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15 ( 大腸内視鏡検査 ) ヒ シ クリア配合錠高リン血症 低カルシウム血症 16 右顔面けいれん 高血圧症 高尿酸血症 熱中症 急性上気道炎 テク レトール錠 100mg 薬剤性過敏症症候群 (DIHS) 17 統合失調感情リスヘ リト ン OD 錠 2mg サワイ 遅発性シ ストニア ( 疾病 ) 遅発性シ ストニアによる右下肢機能 ( ) 18 非特異性大腸炎 ( 盲腸潰瘍 ) サラソ ヒ リン錠 500mg 汎発型薬疹 薬物性肝 19 症候性てんかんテク レトール錠 100mg 薬剤性過敏症症候群 (DIHS) 20 躁うつ病 甲状腺機能低下症 ラミクタール錠 25mg 21 知的 要治療の行動機能あり 発熱 咳嗽 鼻汁 咽頭痛 嗄声 テク レトール細粒 50% 薬剤性過敏症症候群 (DIHS) 22 摂食 うつ病 病的肥満症 急性腺窩性扁桃炎 テク レトール錠 100mg 23 症候性てんかんテク レトール錠 200mg 紅皮症型薬疹 24 急性気管支炎 急性痘瘡状苔癬状粃糠疹 1シ スロマック錠 250mg 2シ スロマック錠 250mg ムコス 1 タ錠 100mg ロキソニン錠 2 薬物性肝 60mg 25 複雑型熱性けいれんフェノハ ールエリキシル 0.4% 汎発型薬疹 無顆粒球症 26 うつ病 アモキサンカフ セル 25mg トフラニール錠 10mg 悪性症候群 27 脳腫瘍 けいれんエクセク ラン錠 100mg 28 非結核性抗酸菌症リファシ ンカフ セル 150mg ネフローセ 症候群 29 糖尿病 不眠 便秘 高血圧 高尿酸血症 胃潰瘍 ヒ ロリ除菌 クラリス錠 200 サワシリンカフ セル250 ハ リエット錠 10mg エク汎発型薬疹ア錠 50mg ロセ レム錠 8mg ノイクロニック錠 5

30 夫が B 型肝炎ウイルスキャリア ( 慢性肝炎 ) 本人は HBs 抗原陰性かつ HBs 抗体陰性 ヒ ームケ ンキ ラン ハ レー症候群 31 変形性足関節症セレコックス錠 100mg 32 多発性硬化症 発熱 胃炎 カロナール錠 200 カ スター D 錠 20mg 33 インフルエンサ 咽頭炎 カロナール錠 200 シ スロマック錠 250mg イナヒ ル吸入粉末剤汎発型薬疹 20mg 34 ( 予防 ) インフルエンサ HA ワクチン 生研 インフルエンサ HA ワクチン 北里第一三共 アレルキ ー性紫斑病 35 双極 Ⅱ 型 社会不安 便秘症 テク レトール細粒 50% テク レトール錠 100mg 薬剤性過敏症症候群 (DIHS) 36 高尿酸血症 糖尿病 高血圧症 逆流性食道サ イロリック錠 100 薬剤性過敏症症候群 (DIHS) 炎 37 SLE 感染症疑い 下痢症 アスヘ ルキ ルス症 胃保護 フ イフェント 錠 50mg ハ リエット錠 10mg 38 てんかんセレニカ R 顆粒 40% 血小板減少症 39 統合失調症 うつ病 不眠症 双極性感情障ラミクタール錠 25mg 害 40 急性咽頭炎 前立腺肥大 脳梗塞 高血圧 高脂血症 糖尿病 症候性てんかん ( 小発作 ) 不眠症 便秘 テク レトール錠 100mg 薬剤性過敏症症候群 (DIHS) 41 再発性多発軟骨炎 MDS 輸血後鉄過剰症 エクシ ェイト 懸濁用錠 500mg 42 敗血症疑い DIC シ ンマシン様紅斑 血球貪食症候群 (HPS) 胃潰瘍 注射用エフオーワイ 100 注射部位の静脈炎 硬結 43 胃潰瘍のヒ ロリ除菌 サワシリンカフ セル 250 クラリスロマイシン錠 200 MEEK タヒ ソ ールカフ セル 15 44 急性気管支炎 口内炎 シ スロマック錠 250mg コルト リン錠 12.5mg ミノトーワ錠 50

45 関節リウマチアサ ルフィシ ン EN 錠 500mg 薬剤性過敏症症候群 (DIHS) 46 ( 急性上気道炎 ) 新エスタックイフ エースカフ セル ( 疾病 ) 及びそれに続発した敗血症による死亡 ( 死亡 ) 47 けいれん発作 双極性 ラミクタール錠 25mg 48 中耳炎 (MRSA) 肝機能 左顔面神経麻痺 塩酸ハ ンコマイシン点滴静注用 0.5g マイラン ウルソ錠 100mg 強力ネオミノファーケ ンシー静注シリンシ 40mL 播種状紅斑丘疹型薬疹 49 月経困難症 不正出血ルナヘ ル配合錠 静脈洞血栓症及びそれに続発した出血性脳梗塞 50 神経症 不眠症テク レトール錠 100mg 薬剤性過敏症症候群 (DIHS) 51 体外受精の過排卵刺激目的 不妊症 フォリルモンP 注 150 フォリルモン卵巣過剰刺激症候群 P 注 75 コ ナトロヒ ン注用 5000 (OHSS) 単位 52 Lennox-Gastaut 症候群 ラミクタール錠小児用 5mg ラミクタール錠小児用 2mg 播種状紅斑丘疹型薬疹 薬物性肝 53 B 型インフルエンサ 嘔吐フ リンヘ ランシロッフ 0.1% 薬剤性ハ ーキンソン症候群 54 クローン病 カリニ肺炎ハ クタ配合錠薬剤性過敏症症候群 (DIHS) 55 子宮外妊娠術後感染症 ユナスヒ ン静注用 1.5g 播種状紅斑丘疹型薬疹 56 急性気管支炎 急性上気道炎 フロモックス小児用細粒 100mg 薬物性肝 ( 胆汁うっ滞型 ) 57 原発性不妊症 急性附属器炎治療 メイアクト MS 錠 100mg イソヒ スト注 300 播種状紅斑丘疹型薬疹 58 肺炎 肝機能 発熱 胃粘膜保護 ミノヘ ン点滴静注用 100mg ロキソニン錠 ロセフィン静注用 1g エンヒ ナース P 錠 18000 強力ネオミノファーケ ンシー P20mL アストミン錠 10mg テオロンク 錠 100mg ムコスタ錠 100 ムコタ イン錠 250mg 蕁麻疹型薬疹

59 不眠症 適応 うつ病 前立腺肥大症 左胸腹部帯状疱疹後皮膚びらん 神経痛 糖尿病 高脂血症 便秘症 急性胃腸炎 脳波異常 被害妄想 クレストール錠 2.5mg シ ャヌヒ ア錠 50mg ハ レリン錠 100mg 横紋筋融解症エヒ リファイ錠 3mg 60 双極性感情ラミクタール錠 25mg 汎発型薬疹 61 双極性 ( うつ状態 ) 急性咽頭炎 ラミクタール錠 25mg ヘ ンサ フ ロック L フロモックス錠 100mg ムコトロン錠 250mg 62 高血圧症 末梢神経 逆流性食道炎 テ ィオハ ン錠 80mg 急性腎不全 63 全身性エリテマトーテ ス シェーク レン症候群 骨粗鬆症 副鼻腔炎 胃炎 オセ ックス錠 150 ムコタ イン錠 500mg 64 糖尿病 高血圧症 逆流性食道炎 セイフ ル錠 50mg 汎発型薬疹 65 急性咽喉頭炎 急性上気道炎 発熱 イフ クイック頭痛薬 オーク メンチン配合錠 250RS カロナール錠 200 ロキソニン錠 60mg 薬物性肝 66 足爪白癬イトリソ ールカフ セル 50 67 三叉神経痛テク レトール錠 100mg 68 左扁桃周囲膿瘍オーク メンチン配合錠 250RS 69 トキソフ ラス マ眼症ハ クタ配合錠 70 ( 予防 ) サーハ リックス発熱 意識消失 71 右大腿骨骨幹部骨折 ホ ルタレンサホ 25mg セファメシ ン α 点滴用キット 1g ハイヘ ン錠 200mg 72 大腸内視鏡検査の為ヒ シ クリア配合錠急性腎不全

73 腰部脊柱管狭窄症及びそれに伴う腰痛症 糖尿病 糖尿病性末梢セレコックス錠 100mg 神経 高血圧 逆流性食道炎 74 左肩腱板断裂セレコックス錠 100mg 播種状紅斑丘疹型薬疹 75 双極性 便秘ラミクタール錠 25mg 76 心室性期外収縮メキシチールカフ セル 100mg 薬剤性過敏症症候群 (DIHS) 77 頚部痛セレコックス錠 100mg 78 インフルエンサ B 急性上気道炎 リレンサ PL 配合顆粒 クラリス錠 200 蕁麻疹型薬疹 79 ( 予防 ) インフルエンサ HA ワクチン 化血研 急性散在性脳脊髄炎 (ADEM) 80 6 急性根尖性歯周炎 辺縁性歯周炎 ヘ ンク ット 錠 250mg カロナール錠 200 ホ ルタレン錠 25mg 81 右半身しびれ 神経痛テク レトール錠 100mg 播種状紅斑丘疹型薬疹 82 関節リウマチ リマチル錠 100mg メトトレキサート錠 2mg タナヘ 膜性腎症 83 てんかん アレヒ アチン注 250mg アレヒ アチン散 10% ヒタ ントール F 配合錠 テ ハ ケン R 錠 200 汎発型薬疹 84 三叉神経痛テク レトール錠 100mg 85 てんかん アレヒ アチン散 10% フェノハ ール散 10% 運動失調 86 慢性の咳ハ フ ロン S 錠 87 高尿酸血症 肺結核サ イロリック錠 100 薬剤性過敏症症候群 (DIHS) 88 ( 軽度の肥満 ) 扁鵲

89 全身性エリテマトーテ ス 片頭痛 不眠症 胃潰瘍 慢性胃炎 鉄欠乏性貧血 関節炎 腸炎 便秘症 骨粗鬆症 1 フ レト ニン錠 5mg フ レト ニソ ロン錠 1mg( 旭化成 ) フ レト ニソ ロン錠 タケタ 5mg リンテ ロン点眼液 0.01% 2 フ レト ニン錠 5mg フ レト ニソ ロン錠 1mg( 旭化成 ) 1 ステロイト 緑内障 ( 疾病 ) 2 ステロイト 白内障 ( 疾病 ) ステロイト 緑内障による視野 ( ) 90 COPD 気管支炎 セフトリアキソンナトリウム点滴用 1g ハ ック NP 91 高コレステロール血症 高血圧 胃潰瘍 H.Pylori 除菌 ランサッフ 800 92 統合失調症テク レトール錠 200mg 薬剤性過敏症症候群 (DIHS) 93 急性発疹症 皮膚そう痒症 急性咽喉頭炎 アレルギー性鼻炎 クラハ モックス小児用配合ト ライシロッフ ムコタ イン DS50% 94 うつ病 側頭葉てんかん 胃炎 慢性頭痛 インフルエンサ テク レトール錠 100mg テク レトール錠 200mg カロナール錠 200 タミフルカフ セル 75 95 三叉神経痛テク レトール錠 100mg 薬剤性過敏症症候群 (DIHS) 96 胃潰瘍 ヒ ロリ菌感染症 ハ リエット錠 10mg ランサッフ 400 97 左視床出血 てんかんエクセク ラン錠 100mg 98 尿路結石の精査コンラキシン H ショックに続発した低酸素脳症及び失外套症候群 99 躁うつ病 ハ ーキンソン 高脂血症 テク レトール細粒 ヒヘ ルナ散 フ ロクラシ ン顆粒 メネシット錠 100 リーマス 200 白色コントミン顆粒 悪性症候群 100 うつ病 アナフラニール注射液 アモキサンカフ セル 25mg 悪性症候群 101 咽頭炎スヘ ルソ ン静注用 1g アナフィラキシー ( 様 ) ショック及びそれに続発した低酸素脳症 102 強迫神経症 ( 強迫性 ) 抑うつ状態 強迫性 ヒ ーセ ットシー糖衣錠 4mg エヒ リファイ錠 3mg ト ク マチール錠 50mg リスハ タ ール錠 3mg 遅発性シ スキネシ ア及び遅発性シ ストニア

103 心房細動ワーファリン錠 1mg 脳出血 104 無排卵症 HMG 日研 HCG モチタ 5000 単位 左片麻痺 105 統合失調症 100mg コントミン糖衣錠 ハロミト ール -3 フ ロクラシ ン錠 25 悪性症候群による運動機能 5 年毎 106 急性上気道炎 咽頭痛 倦怠感 咽頭 結膜熱 エスタックイフ による視覚 107 急性上気道炎 セフスハ ンカフ セル 100mg ハ ファリン カフコテ 錠 モハン ハ クシタ ール錠 100mg ホ ルタレンサホ 25mg ウ ェノヒ リン ロキソニン錠 による視力 108 発熱 感冒症状 咽喉頭炎等 新エスタック 12 による視力 109 急性扁桃炎 小児用ハ ファリン アモキシシリンカフ セル タツミ による視力 110 全身倦怠感 通常感冒タ ン KC500 カッコール A による視力 111 左慢性中耳炎術後 コスモシン静注用 1g フルマーク錠 100mg による視力 112 不安定狭心症 ホ ルタレンサホ 25mg ハ ンスホ リン静注用 1g による視力 113 発熱小児用ハ ファリン C による視力 114 感冒 インフルエンサ 咽喉頭炎 ロキソニン錠 コルケ ンコーワET 中毒性表皮壊死症 ( ライエル症顆粒 フラヘ リック錠 ハ ンスホ 候群 ) による視力リンT 錠 100 115 児頭骨盤不適合 妊娠 39 週 サウ ィオソ ール 低酸素脳症による精神運動発達遅滞及び脳性麻痺 116 発熱 咽頭発赤 扁桃腺肥大他 E A C 錠 急性脳症による四肢 体幹機能及び知的

117 門脈下大静脈シンチ アタラックス -P 注射液 (25mg/mL) エスクレ坐剤 250 トリクロリールシロッフ 低酸素脳症による精神運動発達遅滞 118 気管支喘息 感冒テオト ールト ライシロッフ 20% 痙攣重積及びこれに続発した精神発達遅滞 119 感冒症候群 脱水 インフルエンサ A 型疑 ロフ 錠 PL 顆粒 シンメトレル錠 50mg ハ ナン錠 による視力 120 蛋白漏出性胃腸症候群に伴う栄養失調 ミネラリン注 四肢機能 121 肺結核症 エサンフ トール錠 250mg リファシ ンカフ セル イスコチン錠 100mg 中毒性視神経症による視力 122 乳癌テ カト ロン注射液 脳梗塞に続発した右片麻痺及び高次脳機能による四肢機能 123 躁うつ病 高コレステロール血症 不随意運動 サイレース錠 2mg リーマス錠 200 タスモリン錠 1mg ヒヘ ルナ糖衣錠 25mg 悪性症候群による四肢運動機能 124 気管支喘息発作フ レト ニン錠 5mg ステロイト 緑内障による両眼の視野及び視力 ステロイト ミオハ チーによる両下肢機能 125 胆のう結石症および総胆管結石症 イオメロン 350 シリンシ アナフィラキシー様ショックに続発した低酸素脳症による意識 126 右頬部腫脹 右眼窩下膿瘍 ( 頬部膿瘍 ) ヘ ントシリン注射用 2g アナフィラキシー ( 様 ) ショックに続発した低酸素脳症による意識 127 肝硬変 肝移植後 ソル メト ロール 40 ソル メト ロール 125 ソル メト ロール 500 ソル メト ロール 1000 フ レト ニン錠 5mg ステロイト 白内障による視力 128 喘息様気管支炎テオト ールト ライシロッフ 20% 急性脳症に続発した高度脳機能 129 感冒 ハ ファリン A インテ ラニック坐剤 50 による視力 130 横行結腸結核性潰瘍 イスコチン錠 100mg エサンフ トール錠 250mg 両視神経萎縮による視力

急性脊髄炎による四肢機能 131 ( 予防 ) インフルエンサ HAワクチン 北研 132 統合失調症 ( 躁状態 ) アカシシ ア ハ ルネチール錠 100 テ ハ ス錠 1mg トリフェシ ノン錠 ヘ ケ タミン錠 -A リスハ タ ール錠 2mg リスハ タ ール錠 1mg ヒルナミン悪性症候群に続発した小脳錠 (25mg) テク レトール錠 100mg アキネトン注射液 リスハ タ ール内用液 1mg/mL リーマス錠 100 リーマス錠 200 133 気管支喘息 アミノフィリン注射液 テオト ールト ライシロッフ 20% 急性脳症による精神発達遅滞 134 統合失調症 シ フ レキサ錠 5mg シ フ レキサ錠 2.5mg リスハ タ ール錠遅発性シ スキネシ ア 遅発性シ 2mg リスハ タ ール錠 1mg ストニアによる上下肢機能ルーラン錠 4 セロクエル25mg 錠 135 下垂体腺腫 LH-RH 注 0.1mg タナヘ TRH 注 0.5mg タナヘ ヒト CRH 注 ミツヒ シ 注射用 GRF 住友 50 下垂体卒中による視力 136 肝機能 発熱 腹痛 オムニハ ーク 300 シリンシ アナフィラキシー様ショック及びそれに続発した低酸素脳症による高度脳機能 137 母体妊娠 35 週 1 日にて前置胎盤および前期破サウ ィオソ ール水により帝王切開施行した 母体のアナフィラキシー ( 様 ) ショックに続発した新生児仮死及び低酸素脳症による精神運動遅滞 138 胆のう結石症 0.5g イソソ ール セホ フレン マスキュラックス静注用 4mg アナフィラキシー ( 様 ) ショック及びそれに続発した低酸素脳症による高度脳機能 139 うつ病 アモキサンカフ セル 25mg トレト ミン錠 15 遅発性シ ストニアによるそしゃく 嚥下機能 140 気管支喘息テオト ールト ライシロッフ 20% 急性脳症による精神運動遅滞 141 統合失調症 リスハ タ ール錠 2mg シ フ レキサ錠 2.5mg 遅発性シ スキネシ アによるそしゃく 嚥下機能 142 統合失調症 不眠症 神経因性膀胱 アレル判定不能キ ー性鼻炎 薬剤性ハ ー 判定不能 判定不能 不 キンソン症

143 統合失調症 セレネース錠 1mg セレネース錠 3mg インフ ロメン錠 3mg リスハ タ ール錠 1mg リスハ タ ール錠 2mg シ フ レキサ錠 2.5mg シ フ レキサ錠 5mg メレリル 10 セロクエル 25mg 錠 セロクエル 100mg 錠 ク ラマリール錠 25mg ク ラマリール錠 50mg エヒ リファイ錠 6mg 遅発性シ スキネシ ア ( 疾病 ) 遅発性シ スキネシ アによる上肢機能 ( ) 原疾患に係る医療であるため救済給付の対象となる入院相当の医療でない 不 144 関節リウマチフ シラミン錠 100mg トーワ ネフローセ 症候群不適正使用不 145 てんかん シ ンマシン 胃腸炎 うつ病 双極性 ラミクタール錠 25mg 不適正使用不 146 てんかんラミクタール錠 25mg 薬物性肝 不適正使用 不 147 うつ病 不眠 ト ク マチールカフ セル 50mg セロクエル 25mg 錠 遅発性シ スキネシ ア ( 疾病 ) 遅発性シ スキネシ アによる体幹機能 ( ) 等級不該当 不 148 関節リウマチ 胃炎 逆流性食道炎 ハ ニック なしなし医薬品以外の原因による不 149 てんかんラミクタール錠 25mg 汎発型薬疹不適正使用不 150 気分および摂食 皮膚症状 胃腸症状 ラミクタール錠 25mg 不適正使用 不 151 双極性 ラミクタール錠 25mg サインハ ルタカフ セル 20mg 不適正使用不 152 内頚動脈狭窄症 ラクナ梗塞 判定不能判定不能判定不能不 153 うつ病 双極性の疑い ラミクタール錠 25mg ラミクタール錠 100mg 汎発型薬疹不適正使用不 154 双極性 頭痛 ラミクタール錠 25mg ラミクタール錠 100mg セロクエル 100mg 錠 ロキソニン錠 60mg 汎発型薬疹不適正使用不 155 躁うつ病 ラミクタール錠 100mg ラミクタール錠 25mg 不適正使用不 156 精神神経症 強迫神経症 判定不能判定不能判定不能不

157 前立腺肥大症 アレルキ ー性鼻炎 咽頭炎 クリレールカフ セル 250 ホ ルタレン錠 25mg 不適正使用不 158 高コレステロール血症 不眠症 高脂血症 高血圧 なしなし医薬品以外の原因による不 159 双極性 Ⅱ 型 うつ病 ラミクタール錠 25mg 不適正使用 不 160 関節炎 抗リン脂質抗体症候群 SLE アサ ルフィシ ン EN 錠 500mg 播種状紅斑丘疹型薬疹不適正使用不 161 てんかんラミクタール錠 25mg 薬剤性過敏症症候群 (DIHS) 不適正使用不 162 ( 急性上気道炎 ) なしなし医薬品以外の原因による不 163 うつ病判定不能判定不能判定不能不 164 双極性 不眠症 アレルキ ー性鼻炎 ラミクタール錠 25mg イトリソ ールカフ セル 50 セチリシ ン塩酸塩錠 10mg 日医工 リーマス錠 200 セロクエル 25mg 錠 リホ トリール錠 0.5mg 汎発型薬疹不適正使用不 165 双極性 ラミクタール錠 25mg カ ハ ヘ ン錠 200mg カ ハ ヘ ン錠 300mg カ ハ ヘ ン錠 400mg 不適正使用 不 166 統合失調症 ハロマンス注 100mg ハロマンス注 50mg 遅発性シ ストニア ( 疾病 ) 遅発性シ ストニアによる体幹機能 ( ) 等級不該当 不 167 不妊症 排卵フォリスチム注 600IU カートリッシ 卵巣過剰刺激症候群 (OHSS) 入院相当でない 不 168 ( 生理痛 滋養強壮 ) ハ ファリン A 入院相当でない不