( 請四捨五入至小數點以下第二位 ) 15. 應繳費用 (E= r C): 依費率及應繳費量 ( 重量 ) 計算出申報月份應繳納之回收清除處理費用 ; 單位為元 ( 請四捨五入至整數 ) 16. 本期合計金額 (D): 當期應繳費用 (E) 合計 17. 累計補 ( 抵 ) 金額 (X): 為累積應補繳或可抵扣之總金額 18. 本期申報實際應繳金額 (S=D+X): 為本期合計金額 (D), 加入 ( 扣除 ) 業者應補繳 (+) 或扣抵 (-) 之金額 (X) 後所得 19. 補修正申報表之金額合計 (H): 本欄位為補修正總金額 20. 應繳補 ( 抵 ) 繳金額 (F=H-G): 為補修正申報表之金額合計再減去原繳金額 (G) 後之所得 21. 原繳費用 (G): 為原申報表所填寫之應繳費用 ; 單位為元 22. 填表完成後, 應加蓋公司及負責人印鑑 ; 填表人擇一簽名或蓋章, 以示負責 23. 申報繳納回收清除處理費後, 經主管機關或自行重新核算致與實際繳款金額不符時, 應補修正申報及繳費 24. 主管機關依業者所申報營業量表單與基金專戶核對繳款情形, 如有違反廢棄物清理法第 16 條之情事者, 依廢棄物清理法第 51 條規定辦理 25. 依應回收廢棄物責任業者管理辦法第 15 條規定, 責任業者之營業量或進口量申報表及回收清除處理費繳費證明, 應保存 5 年備查 - - 7 - -

表三平板容器公司名稱 : ( 統一編號 : ) 業者營業 ( 進口 ) 量申報表非平板類免洗餐具業者類別 : 製造業輸入業填表用途 : 營業量申報補申報修正申報重新申報資料期間 : 年度第期全年申報日期 : 年月日序號進口報單編號 ( 輸入業者填寫 ) 材質細碼費率 ( 元 / 公斤 ) (r) 空重 ( 公克 ) 營業量 (A1) ( 銷售量 ) 數量 ( 個 ) 重量 ( 公斤 ) 數量 ( 個 ) 進口量 (A2) 銷售扣抵量 (B1) 出口量 (B2) 重量請四捨五入至小數點以下第二位重量重量數量 ( 個 ) 數量 ( 個 ) ( 公斤 ) ( 公斤 ) 重量 ( 公斤 ) 應繳費量 (C) (C=A1+A2-B1-B2) 數量 ( 個 ) 重量 ( 公斤 ) 應繳費用 (E=r C) ( 四捨五入至整數 ) (E) 備註本期合計金額 (D=E 欄加總 ) 累計補 ( 抵 ) 金額 (X) ( 補繳為 +, 扣抵為 ) 本期申報應繳金額 (S) (S=D+X) 公司及負責人印章 : 填表人簽章 : 第頁共頁補修正申報專用欄原繳費用 ( 元 ) (G) 補修正申報表之金額合計 (H) ( 補繳為 +, 扣抵為 ) 應補 ( 抵 ) 繳金額 (F)(F=H- G) 以上資料均須據實填寫申報, 如有虛報, 願負偽造文書之法律責任 ; 如因資料填寫不全, 而需退件重新申報, 致生之一切相關法律責任, 概由業者自行負責本表如不敷填寫, 請自行影印填寫 - - 8 - -

表三平板容器 / 非平板類免洗餐具業者營業 ( 進口 ) 量申報表填表說明 1. 責任業者需詳細勾選本申報表之填表用途, 並參照下列填表說明規定辦理 2. 填表用途 : 營業量申報 ( 例行每兩個月為一期之申報 ) 補修正申報 ( 包括補申報修正申報重新申報, 其中補申報為已申報期別有遺漏而需補申報修正申報為修改已申報期別之部分申報資料重新申報為已申報期別所有資料重新填報 ) 3. 業者應於每單月 30 日前檢具營業量申報表及回收清除處理費繳費證明, 向中央主管機關申報前兩個月份之營業量前兩個月份若無銷售量或進口量, 仍需於營業量 (A1) 處或進口量 (A2) 處填 0 申報之 ( 每年應申報六期資料, 分別為 :1,2 月為第 1 期,3,4 月為第 2 期,5,6 月為第 3 期,7,8 月為第 4 期,9,10 月為第 5 期,11,12 月為第 6 期 ) 4. 若平板容器或非平板類免洗餐具業者自行進口, 應填寫進口報單編號 5. 材質細碼 : 請參照材質細碼表填寫 6. 費率 (r): 經中央主管機關公告之費率 7. 空重 : 單一容器未裝填商品之空重 ; 單位為公克 (g)( 請四捨五入至小數點以下第五位 ) 8. 營業量 (A1): 申報前二個月於國內製造之平板容器與非平板類免洗餐具總銷售量 9. 進口量 (A2): 申報前二個月平板容器與非平板類免洗餐具之總進口量, 進口量係指輸入課稅區之量, 時間切點以報單上之報關日期為準, 單位為公斤 (Kg) 10. 銷售扣抵量 (B1): 申報前二個月之銷售予容器商品製造業者製成容器商品之總量, 單位為公斤 (Kg), 並應另填表五銷售扣抵量彙總表 11. 出口量 (B2): 申報前二個月之總出口量, 時間切點以出口報單上之報關日期為準, 單位為公斤 (Kg), 並應另填表十一出口扣抵量彙總表 12. 應繳費量 ( 數量 )(C=A1+A2 B1 B2): 營業量 (A1) 加進口量 (A2), 扣除銷售扣抵量 (B1), 再扣除出口量 (B2) 所核算之應繳費數量, 單位為個 13. 應繳費量 ( 重量 )(C=A1+A2 B1 B2): 營業量 (A1) 加進口量 (A2), 扣除銷售扣抵量 (B1), 再扣除出口量 (B2) 所核算之應繳費重量, 單位為公斤 (kg) ( 請四捨五入至小數點以下第二位 ) 14. 應繳費用 (E= r C): 依費率及應繳費量 ( 重量 ) 計算出申報月份應繳納之回收清除處理費用 ; 單位為元 ( 請四捨五入至整數 ) 15. 本期合計金額 (D): 當期應繳費用 (E) 合計 16. 累計補 ( 抵 ) 金額 (X): 為累積應補繳或可抵扣之總金額 17. 本期申報實際應繳金額 (S=D+X): 為本期合計金額 (D), 加入 ( 扣除 ) 業者應補繳 (+) 或扣抵 (-) 之金額 (X) 後所得 18. 補修正申報表之金額合計 (H): 本欄位為補修正總金額 19. 應繳補 ( 抵 ) 繳金額 (F=H-G): 為補修正申報表之金額合計再減去原繳金額 (G) 後之所得 20. 原繳費用 (G): 為原申報表所填寫之應繳費用 ; 單位為元 21. 填表完成後, 應加蓋公司及負責人印鑑 ; 填表人擇一簽名或蓋章, 以示負責 22. 申報繳納回收清除處理費後, 經主管機關或自行重新核算致與實際繳款金額不符時, 應補修正申報及繳費 23. 主管機關依業者所申報營業量表單與基金專戶核對繳款情形, 如有違反廢棄物清理法第 16 條之情事者, 依廢棄物清理法第 51 條規定辦理 24. 依應回收廢棄物責任業者管理辦法第 15 條規定, 責任業者之營業量或進口量申報表及回收清除處理費繳費證明, 應保存 5 年備查 - - 9 - -

表四生質塑膠業者營業 ( 進口 ) 量申報表公司名稱 : ( 統一編號 : ) 資料期間 : 年度第期全年申報日期 : 年月日業者類別 : 生質塑膠原料生質塑膠平板容器板材生質塑膠容器生質塑膠容器商品生質塑膠平板容器生質塑膠非平板類免洗餐具 A1. 生質塑膠原料製造 / 輸入序號材質細碼費率銷售重量 ( 公斤 ) 進口重量 ( 公斤 ) 銷售扣抵重量 ( 公斤 ) 出口重量 ( 公斤 ) 應繳費重量 ( 公斤 ) 應繳費金額 ( 元 ) 備註小計 (A) A2. 生質塑膠原料銷售量及銷售對象 ( 進口業者及國內製造業 ) 序號材質細碼統一編號 / 出口報單編號公司名稱銷售重量 ( 公斤 ) 備註 B1. 生質塑膠平板容器板材輸入序號材質細碼費率進口重量 ( 公斤 ) 銷售扣抵重量 ( 公斤 ) 出口重量 ( 公斤 ) 應繳費重量 ( 公斤 ) 應繳費金額 ( 元 ) 備註小計 (B) B2. 生質塑膠平板容器板材銷售量及銷售對象 ( 進口業者及國內製造業 ) 序號材質細碼統一編號 / 出口報單編號公司名稱銷售重量 ( 公斤 ) 備註 C1 生質塑膠容器及容器商品輸入容器空重 ( 公克 ) 進口量出口量應繳費重量序號材質細碼費率容器本體附件數量 ( 個 ) 重量 ( 公斤 ) 數量 ( 個 ) 重量 ( 公斤 ) 數量 ( 個 ) 重量 ( 公斤 ) 應繳費金額 ( 元 ) 備註小計 (C) C2. 生質塑膠容器銷售量及銷售對象 ( 國內製造業 ) 序號材質細碼統一編號 / 出口報單編號公司名稱銷售重量 ( 公斤 ) 備註 D1. 生質塑膠平板容器及非平板類免洗餐具輸入進口量出口量應繳費重量序號材質細碼費率空重 ( 公克 ) 數量 ( 個 ) 重量 ( 公斤 ) 數量 ( 個 ) 重量 ( 公斤 ) 數量 ( 個 ) 重量 ( 公斤 ) 應繳費金額 ( 元 ) 備註小計 (D) D2. 生質塑膠平板容器及非平板類免洗餐具銷售量與銷售對象 ( 國內製造業 ) 序號材質細碼統一編號 / 出口報單編號公司名稱銷售重量 ( 公斤 ) 備註本期合計金額 E (E=A+B+C+D) 累計補 ( 抵 ) 金額 X ( 補繳為 +, 扣抵為 ) 本期申報應繳金額 S (S=E+X) 公司及負責人印章 : 填表人 ( 職稱 ) 簽章 : - - 10 - - 本表如不敷填寫, 請自行影印填寫

表四生質塑膠業者營業 ( 進口 ) 量申報表填表說明 1. 業者應於每單月 30 日前檢具營業量申報表及回收清除處理費繳費證明, 向中央主管機關申報前兩個月份之營業量前兩個月份若無銷售量或進口量, 仍需於營業量 (A1) 處或進口量 (A2) 處填 0 申報之 ( 每年應申報六期資料, 分別為 :1,2 月為第 1 期,3,4 月為第 2 期,5,6 月為第 3 期,7,8 月為第 4 期,9,10 月為第 5 期,11,12 月為第 6 期 ) 2. 申報重量單位皆為公斤 (kg)( 請四捨五入至小數點以下第二位 ) 3. 生質塑膠原料製造 / 輸入 (A1): 國內原料製造業者申報前二個月自行製造原料之營業重量 ( 總銷售量 ), 原料進口業者申報前二個月進口原料之總進口重量, 進口重量係指輸入課稅區之量, 時間切點以報單上之報關日期為準 4. 生質塑膠原料銷售量及銷售對象 ( 進口業者及國內製造業 )(A2)( 由進口業者及國內製造業者填報 ) 生質塑膠平板容器板材銷售量及銷售對象 ( 進口業者及國內製造業 )(B2)( 由進口業者及國內製造業者填報 ) 生質塑膠容器銷售量及銷售對象 ( 國內製造業 )(C2)( 由國內製造業者填報 ) 生質塑膠平板容器及非平板類免洗餐具銷售量及銷售對象 ( 國內製造業 )(D2)( 由國內製造業者填報 ): 應分別依銷售發票, 填寫銷售對象之統一編號 ( 內銷 ) 及出口報單號碼 ( 外銷 ) 公司名稱及銷售重量 5. 生質塑膠板材輸入 (B1): 為申報前二個月之生質塑膠板材進口總重量, 時間切點以報單上之報關日期為準, 並將非銷售予容器平板容器板材或非平板類免洗餐具製造業者之量申報於銷售扣抵重量欄位進行扣抵, 再扣除出口重量銷售扣抵重量指非銷售予容器平板容器板材或非平板類免洗餐具製造業者之重量出口重量 : 以 1:1 換算為原料或板材扣抵 ; 出口扣抵重量以製造 / 輸入原料或輸入板材重量為上限 6. 生質塑膠容器及容器商品輸入 (C1): 為申報前二個月進口生質塑膠容器及容器商品之空瓶總重量, 時間切點以報單上之報關日期為準 7. 生質塑膠平板容器及非平板類免洗餐具輸入 (D1): 為申報前二個月進口生質塑膠平板容器及非平板類免洗餐具之重量, 時間切點以報單上之報關日期為準 8. 應繳費金額 : 依費率及應繳費量 ( 總營業量 ) 計算出應繳納之回收清除處理費 ; 單位為元 ( 請四捨五入至整數位 ) 9. 本期合計金額 (E): 當期申報應繳金額加總 (E=A+B+C+D) 10. 本期申報應繳金額 (S=E+X): 為本期合計金額 (E), 加入 ( 扣除 ) 業者應補繳 (+) 或扣抵 (-) 之金額 (X) 後所得 11. 填表完成後, 應加蓋公司及負責人印鑑 ; 填表人擇一簽名或蓋章, 以示負責 12. 申報繳納回收清除處理費後, 經主管機關或自行重新核算致與實際繳款金額不符時, 應補修正申報及繳費 13. 主管機關依業者所申報營業量表單與基金專戶核對繳款情形, 如有違反廢棄物清理法第 16 條之情事者, 依廢棄物清理法第 51 條規定辦理 14. 依應回收廢棄物責任業者管理辦法第 15 條規定, 責任業者之營業量或進口量申報表及回收清除處理費繳費證明, 應保存 5 年備查 - 11 -

表五平板容器公司名稱 : ( 統一編號 : ) 非平板類免洗餐具銷售扣抵量彙總表生質塑膠資料期間 : 年度第期全年申報日期 : 年月日序號 1. 銷售對象統編 2. 發票日期 3. 發票號碼 4. 材質細碼 5. 可扣抵之數量 ( 個 ) 6. 可扣抵之重量 ( 公斤 ) 7. 已取具製成容器商品之相關證明文件備註是是是是是是是是公司及負責人印章 : 填表人簽章 : 第頁共頁以上資料均須據實填寫有虛報, 願負偽造文書之法律責任 ; 如因資料填寫不全, 而需退件重新申報, 致生之一切相關法律責任, 概由業者自行負責 - 12 -

表五平板容器 / 非平板類免洗餐具 / 生質塑膠銷售扣抵量彙總表填表說明 1. 銷售對象統編 : 填寫銷售對象統一編號, 除生質塑膠以外, 銷售對象僅限依廢棄物清理法公告之容器商品製造業者 2. 發票日期 : 應填寫銷售發票上之發票日期 3. 發票號碼 : 填寫發票號碼 4. 材質細碼 : 參考材質細碼對照表 5. 可扣抵之數量 : 可扣抵物品之總數量 ( 個 ) 6. 可扣抵之重量 : 可扣抵物品總重量 ( 公斤 ) 7. 已取具製成容器商品之相關證明文件 : 若取得相關證明文件請勾選是 8. 填表完成後, 應加蓋公司及負責人印鑑 ; 填表人擇一簽名或蓋章, 以示負責 9. 責任業者請填寫銷售扣抵量彙總表以茲證明本期申報之銷售扣抵量無訛 10. 申報銷售扣抵量後, 經主管機關或自行重新核算致與實際申報不符時, 應補修正申報 11. 主管機關依業者所申報營業量表單與基金專戶核對繳款情形, 如有違反廢棄物清理法第 16 條之情事者, 依廢棄物清理法第 51 條規定辦理 12. 依應回收廢棄物責任業者管理辦法第 15 條規定, 責任業者之營業量或進口量申報表回收清除處理費繳費證明及扣抵證明文件, 應保存 5 年備查 - 13 -

表六不需繳費容器製造公司名稱 : ( 統一編號 : ) 業者營業量申報表不需繳費容器輸入填表用途 : 營業量申報補申報修正申報重新申報資料期間 : 年度第期全年申報日期 : 年月日序號統一編號銷售對象公司名稱材質細碼容積 ( 毫升 ) 空重銷售量 ( 公克 ) 數量 ( 個 ) 重量 ( 公斤 ) 備註公司及負責人印章 : 填表人簽章 : 第頁共頁以上資料均須據實填寫申報, 如有虛報, 願負偽造文書之法律責任 ; 如因資料填寫不全, 而需退件重新申報, 致生之一切相關法律責任, 概由業者自行負責本表如不敷填寫, 請自行影印填寫 - 14 -

表六不需繳費容器製造 / 輸入業者營業量申報表填表說明 1. 責任業者需詳細勾選本申報表之填表用途, 並參照下列填表說明規定辦理 2. 填表用途 : 營業量申報 ( 例行每兩個月為一期之申報 ) 補修正申報 ( 包括補申報修正申報重新申報, 其中補申報為已申報期別有遺漏而需補申報修正申報為修改已申報期別之部分申報資料重新申報為已申報期別所有資料重新填報 ) 3. 業者應於每單月 30 日前檢具營業量申報表, 向中央主管機關申報前二個月之營業量前二個月若無銷售量, 仍需於銷售量處填 0 申報之 ( 每年應申報六期資料, 分別為 :1,2 月為第 1 期,3,4 月為第 2 期,5,6 月為第 3 期,7,8 月為第 4 期,9,10 月為第 5 期,11,12 月為第 6 期 ) 4. 容器製造或進口業者應申報之營業量為國內銷售量 5. 銷售對象 : 請填寫容器之銷售對象的統一編號與公司名稱 6. 材質細碼 : 請參照材質細碼表填寫 7. 容積 : 單一容器之容積大小, 單位為毫升 (cm 3 c.c. ml) 8. 空重 : 單一容器重量 ; 單位為公克 (g)( 請四捨五入至小數點以下第五位 ) 9. 銷售量 : 申報前二個月容器之總銷售量, 時間切點以發票日期為準 10. 業者申報營業量後, 經主管機關或自行重新核算致與實際營業量不符時, 應補修正申報 11. 填表完成後, 應加蓋公司及負責人印鑑 ; 填表人擇一簽名或蓋章, 以示負責 12. 主管機關依業者所申報營業量表單填報情形, 如有違反廢棄物清理法第 16 條之情事者, 依廢棄物清理法第 51 條規定辦理 13. 依應回收廢棄物責任業者管理辦法第 15 條規定, 責任業者之營業量或進口量申報表, 應保存 5 年備查 - 15 -

表七公司名稱 : ( 統一編號 : ) 農藥成品製造 ( 原體 ( 料 ) 輸入 ) 業者營業量申報表填表用途 : 營業量申報補申報修正申報重新申報資料期間 : 年度第期全年申報日期 : 年月日序號材質細碼費率 (r) ( 元 / 美元 ) 營業量 (A) 原體 ( 料 ) 進口金額 ( 美元 ) 出口量 (B) 可扣抵之金額 ( 美元 ) 應繳費量 ( 美元 )(C) (C=A-B) ( 應計算至小數點以下第二位 ) 應繳費用 ( 元 )(E) (E=r C) ( 四捨五入至整數 ) 備註本期合計金額 (D=E 欄加總 ) 累計補 ( 抵 ) 金額 (X) ( 補繳為 +, 扣抵為 ) 本期申報應繳金額 (S) (S=D+X) 公司及負責人印章 : 填表人簽章 : 第頁共頁補修正申報專用欄原繳費用 ( 元 ) (G) 補修正申報表之金額合計 (H) ( 補繳為 +, 扣抵為 ) 應補 ( 抵 ) 繳金額 (F)(F=H- G) 以上資料均須據實填寫申報, 如有虛報, 願負偽造文書之法律責任 ; 如因資料填寫不全, 而需退件重新申報, 致生之一切相關法律責任, 概由業者自行負責本表如不敷填寫, 請自行影印填寫 - 16 -

表七農藥成品製造 ( 原體 ( 料 ) 輸入 ) 業者營業量申報表填表說明 1. 責任業者需詳細勾選本申報表之填表用途, 並參照下列填表說明規定辦理 2. 填表用途 : 營業量申報 ( 例行每兩個月為一期之申報 ) 補修正申報 ( 包括補申報修正申報重新申報, 其中補申報為已申報期別有遺漏而需補申報修正申報為修改已申報期別之部分申報資料重新申報為已申報期別所有資料重新填報 ) 3. 業者應於每單月 30 日前檢具營業量申報表及回收清除處理費繳費證明, 向中央主管機關申報前兩個月份之農藥原體 ( 料 ) 進口量前兩個月份若無進口量, 仍需於營業量 (A) 處填 0 申報之 ( 每年應申報六期資料, 分別為 :1,2 月為第 1 期,3,4 月為第 2 期,5,6 月為第 3 期,7,8 月為第 4 期, 9,10 月為第 5 期,11,12 月為第 6 期 ) 4. 材質細碼 : 請參照材質細碼表填寫 5. 費率 (r): 經中央主管機關公告之費率 6. 營業量 (A): 申報二個月進口農藥原體 ( 料 ) 之總進口金額, 進口金額為進口報單上之離岸價格 (FOB)( 總進口金額 ( 美元 )= 進口數量 ( 公斤 ) 進口單價 ( 美元 / 公斤 ), 時間切點以報單上之報關日期為準 7. 出口量 (B): 申報二個月出口之可扣抵總金額 ( 可扣抵金額 ( 美元 )= 出口數量 ( 公斤 ) 當期進口之單價 ( 美元 / 公斤 )) 8. 本期如有申請出口扣抵之項目, 請續填表十一出口扣抵量彙總表 9. 應繳費量 ( 美元 ) (C=A-B): 總進口金額 (A) 扣除出口可扣抵金額 (B), 單位為 ( 美元 )( 請四捨五入至小數點以下第二位 ) 10. 應繳費用 (E=r C): 依費率及應繳費量 ( 美元 ) 計算出申報月份應繳納之回收清除處理費 ; 單位為元 ( 四捨五入至整數 ) 11. 本期合計金額 (D): 當期應繳費用 (E) 加總 12. 累計補 ( 抵 ) 金額 (X): 為累積應補繳或可抵扣之總金額 13. 本期申報實際應繳金額 (S=D+X): 為本期合計金額 (D), 加入 ( 扣除 ) 業者應補繳 (+) 或扣抵 (-) 之金額 (X) 後所得 ; 單位為元 ( 四捨五入至整數位 ) 14. 補修正申報表之金額合計 (H): 本欄位為本期補修正總金額 15. 應補 ( 抵 ) 繳金額 (F=H-G): 為補修正申報表之金額合計再減去原繳金額 (G) 後之所得 16. 原繳費用 (G): 為原申報表所填寫之當期應繳費用 ; 單位為元 17. 填表完成後, 應加蓋公司及負責人印鑑 ; 填表人擇一簽名或蓋章, 以示負責 18. 申報繳納回收清除處理費後, 經主管機關或自行重新核算致與實際繳款金額不符時, 應補修正申報及繳費 19. 主管機關依業者所申報營業量表單與基金專戶核對繳款情形, 如有違反廢棄物清理法第 16 條之情事者, 依廢棄物清理法第 51 條規定辦理 20. 依應回收廢棄物責任業者管理辦法第 15 條規定, 責任業者之營業量或進口量申報表及回收清除處理費繳費證明, 應保存 5 年備查 - 17 -

表八公司名稱 : ( 統一編號 : ) 應回收物品或容器業者營業 ( 進口 ) 量申報表業者類別 : 製造業輸入業 ( 請勾選下列類別 ) 乾電池機動車輛輪胎鉛蓄電池照明光源特殊環境用藥農藥成品輸入填表用途 : 營業量申報補申報修正申報重新申報資料期間 : 年度第期全年申報日期 : 年月日序號材質細碼費率 ( 元 / 單位數量 ) (r) 自行製造銷售量 ( 台 / 條 / 個 ) 重量 ( 公斤 ) 營業量 (A1) 進口量 (A2) 出口量 (B) 受託代工廠商統一編號委託他廠製造銷售量 ( 台 / 條 / 個 ) 重量 ( 公斤 ) 重量請四捨五入至小數點下二位應繳費量 (C) (C=A1+A2-B) 數量重量 ( 公斤 ) 數量重量 ( 公斤 ) 數量重量 ( 公斤 ) 應繳費用 ( 元 ) (E) (E=r C) ( 四捨五入至整數 ) 核准文號 ( 採綠色費率者必填 ) 備註本期合計金額 (D=E 欄加總 ) 累計補 ( 抵 ) 金額 (X) ( 補繳為 +, 扣抵為 ) 本期申報應繳金額 (S) (S=D+X) 公司及負責人印章 : 填表人簽章 : 第頁共頁補修正申報專用欄原繳費用 ( 元 ) (G) 補修正申報表之金額合計 (H) ( 補繳為 +, 扣抵為 ) 應補 ( 抵 ) 繳金額 (F)(F=H- G) 以上資料均須據實填寫申報, 如有虛報, 願負偽造文書之法律責任 ; 如因資料填寫不全, 而需退件重新申報, 致生之一切相關法律責任, 概由業者自行負責本表如不敷填寫, 請自行影印填寫 - 18 -

表八應回收物品或容器業者營業 ( 進口 ) 量申報表填表說明 1. 責任業者需詳細勾選本申報表之填表用途, 並參照下列填表說明規定辦理 2. 填表用途 : 營業量申報 ( 例行每兩個月為一期之申報 ) 補修正申報 ( 包括補申報修正申報重新申報, 其中補申報為已申報期別有遺漏而需補申報修正申報為修改已申報期別之部分申報資料重新申報為已申報期別所有資料重新填報 ) 3. 責任業者應於每單月 30 日前檢具營業量申報表及回收清除處理費繳費證明, 向中央主管機關申報前二個月之營業量 ( 或進口量 ) 前二個月若無營業量或進口量, 仍需於營業量 (A1) 處或進口量 (A2) 處填 0 申報之 ( 每年應申報六期資料, 分別為 :1,2 月為第 1 期,3,4 月為第 2 期,5,6 月為第 3 期,7,8 月為第 4 期,9,10 月為第 5 期,11,12 月為第 6 期 ) 4. 材質細碼 : 請參照材質細碼表填寫 5. 費率 (r): 經中央主管機關公告之費率 6. 營業量 (A1): 申報前二個月之總銷售量 ( 係指國內外銷售量 ), 時間切點以發票日期為準 ; 特殊環境衛生用藥之營業量為成品生產量 7. 進口量 (A2): 申報前二個月之總進口量, 進口量係指輸入課稅區之量, 時間切點以報單上之報關日期為準 8. 出口量 (B): 申報前二個月之總出口量, 時間切點以報單上之報關日期為準, 並應另填表十一出口扣抵量彙總表 9. 應繳費量 ( 數量 )(C=A1+A2-B): 營業量 (A1) 加進口量 (A2) 扣除出口量 (B) 所核算之應繳費數量, 單位依各申報類別分別為 : 輪胎類 : 條 ; 機動車輛 : 輛 10. 應繳費量 ( 重量 )(C=A1+A2-B): 營業量 (A1) 加進口量 (A2) 扣除出口量 (B) 所核算之應繳費重量, 單位為公斤 (Kg)( 請四捨五入至小數點以下第二位 ) 單位依各申報類別分別為 : 照明光源 : 公斤 (Kg); 特殊環境衛生用藥 : 公斤 (Kg); 農藥成品輸入 : 公斤 (Kg); 乾電池及鉛蓄電池 : 公斤 (Kg) 11. 應繳費用 (E=r C): 依費率及應繳費量 ( 數量 ) 或應繳費量 ( 重量 ) 計算出申報月份應繳納之回收清除處理費用 ; 單位為元 ( 四捨五入至整數位 ) 12. 核准文號 : 乾電池採用綠色費率申報者, 需申報環保署核准之文號 13. 本期合計金額 (D): 當期應繳費用 (E) 合計 14. 累計補 ( 抵 ) 金額 (X): 為累積應補繳或可抵扣之總金額 15. 本期申報實際應繳金額 (S=D+X): 為本期合計金額 (D), 加入 ( 扣除 ) 業者應補繳 (+) 或扣抵 (-) 之金額 (X) 後所得 16. 補修正申報表之金額合計 (H): 本欄位為本期補修正總金額 17. 應繳款金額 (F=H-G): 為補修正申報表之金額合計再減去原繳金額 (G) 後之所得 18. 原繳費用 (G): 為原申報表所填寫之應繳費用 ; 單位為元 19. 填表完成後, 應加蓋公司及負責人印鑑 ; 填表人擇一簽名或蓋章, 以示負責 20. 申報繳納回收清除處理費後, 經主管機關或自行重新核算致與實際繳款金額不符時, 應補修正申報及繳費 21. 主管機關依業者所申報營業量表單與基金專戶核對繳款情形, 如有違反廢棄物清理法第 16 條之情事者, 依廢棄物清理法第 51 條規定辦理 22. 依應回收廢棄物責任業者管理辦法第 15 條規定, 責任業者之營業量或進口量申報表及回收清除處理費繳費證明, 應保存 5 年備查 - 19 -

表九電子電器公司名稱 : ( 統一編號 : ) 業者營業 ( 進口 ) 量申報總表資訊物品填表用途 : 營業量申報補申報修正申報重新申報資料期間 : 年度第期全年申報日期 : 年月日序號材質細碼費率 ( 元 / 台 ) (r) 委託他廠製造自行製造之之總銷售量進口總量 (A3) 總銷售量 (A1) (A2) 受他廠委託之製造量 (B1) 出口淨量與例外扣除 (B2) 應繳費量 (D) (D=A1+A2+A3-B1- B2) 桌上型個人電腦 / 電腦主機例外扣除 (C) 應繳費用 ( 元 ) (E) ( E= r D- r C + 綠色費率 C) ( 四捨五入至整數 ) 備註本期合計金額 (I=E 欄加總 ) 累計補 ( 抵 ) 金額 (X) ( 補繳為 +, 扣抵為 ) 本期申報應繳金額 (S) (S=I+X) 公司及負責人印章 : 填表人簽章 : 第頁共頁補修正申報專用欄原繳費用 ( 元 ) (G) 補修正申報表之金額合計 (H) ( 補繳為 +, 扣抵為 ) 應補 ( 抵 ) 繳金額 (F) (F=H-G) 以上資料均須據實填寫申報, 如有虛報, 願負偽造文書之法律責任 ; 如果資料填寫不全, 而需退件重新申報, 致生之一切相關法律責任, 概由業者自行負責本表如不敷填寫, 請自行影印填寫 - 20 -

表九電子電器或資訊物品業者營業 ( 進口 ) 量申報總表填表說明 1. 責任業者需詳細勾選本申報表之填表用途, 並參照下列填表說明規定辦理 2. 填表用途 : 營業量申報 ( 例行每兩個月為一期之申報 ) 補修正申報 ( 包括補申報修正申報重新申報, 其中補申報為已申報期別有遺漏而需補申報修正申報為修改已申報期別之部分申報資料重新申報為已申報期別所有資料重新填報 ) 3. 業者應於每單月 30 日前檢具營業量申報表及回收清除處理費繳費證明, 向中央主管機關申報前二個月之營業量前二個月若無營業量或進口量, 仍需於營業量或進口量 (A1,A2,A3) 處填 0 申報之 ( 每年應申報六期資料, 分別為 :1,2 月為第 1 期,3,4 月為第 2 期,5,6 月為第 3 期,7,8 月為第 4 期,9,10 月為第 5 期, 11,12 月為第 6 期 ) 4. 材質細碼 : 請參照材質細碼表填寫 5. 費率 (r): 經中央主管機關公告之費率 6. 自行製造之總銷售量 (A1): 為自行製造之國內外銷售量扣除銷貨退回加受他廠委託之製造量及贈品數量之總數量應依附表所註明, 依品名填寫之 7. 委託他廠製造之總銷售量 (A2): 應分別填寫受委託之統一編號代工廠名, 及委託數量, 並計算本期委託他廠代工製造之數量總和應依附表所註明, 依品名填寫之 8. 進口總量 (A3): 為申報前二個月之進口總量, 時間切點以報單上之報關日期為準應依附表所註明, 依品名填寫之 9. 受他廠委託之製造量 (B1): 為本期申報可扣抵之量, 係指受他廠委託製造之銷售量, 應分別填寫受他廠委託之統一編號工廠名稱, 及受委託數量, 並計算本期受他廠委託製造之總和應依附表所註明, 依品名填寫之 10. 出口淨量與例外扣除 (B2): 為本期申報可扣抵之量, 應先計算出口淨量, 即為直接出口總量加入間接出口總量之所得再者, 計算出口淨量加例外扣抵數量所得, 即為本期申報可抵扣之其他減項應依附表所註明, 依品名填寫之 11. 應繳費量 (D=A1+A2+A3-B1-B2): 為自行製造之總銷售量 (A1) 加委託他廠製造之總銷售量 (A2) 再加進口總量 (A3), 扣除受他廠委託製造量 (B1) 及出口淨量與例外扣除 (B2) 應依附表所註明, 依品名填寫之 12. 桌上型個人電腦 / 電腦主機例外扣除 (C): 原依一般費率申報之元件裝配於取得環保標章或節能標章之桌上型個人電腦及電腦主機後銷售, 可申報例外扣除, 即將元件轉換成綠色費率申報, 僅限標章申請者使用 13. 應繳費用 (E=r D-r C+ 綠色費率 C): 依費率及應繳費量計算出申報月份應繳納之回收清除處理費用, 單位為元 ( 四捨五入至整數 ) 應依附表所註明, 依品名填寫之 14. 本期合計金額 (I): 當期應繳費用 (E) 合計 15. 累計補 ( 抵 ) 金額 (X): 為累積應補繳或可抵扣之總金額 16. 本期申報實際應繳金額 (S=I+X): 為本期合計金額 (I), 加入 ( 扣除 ) 業者應補繳 (+) 或抵扣 (-) 之金額 (X) 後所得 ; 單位為元 17. 補修正申報表之金額合計 (H): 本欄位為本期補修正總金額 18. 本期應繳款金額 (F=H-G): 為補修正申報表之金額合計再減去原繳金額 (G) 後之所得 19. 原繳費用 (G): 為原申報表所填寫之應繳費用 ; 單位為元 20. 填表完成後, 應加蓋公司及負責人印鑑 ; 填表人擇一簽名或蓋章, 以示負責 21. 申報繳納回收清除處理費後, 經主管機關或自行重新核算致與實際繳款金額不符時, 應補修正申報及繳費 22. 主管機關依業者所申報營業量表單與基金專戶核對繳款情形, 如有違反廢棄物清理法第 16 條之情事者, 依廢棄物清理法第 51 條規定辦理 23. 依應回收廢棄物責任業者管理辦法第 15 條規定, 責任業者之營業量或進口量申報表及回收清除處理費繳費證明, 應保存 5 年備查 - 21 -

表十電子電器或資訊物品業者營業 ( 進口 ) 量申報附表公司名稱 : ( 統一編號 : ) 資料期間 : 年度第期全年申報日期 : 年月日業者類別 : 電子電器資訊物品填表用途 : 營業量申報補申報修正申報項目 :( 請勾選一種申報項目若同一公司經營一種以上項目, 請依項目使用多張申報附表分別填寫申報 ) 電子電器類 ( 冷暖氣機電冰箱 (250 公升以下 ) 電冰箱 ( 超過 250 公升 ) 非液晶電視機 (27 吋以下 ) 非液晶電視機 ( 超過 27 吋 ) 液晶電視機 (27 吋以下 ) 液晶電視機 ( 超過 27 吋 ) 非液晶顯示器 ( 超過 27 吋 ) 液晶顯示器 ( 超過 27 吋 ) 洗衣機電風扇 (12 吋以下 ) 電風扇 ( 超過 12 吋 ) 103 年 3 月 1 日前適用材質 : 電視機 (25 吋以下 ) 電視機 ( 超過 25 吋 ) 資訊物品類 ( 可攜式電腦 ( 筆記型電腦 ) 可攜式電腦 ( 平板電腦 ) 主機板硬式磁碟機機殼電源器非液晶顯示器 (27 吋以下 ) 液晶顯示器 (27 吋以下 ) 噴墨印表機雷射印表機點矩陣印表機鍵盤 ) 103 年 3 月 1 日前適用材質 : 筆記型電腦監視器液晶監視器 (25 吋以下 ) 液晶監視器 ( 超過 25 吋 ) 申報型號 : ( 採綠色費率者必填 ) A1. 自行製造之總銷售量序號銷售量 + 贈品數量 = 自行製造之總銷售量 (A1) 備註 A2. 委託他廠製造之總銷售量序號統一編號受託廠名數量小計 (A2) A2-1. 委託他廠製造之總進貨量序號統一編號受託廠名數量小計 (A2-1) 已取具代工合約或其他證明文件是已取具代工合約或其他證明文件是備註備註 A3. 進口總量序號進口總量 (A3) 備註 B1. 受他廠委託製造之銷售量序號統一編號委託廠名數量小計 (B1) 已取具代工合約或其他證明文件是備註 B2. 出口淨量與例外扣除序號出口淨量 + 例外扣除 + 零稅率發票銷售數量 = 其他減項 (B2) 備註總總營業量 ( 應繳費量 ) = (A1+A2+A3-B1-B2) = ( 數量 ) C. 桌上型個人電腦 / 電腦主機綠色費率例外扣除序號桌上型個人電腦 / 電腦主機標章型號數量備註應繳費用 = 費率應繳費量 - 費率 C + 綠色費率 C = ( 金額 ) 公司及負責人印章 : 填表人簽章 : - 22 - 本表如不敷填寫, 請自行影印填寫

表十電子電器或資訊物品業者營業 ( 進口 ) 量申報附表填表說明 1. 申報項目 : 業者應勾選一種申報項目若同一公司經營一種以上項目, 請依項目使用多張申報附表分別填寫申報 2. 申報型號 : 若採用綠色費率申報者應申報其型號, 且型號填寫需與證書內容相同 3. 申報資料單位皆為台 4. 自行製造之總銷售量 (A1): 為自行製造之國內外銷售量扣除銷貨退回加入受他廠委託之製造量及贈品數量之總數量 5. 委託他廠代工製造之總銷售量 (A2): 應分別填寫受委託之統一編號受託廠名及國內外銷售數量, 並計算本期委託他廠代工製造之銷售數量總和 6. 委託他廠代工製造之總進貨量 (A2-1): 應分別填寫受託廠商之統一編號受託廠名, 並計算本期委託他廠代工製造之進貨數量總和, 以比對委託他廠代工製造之總銷售量之合理性 7. 進口總量 (A3): 為申報前二個月之進口總量, 時間切點以報單上之報關日期為準 8. 受他廠委託製造之銷售量 (B1): 為本期申報可扣抵之量, 係指受他廠委託製造之銷售量, 應分別填寫受他廠委託之統一編號委託廠名及受委託數量, 並計算本期受他廠委託製造之數量總和 9. 其他減項 (B2): 為本期申報可扣抵之量, 應先計算出口淨量, 需另填表十一出口扣抵量彙總表 ( 直接出口總量加入間接出口總量 ) 再者, 計算出口淨量加入例外扣抵所得, 即為本期申報可抵扣之其他減項 10. 總營業量 (C=A1+A2+A3-B1-B2): 自行製造之總銷售量 (A1) 加入委託他廠代工製造之總銷售量 (A2) 再加入進口總量 (A3), 扣除受他廠委託之製造量 (B1), 再扣除其他減項 (B2) 11. 桌上型個人電腦 / 電腦主機例外扣除 (C): 原依一般費率申報之元件裝配於取得環保標章或節能標章之桌上型個人電腦及電腦主機後銷售, 可申報例外扣除, 並轉換成綠色費率申報元件, 本項限標章申請者適用 12. 應繳費用 : 依費率及應繳費量 ( 總營業量 ) 計算出申報期別應繳納之回收清除處理費 ; 單位為元 ( 請四捨五入至整數 ) 13. 填表完成後, 應加蓋公司及負責人印鑑 ; 填表人擇一簽名或蓋章, 以示負責 14. 電視機 (25 吋 ( 含 ) 以下 ) 電視機 (25 吋以上 ) 筆記型電腦監視器液晶監視器 (25 吋以下 ) 液晶監視器 (25 吋以上 ) 之材質細碼為 103 年 3 月 1 日前之營業 ( 進口 ) 量適用 15. 非液晶電視機 (27 吋以下 ) 非液晶電視機 ( 超過 27 吋 ) 液晶電視機 (27 吋以下 ) 液晶電視機 ( 超過 27 吋 ) 液晶顯示器 (27 吋以下 ) 液晶顯示器 ( 超過 27 吋 ) 非液晶顯示器 (27 吋以下 ) 非液晶顯示器 ( 超過 27 吋 ) 可攜式電腦 ( 筆記型電腦 ) 可攜式電腦 ( 平板電腦 ) 之材質細碼為 103 年 3 月 1 日後之營業 ( 進口 ) 量適用 16. 受託製造業者應取具相關受託代工之代工合約或其他證明文件, 以符合法令規定受託代工無須繳納回收清除處理費, 未取具相關資料且經主管機關查核不符受託代工者, 仍應由製造業者負繳費責任 17. 申報繳納回收清除處理費後, 經主管機關或自行重新核算致與實際繳款金額不符時, 應補修正申報及繳費 18. 主管機關依業者所申報營業量表單與基金專戶核對繳款情形, 如有違反廢棄物清理法第 16 條之情事者, 依廢棄物清理法第 51 條規定辦理 19. 依應回收廢棄物責任業者管理辦法第 15 條規定, 責任業者之營業量或進口量申報表及回收清除處理費繳費證明, 應保存 5 年備查 - - 23 - -

表十一公司名稱 : ( 統一編號 : ) 出口扣抵量彙總表公告列管物品類別 : 機動車輛輪胎鉛蓄電池電子電器資訊物品容器乾電池特殊環境用藥農藥成品製造農藥成品輸入照明光源生質塑膠資料期間 : 年度第期全年申報日期 : 年月日序號 1. 扣抵方式 2. 扣抵憑證日期 3. 直接出口 4. 間接出口扣抵憑證號碼各階段交易流向銷貨發票出具未重複扣扣抵憑證號碼 ( 如不敷填寫, 請自行增加欄位 ) (A) 抵聲明書者 (B) 輸出者銷售至保稅區者輸出者銷售至保稅區者輸出者銷售至保稅區者輸出者銷售至保稅區者輸出者銷售至保稅區者銷貨者統編 (C) 進貨者統編 (D) 發票號碼 (E) 5. 材質細碼 6. 可扣抵之數量 ( 台 / 條 / 個 ) 7. 可扣抵之重量 ( 公斤 ) 8. 可扣抵量 ( 美元 ) 備註公司及負責人印章 : 填表人簽章 : 第頁共頁以上資料均須據實填寫申報, 如有虛報, 願負偽造文書之法律責任 ; 如因資料填寫不全, 而需退件且重新申報, 其致生之一切相關法律責任, 概由業者自行負責 - - 24 - - 本表如不敷填寫, 請自行影印填寫

表十一出口扣抵量彙總表填表說明一製造或輸入業者請填寫出口扣抵量彙總表以茲證明本期申報之出口扣抵量無訛二注意事項 ( 請依申報類別填寫 ): ( 一 ) 機動車輛 : 單位台, 直接出口應填寫 1 2 3 5 6 等五項 ; 間接出口應填寫 1 2 4 5 6 等五項 ( 二 ) 輪胎 : 單位條, 直接出口應填寫 1 2 3 5 6 等五項 ; 間接出口應填寫 1 2 4 5 6 等五項 ( 三 ) 鉛蓄電池 : 單位公斤, 直接出口應填寫 1 2 3 5 6 7 等六項 ; 間接出口應填寫 1 2 4 5 6 7 等六項 ( 四 ) 電子電器 : 單位台, 直接出口應填寫 1 2 3 5 6 等五項 ; 間接出口應填寫 1 2 4 5 6 等五項 ( 五 ) 資訊物品 : 單位台, 直接出口應填寫 1 2 3 5 6 等五項 ; 間接出口應填寫 1 2 4 5 6 等五項 ( 六 ) 容器 : 單位個, 直接出口應填寫 1 2 3 5 6 7 等六項 ; 間接出口應填寫 1 2 4 5 6 7 等六項 ( 七 ) 特殊環境用藥 : 單位公斤, 直接出口應填寫 1 2 3 5 7 等五項 ; 間接出口應填寫 1 2 4 5 7 等五項 ( 八 ) 乾電池 : 單位公斤, 直接出口應填寫 1 2 3 5 6 7 等六項 ; 間接出口應填寫 1 2 4 5 6 7 等六項 ( 九 ) 農藥成品輸入 : 單位公斤, 直接出口應填寫 1 2 3 5 7 等五項 ; 間接出口應填寫 1 2 4 5 7 等五項 ( 十 ) 農藥成品製造 ( 農藥原體 ( 料 ) 輸入 ): 單位美元, 直接出口應填寫 1 2 3 5 7 8 等六項 ; 間接出口應填寫 1 2 4 5 7 8 等六項 ( 十一 ) 照明光源 : 單位公斤, 直接出口應填寫 1 2 3 5 6 7 等六項 ; 間接出口應填寫 1 2 4 5 6 7 等六項 ( 十二 ) 生質塑膠 : 單位公斤, 直接出口應填寫 1 2 3 5 6 7 等六項 ; 間接出口應填寫 1 2 4 5 6 7 等六項三主管機關依業者所申報營業量表單與基金專戶核對繳款情形, 如有違反廢棄物清理法第 16 條之情事者, 依廢棄物清理法第 51 條規定辦理四依應回收廢棄物責任業者管理辦法第 15 條, 責任業者之營業量或進口量申報表回收清除處理費繳費證明及扣抵證明文件, 應保存 5 年備查 1. 扣抵方式 : 填寫該扣抵憑證之扣抵方式為直接出口 ( 含銷往保稅區者 ) 或間接出口 ( 含銷往保稅區者 ) 2. 扣抵憑證日期 : 填寫扣抵憑證所載日期, 出口報單填寫報關日期, 零稅率發票填寫發票日期 3. 直接出口扣抵憑證 : 填寫扣抵憑證所載憑證號碼, 出口報單填寫報單號碼, 零稅率發票填寫發票號碼 4. 間接出口扣抵憑證 :(A) 填寫扣抵憑證所載憑證號碼, 出口報單填寫報單號碼, 零稅率發票填寫發票號碼 (B) 勾選出具未重複扣抵聲明書者為輸出者或銷售至保稅區者 (C) (D) (E) 依銷貨流向依序填寫責任物銷售至輸出 ( 含銷往保稅區 ) 之各階段交易之銷貨者及進貨者之統一編號及發票號碼 5. 材質細碼 : 參考材質細碼對照表 6. 可扣抵之數量 : 可扣抵物品之總數量 ( 台條個 ) 7. 可扣抵之重量 : 可扣抵物品總重量 ( 公斤 ) 8. 可扣抵量 : 可扣抵農藥成品製造 / 農藥原體 ( 料 ) 進口量 ( 美元 ) 9. 填表完成後, 應加蓋公司及負責人印鑑 ; 填表人簽名或蓋章, 以示負責 - - 25 - -

表十二公司名稱 : ( 統一編號 : ) 應回收容器商品受託製造業者營業量申報表業者類別 : 容器商品 ( 含一般環境用藥 ) 填表用途 : 營業量申報補申報修正申報重新申報資料期間 : 年度第期申報日期 : 年月日序號委託製造之責任業者受託製造量已取具代工合約或其他證明文件材質公司名稱細碼數量 ( 個 ) 重量 ( 公斤 ) 代工合約其他證明文件統一編號容積 ( 毫升 ) 容器本體重量 ( 公克 ) 附件重量 ( 公克 ) 備註受託購買容器 ( 代工代料 ) 者專用欄容器供應業者序號統一編號公司名稱材質細碼容積 ( 毫升 ) 容器本體重量 ( 公克 ) 購入量附件重量 ( 公克 ) 數量 ( 個 ) 重量 ( 公斤 ) 備註公司及負責人印章 : 填表人簽章 : 第頁共頁以上資料均須據實填寫申報, 如有虛報, 願負偽造文書之法律責任 ; 如因資料填寫不全, 而需退件重新申報, 致生之一切相關法律責任, 概由業者自行負責 - - 26 - -

表十二應回收容器商品受託製造業者營業量申報表填表說明 1. 責任業者需詳細勾選本申報表之業者類別填表用途, 並參照下列填表說明規定辦理 2. 填表用途 : 營業量申報 ( 例行每兩個月為一期之申報 ) 補修正申報 ( 包括補申報修正申報重新申報, 其中補申報為已申報期別有遺漏而需補申報修正申報為修改已申報期別之部分申報資料重新申報為已申報期別所有資料重新填報 ) 3. 業者應於每單月 30 日前檢具營業量申報表, 向中央主管機關申報前二個月之營業量前二個月若無銷售量, 仍需於銷售量處填 0 申報之 ( 每年應申報六期資料, 分別為 :1,2 月為第 1 期,3,4 月為第 2 期,5,6 月為第 3 期,7,8 月為第 4 期,9,10 月為第 5 期,11,12 月為第 6 期 ) 4. 委託製造之責任業者 : 請填寫委託製造之責任業者的統一編號與公司名稱 5. 材質細碼 : 請參照材質細碼表填寫 6. 受託製造量 : 申報前二個月容器之國內總受託製造量, 時間切點以銷售發票日期為準 7. 容器本體重量 : 單一容器未裝填商品之容器本體重量 ; 單位為公克 (g)( 請四捨五入至小數點以下第五位 ) 8. 附件重量 : 係指所使用之附件重量 ; 單位為公克 (g)( 請四捨五入至小數點以下第五位 ) 9. 容器附件包括容器商品之蓋子提把座噴頭壓嘴標籤及其他附件, 使用後併容器廢棄者 10. 受託購買容器 ( 代工代料 ) 者專用欄 : 僅從事受託製造, 未受託購買裝填容器 ( 代工不代料 ) 者免填此欄 11. 容器供應業者 : 請填寫使用容器來源之供應業者統一編號與公司名稱 12. 購入量 : 申報前二個月受託製造容器商品之總空瓶購入量, 時間切點以發票日期為準 13. 填表完成後, 應加蓋公司及負責人印鑑 ; 填表人擇一簽名或蓋章, 以示負責 14. 受託製造業者應取具相關受託代工之代工合約或其他證明文件, 以符合法令受託代工無須繳納回收清除處理費之規定, 未取具相關資料且經主管機關查核不符受託代工者, 仍由製造業者負繳費責任 15. 申報受託製造量購入量後, 經主管機關或自行重新核算致與實際營業量不符時, 應補修正申報 16. 主管機關依業者所申報營業量表單填報情形, 如有違反廢棄物清理法第 16 條之情事者, 依廢棄物清理法第 51 條規定辦理 17. 依應回收廢棄物責任業者管理辦法第 15 條規定, 責任業者之營業量或進口量申報表, 應保存 5 年備查 - - 27 - -

表十三公司名稱 : ( 統一編號 : ) 應回收物品受託製造業者營業量申報表業者類別 : 農藥特殊環境用藥乾電池機動車輛輪胎鉛蓄電池照明光源填表用途 : 營業量申報補申報修正申報重新申報資料期間 : 年度第期申報日期 : 年月日序號委託製造之責任業者受託製造量已取具代工合約或其他證明文件材質細碼統一編號公司名稱數量 ( 個 ) 重量 ( 公斤 ) 代工合約其他證明文件核准文號 ( 採綠色費率者必填 ) 備註公司及負責人印章 : 填表人簽章 : 第頁共頁以上資料均須據實填寫申報, 如有虛報, 願負偽造文書之法律責任 ; 如因資料填寫不全, 而需退件重新申報, 致生之一切相關法律責任, 概由業者自行負責 - - 28 - - 本表如不敷填寫, 請自行影印填寫

表十三應回收物品受託製造業者營業量申報表填表說明 1. 責任業者需詳細勾選本申報表之業者類別填表用途, 並參照下列填表說明規定辦理 2. 填表用途 : 營業量申報 ( 例行每兩個月為一期之申報 ) 補修正申報 ( 包括補申報修正申報重新申報, 其中補申報為已申報期別有遺漏而需補申報修正申報為修改已申報期別之部分申報資料重新申報為已申報期別所有資料重新填報 ) 3. 業者應於每單月 30 日前檢具營業量申報表, 向中央主管機關申報前二個月之營業量前二個月若無受託製造量, 仍需於受託製造量處填 0 申報之 ( 每年應申報六期資料, 分別為 :1,2 月為第 1 期,3,4 月為第 2 期,5,6 月為第 3 期,7,8 月為第 4 期,9,10 月為第 5 期,11,12 月為第 6 期 ) 4. 委託製造之責任業者 : 請填寫委託製造之責任業者的統一編號與公司名稱 5. 材質細碼 : 請參照材質細碼表填寫 6. 受託製造量 : 申報前二個月物品之國內總受託製造量, 時間切點以銷貨發票日期為準 7. 填表完成後, 應加蓋公司及負責人印鑑 ; 填表人擇一簽名或蓋章, 以示負責 8. 受託製造業者應取具相關受託代工之代工合約或其他證明文件, 以符合法令受託代工無須繳納回收清除處理費之規定, 未取具相關資料且經主管機關查核不符受託代工者, 仍應由製造業者負繳費責任 9. 採用綠色費率申報替他廠代工之乾電池量, 需申報其經環保署核准之文號 10. 申報受託製造量後, 經主管機關或自行重新核算致與實際營業量不符時, 應補正申報 11. 主管機關依業者所申報營業量表單填報情形, 如有違反廢棄物清理法第 16 條之情事者, 依廢棄物清理法第 51 條規定辦理 12. 依應回收廢棄物責任業者管理辦法第 15 條規定, 責任業者之營業量或進口量申報表, 應保存 5 年備查 - - 29 - -

行政院環境保護署表十四公告指定責任業者年度申報申請表暨切結書申請自年第期起適用年度申報填表日期 : 年月日壹基本資料公司及負責人印鑑統一編號 : 資本額 ( 元 ): 公司名稱 : 公司登記地址 : 負責人 : 身分證字號 / 護照號碼 / 居留證號碼 : 戶籍地址 / 居留證地址 : 公司電話 :( ) 公司傳真 :( ) 聯絡人 ::( ) 聯絡電話 :( ) 聯絡地址 : E-mail 信箱 : 貳申請年度申報類別製造業容器商品乾電池 ( 含一般環境用藥 ) 機動車輛平板容器輪胎非平板類免洗餐具鉛蓄電池農藥電子電器特殊環境用藥資訊物品生質塑膠照明光源容器商品 ( 含一般環境用藥 ) 平板容器非平板類免洗餐具農藥特殊環境用藥生質塑膠 - - 30 - - 輸入業乾電池機動車輛輪胎鉛蓄電池電子電器資訊物品照明光源參繳驗文件年第期至年第期回收清除處理費繳款證明肆切結書公司 ( 以下簡稱本公司 ) 向貴署登記項目為 ( 製造業輸入業 ) 之年第期至年第期合計 6 期繳交回收清除處理費為新臺幣元整, 累計未達新臺幣 10 萬元, 擬申請適用年度申報, 將申報繳費頻率由一年六次改為一年一次, 本公司保證所提資料屬實, 若有偽造不實, 願受相關法令處分及負相關法律責任本公司經貴署審查適用年度申報後, 除將於法定期限彙整申報外, 也將逐年自行檢視當年度全年繳交回收清除處理費, 若有超過新臺幣 10 萬元之情形, 將於下年度起自動調整為逐期申報, 逾期未申報, 願受廢棄物清理法第 51 條第 2 項處分伍審查結果符合年度申報申請條件該業者自年第期起適用年度申報, 應於次年 1 月 30 日前彙整前一年度尚未申報之營業量資料進行申報後續年度於每年 1 月 30 日前申報前一年度營業量不符合年度申報申請條件該業者年第期至年第期回收清除處理費為新臺幣元整, 累計超過新臺幣 10 萬元, 該業者自年第期起營業量仍應逐期申報

表十四公告指定責任業者年度申報申請表暨切結書填表說明欄位欄位細項說明責任業者前 6 期應繳納之回收清除處理費累計未達新臺幣 10 萬元申請適用起始者, 得自當年度申請期別起適用年度申報, 請於底線空白處填寫申年度及期別請適用起始年度及期別填表日期請填寫送件之民國年月日公司及負責人印鑑請加蓋公司大小章統一編號請依公司商業登記相關文件或目的事業主管機關核發之證明文件內容填寫公司統一編號公司名稱請依公司商業登記相關文件或目的事業主管機關核發之證明文件內容填寫公司全名公司登記地址請依公司商業登記相關文件或目的事業主管機關核發之證明文件內容填寫公司地址電話與傳真請填寫包括區域號碼之公司電話與傳真基本資料申請年度申報類別負責人姓名與身分證字號請依公司商業登記相關文件或目的事業主管機關核發之證明文件內容填寫負責人並填其身分證字號 ; 負責人若為外藉人士, 應填寫護照號碼或居留證號碼聯絡人姓名與聯請填寫聯絡人姓名聯絡電話與分機絡電話聯絡地址 /Email 信箱 E-mail 信箱聯絡地址請寫郵遞區號及郵件收件地址 ;E-mail 信箱應填聯絡人之負責人戶籍地址若為外籍人士請填寫居留證地址, 並檢附居留證影本製造物品或容器之業者, 請勾選此項請依製造物品或容器之種類再勾選乾電池機動車輛輪胎鉛蓄電池電子電器資訊物品製造業農藥特殊環境用藥照明光源容器商品 ( 含一般環境用藥 ) 平板容器非平板類免洗餐具生質塑膠進口物品或容器之業者, 請勾選此項請依進口物品之種類再勾選乾電池機動車輛輪胎鉛蓄電池電子電器資訊物品農藥輸入業特殊環境用藥照明光源容器商品 ( 含一般環境用藥 ) 平板容器非平板類免洗餐具生質塑膠繳驗文件請於底線空白處填寫所檢附前繳款證明之年度及期別切結書 1. 請於公司二字前之底線空白處填寫公司名稱, 公司名稱中不論有無公司二字, 切結書內容中有關本公司均代表該業者之自稱 2. 請依貳申請年度申報類別於底線空白處填寫原向環保署登記項目, 並勾選製造業或輸入業 3. 請於底線空白處填寫所統計回收清除處理費之年度期別及金額審查結果此欄由受理申請單位紀錄, 業者請勿填寫註 :1. 責任業者前 6 期應繳納之回收清除處理費累計未達新臺幣 10 萬元者, 得檢具該 6 期之營業量或進口量申報表及回收清除處理費繳款證明, 向中央主管機關申請將申報繳費頻率改為一年一次 2. 本表如因資料填寫不全, 而需退件重新辦理, 致生之一切相關法律責任, 概由業者自行負責 - - 31 - -

行政院環境保護署表十五公告指定責任業者廢止登記申請表暨切結書填表日期 : 年月日壹基本資料公司及負責人印鑑統一編號 : 公司名稱 : 公司登記地址 : 負責人 : 身分證字號 / 護照號碼 / 居留證號碼 : 戶籍地址 / 居留證地址 : 公司電話 :( ) 公司傳真 :( ) 聯絡人 ::( ) 聯絡電話 :( ) 聯絡地址 : 貳廢止登記類別製造業輸入業受託代工業容器商品 ( 含一般環境用藥 ) 平板容器非平板類免洗餐具不需繳費容器農藥特殊環境用藥生質塑膠參廢止登記原因乾電池機動車輛輪胎鉛蓄電池電子電器資訊物品照明光源容器商品 ( 含一般環境用藥 ) 平板容器非平板類免洗餐具不需繳費容器農藥特殊環境用藥生質塑膠乾電池機動車輛輪胎鉛蓄電池電子電器資訊物品照明光源容器商品 ( 含一般環境用藥 ) 農藥特殊環境用藥停止製造或輸入責任物停工或停業解散撤銷登記撤回 ( 銷 ) 認許註銷歇業或廢止公司登記製造或輸入之物品或其包裝容器未在公告列管範圍內 ( 請檢具證明文件 ) 其他 ( ) 乾電池機動車輛輪胎鉛蓄電池電子電器資訊物品照明光源肆證明文件 1. 負責人身分證明文件影本 2. 公司商業登記相關文件或目的事業主管機關核發之證明文件影本 3. 最近一期回收清除處理費繳費證明 4. 停工停業解散撤銷登記撤回 ( 銷 ) 認許註銷歇業或廢止公司登記等之證明文件影本 5. 其他 ( ) 伍切結書公司 ( 以下簡稱本公司 ) 自中華民國年月日起, 因上述原因申請廢止登記, 本公司切結所提資料屬實, 若有偽造不實, 願受相關法令處分及負相關法律責任日後本公司如製造或輸入公告列管項目, 當依規定重新辦理登記, 並定期申報營業量及繳交回收清除處理費用, 特此聲明註 :1. 責任業者停止製造或輸入責任物者, 得填寫本表並檢具相關文件, 向中央主管機關申請廢止登記 2. 本表如因資料填寫不全, 而需退件重新辦理, 致生之一切相關法律責任, 概由業者自行負責 - - 32 - -

表十五公告指定責任業者廢止登記申請表暨切結書填表說明欄位欄位細項說明填表日期請填寫送件之民國年月日公司及負責人印鑑基本資料廢止登記類別廢止登記原因請加蓋公司大小章統一編號請依公司商業登記相關文件或目的事業主管機關核發之證明文件內容填寫公司統一編號業者名稱請依公司商業登記相關文件或目的事業主管機關核發之證明文件內容填寫公司全名公司登記地址請依公司商業登記相關文件或目的事業主管機關核發之證明文件內容填寫公司地址電話與傳真請填寫包括區域號碼之公司電話與傳真請依公司商業登記相關文件或目的事業主管機關核發之證明文件負責人姓名與內容填寫負責人並填其身分證字號 ; 負責人若為外藉人士, 應填寫身分證字號護照號碼或居留證號碼聯絡人姓名與聯絡電話請填寫聯絡人姓名聯絡電話與分機聯絡地址聯絡地址請寫郵遞區號及郵件收件地址負責人戶籍地址若為外籍人士請填寫居留證地址, 並檢附居留證影本製造業輸入業受託代工業製造物品或容器之業者, 請勾選此項請依製造物品或容器之種類再勾選乾電池機動車輛輪胎鉛蓄電池電子電器資訊物品農藥特殊環境用藥照明光源容器商品 ( 含一般環境用藥 ) 不需繳費容器平板容器非平板類免洗餐具生質塑膠進口物品或容器之業者, 請勾選此項請依進口物品或容器之種類再勾選乾電池機動車輛輪胎鉛蓄電池電子電器資訊物品農藥特殊環境用藥照明光源容器商品 ( 含一般環境用藥 ) 不需繳費容器平板容器非平板類免洗餐具生質塑膠受委託代工之業者, 請勾選此項請依受委託代工物品之種類再勾選乾電池機動車輛輪胎鉛蓄電池電子電器資訊物品農藥特殊環境用藥照明光源容器商品 ( 含一般環境用藥 ) 1. 公司或商業登記仍存續中, 惟不再製造或輸入責任物, 請勾選停止製造或輸入責任物 2. 公司或商業登記現況改變, 應依公司或商業登記現況勾選停工停業解散撤銷登記撤回 ( 銷 ) 認許註銷歇業或廢止登記 3. 申請廢止登記原因為製造或輸入之物品或其包裝容器未在公告列管範圍內者, 請檢具足以證明該責任物未在公告列管範圍之文件證明文件切結書 1. 第 1 至第 4 項請逐一勾選並備齊相關證明文件, 毋須公司商業登記或目的事業主管機關核發證明文件者得免附第 2 項證明文件 2. 若有其他足以證明停止製造或輸入責任物之文件, 請於於第 5 項勾選檢附, 並於括弧中填寫證明文件之內容請於公司二字前之底線空白處填寫業者名稱, 業者名稱中不論有無公司二字, 切結書內容中有關本公司均代表該業者之自稱 - - 33 - -