合众人寿 (2018) 医疗保险 057 号请扫描以查询验证条款 您拥有的重要权益 合众团体附加意外伤害住院定额给付医疗保险条款 阅读指引 本阅读指引有助于投保人理解条款, 对本附加合同内容的解释以条款为准... 您有退保的权利...1.5 本合同提供的保障在保险责任条款中列明...2.3 您应当特别注意的事项 退保会给您造成一定的损失, 请慎重决策...1.5 在某些情况下, 我们不承担保险责任...2.4/2.5 保险事故发生后请及时通知我们...3.2 您有如实告知的义务...5.1 我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请予以注意...6 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请仔细阅读本条款 条款目录 1. 您与我们的合同 1.1 投保范围 1.2 合同构成 1.3 合同成立与生效 1.4 合同内容变更 1.5 您解除合同的手续及风险 1.6 保险合同的终止 2. 我们提供的保障 2.1 基本保险金额 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 保险责任的免除 2.5 其他免责条款 3. 如何申请领取保险金 3.1 保险金受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 诉讼时效 4. 保险费的支付和职业变更 4.1 保险费的支付 4.2 职业或工种变更 5. 其他事项 5.1 明确说明与如实告知 5.2 本公司合同解除权的限制 5.3 被保险人变动 6. 释义 6.1 特定团体 6.2 有效身份证件 6.3 现金价值 6.4 意外伤害 6.5 医院 6.6 住院 6.7 毒品 6.8 酒后驾驶 6.9 无合法有效驾驶证驾驶 6.10 无有效行驶证 6.11 机动车 6.12 潜水 6.13 攀岩 6.14 探险 6.15 武术比赛 6.16 特技表演 6.17 非处方药 6.18 极短期保险费 6.19 未满期保险费 1
合众团体附加意外伤害住院定额给付医疗保险条款 ( 合保发 2018 337 号,2018 年 6 月经中国银行保险监督管理委员会 2
现金价值 ( 见释义 6.3) 您解除合同会遭受一定损失 1.6 保险合同的终止 以下任何一种情况发生时, 本附加合同终止, 其保险责任同时终止 : (1) 在本附加合同有效期内您向我们申请解除合同 ; (2) 在本附加合同有效期内我们依据法律法规和本附加合同的约定 解除合同 ; (3) 本附加合同其他条款所列合同终止的情形 ; (4) 主合同效力终止 我们提供的保障 2.1 基本保险金额本附加合同的基本保险金额为每份每天人民币 10 元, 本附加合同下各被 保险人所购买本附加合同的份数由您在投保时与我们约定并在保险单上 载明 2.2 保险期间本附加合同的保险期间与主合同的保险期间相同, 并在保险单上载明 2.3 保险责任 在本附加合同保险期间内, 我们承担下列保险责任 : 意外伤害住院定 额给付医疗保险 金 被保险人因遭受意外伤害 ( 见释义 6.4) 事故并自该事故发生之日起 180 天内, 因该事故在医院 ( 见释义 6.5) 接受住院 ( 见释义 6.6) 治疗, 我 们根据实际住院天数给付意外伤害住院定额给付医疗保险金 意外伤害住院定额给付医疗保险金 = 10 元 / 天 / 份 购买份数 实际 住院天数 被保险人多次遭受意外伤害进行住院治疗, 我们按规定分别给付 意外伤害住院定额给付医疗保险金, 但每一保单年度内对同一被保险人一次或多次累计给付 意外伤害住院定额给付医疗保险金 天数以 180 天为限, 当累计给付天数达到 180 天时, 本附加合同对该被保险人的保险责任终止 2.4 保险责任的免除 因以下情形之一导致住院的, 我们不承担给付保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意犯罪 抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀, 但被 保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; (3) 被保险人故意自伤, 但被保险人自伤时为无民事行为能力人的除 外 ; (4) 被保险人醉酒 主动吸食或注射毒品 ( 见释义 6.7); (5) 被保险人酒后驾驶 ( 见释义 6.8), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见释 义 6.9) 或驾驶无有效行驶证 ( 见释义 6.10) 的机动车 ( 见释义 6.11); (6) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; 3
(7) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (8) 被保险人从事潜水 ( 见释义 6.12) 跳伞 攀岩( 见释义 6.13) 蹦极 驾驶滑翔机或滑翔伞 探险 ( 见释义 6.14) 摔跤 武术比赛 ( 见释义 6.15) 特技表演( 见释义 6.16) 赛马 赛车等高风险运动 ; (9) 被保险人因医疗事故 过敏或患有精神和行为障碍 ( 依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 ) 导致的伤害 ; (10) 被保险人未遵医嘱, 私自使用药物, 但按使用说明的规定使用非处方药 ( 见释义 6.17) 不在此限 ; (11) 被保险人妊娠 ( 含宫外孕 ) 流产 分娩 ( 含剖宫产 ) 以及以上原因的并发症 ; (12) 美容手术 整形手术 洗牙 牙齿美白 正畸 烤瓷牙 种植牙或镶牙等牙齿保健和修复, 视力矫正或安装假眼 安装假肢及其他附属品 ; (13) 椎间盘疾患 ( 包括椎间盘膨出 椎间盘突出 椎间盘脱出 游离型椎间盘 椎体滑脱 椎体不稳 椎管狭窄等类型 ); (14) 细菌 病毒等病原微生物或寄生虫感染, 但因意外伤害所致的伤口发生感染者不在此限 2.5 其他免责条款 除 2.4 保险责任的免除 外, 本附加合同中还有一些免除保险责任的条款, 详见 2.3 保险责任 3.2 保险事故通知 4.3 职业或工种变更 5.1 明确说明与如实告知 及部分 释义 中标注突出的字体内容 如何申请领取保险金 3.1 保险金受益人 意外伤害住院定 额给付医疗保险 金受益人 除另有约定外, 本附加合同意外伤害住院定额给付医疗保险金的受益人 为该被保险人本人 3.2 保险事故通知 您 被保险人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司 如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 3.3 保险金申请在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 意外伤害住院定申请人须填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明和资料 : 4
额给付医疗保险 金申请 (1) 保险合同 ; (2) 申请人的有效身份证件 ; (3) 由专科医生出具的诊断证明书及医院出具的入出院证明和出院小结 ; (4) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 3.4 保险金给付 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.5 诉讼时效被保险人或受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其 知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 保险费的支付和职业变更 4.1 保险费的支付本附加合同的保险费的计算以被保险人的职业类别为基础 您需要在投 保时一次性交清保险费 保险期间不满一年的, 我们按照极短期保险费 ( 见释义 6.18) 收取保险费 4.2 职业或工种变更 被保险人变更其职业或工种时, 投保人或被保险人应于 10 天内以书面形式通知我们 被保险人所变更的职业或工种, 依照我们的职业分类标准其危险程度降低时, 我们自接到通知之日起, 将退还变更前后未满期保险费 ( 见释义 6.19) 差额部分 ; 其危险程度增加时, 我们自接到通知之日起, 将增收变更前后未满期保险费的差额部分 但被保险人所变更的职业或者工种依照本公司的职业分类在拒保范围内的, 我们自接到通知之日起有权终止对该被保险人的保险责任, 但会向您退还该被保险人对应的未满期保险费 被保险人所变更的职业或工种, 依照我们的职业分类标准其危险程度增加而投保人或被保险人未依前项约定通知而发生保险事故的, 我们按其原收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金 但被保险人所变更的职业或者工种在本公司拒保范围的, 我们不承担给付保险金的责任 5
其他事项 5.1 明确说明与如实 告知 订立本附加合同时, 本公司应向投保人说明本附加合同的内容 对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知 如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本附加合同 如果投保人故意不履行如实告知义务, 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 5.2 本公司合同解除 权的限制 前款规定的合同解除权, 自我们知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行 使而消灭 5.3 被保险人变动 (1) 您因团体成员变动需要增加被保险人的, 应以书面形式通知我们 经我们审核同意增加被保险人并收取相应的保险费 我们对该新增加的被保险人承担保险责任的起始日期在附贴批单上载明 (2) 若您需要减少被保险人的, 应以书面形式通知我们 经我们审核同意后, 自我们收到您的书面通知之日的 24 时起, 我们对该被保险人所承担的保险责任终止, 并退还本附加合同下该被保险人的现金价值 ; 已给付该被保险人保险金的, 不再退还任何费用 若您要求减少被保险人的日期在我们收到您的书面通知之前, 则我们对该被保险人的保险责任自投保人要求减少之日零时起终止 释义 6.1 特定团体指法人 非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体 6.2 有效身份证件指政府有权机关颁发的能够证明其合法真实身份的证件或文件等, 如居 民身份证 按规定可使用的有效护照 营业执照等 6.3 现金价值指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额 具体等于 : 保险费 未到期天数 保险单总保障天数 75% 6
6.4 意外伤害指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事 件 猝死不属于本合同约定的意外伤害 6.5 医院 指中华人民共和国境内 ( 港 澳 台地区除外 ) 合法经营的公立医院的普通部, 不包括公立医院的特需部 国际部 干部病房 国际医疗中心和以康复 护理 疗养 戒酒 戒毒或者类似功能为主要功能的医疗机构 6.6 住院 指被保险人确因临床需要入住医院之正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室 家庭病床 挂床住院以及休养 疗养 身体检查和健康护理等非治疗性行为导致的住院 其中挂床住院指被保险人非治疗需要, 离开医疗机构 12 小时以上, 视为自动离开医疗机构, 本公司仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金给付责任 6.7 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 6.8 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量 达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 6.9 无合法有效驾驶 证驾驶 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 6.10 无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 6.11 机动车指以动力装置驱动或牵引, 上道行驶的供人员乘用或者用于运送物品以 及进行工程专项作业的轮式车辆 6.12 潜水指以辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运 动 6.13 攀岩指攀登悬崖 建筑物外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 7
6.14 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为 包括但不限于江河漂流 徒步穿越沙漠 或人迹罕至的原始森林等活动 6.15 武术比赛指两人或两人以上对抗柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术 及各种使用器械的对抗性比赛 6.16 特技表演指从事马术 杂技 驯兽 飞车等特殊技能的表演 6.17 非处方药指在使用药品当时, 由国务院药品监督管理部门公布的, 不需要凭执业 医师和执业助理医师处方, 消费者可以自行判断 购买和使用的药品 6.18 极短期保险费极短期保险费 : 保险费 收费比例 收费比例详见附表一 6.19 未满期保险费保险费 未到期天数 保险单总保障天数 附表一 合众人寿保险股份有限公司极短期收费比例表 保险期间 1 个月 2 个月 3 个月 4 个月 5 个月 6 个月 7 个月 8 个月 9 个月 10 个月 11 个月 12 个月 收费比例 20% 30% 40% 50% 60% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100% 注 :1 保险期间在 1 个月以上, 不足 2 个月的, 按 2 个月计算 ; 保险期间在 2 个月以上, 不足 3 个月的, 按 3 个月计算, 依此类推 2 保险期间不满 1 个月的, 按 1 个月计算 8