临床研究 穴位肌电生物反馈改善脑卒中后偏瘫患者 * 步行功能的临床研究 1 何玲燕 冯 2,3 玲 摘要目的 : 探讨穴位肌电生物反馈 (elecromyographic biofeedback, EMGBF) 在治疗脑卒中后偏瘫患者步行功能中的临床效果 方法 : 选取 80 例脑卒中后步行功能障碍患者为受试对象, 按照入院顺序随机分为观察组与对照组各 例 对照组给予胫前肌 EMGBF 治疗, 观察组则选取足三里 阳陵泉 解溪 上巨虚给予穴位 EMGBF 治疗 比较两组患者及治疗 4 周 8 周后踝关节主动活动度 (AROM) 下肢运动功能 [Fugl-Meyer 下肢运动功能评测量表 (FMA-LE)] 患侧最大自主背屈状态胫前肌表面肌电参数肌电积分值 (iemg) 协同收缩率 (CR) 情绪状态 [ 汉密尔顿焦虑量表 (HAMA) 汉密尔顿抑郁量表(HAMD)] 日常生活活动能力[ 改良 Barhel 指数 (MBI)] 等指标变化 结果 : 治疗 4 周 8 周后, 两组踝关节 AROM FMA-LE 胫前肌 iemg MBI 较均有显著改善, 且观察组优于同期对照组 ( 均 <0.05); 两组 CR 水平及 HAMA HAMD 评分均较有显著下降, 且观察组低于同期对照组 ( 均 <0.05) 结论 : 穴位 EMGBF 治疗能更有效的改善脑卒中步行功能障碍患者的踝关节主动活动度, 提高下肢运动功能及日常生活活动能力 关键词穴位 ; 肌电生物反馈 ; 脑卒中 ; 步行功能中图分类号 :R743.3,R493 文献标识码 :A 文章编号 :1001-1242(2019)-02-0172-05 Clinical sudy of elecromyographic biofeedback a acupoin on improving walking funcion of he possroke paiens wih hemiplegia/he Lingyan,FENG Ling//Chinese Journal of Rehabiliaion Medicine, 2019, 34(2): 172 176 Absrac Objecive:To explore he clinical effecs of elecromyographic biofeedback (EMGBF) a acupoin on walking funcion of he pos-sroke paiens wih hemiplegia. Mehod:Eighy pos- sroke paiens wih walking dysfuncion were chosen as subjecs. According o he order of admission, he paiens were randomly divided ino observaion group and conrol group wih fory cases in each group.the paiens in conrol group were reaed wih EMGBF a ibialis anerior muscle, while he paiens in observaion group were reaed wih EMGBF a acupoins(zusanli, Yanglingquan, Jiexi and Shangjuxu). The srengh of he acive range of moion for he ankle (AROM), he moor funcion of he lower limb [Fugl- Meyer assessmen for lower limb (FMA-LE)], surface elecromyographic parameers including he maximal volunary of he ibialis anerior muscle a dorsiflexion sae [inegraed elecromyography (iemg)] and he co-conracion raio (CR), he emoional saes [Hamilon Anxiey Scale (HAMA), Hamilon Depression Scale (HAMD)] and he aciviy of daily living [Modified Barhel Index (MBI)] were compared beween he wo DOI:10.3969/j.issn.1001-1242.2019.02.009 * 基金项目 : 浙江省中医药科学研究基金计划 (A 类 )(2016ZA194) 1 浙江省绍兴市人民医院康复医学中心, 绍兴,312000;2 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 ;3 通讯作者作者简介 : 何玲燕, 女, 主治医师 ; 收稿日期 :2018-06-25 172
2019 年, 第 34 卷, 第 2 期 groups before and afer four weeks and eigh weeks reamen. Resul:Afer four or eigh weeks reamen, he Love grading of ankle dorsiflexion,arom,fma-le,he iemg of ibialis anerior muscle,mbi in wo groups were significanly improved compared wih hose before reamen. Furhermore, hose indices in he observaion group were significanly higher han hose in conrol group a he same ime poin (<0.05). The CR level and he scores of HAMA and HAMD were significanly lower han hose before reamen, while hose in observaion group were significanly lower han hose in conrol group a he same ime poin(<0.05). Conclusion:EMGBF a acupoin can more effecively improve he acive range of moion for he ankle, he walking funcion and he abiliy of daily living in pos-sroke paiens wih walking dysfuncion. Auhor's address Shaoxing eople's Hospial, 312000 Key word acupoin; elecromyographic biofeedback; sroke; walking funcion 步行能力障碍是脑卒中后主要功能障碍之一, [1] 也是影响患者日常生活活动能力的主要因素, 患者对康复治疗最迫切的需求通常为独立或辅助下行走 足下垂是脑卒中后一种常见的步行功能障碍, [2] 影响了 20% 卒中后患者的生存质量, 胫前肌肌力 [3] 不充分造成了摆动相地面廓清困难, 严重影响了步行的安全性和实用性, 也易造成患者的心理障碍 足下垂的康复被临床充分关注, 目前神经肌肉本体促进技术 (propriocepive neuromuscular faciliaion, NF) Bobah 等技术在脑卒中步行康复中已广泛运用, 但因治疗师的水平差异导致疗效参差不齐, 且治疗周期较长, 不能最大限度地恢复患者的步行能力 针灸治疗在卒中患者步行能力的改善中也 [4] 取得了良好效果, 但其被动治疗及有创操作不利于充分发挥患者主动性且依从性差 肌电生物反馈 (elecromyographic biofeedback, EMGBF) 是一种电刺激结合视听反馈的治疗方法, 对脑卒中患者的 [5] 步行能力及运动功能有促进作用, 我院康复中心利用 EMGBF 刺激胫前肌治疗足下垂患者也取得了一定的效果 本研究旨在寻找一种既能发挥传统中医的优势, 又能结合现代康复医学的理念 应用先进的现代科技设备, 取得更为理想的康复疗效的方法 基于此, 我们将 EMGBF 治疗作用位点由目标肌群转变为足三里 阳陵泉 解溪 上巨虚 4 个穴位, 此方案应用于改善脑卒中后偏瘫患者步行功能的临床疗效较好, 现报道如下 1 资料与方法 1.1 研究对象选取 2016 年 1 月 2018 年 3 月期间 80 例脑卒 中后步行功能障碍患者为受试对象, 按照入院顺序随机分为观察组与对照组各 例 纳入标准 :1 影像学检查结果符合脑卒中偏瘫 [6] 相关西医诊断标准者 ;2 临床症状符合脑卒中相 [7] 关中医诊断标准者 ;3 年龄 80 岁者 ;4 首次发生脑卒中且病程 <6 个月者 ;5 踝背屈肌力 (Love 肌 [8] 力分级量表 )<3 级, 但踝背屈时可测得自发肌电信号且收缩阈值 >5μV 6 坐位平衡 2 级 ;7 经医院伦理委员会批准, 并自愿签署知情同意书者 排除标准 :1 诊断伴随有其他原因引起的步行功能障碍, 如既往病史存在脊髓损伤 先天性下肢缺陷及下肢任何组织器质性病变者 ;2 合并有控制不良的糖尿病 高血压病 劳力型心绞痛等严重内科疾病或肺 肝 肾等重要脏器功能异常者 ;3 生命体征不稳定 意识不清 交流障碍 共济失调 痛觉过度敏感等无法配合治疗者 ;4 诊断为其他脑部病变如肿瘤 颅内寄生虫病 颅脑外伤及颅脑术后等引起的步行功能障碍者 ;5 胫前肌肌腹两端及足三里穴 阳陵泉穴 解溪穴 上巨虚穴等腧穴皮肤有瘢痕 皮损及其他皮肤病者 ;6 已参与其他相关研究者 其中观察组患者男性 22 例, 女性 18 例 ; 年龄为 55 78 岁, 平均 (65.14±9.26) 岁 ; 左脑卒中 21 例, 右脑卒中 19 例 ; 脑梗死 35 例, 脑出血 5 例 ; 病程为 20 60d, 平均 (36.82±4.20)d;NIHSS 评分为 (12.91±4.24) 分 对照组患者男性 24 例, 女性 16 例 ; 年龄为 52 77 岁, 平均 (64.89±8.75) 岁 ; 左脑卒中 22 例, 右脑卒中 18 例 ; 脑梗死 33 例, 脑出血 7 例 ; 病程为 21 57d, 平均 (36.37±4.09)d 两组患者一般临床资料比较均无显著性意义 ( 均 >0.05), 具有可比性 1.2 治疗方法 173
1.2.1 药物治疗 : 针对患者的基础疾病给予相应的药物治疗 1.2.2 运动康复治疗 : 以 NF 和 Bobah 疗法为主 [8] 体 : 包含维持与改善关节活动度 躯干肌控制训练 肌力和肌张力的训练 平衡及协调性训练 重心及体位转移训练 踝关节背屈和跖屈训练 骨盆和肩 [9] 胛带旋转训练等 根据患者功能情况以统一模式 循序渐进进行运动康复治疗, 由专职康复治疗师一对一指导患者完成, 训练时长约为 90min/d, 每周训练 5d 1.2.3 肌电生物反馈治疗 : 肌电生物反馈治疗在独立 安静的治疗室内完成, 充分暴露其小腿, 令其膝关节屈曲 45, 除去拟贴附电极处局部毛发, 酒精棉球擦拭清洁皮肤 采用双通道生物刺激反馈系统 ( 加拿大 Thougu Myorac Clinical 公司提供 ), 设置梯形波频率 50Hz, 上升 下降时间分别为 1s, 刺激水平持续时间 4s, 间歇时间 12s, 刺激电流强度为 20 60mA, 以患者可耐受程度为限, 鼓励患者尽力做 3 次踝背屈自主活动, 根据其最大自主收缩电压信号平均值的 60% 为设定阈值, 嘱患者再次做踝背屈自主活动, 至肌电信号超过阈值后仪器发出电刺激信号, 增大踝背屈运动幅度, 刺激完毕后进入间歇, 嘱患者充分放松肌肉, 全程协同观察相关图像参数变化, 治疗时长 15min/d, 每周治疗 7d 观察组 : 选择足三里穴 阳陵泉穴 解溪穴 上巨虚穴 4 个腧穴, 并将电极贴附穴位体表 对照组 : 沿着肌肉纤维方向粘附于胫前肌肌腹两端皮肤表面 所有患者疗程持续 8 周, 于治疗 4 周 8 周后观察疗效 1.3 评估指标 1.3.1 踝关节主动活动度 (acive range of moion,arom) 测定 : 患者取仰卧位, 量角器轴心摆放于腓骨纵轴轴线与足外缘交界处, 固定臂摆放于腓骨纵轴平行位置, 移动臂摆放于最大主动背屈状态下第五跖骨纵轴平行位置, 测量出踝关节 AROM 1.3.2 下肢运动功能评估 : 参考 Fugl-Meyer 下肢运动功能评测量表 (FMA-LE) [10], 对仰卧位 坐位 站位时下肢反射及活动情况进行评价, 满分为 34 分, 分数越高则说明下肢运动功能越强 1.3.3 患侧最大自主背屈状态胫前肌表面肌电参数 : 采用 Free EMG 300 型表面肌电测试仪 ( 意大利 BTS 公司提供 ), 患者取坐位, 以屈髋屈膝并固定踝关节屈曲 90 为起始状态, 随后保持最大背屈角度 10s, 放松 30s 后再度保持最大背屈角度 10s, 反复测量 3 次最大背屈肌电信号, 以仪器自带软件 EMG- Analyzer 1.6 版本进行后处理, 以保持最大背屈过程中 3s 最平稳图像为样本, 读取肌电积分值 (iemg) 并计算协同收缩率 (CR)=iEMG 拮抗肌 / (iemg 主动肌 +iemg 拮抗肌 ) 100% 1.3.4 情绪状态评估 : 采用汉密尔顿焦虑量表 (HA- MA) 汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) [11], 分别填写 17 项抑郁相关条目及 14 项焦虑相关条目进行评价, 前者满分为 56 分, 后者满分为 52 分, 分数越高则说明情绪状态越差 1.3.5 日常生活活动能力评估 : 根据改良 Barhel 指数 (MBI) [12], 通过对吃饭 穿衣 修饰 如厕 洗澡 小便 大便 床椅转移 上下楼梯 步行活动共 10 项日常活动完成情况进行评价, 满分为 100 分, 分数越高则说明日常生活活动能力越强 1.4 统计学分析采用统计学软件 SSS 20.0 分析数据, 计数资料以百分率 (%) 表示, 采用 χ 2 检验, 计量资料以均数 ± 标准差表示, 经正态性检验确认, 采用 检验, 以 <0.05 为差异有显著性意义 2 结果 2.1 踝关节 AROM 下肢运动功能比较治疗 4 周, 两组踝关节 AROM FMA-LE 水平均较有显著提升, 且观察组优于同期对照组, 差异均有显著性意义 (<0.05), 见表 1 2.2 患侧最大自主背屈状态胫前肌表面肌电参数治疗 4 周, 两组最大自主背屈状态胫前肌 iemg 水平均较有显著提升, 且观察组优于同期对照组, 差异均有显著性意义 (<0.05); 两组 CR 水平均较下降, 且观察组低于同期对照组, 差异均有显著性意义 (<0.05), 见表 2 2.3 情绪状态及日常生活活动能力比较治疗 4 周, 两组 HAMA HAMD 评 174
2019 年, 第 34 卷, 第 2 期 分均较下降, 且观察组低于同期对照组, 差异 均有显著性意义 (<0.05); 两组 MBI 评分均较治疗 前有显著提升, 且观察组优于同期对照, 差异均有显 著性意义 (<0.05), 见表 3 表 1 两组后踝关节 AROM FMA-LE 比较 (x±s) 组别观察组对照组 8.62±2.36 8.48±2.30 0.269 0.789 注 : 与比较,1<0.05 踝关节 AROM( ) 14.92±3.71 1 12.18±3.67 1 3.321 0.001 17.95±4.94 1 14.83±4.25 1 3.028 15.74±2.39 15.26±2.35 0.906 0.368 FMA-LE( 分 ) 20.20±3.75 1 18.46±3.29 1 2.206 0.030 26.18±4.43 1 23.37±4.10 1 2.944 0.004 表 2 两组后胫前肌 iemg CR 比较 (x±s) 组别 观察组 对照组 注 : 与比较,1<0.05 30.95±11.74 33.18±12.09 0.837 0.5 iemg(μv) 63.50±23.26 1 48.65±19.07 1 3.123 104.79±26.51 1 83.27±23.39 1 3.850 50.73±12.04 49.16±12.58 0.570 0.570 CR(%) 27.62±10.31 1 35.84±11.60 1 3.350 0.001 15.42±7.86 1 20.70±9.33 1 2.737 0.008 表 3 两组后 HAMA HAMD MBI 评分结果比较 (x±s, 分 ) 组别观察组对照组 18.92±1.83 19.24±1.91 0.765 0.447 注 : 与比较,1<0.05 HAMA 11.25±2.42 1 13.48±2.76 1 3.842 7.95±2.20 1 9.17±2.06 1 2.560 0.012 22.14±2. 21.79±2.44 0.647 0.520 HAMD 11.08±2.63 1 13.90±2.52 1 5.001 7.17±2.41 1 8.86±2.29 1 3.215 0.002 51.92±6.37 51.48±6.44 0.307 0.760 MBI 75.±8.79 1 69.51±8.22 1 3.095 82.37±9.14 1 74.95±8.61 1 3.737 3 讨论本研究中, 将两组患者后进行对比, 踝关节 AROM FMA-LE 水平 最大自主背屈状态胫前肌 iemg 水平 MBI 均较有显著提升, 且观察组优于同期对照组 ; 两组 CR 水平 HAMA HAMD 评分均较下降, 且观察组低于同期对照组, 结果显示穴位 EMGBF 治疗能更有效地改善脑卒中后步行障碍患者的踝背屈肌肌力及踝关节主动活动度, 提高下肢运动功能及日常生活活动能力 脑卒中后上运动神经元损害, 在运动的自然恢复过程中, 受损神经元所支配的肌群出现异常运动模式, 其中踝控制障碍和足下垂是因为胫前肌的肌力下降 踝背伸不充分 运动无力 运动控制差 踝跖 [3] 屈及内翻肌群痉挛引起下肢的廓清障碍, 导致患 [13] 者异常步态 平衡障碍, 增加步行时跌倒的风险 EMGBF 治疗自应用于脑卒中康复治疗以来, 立足于大脑适应性与神经重塑理论, 将大脑无法感知的肌肉神经电信号放大为反馈电流, 提高突触数目, 提 [14] 高信号传递效率, 以刺激肌肉收缩幅度增加, 促进 [15] 大脑支配机制重塑, 达到重建神经肌肉反射的目的, 并通过反馈信号的引导, 使患者有意识地主动参与学习和训练, 增加对肌肉的自主控制, 临床证实改善足下垂有效 现代解剖学定位足三里穴所在胫前肌与趾长伸肌之间, 阳陵泉穴所在腓骨头下方凹陷处, 解溪穴所在拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间, 上巨虚穴所在胫 [16] 骨前缘一横指胫骨前肌中央, 皮下均分布有胫前动静脉 膝下外侧动静脉 腓肠外侧皮神经 隐神经及腓浅 腓深神经, 故取穴纠正步态有效 中医学认为中风足下垂属于 拘挛 范畴, 中风日久, 气血不畅, 脉络阻塞, 筋脉失养, 阴跷为病, 阳缓阴急而出现足下垂 脾 肝 肾三阴经经气有余, [17] 胃 胆 膀胱三阳经经气不足 穴位肌电刺激是根据中医经络腧穴结合 治痿独取阳明 的理论, 选取 [18] 足阳明经穴, 配以少阳经穴 其中足阳明胃经中足三里穴 解溪穴 上巨虚穴有补益气血 润养筋脉之功效 ; 难经 四十五难 云 : 筋会阳陵泉 阳陵泉是筋之会穴, 为筋气聚会之外, 是治疗筋病的要 175
穴, 特别是下肢筋病, 有舒筋和壮筋的作用, 结合脑卒中康复期肌力有所恢复而进入痉挛期, 辅以足少 [19] 阳胆经之阳陵泉穴舒筋通络 填精益髓 四穴合用意图通过通经脉 调气血 平衡阴阳以达到改善肌力及肢体功能的目的 因此, 遵循中医 经络所过, 主治所及 思想并借助穴位电刺激效应, 可更有效改善脑卒中偏瘫患者足下垂从而改善步行功能 本研究证明以腧穴为作用位点实施 EMGBF 效果更为显著 且临床应用未见不良反应, 安全性良好, 依从性好 卒中后抑郁 (pos-sroke depression,sd) 是脑卒中常见的并发症之一, 根据其发病机制分为内源性抑郁和外源性抑郁, 目前较多的认为 SD 的发生 [20] 是生物 心理 社会等多种因素作用的结果 脑卒中后患者意识清晰后发现自己基本活动能力丧失, 且康复治疗过程中对疗效不甚满意极易引发不良情 [21] 绪, 形成卒中后抑郁的外源性因素, 而抑郁又反过来影响康复训练的信心和积极性, 从而对患者的生存质量及肢体功能的康复产生负面影响, 二者互为因果 本研究中, 两组患者后 HAMA HAMD MBI 评分对比均得到显著改善, 且观察组优于对照组, 究其原因可能是穴位 EMGBF 组相比对照组能更好地纠正患者足下垂, 改善步行功能及日常生活活动能力, 有效地减少了卒中后抑郁的发生的外源性因素, 并能刺激中枢神经系统全面激活调动, 一定程度促进神经递质释放消除了脑卒中患者不良心理状态, 打消负性情绪, 积极参与治疗, 形成良性循环, 取得长期康复收益 综上所述, 穴位 EMGBF 通过有效提高脑卒中后偏瘫患者, 改善踝关节 AROM 下肢运动功能 胫前肌肌电参数及情绪和日常生活活动能力, 从而改善其步行功能及生存质量, 推测对加快改善患者预后并节约医疗资源可能有利 本研究仅就穴位 EMGBF 改善脑卒中偏瘫患者步行功能的疗效进行探讨, 纳入样本量有限且目标关节局限于踝关节, 尚缺乏整体与长久性的观察, 应在今后的研究中扩大样本量, 采取多中心研究以进一步发掘其临床应用价值 参考文献 [1] 冯玲, 司马振奋, 何玲燕, 等. 补中益气汤加减辅助康复训练治疗 卒中后疲劳的疗效观察 [J]. 中华物理医学与康复杂志,2014,36 (06):421 424. [2] Ricare IF,Figueiredo MM, Fukuda TG, e al. Acue foo drop syndrome mimicking peroneal nerve injury: an aypical presenaion of ischemic sroke[j]. J Sroke Cerebrovasc Dis,2014,23(5):1229 1231. [3] 杨婷, 李雪萍, 林强, 等. 步态诱发功能性电刺激对偏瘫足下垂患 者步行能力的影响 [J]. 中国康复医学杂志,2018,33(2):170 174. [4] 栾菁. 点按金门穴配合康复治疗和患肢管理防治脑卒中后足 下垂 [J]. 中西医结合心脑血管病杂志,2011,9(8): 1011 1012. [5] Tsaih L, Chiu MJ, Luh JJ, e al. Effecs of elecromyographic biofeedback muscle raining on moor funcion and corical exciabiliy in sroke paiens[j]. hysioherapy, 2015, 101(1):1538 1539. [6] 中华医学会神经病学分会. 中国脑卒中早期康复治疗指南 [J]. 中华神经科杂志,2017,50(6):5 412. [7] 郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则 [M]. 北京 : 中国医药科技出 版社,2002:99 103. [8] 黄怡, 万新炉, 潘翠环, 等. 功能性电刺激对脑卒中足下垂患者步 行能力的影响 [J]. 神经损伤与功能重建,2014,9(3):231 232. [9] 郭英杰, 程扬, 丁华, 等. 表面肌电生物反馈训练在脑卒中足下垂 患者功能训练中的应用 [J]. 中国康复医学杂志,2010,25(10): 981 983. [10] 陈瑞全, 吴建贤, 沈显山. 中文版 Fugl-Meyer 运动功能评定量表 的最小临床意义变化值的研究 [J]. 安徽医科大学学报,2015,50 (04):519 522. [11] 王亚辉, 郝淑芹, 常丽静, 等. 早期康复训练联合腹针对脑卒中 患者运动功能及心理障碍的影响 [J]. 中国针灸,2016,36(6): 577 580. [12] 李小峰, 陈敏. 改良 Barhel 指数评定量表的设计与应用 [J]. 护 理研究,2015,(13):1657 1658. [13] Fernandez-Gonzalez,Molina-Rueda F,Cuesa-Gornez A,e al. Insrumenal gai analysis in sroke paiens[j].rev Neurol,2016,63(10):433 439. [14] 吴运景, 刘晓霞, 韩丽雅, 等. 操作性肌电生物反馈联合康复训 练对脑卒中偏瘫患者上肢功能的影响 [J]. 中国康复医学杂志, 2016,31(1):86 88. [15] 李林, 廖琳, 梁莉莉, 等. 肌电生物反馈配合电刺激改善早期脑 卒中偏瘫患者下肢功能的临床观察 [J]. 中国康复医学杂志, 2015,30(6):594 596. [16] 李旗, 田福玲, 刘国荣, 等. 阴阳对刺呼吸补泻法对缺血性脑中风 患者步态时间周期的影响 [J]. 中国针灸,2014,34(3):237 2. [17] 修宇, 张松兴. 郝学君. 针刺治疗中风痉挛性瘫痪的临床经验 [J]. 中西医结合心脑血管病杂志,2016,14(8):923 926. [18] 鞠申丹, 宗蕾. 从 治痿独取阳明 谈痿证的针灸治疗 [J]. 中国针 灸,2015,35(9):956 959. [19] 王启才. 针灸治疗学 [M]. 北京 : 中国中医药出版社,2007:67. [20] 冯玲, 茹文亚, 孙新芳, 等. 头针治疗预防脑卒中后抑郁的近期 疗效观察 [J]. 中国康复医学杂志,2009,24(5):381 382. [21] 张勃, 丁玎, 吕立. 本体感觉训练结合核心稳定性训练对脑卒中 偏瘫患者下肢功能及平衡的影响 [J]. 中国康复理论与实践, 2014,(12):1109 1112. 176