前 言 本书是作者在精读约 200 余万字的有关资料和结合自己万余例胸部美容手术经验的基础上所提炼出来的知识点. 它既反映了前辈们的创新思维 真知灼见, 也体现了对细节的关注与知识的长期积累. 我国著名整形外科专家王伟教授在 «整形美容外科学全书» 的总序中写到, 我们的工作 是为下一代备点粮草. 本书的作者基本上是工作在美容外科一线的医生, 他们非常了解我国美容外科医生的状况. 这种状况就是基础差, 缺乏系统的训练 ; 而且是单干的多 互相交流的少 ; 读书不多 问津巨著者更是寥寥无几, 大部分美容外科医生分布在民营医疗机构. 祖业怎样才能继承呢? 要挑选, 要提炼. 为此, 我们编写了本书, 尽可能涵盖更多的知识点, 既要简练, 又要易于研读. 国内美容学科目前尚未见到类似读物. 本书所编辑的知识点都是美容外科医生需要了解 掌握或应用的. 作者在阐述每个知识点时尽量使用简练的语言, 尽可能多地介绍细节, 力求把本书编辑成内涵深邃 厚积薄发 高度浓缩 科学实用 具有指导意义的小册子. 期望它能成为美容外科医生的 贴身指导 和夜间行进中的 照明灯. 我国美容科目前术前对患者告知不全不实, 医生对手术全过程精确控制不够, 甚至手术前才与患者简单交流几句. 以隆乳术为例, 国外的现代隆乳技术强调医生对患者真实细致地告知, 技术的每一步都要精确控制, 医生要调动麻醉 护理和所有员工为患者细心服务. 他们采用直视下手持针式电凝器剥离技术和预止血措施, 创面几乎无血, 当天出院, 可以洗澡, 术后 6~8h 可以外出就餐,24h 快速恢复. 而国内相当一部分美容机构采用盲视下钝性剥离技术, 术后常规引流, 加压包扎, 反应较大, 恢复较慢. 国外的这些理念对我们来说确实很新鲜, 虽然我们还未能完全做到, 但应朝此方向努力. 本书介绍的隆乳手术, 采用乳晕入路, 手术时间短, 操作精确,90% 病例无需引流, 患者康复较快, 返修率低. 鉴于隆乳术的快速发展, 本书特别简要介绍了现代隆乳术的概念和要点, 以供读者参考学习. 如果只介绍传统方法, 不涉及现代隆乳技术, 就没有创新性和前瞻性了. 希望本书出版后能引起广大美容专科医生的兴趣, 激发精读热潮, 一起研读并再提炼再创新, 期望新兴的学科 美容外科也有经典的书籍陆续出现. 本书附录有美容专科医生考试参考试题 437 题 ), 对读者研读教材 领会知识点和应试之用将有裨益. ⅰ
本书要特别感谢孙家明 亓发芝教授给予的细心审阅和指正 ; 感谢整形外科副主任医师周 黎安和美院的吉洋与李佩为本书绘图. 本书如有错误和失当之处, 恳请同道与读者给予批评指正. 薛瑞查元坤姜宇禄 2016 年 1 月 15 日 ⅱ
目 录 第 1 章 总论 第一节乳房的解剖和生理 1) 1) 一 人类乳房的胚胎发育过程 1) 二 激素和乳房发育 三 女性乳房的解剖 第二节乳房的常见疾病 10) 一 非瘤性乳房疾病 10) 二 乳房炎症性疾病 12) 三 乳房良性肿瘤 12) 四 乳房恶性肿瘤 14) 五 先天性乳房畸形 16) 第三节乳房形态学与乳房测量 19) 一 乳房形态学 19) 二 乳房形态测量 21) 三 乳房测量方法 23) 第四节乳房外科手术要点 24) 一 要点 24) 二 乳房手术切口选择 25) 2) 3) 第 2 章 第一节 乳房增大术 27) 乳房假体 27) 一 概况 27) 二 乳房假体的类型与选择 29) 三 乳房假体对乳房组织的影响 31) 四 假体外壳寿命与假体充填物体积占模具体积的比率 31) 第二节乳房假体隆乳术的分类与选择 32) 一 隆乳术应关注的问题 32) 二 隆乳术的切口选择 34) 三 乳房假体放置层次的选择 35) 第三节乳房假体隆乳术 37) 一 乳房假体隆乳术的手术步骤 37) 二 乳房假体隆乳术的常用切口入路 夏威廉法 ) 39) ⅲ
乳房美容外科精要 三 乳房假体隆乳术的效果评价 43) 四 乳房假体隆乳术的注意事项 43) 第四节隆乳术的并发症和再次修整手术 45) 一 乳房假体隆乳术后的并发症及处理原则 45) 二 乳房假体隆乳术后的再次修整手术 50) 第五节现代隆乳术的最新理念 54) 一 现代隆乳术的术前预案与准备 54) 二 现代隆乳术的操作要点 微创操作原则 55) 三 现代隆乳术后的恢复理念 24h 快速恢复 56) 四 隆乳术后遗问题的处理 取出假体 56) 第六节自体脂肪颗粒注射隆乳术 57) 一 注射隆乳术概述 57) 二 注射隆乳术的操作要点 58) 三 注射隆乳术的常见并发症及处理 60) 四 注射隆乳术的注意事项 60) 附 : 脂肪干细胞与隆乳术 61) 第七节内镜下乳房假体隆乳术 62) 一 内镜概述 62) 二 内镜技术在乳房美容整形外科中的应用 63) 第八节乳房假体隆乳术的围术期 64) 一 隆乳术的术前准备 64) 二 隆乳术的术中配合 65) 三 隆乳术的术后监测 65) 四 隆乳术术后护理的新理念 66) 第 3 章 第一节 乳房缩小成形术 68) 概述 68) 一 乳房肥大 68) 二 乳房肥大的病因学 69) 三 乳房肥大的诊断与鉴别诊断 69) 四 乳房缩小成形术的历史 70) 五 乳房缩小成形术的适应证与禁忌证 71) 第二节 乳房缩小术式 72) 一 概述 72) 二 吸脂法乳房缩小术 72) 三 乳房肥大缩小成形术 74) 第三节乳房缩小成形术的并发症和处理 83) ⅳ 一 常见并发症 83) 二 并发症发生的原因及处理 85)
目 录 第 4 章 第一节 乳房固定术 86) 概述 86) 第二节手术的适应证与禁忌证 87) 一 手术适应证 87) 二 手术禁忌证 88) 第三节 手术方法 88) 一 术前准备 88) 二 手术方法 89) 第四节术后并发症和处理 91) 第 5 章 第一节 乳房再造术 93) 概述 93) 一 乳房再造术的历史 93) 二 手术时机 94) 三 手术方法 94) 四 手术常用皮瓣移植的优缺点 97) 第二节乳房再造术要点 100) 第三节术后畸形的局部修整术 101) 第四节乳房部分缺损的修复 102) 第五节乳房再造术的围术期 102) 一 术前准备 二 术中配合 三 术后监测与护理 102) 103) 103) 第 6 章乳头乳晕成形术 105) 第一节乳头乳晕的解剖 105) 第二节 手术方法 105) 一 乳头内陷矫正术 二 乳头乳晕再造术 三 乳头肥大缩小术 四 乳晕扩大缩小术 105) 108) 110) 112) 第 7 章男子乳腺发育症 113) 第一节 概述 113) 第二节男子乳腺发育的诊断与鉴别诊断 114) 一 诊断 二 鉴别诊断 114) 115) 第三节男子乳腺发育的治疗 115) ⅴ
乳房美容外科精要 一 治疗方法 115) 二 治疗结果与并发症 116) 参考文献 117) 附录 A 英汉乳房美容外科词汇 121) 附录 B 美容专科医生学习参考题及答案 130) 附录 C 一 胸部试题 二 医学美容基础题 三 眼部和鼻部试题 四 吸脂术试题 130) 149) 161) 174) 参考答案 178) 附 : 历年考试部分真题选录 186) 手术照片 191) ⅵ
第一节 乳房的解剖和生理 一 人类乳房的胚胎发育过程 乳房起源于外胚层,由表皮局部增殖形成.乳房随着胸肌区皮肤上皮的分化开始发育. １ 乳线乳 腺 嵴) 在 胚 胎 第 ５~６ 周 时,其 腹 面躯干两侧 自 臂 芽 基 到 腿 芽 基 部 腋 至 腹 股 沟)形 成两排乳线图 １ １). ２ 乳腺始基 胚胎第 ６ 周时,在乳线上多处上 皮增厚形成 ６~８ 对始 基,即 原 始 乳 腺 芽,为 乳 腺 始 基.此始基一般从第 ４ 肋间隙开始发育. ３ 副乳 胚胎第 ６~１０ 周若发育异常,沿着乳 腺嵴可出现副乳多余乳房或多余乳头). １)副 乳 的 发 生 率: １ ~５,男 女 均 可 发 生, 可单侧发生 或 双 侧 成 对 发 生,女 性 多 于 男 性,约 为 ５ １. ２)副 乳 的 分 型:分 完 全 型 和 不 完 全 型 两 类. 前者具有乳腺 乳头及乳晕,后者则不完全具备. ４ 乳头凹形成 胸 前 乳 腺 芽 的 胚 胎 细 胞 继 续 增生并形成一对圆锥形 凹 陷 和 一 浅 表 乳 头 沟,其 余 部位乳腺芽退化胚胎第 １０~１４ 周). ５ 乳头外突 乳 头 下 结 缔 组 织 不 断 增 殖 使 乳 头外突;若乳 头 凹 消 失 不 全,出 生 后 即 出 现 先 天 性 乳头内陷. １ 乳线乳腺嵴) ６ 乳腺芽 表皮层的 基 底 细 胞 向 下 生 长 形 成 乳 腺 芽,即 输 乳 管 原 基 并 继 续 发 育 成 乳 管 胚胎１２~１６ 周). ７ 乳腺导管 输乳管原基开始分支,形成 １５~２０ 个实性上皮索深入真皮内,发育成乳腺 导管胚胎第 ２０~３２ 周). １
乳房美容外科精要 ８ 乳腺叶 发育完全的乳腺由 Coope r韧带分隔成 １５~２０ 个输乳管系统,每个系统发育 成一个乳腺叶图 １ ２). ２ 正常乳管的结构 A 悬 韧 带; B 被 囊; C 皮 脂 腺; D 乳 管 开 口; E 乳 头; F 壶腹部; G 乳管分支; H 腺泡 ９ 乳腺小叶 每个乳腺腺叶又被分隔为若干个乳腺小叶.每个乳腺小叶,又有 １００ 个左 右的腺泡连接,并有 １５~２０ 条输乳管通向乳头. １０ 小叶腺泡 导管下端的基底 细 胞 形 成 小 叶 芽腺 泡 前 驱),继 续 发 育 成 小 叶 腺 泡. 每 个小叶约有 １００ 个腺泡胚胎第 ３２~４０ 周). １１ 乳房实质组织 包括乳房的结缔组织 血管 神经和淋巴组织.除 Coope r韧带外,还 有致密的纵向或横向纤维隔,参与悬吊乳房. 二 激素和乳房发育 乳腺内不同组织成分的不断增殖而使乳房 发 育,多 种 激 素 的 协 调 作 用 保 证 了 乳 房 的 正 常 发育. 一)激素 人一生中乳房的生长发育和功能都受着下丘脑和神经递质所控制的激素的影响. １ 女性巨乳症或小乳症的发生 所造成. 是由于激素水平的变化,或乳房受体本身敏感性的差异 ２ 雌激素 孕激素和泌乳素 对乳腺的发育产生直接作用. ３ 卵巢 肾上腺 甲状腺所分泌的激素及胰岛素 对乳房的发育都可产生间接作用. １)雌激素主要作用于导管 腺泡的生长发育,无维持泌乳作用. ２)孕激素是腺泡分化所必需的,对导管的形成无作用. ３)泌乳素是产生初乳 泌乳和维持乳量所必需的. ４)甲状腺素可以增加上皮对泌乳素的分泌反应. ５)胰岛素样生长因子可促进青春期及妊娠初期乳腺导管的发生和腺泡发育. ４ 多种干细胞也参与乳腺的发育 其中重要的是乳腺干细胞和脂肪干细胞. １)乳腺干细胞具有自我更新能力,在妊娠 哺乳期被激活分化成不同阶段的祖细胞,再分 ２
第 1 章总论 化成成熟的乳腺细胞. 2) 乳腺干细胞的功能是促乳腺发育成熟, 促进妊娠 哺乳和月经期中乳腺的增殖, 修复受 损的乳腺组织. 要作用. 3) 脂肪干细胞是一种具有多分化潜能的干细胞, 其对于形成包裹乳腺的脂肪组织具有重 二 ) 乳房发育 人类女性乳房大致可分为青春期发育 一次发育 ) 和青春期后发育 二次发育 ) 两个阶段. 1 泌乳素抑制因子 巴胺 ) 使泌乳素保持在较低水平. 2 泌乳素 后可达 200ng/ml. 非妊娠状态下, 由下丘脑分泌的泌乳素抑制因子 中枢神经递质多 为下丘脑前部分泌的肽类激素, 于妊娠第 8 周开始出现, 其量为 75ng/ml, 最 3 正常的乳房发育可分为胎儿期 青春期 育龄期 妊娠期 泌乳期及绝经期等 6 个期. 1) 婴儿期 : 约 60% 的婴儿出生后 1 周左右可在乳头下扪及蚕豆大小的硬结且肿胀, 甚至 出现乳头溢液, 约 2 周后消退静止. 2) 青春期 : 早期 13~14 岁 ) 乳腺尚不甚发达, 至发育晚期 15~17 岁 ), 乳房发育基本成 熟, 成为妊娠前期状态. 3) 育龄期 : 此期的明显标志就是女性定期来月经, 在月经期乳房发生周期性的改变, 周而 复始. 这说明该女性具有受孕能力. 4) 妊娠期 : 乳房体积增大, 乳晕颜色加深,Montgomery 结节增大, 乳头变硬 增大 凸出, 乳房皮肤浅静脉扩张等. 5) 哺乳期 : 各乳腺小叶交替分泌, 约可持续 1 年. 断乳数月后, 乳房可基本恢复原状, 部 分可出现乳房萎缩和乳房下垂. 6) 绝经期 : 女性 40 岁以后, 乳腺纤维组织愈来愈多, 小乳管和血管也逐渐硬化而闭塞, 仅 剩下皮肤皱褶 乳头和乳晕. 改变. 4 男子乳腺发育 男性女性型乳房 ) 是由于雌激素与雄激素的比例失调所致. 三 ) 月经期乳腺 随着月经来潮, 标志着性器官发育成熟. 月经期乳腺因激素的影响出现增生期和复原期 1 增生期 自停经后 7~8d 开始到月经来潮为止 ) 又称经前增生期.1 此期出现乳腺 导管延伸, 管腔扩大, 管内上皮细胞增生肥大, 腺管末端增多并扩张为新腺泡, 构成新小叶 ; 2 管周基质水肿, 结缔组织增生, 淋巴浸润. 此期乳房水肿 增大肿痛. 2 复原期 自月经开始至月经后 7~8d 为止 ) 又称经后复原期.1 乳腺导管与导管末 端腺泡上皮萎缩 剥脱, 腺小叶明显退化复原, 体积缩小 ;2 管周纤维组织紧缩呈玻璃样变, 淋 巴细胞浸润减少, 多余水分被吸收, 乳腺变软变小. 三 女性乳房的解剖 一 ) 乳房结构 1 乳房形态 乳房形态分类方法繁多, 临床较常用的分为 4 型 : 圆盘形 半球形 圆锥形 和下垂形 图 1G3), 以半球形和圆锥形乳房较美. 3
乳房美容外科精要 ３ ４ 分型乳房形态 A 圆盘形; B 半球形; C 圆锥形; D 下垂形 １)圆 盘 形 乳 房:呈 盘 状 稍 隆 起,仰 卧 位 与站立位时变化不大,突度 ２~３cm)小于乳 房基底半径;胸围环差约 １２cm. ２)半 球 形 乳 房:饱 满 前 突 似 球 形,曲 线 明显;突度 ３~５cm)等于或略小于乳房基底 半径;胸围环差约 １４cm. ３)圆 锥 形 乳 房:高 耸 前 突 似 锥 形,略 下 垂,弧 线 欠 饱 满;突 度 ５~６cm)等 于 或 大 于 乳房基底半径;胸围环差约 １６cm. ４)下 垂 形 乳 房:立 位 时 乳 房 呈 袋 状 下 垂,平卧时则向外侧展开;乳房轴线显著向下 倾斜. ４ ７ 分型乳房形态 A 圆盘 形; B 半 球 形; C 圆 锥 形; D 肥 大 下 垂 形; ５)乳 房 形 态 还 可 细 分 为 圆 盘 形 半 球 E 萎缩下垂形; F 下方膨隆形; G 牛角挺立形.乳 形 圆锥形 肥大下垂形 萎缩下垂形 下方膨 房突度 是 指 乳 房 最 前 点 通 常 为 乳 头 )到 胸 壁 的 距 隆形及牛角挺立形等 ７ 型图 １ ４). ２ 乳房的内部结构 乳房内部主要是 乳腺腺体. 腺 体 前 面 为 皮 下 浅 筋 膜,其 后 面 离,代表乳房 向 前 突 起 的 程 度,简 称 突 度;胸 围 环 差 即经乳头胸围减去乳房下皱襞胸围之差 是皮下深筋膜.乳腺被纤维组织分隔成小叶并为脂肪组织所包绕. ① 虽然脂肪含量个体差异 很大,但它却是决定乳房体积 轮廓 柔软度 密度和形状产生的主要因素. ② 脂肪含量随着腺 体部分的减少而增加,如结束哺乳期或绝经期,所 有 剩 余 的 有 功 能 的 乳 腺 成 为 散 在 的 小 岛,被 脂肪和结缔组织包绕. ３ 乳房位置 乳房位于胸大肌筋 膜 和 胸 大 肌 上,其 下 １/３ 由 内 向 外 同 腹 直 肌 腹 外 斜 肌 和前锯肌毗邻图 １ ５). ① 乳房上起第 ２ ３ 肋,下至第 ６ ７ 肋,内依胸骨缘,外抵腋前线或腋中 线.其上下长度约 １１cm,厚度约 ４cm. ② 肥大的乳房,可超出上述范围. ４ 乳房的重量 乳房可仅为 ３０g. 非泌乳乳房重 约 ２００g,泌 乳 乳 房 可 达 ５００g. 我 国 未 婚 女 性 发 育 不 全 的 ５ 乳房下皱襞韧带 １８４５ 年由 S i ras t l eycoope r最早提出图 １ ６),认为其是乳房形态 美的条件之一,目前对该韧带的认识尚存争论. ４
第１章 总 论 １)两种认识:有人认为局部的韧带结构形 成 了 乳 房 下 皱 襞 韧 带;而 有 些 人 则 认 为 这 些 纤 维不符合韧带学定义,但也无法否定其存在. ５ 乳房与肌肉的关系 A 腹直肌; B 腹 外 斜 肌; C C 胸 大 肌; D 前锯肌 ６ 乳房纵切面及 Co op e r韧带 A 小叶; B 输 乳 管; C 纵 向 及 环 形 平 滑 肌;D 乳 晕; E Coope r韧带 F 胸肌筋膜; G 胸大肌 ２)乳房下皱襞韧带的位 置:位 于 乳 房 下 缘,起 于 第 ５ 肋 骨 膜 中 部 和 第 ５~８ 肋 间 筋 膜 外 侧,止于乳房下皱襞的真皮下. ３)乳房下皱襞至乳晕缘的距离:在小乳 房 一 般 为 ５ ５~７ ０cm,在 大 乳 房 为 ７~９cm.此 标志为临床手术时的重要参考依据. ４)重要性:隆乳手术中若损伤乳房下皱襞韧 带 可 导 致 乳 房 下 部 阶 梯 状 畸 形双 峰 乳);乳 房下皱襞切口已成为隆乳手术的经典入路. ６ Coope r韧 带 此 韧 带 将 乳 房 皮 肤 的 真 皮 与 乳 腺 小 叶 表 面 的 筋 膜 相 连,使 皮 肤 固 定 于 深部,乳头固定于乳房上.这些附着的弱化可导致乳房下垂.此韧带又称乳房悬韧带,依位置 可分为 ４ 部分. １)连接腺体浅面至皮肤部分,又可分为 乳 头 乳 晕 部 上 半 部 和 下 半 部.上 半 部 纤 维 紧 密 而多,下半部较少. ２)乳房基底周围部的悬韧带呈索条状,粗 而 厚,按 部 位 又 可 分 为 上 下 内 外 侧 悬 韧 带, 其作用是限制乳腺体的过度移动. Coope r韧带呈纵向走行,但近年发现除此韧带外,乳房内部还可见到致密的横向 纵向纤 维隔,共同起着对乳房的悬吊作用. ３)乳房间隔: Coope r韧带中较 明 显 的 一 层 横 行 结 缔 组 织 称 为 乳 房 间 隔. 它 一 端 起 自 胸 肌筋膜,另一端止于乳头乳晕复合体.乳房间隔又称水平隔膜,起自胸肌筋膜的纤维于第 ４~ ５ 肋间处,向乳头方向延伸.将乳房分为头侧和尾侧. ４)水平隔:头侧由胸廓内动脉和胸外侧 动 脉 分 支 供 血.此 隔 膜 类 似 于 肠 系 膜,内 含 丰 富 的血管,是乳头乳晕血供的重要组成部分. Coope r韧带受炎症或肿瘤浸润后受牵拉将造成皮肤凹陷或乳头回缩 移位或偏斜. ５
乳房美容外科精要 若癌细胞堵塞皮下淋巴管,引起淋巴回流障碍,将出现真皮水肿,可致皮肤呈 橘皮样 征. ７ 乳腺结构 乳汁排出径路:末端乳管和腺泡 中小乳管 大乳管 壶腹部 乳窦后狭 窄段 乳窦 乳头开口. １)乳腺小叶:每个小叶由连接 １０~１００ 个末端导管的扩大部分腺泡构成.此为乳腺的基 本功能单位,也是乳腺癌发生的结构基础. ２)乳 腺 腺 叶:由 Coope r韧 带 将 乳 腺 小 叶分隔成 １５~２０ 个乳腺腺叶,每个腺叶都有 单独的导管,呈放射状汇集到大导管 开口于 乳头. ３)乳腺尾:乳 腺 体 向 外 上 部 延 伸,形 成 尖 锥 样 突 起,腺 组 织 较 厚,形 成 水 滴 形 状 称 为乳 腺 尾 部. 乳 腺 尾 又 称 为 Spenc e腋 窝 尾 图 １ ７). 临床上易把乳腺尾误诊为副乳. 乳房的外 上 象 限 的 组 织 比 较 致 密,是 乳 腺癌 的 高 发 部 位,约 占 ６０. 其 次 为 乳 晕 ７ 乳腺尾 下,内 上 外 下 及 内 下 象 限,累 及 全 乳 房 者 较 少. ８ 乳腺上皮 导管开口处为复 层 鳞 状 上 皮;狭 窄 处 为 移 行 上 皮;壶 腹 以 下 导 管 为 双 层 或 单层柱状上皮;终末导管远端及腺泡为立方上皮. 二)乳房的血供 １ 主要血供途径 胸廓内动脉 胸外侧动脉和肋间动脉穿支图 １ ８). １)胸 廓 内 动 脉:多 起 于 锁 骨 下 动 脉 的 第 １ 段, 偶发于第 ２ 段. ① 该动 脉 于 胸 骨 外 侧 １~２cm 处 向 下走行至第 ６ 肋骨水平,分出第 １~４ 肋间穿支,第 ２ 穿支较大.近期杨涛等认为第 ３ ４ 穿支 较 大. ② 主 要供应乳房内上象限,血管自深至浅分 ３ 层 排 列,并 与胸外侧动脉吻合,形成立体供血模式,有丰 富 的 血 管网图 １ ９). ③ 供应乳头乳晕复合体的血管形状, 可形成环形占多数) 襻状或放射状. ２)胸 外 侧 动 脉:起 于 腋 动 脉 的 第 ２ 段,部 分 来 源于胸肩峰动 脉 或 肩 胛 下 动 脉,于 腋 前 线 胸 大 肌 外 侧缘下行. ① 该动脉在 乳 腺 外 侧 缘 距 皮 肤 表 面 １~ ２ ５cm 处的皮下走行,并分支进入乳房皮 下 和 腺 体. ② 皮下分支向 乳 头 方 向 走 行,在 乳 头 乳 晕 周 围 与 乳 房内动脉的分支吻 合,提 供 乳 房 外 上 和 外 下 ２０ ~ ３０ 的血供. ３)肋间动脉穿支:在胸大肌起点,主要由第 ４~ ６ 肋间动 脉 的 穿 支,这 为 下 蒂 乳 房 缩 小 整 形 术 提 供 ６ ８ 乳房动脉 A 胸肩 峰 动 脉;B 腋 动 脉;C 胸外侧动 脉; D 肋间后动脉; E 胸 廓 内 动 脉 前 穿 支; F 胸廓内动脉
第１章 总 论 了解剖学基础. ２ 次要血供途径 动脉等的穿支. 胸肩峰动脉 胸 最 上 动 脉 腹 壁 上 １)胸肩峰动脉的 胸 肌 支:在 进 入 胸 肌 前 后 发 出 数 支 穿支与胸外侧动脉 肋间后动脉的穿支一起供应乳房上外 侧区. ２)胸最上动脉穿 支:参 与 乳 房 上 部 胸 三 角 区 皮 下 血 管网的构成,但不参与乳头乳晕血管网的构成. ３)腹壁上动脉穿 支:与 肋 间 后 动 脉 和 腹 壁 下 动 脉 的 穿支吻合,为乳房下部提供了血运. Mck i s s o ck 的研究:①Mck i s s ock 认为第 ２~７ 肋间动 脉行至腋中线分出前支和后支,前穿支分布至乳房外侧的 皮肤与腺体;后支供应侧胸区的皮肤. ② 主干继续于肋间 前行,与肋间前动脉吻 合 并 发 出 穿 支,穿 过 胸 大 肌 和 胸 前 筋膜后分布至乳房下 部 的 皮 肤 和 腺 体. ③ 这 些 穿 支 血 管 ９ 乳房内血管网 A 乳头乳 晕 下 血 管 网; B 乳房浅层 血管网; C 乳腺后血管网 在胸大肌前后相对较细小,因而在腺体后和胸肌后形成了两个相对无血管的生理间隙. ３ 乳房的静脉系统 与动脉伴行,静脉回流由深 浅两层血管系统组成. １)浅静脉系统:分纵向和横向两个方向 引 流.纵 向 者 引 流 至 颈 部 浅 静 脉;横 向 者 引 流 入 胸廓内静脉. ２)深静脉系统:深部引流有 ３ 条径路,经乳房内静脉至无名静脉,经腋静脉与锁骨下静脉 至上腔静脉,经肋间静脉 奇静脉与椎静脉至上腔静脉. 乳腺癌可通过上述途径转移至肺 盆骨 股骨 肩胛骨 椎骨和颅骨等. 三)乳房的淋巴回流 平均每个乳房乳腺)有近 ３５ 个淋巴结.淋 巴 管 伴 随 血 管 走 行.乳 房 的 淋 巴 引 流 有 ４ 个 系统,即皮肤 胸内 肋间后和腋窝.胸廓内淋 巴 可 引 流 约 ２５ 的 淋 巴 液,距 胸 骨 缘 约 ３cm 内 有 ３~４ 淋巴结,进入静脉前行程较短,有 ３ 个途径引流. ① 在左侧通过胸导管,右侧通过淋巴 导管;② 通过颈 部 淋 巴 结;③ 直 接 进 入 颈 静 脉 和 锁 骨 下 静 脉 汇 合 处. 乳 房 相 关 淋 巴 结 群 组 较多. １)腋窝淋巴结:约占引流的７５,可分为前 后 内 外 尖 及中央群 １０).有的没有 分内侧群,因此群为前群的延伸. ① 前群又称胸 肌 淋 巴 结,位 于 腋 窝 内 侧 壁,沿 胸 大 肌 下 缘 分 布,有 ４~５ 个淋巴结. ② 后群又称肩胛下淋巴 结,沿 肩 胛 下 血 管 和 胸 背 神 经 分 布,有 ６~７ 个 淋巴结. ③ 内侧群又称胸肌后淋巴结,沿胸外侧静脉分布,位于胸小肌后,有 ３~４ 淋巴结. ④ 外侧群又称腋静脉淋巴结,位于腋窝外侧壁,沿腋静脉分布,有 ４~５ 个淋巴结. ⑤ 尖群又称锁 骨下淋巴结,在腋窝顶,与腋静脉关系密切,有 ４~５ 个 淋 巴 结. ⑥ 中 央 群 又 称 中 央 淋 巴 结,位 于腋窝中央脂肪组织内,有 ３~５ 个淋巴结. ２)其他淋巴结及引流途径:① 胸 肌 间 淋 巴 结,又 称 Ro t t e r 淋 巴 结,平 均 约 １ ４ 个. 位 于 胸大肌和胸小肌之间,沿胸肩峰动脉的分支排列. ② 胸骨旁淋巴结,又称胸廓内淋巴结.位于 胸骨两侧,沿胸廓内动脉排列.平均有 ４ 个淋 巴 结. ③ 肋 间 淋 巴 结,分 前 中 后 ３ 群,其 间 淋 巴管相互吻合.其后群淋巴结注入胸导管和 锁 骨 上 淋 巴 结. ④ 对 侧 腋 淋 巴 结,一 侧 乳 腺 淋 巴 ７
乳房美容外科精要 通过皮肤淋 巴 管 越 过 中 线 可 至 对 侧 淋 巴 结. ⑤ 膈下淋巴 结,乳 腺 下 部 分 淋 巴 可 引 流 至 膈 下淋巴结 腹内淋巴结或肝. 注意:凡深层组织出现脂肪时,即可能有 淋巴结存留,并伴有神经和血管,手术时应细 心解剖.特 别 是 腋 窝 入 路 手 术 要 严 格 层 次, 防止损伤血供系统和淋巴系统. 四)乳房的神经支配 乳房内有 ５ 种神经支配. １ 皮神 经 是 皮 肤 感 觉 神 经. 乳 房 上 部的感觉来自颈丛第 ３ ４ 分支.乳房下部感 觉来自肋间神经.肋间神经起源于脊神经的 腹侧支,于椎间孔穿出,位于肋间肌和胸横肌 之间的 神 经 血 管 丛 中,在 动 静 脉 下 方. 第 １０ 乳房的淋巴引流 A 锁骨下干; B 尖群; C 外 侧 群; D 中 央 群; E 肩 ２~６ 肋间神经支配乳房,其中第 ２ ３ 肋 间 神 胛下群; F 胸肌群; G 乳晕 下 淋 巴 管 丛;H 胸 骨 旁 经分 支,组 合 成 肋 间 臂 神 经,经 腋 静 脉 下 缘, 淋巴结; I 胸肌间淋巴结 横过腋窝,若受损上臂内侧出现麻木. ２ 胸前神经 由臂丛神经分出,继 之 分 为 内 外 两 支,即 胸 内 侧 神 经 和 胸 外 侧 神 经图 １ １１).胸内侧神经从胸小肌后面穿出,支配胸大 肌 和 胸 小 肌 的 下 半 部;胸 外 侧 神 经 从 胸 小 肌 上 缘穿出,支配胸大肌上半部.乳房内侧来自第 ２~６ 肋 间 神 经 前 皮 支,上 方 源 于 颈 丛 锁 骨 上 神 经的胸部分支,外侧始于第 ４~５ 肋间神经.第 ４ 肋 间 神 经 最 为 恒 定,其 外 侧 的 皮 支 是 唯 一 支 配乳头乳晕复合体的 独特神经,在 腺 体 后 面 距 腺 体 边 缘 １ ５~２ ０cm 处 进 入 腺 体. 此 神 经 的体表标志是胸大肌外缘与第 ４ 肋间隙的相交点,此点左侧乳房相当于 ４ 点钟的位置,右侧相 当 ８ 点钟的位置. ３ 胸长神经 于腋静脉内 １/３ 处的后面,起自臂丛神经,沿胸侧壁走行,支配前锯肌.若 １１ 胸内 外侧神经仿 Te bb e t t s) A 胸外侧神经; B 胸肩峰动静脉; C 胸内侧神经; D 肋间神经外侧皮支 ８
第 1 章总论 受损不能抬高上肢, 出现 翼肩. 4 胸背神经 术中可能遇到此神经. 起自臂丛神经锁骨下部, 与肩胛下动脉伴行, 支配背阔肌. 在乳房再造手 5 交感神经乳头部位除感觉神经外, 尚伴有交感神经, 所以当刺激乳头时有勃起现象. 五 ) 乳房的有关肌肉 1 胸大肌位于胸前壁的上部. 1) 起于锁骨内侧 胸骨 第 2~6 前肋骨及肋软骨 腹外斜肌和腹直肌筋膜 ; 止于肱骨大结 节下方约 10cm 长的范围. 呼吸. 2) 功能 : 使上臂内收和内旋. 上肢固定时, 肌肉收缩可上提躯干 ; 也可助扩大胸廓, 利于 3) 提示 :Poland 综合征时可有胸大肌胸骨头的缺失. 2 胸小肌 1) 起于第 3~6 肋前外侧面, 止于肩胛骨喙突. 2) 功能 : 将肩胛骨向下和向前牵拉. 3) 提示 : 胸小肌外侧缘将腋窝淋巴结分为浅 深两层, 做腋窝淋巴结清扫时可将胸小肌作 为标记物. 3 前锯肌 向外牵拉肩胛骨. 容物. 起于上部 8 肋的前外侧面 ; 止于肩胛骨内侧前面 ; 功能 : 稳定肩胛骨, 并向前 4 腹直肌起于耻骨线 ; 止于第 3~7 肋软骨 ; 功能是弯曲脊柱, 收紧腹壁. 5 腹外斜肌 六 ) 乳房的筋膜结构 起于下部肋骨的前外表面 ; 止于髂嵴和内侧腹筋膜腱膜 ; 功能是压缩腹内 乳房筋膜于前胸从 Scarpa 筋膜中开始发育, 逐渐分为浅 深两层. 浅层分隔了乳房皮肤 包被和腺体组织, 深层附着于胸肌上. 浅层筋膜是形成乳房皮瓣的平面 ; 深层筋膜是假体隆乳 术的平面. 脂肪层的厚度在乳头乳晕处较薄, 靠近乳腺基底较厚, 周边与皮下脂肪相延续. 浅筋膜的浅 深两层纤维与其内的脂肪构成筋膜囊, 包裹乳腺. 筋膜囊浅 深两层在基底 周缘相融合, 上续颈筋膜, 下连腹壁浅筋膜, 内侧附着于胸骨, 外侧于腋中线与深筋膜融合. 七 ) 乳头乳晕复合体 乳头和乳晕在形态结构和生理功能上有着密切的联系, 故将二者合称为乳头乳晕复合体, 两者之间有着密切的血供关系 图 1G12). 很大. 1 乳头 高于乳晕平面 1 0~1 6cm, 乳头直径 0 8~1 2cm, 呈筒状或圆锥状, 形状变化 乳头表面粗糙呈颗粒状, 有 15~20 个凹陷, 即乳腺导管开口. 乳头由外胚层分化而来, 一 般位于第 4 肋间或第 5 肋骨水平. 乳头基底部直径 0 8~1 2cm, 高 1 0~1 6cm, 乳晕直径为 3 5~4 5cm. 这些数据目前国内还不统一, 仅作参考. 乳头的正常位置有许多不同的确定方法, 多数认为胸骨上切迹至乳头的距离为 18~ 24cm, 乳头至乳房下皱襞的距离为 5~7cm. 乳头乳晕的色素受激素的影响, 在不同时期会有 一定程度的变化, 如妊娠期 Montgomery 结节由米粒大增至绿豆大小等. 9
乳房美容外科精要 １２ 乳头乳晕的血供 A 乳房的动脉: a 胸廓内动脉 前 穿 支; b 胸 大 肌; c 胸大肌穿 支; d 乳头乳晕深动脉; e 胸小肌; f 胸肩峰 动 脉 穿 支; 前锯 g 肌; h 胸外侧动脉; i 乳房浅动 脉; 乳 房 深 动 脉; k 切除的腺 j 体; l 切除的腺体; m 乳房深动脉; n 乳 房 浅 动 脉.B 乳头乳 晕深动脉 中国女性乳房的基底横径为 １２~１６cm,乳房 乳晕 乳头三者之间的直径比为 ４ １ ０ ２. ２ 乳晕 是乳头周围环形有 色 素 的 皮 肤. 直 径 为 ３ ５~４ ５cm. 其 颜 色 因 人 的 肤 色 年 龄和功能状态而异.未婚 女 性 的 乳 晕 多 呈 玫 瑰 色,已 婚 女 性 随 年 龄 的 增 长,乳 晕 颜 色 逐 渐 加 深,呈褐色或黑褐色.乳晕皮肤和腺体之间有乳 头 肌 分 隔,此 为 一 小 平 滑 肌,呈 环 形 或 放 射 状 排列,当其受刺激收缩时,可致乳晕缩小,乳头勃起.乳头肌与腺体之间有一层脂肪组织,这些 脂肪在乳头基底部较厚.做乳头乳晕移植时,需连带乳头肌一起移植. 乳头乳晕复合体:乳房中央有一棕色突 起 称 乳 头,周 围 有 一 深 色 环 形 区 称 乳 晕.乳 头 乳 晕两者合称为乳头乳晕复合体. 第二节 乳房的常见疾病 一 非瘤性乳房疾病 一)乳腺增生性病变 乳腺增生性病变是指乳腺实质的良性增 生,其 病 理 形 态 复 杂 多 样.增 生 可 发 生 于 腺 管 周 围 腺管内或小叶实质中. １ 病因 可能与体内激素代谢障碍,尤其是雌激素 孕激素比例失调有关. ２ 临床症状 主要为乳房胀痛和乳房肿块,胀痛具有周期性,与月经有关.病程较长,发 展缓慢.临床主要有乳腺纤维囊性变和硬化性腺病两型. １)乳腺纤维囊性变:是一组以乳腺腺体和间质发生不同程度增生和改变为主要特征的疾 病.多见于 ２５~４５ 岁的女性,常双侧发病,可触及多个小结节,边界清楚,直径大小不一;有非 增生性纤维囊性变和增生性纤维囊性变两型,后者有发展为乳腺癌的可能,应视为癌前病变. ２)硬化性腺病:少见,是以小叶末梢导管上皮 肌上皮和间质纤维组织的增生改变.多见 于 ３５~４０ 岁的女性,乳房可触及小结节,偶有 疼 痛 或 触 痛,多 数 由 影 像 学 检 查 而 确 诊,具 有 慢 １０