福祉医療費助成制度診療報酬明細書記載事例 香川県国民健康保険団体連合会 平成 30 年 8 月 日
目次 種別 入外 法別 特記 備考 事例 70 歳未満 入院外 8* 事例 70 歳未満 入院外 8* 0 事例 3 70 歳未満 入院外 54 8* 8 区ウ 事例 4 70 歳未満 入院外 8* 所得区分が8 区ウ 事例 5 70 歳未満 入院外 5 8* 事例 6 70 歳未満 入院外 5 8* 0 事例 7 70 歳未満 入院 54 8* 8 区ウ 事例 8 70 歳未満 入院 54 8* 8 区ウ 事例 9 高齢受給者一般 入院外 8* 事例 0 高齢受給者一般 入院外 8* 事例 高齢受給者一般 入院外 8* 事例 高齢受給者一般 入院外 8* 0 事例 3 高齢受給者一般 入院外 5 8* 0 事例 4 高齢受給者 7 割 入院外 8* 事例 5 高齢受給者一般 入院外 54 8* 9 区エ 事例 6 高齢受給者一般 入院外 54 8* 9 区エ 事例 7 高齢受給者一般 入院 54 8* 9 区エ 事例 8 高齢受給者一般 入院外 8* 平成 6 年 4 月 日以降に70 歳 事例 9 高齢受給者一般 入院外 8* 平成 6 年 4 月 日以降に70 歳 事例 0 高齢受給者一般 入院外 8* 平成 6 年 4 月 日以降に70 歳 事例 高齢受給者一般 入院外 8* 0 平成 6 年 4 月 日以降に70 歳 事例 高齢受給者一般 入院外 5 8* 0 平成 6 年 4 月 日以降に70 歳 事例 3 高齢受給者 7 割 入院外 8* 平成 6 年 4 月 日以降に70 歳 事例 4 高齢受給者一般 入院外 54 8* 9 区エ 平成 6 年 4 月 日以降に70 歳 事例 5 高齢受給者一般 入院外 54 8* 9 区エ 平成 6 年 4 月 日以降に70 歳 事例 6 高齢受給者一般 入院 54 8* 9 区エ 平成 6 年 4 月 日以降に70 歳
事例 (70 歳未満 入院外 ) 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 被証 被手帳等の記号 7 ( ) 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 特記事項 : 種別 : 併 :7 割 3,000 養険 公点 点円の費 3,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.7,000 円 30,000 円 0.3 9,000 円,000 円 9,000 円
事例 (70 歳未満 入院外 長期あり ) 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 被証 被手帳等の記号 7 ( ) 0 長 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 特記事項 :0 種別 : 併 :7 割 5,000 養険 公点 点円の費 5,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.7 35,000 円 50,000 円 5,000 円 長期 0.3 5,000 円 0,000 円マル長公費負担限度額 長期 35,000 円 5,000 円 0,000 円
事例 3( 法別 54 併用 70 歳未満 入院外 ) 公費負担者 5 4 3 7 公費負担者 8 * 3 7 8 区ウ 被証 被手帳等の記号 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 7 ( ) 特記事項 :8 種別 :3 併 :7 割 3,000 養険公点 点円の費 6,000 給,750 公点 点円 円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 3,000 0.7 4,000 円 60,000 円 5,50 円 難病 (54) 0.3 8,000 円,750 円 30,000 円 0.7 49,000 円 70,000 円 0.3,000 円 難病 (54) 9,000 円 5,50 円 3,750 円 3
事例 4(70 歳未満一般所得者 入院外 あり ) 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 被証 被手帳等の記号 7 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 特記事項 : 種別 : 併 :7 割 30,000 養険 公点 点円の費 30,000 給 公 点 点 円 円 付費 公費負担点数点 公費負担点数点 0.7 0,000 円 300,000 円 9,570 円 0.3 90,000 円 80,430 円公費負担限度額 80,00 円 +(300,000 円 67,000 円 ) % ( 所得区分が8 区ウの場合 ) 特記事項の記載が無い場合は 連合会にて保険の所得区分に応じて費用算定します 0,000 円 9,570 円 80,430 円 4
事例 5( 法別 5 併用 70 歳未満 入院外 あり ) 公費負担者 5 3 7 公費負担者 8 * 3 7 被証 被手帳等の記号 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 7 特記事項 : 種別 :3 併 :7 割 30,000 養険公点 点円の費 30,000 給 0,000 公点 点円 円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 30,000 0.7 0,000 円 300,000 円 9,570 円 0.3 90,000 円 70,430 円 更生 (5) 80,430 円 公費負担限度額 80,00 円 +(300,000 円 67,000 円 ) % 0,000 円 更生 (5) 0,000 円 9,570 円 70,430 円 0,000 円 5
事例 6( 法別 5 併用 70 歳未満 入院外 長期あり ) 公費負担者 5 3 7 公費負担者 8 * 3 7 0 長 被証 被手帳等の記号 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 7 特記事項 :0 種別 :3 併 :7 割 30,000 養険公点 点円の費 30,000 給 5,000 公点 点円 円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 30,000 0.7 0,000 円 300,000 円 80,000 円 長期 0.3 90,000 円 0,000 円マル長公費負担限度額 5,000 円 5,000 円 更生 (5) 長期更生 (5) 0,000 円 80,000 円 5,000 円 5,000 円 6
事例 7( 法別 54 併用 70 歳未満 入院 あり ) 公費負担者 5 4 3 7 公費負担者 8 * 3 7 被証 被手帳等の記号 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診 9 日療険療 特記事項 :8 種別 :3 併 :7 割 8 区ウ 公費 ( 8,930 ) 公費 ( 6,500 ) 単独 本入 7 高入一 3 六入 5 家入 9 高入 7 保回請求円決定円 ( 標準負担額 ) 円 60,000 97,930 食養険事険 公点 点円公回円円円の生費 55,000 費,500 活給療 公点 点円養公回円円円付費 60,000 費 保険点数と福祉医療点数が同点数の場合 ( ) の記載は省略可能です 7 0.7 385,000 円 550,000 円 8,070 円 65,000 円 0.3 7,430 円難病 (54) 600,000 円 8,930 円公費負担限度額,500 円 80,00 円 +(550,000 円 67,000 円 ) % 0.7 35,000 円 50,000 円 難病 (54) 40,000 円 8,070 円 7,430 円 6,500 円 0.3 5,000 円 7
事例 8( 法別 54 併用 70 歳未満 入院 公 公 双方で発生 患者負担あり ) 公費負担者 5 4 3 7 公費負担者 8 * 3 7 被証 被手帳等の記号 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診 9 日療険療 特記事項 :8 種別 :3 併 :7 割 8 区ウ 公費 ( 83,430 ) 公費 ( 87,430 ) 単独 本入 7 高入一医 3 六入科 公費 4 退職 5 家入 9 高入 7 保回請求円決定円 ( 標準負担額 ) 円 00,000 59,360 食養険事険 公点 点円公回円円円の生費 60,000 費,500 活給療 公点 点円養公回円円円付費 00,000 費 保険点数と福祉医療点数が同点数の場合 ( 記載は省略可能です 7 ) の 0.7 算定基準額は公費負担に係る医療費と保険単独部分に係る医療費を合算した額を基準に算出する 600,000 円 40,000 円 96,570 円 80,000 円 0.3 7,930 円難病 (54),000,000 円 83,430 円公費負担限度額,500 円 80,00 円 +(600,000 円 67,000 円 ) % 0.7 80,000 円 400,000 円 44,070 円 700,000 円 0,000 円 40,640 円 0.3 難病 (54) 7,930 円 75,930 円 87,430 円 (87,430 円,500 円 ) 8
事例 9( 高齢受給者一般 入院外 ) 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 被証 被手帳等の記号 7 ( ) 男昭和 8 年 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 特記事項 : 種別 : 併 :8 割 3,000 養険 公点 点円の費 3,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.8 4,000 円 30,000 円 3,000 円 指定公費 0. 6,000 円 3,000 円 指定公費 4,000 円 3,000 円 3,000 円 9
事例 0( 高齢受給者一般 入院外 あり ) 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 被証 被手帳等の記号 7 男昭和 8 年 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 特記事項 : 種別 : 併 :8 割 0,000 0,000 養険 公点 点円の費 0,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.8 80,000 円 00,000 円,000 円 0. 0,000 円 8,000 円 指定公費 8,000 円公費負担限度額 0,000 円 指定公費 64,000 円,000 円 8,000 円 0,000 円 0
事例 ( 高齢受給者一般 入院外 あり ) 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 被証 被手帳等の記号 7 男昭和 8 年 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 特記事項 : 種別 : 併 :8 割 4,000 8,000 養険 公点 点円の費 4,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.8,000 円 40,000 円 0,000 円 0. 8,000 円 8,000 円公費負担限度額,000 円 0,000 円 8,000 円
事例 ( 高齢受給者一般 入院外 長期あり ) 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 被証 被手帳等の記号 7 0 長 男昭和 8 年 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 特記事項 :0 種別 : 併 :8 割 6,000 6,000 養険 公点 点円の費 6,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.8 48,000 円 60,000 円,000 円 長期 0.,000 円 4,000 円 指定公費 0,000 円マル長公費負担限度額 6,000 円 長期指定公費 48,000 円,000 円 4,000 円 6,000 円
事例 3( 高齢受給者一般 入院外 長期あり ) 公費負担者 5 3 7 公費負担者 8 * 3 7 0 長 被証 被手帳等の記号 男昭和 8 年 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 7 ( ) 特記事項 :0 種別 :3 併 :8 割 8,000 8,000 養険公点 点円の費 6,000 0 給公点 点円 円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 8,000 0.8 48,000 円 60,000 円,000 円 長期 0.,000 円 80,000 円 0,000 円マル長公費負担限度額 更生医療 (5) 0.8 6,000 円 0,000 円 更生医療 (5) 長期 64,000 円 0,000 円 6,000 円 0. 4,000 円 3 長期
事例 4( 高齢受給者 7 割 入院外 あり ) 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 被証 被手帳等の記号 7 ( ) 男昭和 8 年 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 特記事項 : 種別 : 併 :7 割 30,000 80,430 養険 公点 点円の費 30,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.7 0,000 円 300,000 円 9,570 円 0.3 90,000 円 80,430 円公費負担限度額 0,000 円 9,570 円 80,430 円 4
事例 5( 法別 54 併用 高齢受給者一般 入院外 あり ) 公費負担者 5 4 3 7 公費負担者 8 * 3 7 9 区エ 被証 被手帳等の記号 男昭和 8 年 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 7 ( ) 特記事項 : 8 種別 :3 併 :8 割 0,000 0,000 養険公点 点円の費 0,000,000 給公点 点円 円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 0,000 0.8 80,000 円 00,000 円,000 円 0. 0,000 円 6,000 円 難病 (54) 8,000 円,000 円 公費負担限度額 80,000 円,000 円 指定公費 指定公費,000 円 難病 (54) 6,000 円 0,000 円,000 円 0,000 円 5
事例 6( 法別 54 併用 高齢受給者一般 入院外 なし ) 公費負担者 5 4 3 7 公費負担者 8 * 3 7 9 区エ 被証 被手帳等の記号 男昭和 8 年 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 7 ( ) 特記事項 : 8 種別 :3 併 :8 割 55 養険公点 点円の費 55 給 30 公点 点円 円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 55 0.8,40 円,550 円 55 円 指定公費 0. 30 円 55 円 指定公費,40 円 55 円 55 円 6
事例 7( 法別 54 併用 高齢受給者一般 入院 あり ) 公費負担者 5 4 3 7 公費負担者 8 * 3 7 被証 被手帳等の記号 男昭和 8 年 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 傷 病 名 診保 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公開実費日 始公帰数費日日 特記事項 :8 種別 :3 併 :8 割 9 区エ 公費 ( 3,000 ) 公費 ( 57,600 ) 単独 本入 7 高入一 3 六入 5 家入 9 高入 7 険保回請求円決定円 ( 標準負担額 ) 円療食 64,000 64,000 養保事険公点 点円公回円円円の生費 3,000 費,000 活給療 公点 点円公養回円円円付老患老患費 64,000 費 保険点数と福祉医療点数が同点数の場合 ( 記載は省略可能です 7 ) の 0.8 56,000 円 30,000 円 6,400 円 640,000 円 0. 0.8 64,000 円 46,600 円難病 (54) 57,600 円公費負担限度額,000 円 56,000 円 30,000 円 7,400 円 64,000 円 4,600 円 0. 指定公費 5,000 円 4,600 円 46,600 円 (57,600 円,000 円 ) 難病 (54) 46,600 円 3,000 円 3,800 円 43,000 円 7 指定公費
事例 8( 高齢受給者一般 ( 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 ) 入院外 ) 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 被証 被手帳等の記号 7 ( ) 男昭和 9 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 特記事項 : 種別 : 併 :8 割 3,000 養険 公点 点円の費 3,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.8 4,000 円 30,000 円 0. 6,000 円 4,000 円 6,000 円 8
事例 9( 高齢受給者一般 ( 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 ) 入院外 なし ) 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 被証 被手帳等の記号 7 男昭和 9 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 特記事項 : 種別 : 併 :8 割 8,000 養険 公点 点円の費 8,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.8 64,000 円 80,000 円 0 円 0. 6,000 円 6,000 円公費負担限度額 64,000 円 0 円 6,000 円 9
事例 0( 高齢受給者一般 ( 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 ) 入院外 あり ) 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 被証 被手帳等の記号 7 男昭和 9 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 特記事項 : 種別 : 併 :8 割 4,000 8,000 養険 公点 点円の費 4,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.8,000 円 40,000 円 0,000 円 0. 8,000 円 8,000 円公費負担限度額,000 円 0,000 円 8,000 円 0
事例 ( 高齢受給者一般 ( 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 ) 入院外 長期あり ) 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 被証 被手帳等の記号 7 0 長 男昭和 9 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 特記事項 :0 種別 : 併 :8 割 6,000 0,000 養険 公点 点円の費 6,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.8 48,000 円 60,000 円,000 円 長期 0.,000 円 0,000 円マル長公費負担限度額 長期 48,000 円,000 円 0,000 円
事例 ( 高齢受給者一般 ( 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 ) 入院外 長期あり ) 公費負担者 5 3 7 公費負担者 8 * 3 7 0 長 被証 被手帳等の記号 男昭和 9 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 7 ( ) 特記事項 :0 種別 :3 併 :8 割 公費 ( 0,000 ) 公費 ( 0,000 ) 8,000 0,000 保険点数と福祉医療点数が同点数の場合 ( 載は省略可能です 養険公点 点円の費 6,000 0 給公点 点円 円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 8,000 ) の記 0.8 48,000 円 60,000 円,000 円 長期 0.,000 円 80,000 円 0,000 円マル長公費負担限度額 更生医療 (5) 0.8 6,000 円 0,000 円 更生医療 (5) 長期 64,000 円 0,000 円 6,000 円 0. 4,000 円 長期
事例 3( 高齢受給者 7 割 ( 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 ) 入院外 なし ) 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 被証 被手帳等の記号 7 ( ) 男昭和 9 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 特記事項 : 種別 : 併 :7 割 6,000 養険 公点 点円の費 6,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.7,000 円 60,000 円 0 円 0.3 48,000 円 48,000 円公費負担限度額,000 円 0 円 48,000 円 3
事例 4( 法別 54 併用 高齢受給者一般 ( 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 ) 入院外 あり ) 公費負担者 5 4 3 7 公費負担者 8 * 3 7 9 区エ 被証 被手帳等の記号 男昭和 9 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 7 ( ) 特記事項 :8 種別 :3 併 :8 割 0,000 8,000 養険公点 点円の費 0,000 9,350 給公点 点円 円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 0,000 0.8 80,000 円 00,000 円,000 円 0. 0,000 円 8,650 円 難病 (54) 難病 (54) 公費負担限度額 80,000 円 9,350 円 8,650 円,000 円 9,350 円 8,000 円 4
事例 5( 法別 54 併用 高齢受給者一般 ( 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 ) 入院外 なし ) 公費負担者 5 4 3 7 公費負担者 8 * 3 7 9 区エ 被証 被手帳等の記号 男昭和 9 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 7 ( ) 特記事項 :8 種別 :3 併 :8 割 55 養険公点 点円の費 55 給 30 公点 点円 円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 55 0.8,40 円,550 円 0. 30 円,40 円 30 円 5
事例 6( 法別 54 併用 高齢受給者一般 ( 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 ) 入院 あり ) 公費負担者 5 4 3 7 公費負担者 8 * 3 7 被証 被手帳等の記号 男昭和 9 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 傷 病 名 診保 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公開実費日 始公帰数費日日 特記事項 :8 種別 :3 併 :8 割 9 区エ 公費 ( 57,600 ) 公費 ( 57,600 ) 単独 本入 7 高入一 3 六入 5 家入 9 高入 7 険保回請求円決定円 ( 標準負担額 ) 円療 64,000 04,00 食養保事険公点 点円公回円円円の生費 3,000 費,000 活給療 公点 点円公養回円円円付費 64,000 費 保険点数と福祉医療点数が同点数の場合 ( 記載は省略可能です 7 ) の 0.8 56,000 円 30,000 円 6,400 円 640,000 円 0. 0.8 64,000 円 46,600 円難病 (54) 57,600 円公費負担限度額,000 円 56,000 円 30,000 円 7,400 円 64,000 円 0. 難病 (54) 5,000 円 46,600 円 46,600 円 (57,600 円,000 円 ) 3,800 円 57,600 円 6