脑卒中的社区 康复治疗 浙江医院康复医学科琳 李
脑血管疾病是由于各种病因使脑血管发生病变而引起的脑部疾病的总称 脑卒中是一组急性脑血管病的总称
一常见的病因 动脉粥样硬化 高血压 糖尿病 心脏病 血液病 脑动脉瘤 动静脉畸形 各种脑动脉炎
二分类 ( 一 ) 急性脑血管疾病 : 由称为脑血管意外 ( 脑卒中 中风 ) ( 二 ) 慢性脑血管疾病 : 脑动脉硬化症 血管性痴呆 缺血性 出血性 TIA 脑梗死 脑栓塞 脑出血 蛛网下腔出血
三脑卒中的流行病学特征 高发病率 : 180/10 万患病者 600 万 高死亡率 120/10 万 高致残率 70 80% 中度致残率 40% 以上
四脑卒中导致的功能障碍 由于病变部位 病灶大小的不同, 脑卒中导致的障碍及严重 程度也不同 其引起的障碍具有多样性和复杂性 急性期内导致的障碍 : 偏瘫 70-85% 移动障碍 70-85% 视知觉障碍 60-75% 日常生活活动能力完全依赖 40-65% 需要帮助 20-60% 构音障碍 55% 坐位平衡 45% 抑郁 40% 本体感觉障碍 40% 偏盲 20% 失语 2-35% 吞咽困难 15-35% 偏侧忽略 10-35% 近记忆丧失 10-20%
五脑卒中住院患者的去向 死亡 18 25% 转入护理院 15 30% 转入康复机构 5 20% 转入家庭 35 60% 由此可见, 转入护理院和家庭占多数
六脑卒中常用社区康复评定方法 ( 一 ) 肌力评定 肌力分级目前, 国际上普遍应用的 Lovett 方法, 将肌力检查结果分为六级 见下表 徒手肌力检查分级
( 二 ) 关节活动度评定 关节活动范围又称为关节活动度, 是指关节的远端向着或离开近端运动所能达到的新的位置, 与开始的位置之间的夹角, 即远端骨所移动的度数 关节活动度评定的重点就是测量关节活动的范围, 是康复评定的重要内容之一 关节活动度评定通常包括关节活动的终端感觉和关节活动范围 关节活动的终端感觉是指被动活动关节至终末时稍加压力所获得的感觉, 异常的终端感觉主要由 (1) 松弛 : 关节活动时无任何阻力, 活动范围明显超过正常 (2) 痉挛 : 关节活动时产生一种回弹感觉 1. 测量工具量角器 2. 测量方法及主要关节的正常活动范围
( 三 ) 肌张力与痉挛的评定 1. 肌张力及其分级肌张力是指被动活动肢体或按压肌肉时所感觉的阻力 肌张力临床分级是一种定量评定方法 肌张力临床分级 等级肌张力标准 0 软瘫被动活动肢体无反应 1 低张力被动活动肢体无反应减弱 2 正常被动活动肢体反应正常 3 轻 中度增高被动活动肢体有阻力反应 4 重度增高被动活动肢体由持续性阻力反应
2. 痉挛评定痉挛是指在上运动神经元损伤后, 脑干和脊髓不受大脑控制而反射性地亢进, 而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态 痉挛的评定, 一般使用改良 Ashworth 痉挛量表 (MAS) 等级 标 准 改良 Ashworth 痉挛量表 0 肌张力不增高, 被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力 1 肌张力轻微增高, 被动活动患侧肢体到终末端时有轻微阻力 1+ 肌张力轻度增高, 被动活动患侧肢体时在前 1/2ROM 中有轻微的 卡住 感, 后 1/2ROM 中有轻微阻力 2 肌张力中度增高, 被动活动患侧肢体时在大部分 ROM 内均有阻力, 但仍可以活动 3 肌张力重度增高, 被动活动患侧肢体时在整个 ROM 内均有阻力, 活动困难 4 肌张力重度增高, 患肢体僵硬, 阻力很大, 被动活动十分的困难
Burnnstrom 脑卒中运动功能评定及恢复六阶段 阶段前臂手下肢 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ 无任何运动, 肌张力低迟缓 开始出现痉挛, 肢体出现共同运动 痉挛明显, 可随意引起共同运动, 并有一定的关节运动 痉挛开始减弱, 出现一些脱离共同运动的分离运动 :(1) 手能置于腰后部 (2) 肩在 0, 前臂可旋前旋后 (3) 在肘关节伸直的情况下, 肩关节可前屈 90 (1) 痉挛明显减弱, 基本脱离共同运动, 能完成比较复杂的分离运动 :(1) 肘伸直肩关节可外展 90 (2) 在肘关节伸直, 肩关节前屈 30-90 时, 前臂可旋前和旋后 (3 ) 肘关节伸直 前臂中立位, 臂可上举过头 痉挛基本消失, 分离运动正常 无任何运动, 肌张力低迟缓 仅有轻微的屈曲 能劝止曲屈, 呈半握拳状, 手指不能伸直 能侧捏及松开拇指, 手指可有半随意的小范围的伸展 手能抓握球状物和圆柱状物, 手指可能集体伸展, 但不能单独伸展 能进各种抓握动作, 但比肩车稍差 无任何运动, 肌张力低迟缓 出现小范围的随意运动 随意引起共同运动, 再战为何坐位时, 有髋 膝 踝的共同性屈曲 在坐位时, 可屈膝 90 以上, 可使足滑到椅子下方 在足根不离地的情况下能做足背屈 能完成更复杂的分离运动 :( 1) 直立位, 髋伸展位, 能屈膝 (2) 直立位, 膝伸直, 足可背屈 分离运动大致正常, 髋 膝 踝关节各种运动能做出
( 五 ) 步行能力评定 : 步行能力分级 (Holden) 分级特征表现 0 级无功能患者不能行走, 或需要俩人协助才能走, 完全依靠 轮椅 1 级需大量持续性帮助需一人连续不断搀扶才能行走或保持平衡, 使用双 拐 2 级需少量帮助能走但平衡不佳 不安全, 需一人在旁边给与间断 地 接触身体的帮助以保持平衡和安全, 或使用单拐 手 杖 3 级需监护或语言指导能行走, 但不正常或不够安全, 需一人在旁边监护 或语言指导但不接触身体 4 级平地独立在平地上能独立行走, 但在上下斜坡 在不平的地 面上行走或上下楼梯仍有困难, 需他人帮助监护 5 级完全独立在任何地方都能独立行走
( 六 ) 协调与平衡评定 1. 平衡评定 平衡障碍严重程度分级 级别 Ⅴ Ⅳ Ⅲ 特征 能单腿站立能单腿跪立能一腿前一腿后地站立时能将身体重心从后腿移向前腿 Ⅱ 3 能双腿站立 Ⅱ 2 能双膝跪立 Ⅱ 1 能手膝位支撑 Ⅰ 能在伸直下肢的情况下坐着 0 伸直下肢时不能坐
2. 协调能力评定 a. 指鼻试验 b. 指向他人手指试验 c. 指对指试验 d. 拇指对指试验 e. 旋前 旋后试验 f. 轮替试验 g. 跟膝踝试验
( 七 ) 心肺功能评定 康复活动后的心率等于 170- 年龄, 则可以做社区康复 如大于 170- 年龄, 说明心肺功能不良, 应到医院治疗 ( 其它略 )
( 八 ) 日常生活活动能力 (ADL) 评定 日常生活能力 (ADL) 是指人们在每日生活中, 为了完成自己的衣 食 住 行, 保持个人的卫生整洁和独立地在社会中生活所必须进行一系列基本活动 (ADL) 评定常用 Barthel 指数 (BI)
Barthel 指数评定表
脑卒中的肢体康复 中枢神经系统损伤后 ( 大脑损伤 ), 由于大脑对低级中枢 ( 脊髓 脑干 ) 调节和控制的丧失, 导致原始反射出现, 即正常的运动神经传导和执行受到干扰 破坏, 而异常情况出现 异常情况 : 1. 肌张力降低 ( 肌弛缓 软瘫 ) 2. 肌痉挛 ( 肌张力增高 硬瘫 ) 3. 运动方式 ( 模式 ) 异常 4. 正常的姿势反射丧失 5. 运动控制能力丧失注意 : 1. 防止一切引起肌痉挛的训练方式 如 : 增加肌力的训练 让病人多走 多练 2. 防止强化共同运动 联合反应的异常运动的训练方法 3. 根据患者所处的不同阶段, 障碍的性质和程度, 在评定的基础上, 采用相应的康复训练方法
恢复期的康复 恢复期恢复早期 : 病后 1 3 月恢复中期 : 病后 3 6 月恢复晚期 : 病后 6 月 2 年 恢复期相当于 Brunnstrom Ⅲ 期, 而恢复早期和中期是康复治疗和各种功能恢复的最佳时期, 要及早 正规地治疗, 重视
( 一 ) 康复目标 : 最大限度地改善 提高患者的运动能力, 提高患者的 ADL 能力, 回归家庭和社会 ( 二 ) 康复训练方法 1. 抗痉挛模式 ( 患者在仰卧位时 ) 偏瘫患者的痉挛模式 : 头部 : 患侧颈部侧屈, 面部转向健侧 躯干 : 患侧躯干向患侧侧屈并向后方旋转 肩胛骨 : 后撤, 下沉 肩关节 : 内收 内旋 肘关节 : 屈曲 前臂 : 旋前 骨盆 : 上抬并向后方旋转 髋关节 : 伸展 外收 外旋 膝关节 : 伸展或过伸 踝关节 : 跖屈内翻 腕关节 : 屈 尺偏 趾 : 屈 内收 拇指 : 内收 屈曲 手指 : 屈曲
(2) 上肢的训练 : a. 上肢抗痉挛模式负重 b. 头 躯干向健侧旋转 : 双手交叉抱肩, 用健手带动患肩向健侧旋转 c. 巴氏握手臂伸直, 向健侧移动 (3) 下肢的训练 : a, 足着地踝关节背屈训练 b. 患腿上抬训练 c. 内收 内旋训练 d. 夹球训练 e. 翘二郎腿训练
脑卒中社区康复治疗原则 1. 上肢多练肩关节伸, 肘关节伸, 前臂旋后, 腕关节伸, 手指张开 尽量少练上述相反的运动 2. 下肢多练屈髋屈膝, 内收内旋髋关节, 背屈踝关节 3. 患者卧位时应及时摆放抗痉挛的体位 4. 患者尽量少练力量型的训练, 少练可引起肌张力增高, 痉挛加重的项目 5. 患者功能改善后, 应定期进行维持性的康复训练
吞咽功能障碍的康复训练 吞咽功能障碍主要的原因是 : - 面部肌肉控制能力差, 表现为张颌 ( 嘴 ) 闭唇差; - 舌肌控制 协调能力差, 表现为舌的伸缩 抬高 卷舌 舌尖上下运动差 ; - 呼吸控制能力差, 表现为呼吸浅, 屏住呼吸差
一 对患者的要求 能与康复治疗师配合, 并能理解其口令 动作 应能保持坐位或半卧位
二 吞咽康复训练的内容 闭颌训练 闭唇训练 舌运动训练 吃和喝训练 面部运动训练 呼吸控制训练
三 具体训练方法 1 闭颌训练 : 患者坐位 直立, 康复治疗师帮助患者闭颌并使其保持正确的闭颌位置 ( 中立位 ) [ 指令 ] 现在轻轻张开嘴, 然后再闭上 再张开嘴 闭上你的嘴, 将牙齿轻轻咬合上 咬紧你患侧 ( 坏的 ) 的嘴 [ 注意事项 ] 帮助患者保持牙齿咬合上确保嘴对称的张开 闭合 ( 不歪斜 )