太平财产保险有限公司附加意外伤害家庭辅助金保险条款 总则第一条本附加保险合同 ( 以下简称附加险合同 ) 依主险合同投保人的申请, 经保险人同意而订立 本附加险合同作为主险合同的组成部分, 主险合同效力终止, 本附加险合同效力亦同时终止 ; 主险合同无效, 本附加险合同亦无效 本附加险合同与主险合同相抵触之处, 以本附加险合同为准, 本附加险合同未约定事项, 以主险合同为准 本保险合同由保险条款 投保单 保险单或其他保险凭证 批单等组成 凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式 第二条除另有约定外, 本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人 保险责任第三条在本附加险合同保险期间内, 保险人承担下列保险责任 : 被保险人遭受属主险合同保险责任范围的意外伤害, 并自意外伤害发生之日起 180 日内造成 人身保险残疾评定标准 ( 中国保险行业协会 中国法医学会于二零一三年六月八日联合发布, 以下简称 残疾评定行业标准 ) 所列第一级残疾的, 保险人自伤残鉴定确认日起, 按照本附加险合同约定的保险金额一次性或分月给付家庭辅助金 若分月给付, 则累计给付期数不超过本附加险合同中约定的给付期数限额 若分月给付, 如被保险人在领取该项保险金期间身故, 保险人将继续给付该项保险金于其他受益人, 未指定受益人的, 给付身故被保险人的继承人 保险金申请与给付第四条发生本附加险合同规定的保险事故, 保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 除提交主险合同规定的相关材料外, 还须提供 : 司法鉴定机构根据 残疾评定行业标准 出具的被保险人身体伤残程度评定书 1
附件 1: 人身保险伤残评定标准 ( 行业标准 ) 1 适用范围本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障, 用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度 2 术语和定义下列术语和定义适用于本标准 2.1 伤残 : 因意外伤害损伤所致的人体残疾 2.2 身体结构 : 指身体的解剖部位, 如器官 肢体及其组成部分 2.3 身体功能 : 指身体各系统的生理功能 3 标准的内容和结构本标准参照 ICF 有关功能和残疾的分类理论与方法, 建立 神经系统的结构和精神功能 眼, 耳和有关的结构和功能 发声和言语的结构和功能 心血管, 免疫和呼吸系统的结构和功能 消化 代谢和内分泌系统有关的结构和功能 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 和 皮肤和有关的结构和功能 8 大类, 共 281 项人身保险伤残条目 本标准对功能和残疾进行了分类和分级, 将人身保险伤残程度划分为一至十级, 最重为第一级, 最轻为第十级 与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档, 伤残程度第一级对应的保险金给付比例为 100%, 伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%, 每级相差 10% 4 伤残的评定原则 4.1 确定伤残类别 : 评定伤残时, 应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别 4.2 确定伤残等级 : 应根据伤残情况, 在同类别伤残下, 确定伤残等级 4.3 确定保险金给付比例 : 应根据伤残等级对应的百分比, 确定保险金给付比例 4.4 多处伤残的评定原则 : 当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时, 应首先对各处伤残程度分别进行评定, 如果几处伤残等级不同, 以最重的伤残等级作为最终的评定结论 ; 如果两处或两处以上伤残等级相同, 伤残等级在原评定基础上最多晋升一级, 最高晋升至第一级 同一部位和性质的伤残, 不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定 5 说明 2
本标准中 以上 均包括本数值或本部位 本保险合同仅承保如下所付第一级伤残 1 神经系统的结构和精神功能 1.1 脑的结构损伤, 智力功能障碍 颅脑损伤导致极度智力缺损 ( 智商小于等于 20), 日常生活完全不能自 理, 处于完全护理依赖状态 注 : 1 护理依赖 : 应用 基本日常生活活动能力 的丧失程度来判断护理依赖程度 2 基本日常生活活动是指 :(1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ;(2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ;(3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ;(4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ; (5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ;(6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 3 护理依赖的程度分三级 :(1) 完全护理依赖指生活完全不能自理, 上述六项基本日常生活活动均需护理者 ;(2) 大部分护理依赖指生活大部不能自理, 上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者 ;(3) 部分护理依赖指部分生活不能自理, 上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者 1.2 意识功能障碍意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能, 包括清醒和持续的觉醒状态 本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态 颅脑损伤导致植物状态 注 : 植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失, 无意识活动, 不能执行命令, 保持自主呼吸和血压, 有睡眠 - 醒觉周期, 不能理解和表达语言, 能自动睁眼或刺激下睁眼, 可有无目的性眼球跟踪运动, 丘脑下部及脑干功能基本保存 2 眼, 耳和有关的结构和功能 2.1 眼球损伤或视功能障碍视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式 大小 形状和颜色等有关的感觉功能 本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力 双侧眼球缺失 一侧眼球缺失, 且另一侧眼盲目 5 级 3 心血管, 免疫和呼吸系统的结构和功能 3
3.1 心脏的结构损伤或功能障碍 胸部损伤导致心肺联合移植 4 消化 代谢和内分泌系统有关的结构和功能 4.1 咀嚼和吞咽功能障碍咀嚼是指用后牙 ( 如磨牙 ) 碾 磨或咀嚼食物的功能 吞咽是指通过口腔 咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能 咀嚼 吞咽功能完全丧失 注 : 咀嚼 吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍, 以致不能 作咀嚼 吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 4.2 肠的结构损伤 腹部损伤导致小肠切除大于等于 90% 4.3 胰结构损伤或代谢功能障碍本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖 腹部损伤导致胰完全切除 1 级 5 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 5.1 泌尿系统的结构损伤 腹部损伤导致双侧肾切除 腹部损伤导致孤肾切除 5.2 四肢的结构损伤, 肢体功能或关节功能障碍 三肢以上缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ) 三肢以上完全丧失功能二肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ), 且第三肢完全丧失功能一肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ), 且另二肢完全丧失功能 4
注 :1 骺板 : 骺板的定义只适用于儿童, 四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育, 如果存在肢体发育障碍的, 应当另行评定伤残等级 2 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节 ( 上肢腕关节 肘关节 肩关节或下肢踝关节 膝关节 髋关节 ) 功能的丧失 3 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬 或麻痹 或关节不能随意识活动 5.3 肌肉力量功能障碍肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能 本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫 偏瘫 截瘫或单瘫 四肢瘫 ( 三肢以上肌力小于等于 3 级 ) 截瘫 ( 肌力小于等于 2 级 ) 且大便和小便失禁 注 :1 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪 2 截瘫指脊髓损伤后, 受伤平面以下双侧肢体感觉 运动 反射等消失和膀胱 肛门括约肌功能丧失的病症 3 单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪 4 肌力 : 为判断肢体瘫痪程度, 将肌力分级划分为 0-5 级 0 级 : 肌肉完全瘫痪, 毫无收缩 : 可看到或触及肌肉轻微收缩, 但不能产生动作 2 级 : 肌肉在不受重力影响下, 可进行运动, 即肢体能在床面上移动, 但不能抬高 3 级 : 在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作, 但不能对抗外加的阻力 4 级 : 能对抗一定的阻力, 但较正常人为低 5 级 : 正常肌力 5.4 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 90% 躯干及四肢 III 度烧伤, 面积大于等于全身皮肤面积的 60% 注 :1 全身皮肤瘢痕面积的计算 : 按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算, 即中国新九分法 : 在 100% 的体表总面积中 : 头颈部占 9%(9 1)( 头部 面部 颈部各占 3%); 双上肢占 18%(9 2)( 双上臂 7%, 双前臂 6%, 双手 5%); 躯干前后包括会阴占 27% (9 3)( 前躯 13%, 后躯 13%, 会阴 1%); 双下肢 ( 含臀部 ) 占 46%( 双臀 5%, 双大腿 21%, 双小腿 13%, 双足 7%)(9 5+1)( 女性双足和臀各占 6%) 5
2 烧伤面积和烧伤深度 : 烧伤面积的计算按中国新九分法, 烧伤深度按三度四分法 III 度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下 肌肉和骨骼 烧伤事故不包括冻伤 吸入性损伤 ( 又称呼吸道烧伤 ) 和电击伤 烧伤后按烧伤面积 深度评定伤残等级, 待医疗终结后, 可以依据造成的功能障碍程度 皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级, 最终的伤残等级以严重者为准 6