太平洋人寿 [2018] 医疗保险 063 号 中国太平洋人寿保险股份有限公司附加建筑工程 (C) 意外伤害团体医疗保险条款 阅读指引本阅读指引有助于理解条款..., 对本附加险合同内容的解释以条款为准 投保人拥有的重要权益 本附加险合同提供的保障在保险责任条款中列明 2.4 投保人有退保的权利 5.2 投保人应当特别注意的事项 本附加险合同有责任免除条款, 请注意 2.5 主险合同终止会导致本附加险合同终止 5.1 退保会造成一定的损失, 请慎重决策 5.2 本附加险合同的某些事项适用主险合同条款, 请注意 6.2 本公司对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请注意 7 保险条款是保险合同的重要内容, 为充分保障投保人的权益, 请仔细阅读本附加险条款 条款目录 1. 双方订立的合同 1.1 合同订立 1.2 合同构成 1.3 合同成立与生效 1.4 投保范围 2. 本公司提供的保障 2.1 保险金额 2.2 免赔额和给付比例 2.3 保险期间 2.4 保险责任 2.5 责任免除 3. 保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险金申请 3.3 保险金给付 4. 保险费的支付 4.1 保险费的支付 5. 合同终止和解除 5.1 合同终止 5.2 投保人解除合同的手续及风险 请扫描以查询验证条款 6. 其他需要关注的事项 6.1 意外伤害急救 6.2 适用主险合同条款 7. 释义 7.1 意外伤害 7.2 合理且必要的医疗费用 7.3 住院 7.4 现金价值 7.5 有效身份证件 7.6 情形复杂
中国太平洋人寿保险股份有限公司附加建筑工程 (C) 意外伤害团体医疗保险条款 附加建筑工程 (C) 意外伤害团体医疗保险 简称 附加建工意外医疗 C 在本附加险条款中, 本 公司 指中国太平洋人寿保险股份有限公司, 本附加险合同 指投保人与本公司之间订立的 附加建筑 工程 (C) 意外伤害团体医疗保险合同 1. 双方订立的合同 1.1 合同订立 本附加险合同由主险合同的投保人与本公司订立 1.2 合同构成 本附加险合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议, 包括本附加险条款 保险单及其他保险凭证 投保单及其他投保文件 合法有效的声明 批注和批单 1.3 合同成立与生效 投保人提出保险申请 本公司同意承保, 本附加险合同成立 合同生效日期在保险单上载明 1.4 投保范围本附加险合同接受的被保险人范围与主险合同一致 2. 本公司提供的保障 2.1 保险金额 本附加险合同的保险金额由投保人在投保时与本公司约定, 并在保险单上载 明 无论采用何种保险费收费方式, 每一被保险人都享有相同的保险金额 2.2 免赔额和给付比例 本附加险合同的免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司约定, 并在保险 单上载明 免赔额适用于每次意外伤害事故每一被保险人的保险金给付 2.3 保险期间 除另有约定外, 本附加险合同的保险期间与主险合同一致 2.4 保险责任 在本附加险合同保险期间内, 且在主险合同和本附加险合同均有效的前提下, 若被保险人在本附加险合同约定的建筑工程项目施工工地内, 或在因本建筑工程的需要外出工作期间, 或在乘坐投保人单位交通车上 下班途中发生意外伤害, 本公司按以下约定承担保险责任 : 若被保险人因意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗, 本公司对被保险人因该次意外伤害治疗而发生的符合本附加险合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用, 按投保时双方约定的免赔额及给付比例予以补偿 被保险人在保险期间内因意外伤害而住院治疗, 至保险期间届满治疗仍未结束的, 本公司继续承担上述保险责任至住院结束, 但最长不超过意外伤害发生之日起第 180 天 被保险人在保险期间内因意外伤害而进行门 ( 急 ) 诊治疗, 至保险期间届满治疗仍未结束的, 本公司继续承担上述保险责任, 但最长不超过意外伤害发生之日起第 30 天 在任何情况下, 累计给付的保险金金额达到该被保险人对应的保险金额时, 本公司对该被保险人的保险责任终止 本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同, 若被保险人从任何其他途径取得医疗费用赔偿或补偿, 本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用赔偿或补偿
后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额 为限 2.5 责任免除 因主险合同列明的 责任免除 事项之一导致被保险人在医院接受治疗的, 本公司不承担保险责任 本公司对下列费用不承担保险责任 : (1) 用于矫形 整容 美容 器官移植, 或修复 安装 购买残疾用具 ( 如轮椅 假肢 助听器 假眼 配镜等 ) 的费用 ; (2) 一般健康体检 疗养 康复治疗 心理咨询或治疗的费用 ; (3) 被保险人在非本附加险合同约定等级的医院治疗而支出的费用, 但本附加险条款 6.1 意外伤害急救 另有约定的除外 ; (4) 被保险人支出的医疗费用中依法已由第三方赔偿或补偿的部分 因主险合同列明的 责任免除 情形之一导致被保险人身故的, 本公司对该被保险人的保险责任终止, 本公司按主险合同的约定退还相应的现金价值 3. 保险金的申请 如该被保险人已发生过保险金给付, 本公司不退还现金价值 3.1 受益人除另有指定外, 本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人 3.2 保险金申请 申请保险金时, 申请人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 主险 附加险的保险合同或其他保险凭证 ; (2) 申请人的有效身份证件 ; (3) 投保人单位出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明 ; (4) 建筑安全主管部门出具的事故证明 ( 经本公司同意, 也可提供由其他相关机构出具的事故证明 ); (5) 被保险人进行门 ( 急 ) 诊治疗的, 须提供由卫生行政部门认定的二级以上医院出具的门 ( 急 ) 诊病历 复式处方或处方复印件 ( 如门诊收据中含收费明细的, 以收据中的明细为准, 可不提供复式处方或处方复印件 ) 各项检查 检验报告单 ; (6) 被保险人进行住院治疗的, 须提供由卫生行政部门认定的二级以上医院出具的包括住院志 ( 即入院记录 ) 体温单 医嘱单 化验单( 检验报告 ) 医学影像检查资料 特殊检查 ( 治疗 ) 同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理报告 护理记录 出院记录在内的住院病历复印件 ; (7) 门 ( 急 ) 诊或住院医疗费用的原始凭证 ; (8) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害或损失程度等有关的其他证明和资料 以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 3.3 保险金给付 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 个工作日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 前述 损失 是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存 款基准利率计算的利息损失
对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 4. 保险费的支付 4.1 保险费的支付本附加险合同的保险费计收方式有以下两种 : (1) 按照施工建筑面积计收 ; (2) 按工程合同造价的一定比例计收 投保人应于投保时一次性支付全部保险费 5. 合同终止和解除 5.1 合同终止 当发生下列情形之一时, 本附加险合同终止 : (1) 主险合同终止 ; (2) 因本附加险合同其他条款的约定而终止 5.2 投保人解除合同的手续及风险 如投保人申请解除本附加险合同, 请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : (1) 附加险合同 ; (2) 投保人单位证明 自本公司收到解除合同申请书时起, 本附加险合同终止 本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还保险单的现金价值 投保人解除合同会遭受一定损失 6. 其他需要关注的事项 6.1 意外伤害急救意外伤害急救不受本附加险合同约定的医院级别的限制, 但经急救情况稳定后, 须转入卫生行政部门认定的二级以上医院治疗, 否则, 本公司对被保险人于急救情况稳定后在非本附加险合同约定级别医院的治疗将不承担保险责任 6.2 适用主险合同条款 下列事项适用主险合同条款 : (1) 保险事故通知 ; (2) 诉讼时效 ; (3) 明确说明与如实告知 ; (4) 本公司合同解除权的限制 ; (5) 合同内容变更 ; (6) 联系方式变更 ; (7) 争议处理 7. 释义 7.1 意外伤害 指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤 害 7.2 合理且必要的医疗费用 指意外伤害治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的 城镇职工基本医疗保险药品目录 城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录 城镇职工基本医
疗保险医疗服务设施项目范围 及相关规定的医疗费用, 不含以下费用 : (1) 按规定使用某些药品 进行特殊检查和特殊治疗时, 需个人先行自付一定比例的医疗费用 ; (2) 按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用 ; (3) 基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用 ; (4) 与保险事故无关的医疗费用 7.3 住院 指被保险人入住医院之正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 但不包括住入急诊观察室 家庭病床 联合病房 康复医院 ( 病房 ) 疗养院 挂床住院及其他不合理的住院 7.4 现金价值 指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额 若投保人在保险期间开始前解除合同, 现金价值 = 本附加险合同的保险费 90%; 若投保人在保险期间开始后解除合同, 本附加险合同保险单的现金价值 = 本附加险合同的保险费 75% (1-n/m), 其中 n 为保险期间已经过的天数,m 为保险期间的天数 保险期间已经过的天数不足一天的不计 7.5 有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证 按规定可使用 的有效护照 军官证 警官证 士兵证 户口簿等证件 7.6 情形复杂 指保险事故的性质 原因 伤害或损失程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后 5 个工作日内无法确定, 需要进一步核实