出國報告 ( 出國類別 : 進修 ) 組員資源管理 威脅與疏失管理 CRM Threat and Error Management 服務機關 : 中華民國台灣飛行安全基金會姓名職稱 : 長榮航空吳小平 (MD11 飛安督導 /MD11 檢定機長 ) 中華航空曾世華 (CRM 訓練組助理組長 /A330 正機師 ) 復興航空韓逸弘 (ATR 機隊副機師 ) 中華航空陳國祥 ( 飛安管理師 ) 出國地點 : 中國北京市出國期間 : 民國 101 年 7 月 16 日至 7 月 21 日報告日期 : 民國 101 年 8 月 16 日 1
摘要 根據國際民航組織 (International Civil Aviation Organization, ICAO) 對飛航失事事件的統計分析, 顯示在失事事件的分析當中, 人為因素 (Human Factor) 在失事事件原因中所佔之比例, 有逐年提高的趨勢 從 1903 年的 20% 上升到目前的 80%, 由此可知, 如果想要減少失事事件的發生, 必要從減少, 甚至消除飛行作業中人為因素 (Human Factor) 所帶來之負面影響, 這其中包含了人和人之間 人和儀器之間 人和程序之間 甚至人和工作環境之間 為達成此一目標, 則必須透過要求各級組員了解組員資源管理 (Crew Resource Management, CRM) 的各項理論, 這當中, 威脅與疏失管理的模型 (Threat and Error Management Model) 為最成熟 正確的執行威脅與疏失管理的對策, 定期規律的檢視成果, 方能逐步的提升組員資源管理效率, 減低人為因素占失事事件中之比例, 以降低失事事件的發生 2
目次 壹 目的 4 貳 過程 4 參 心得 10 肆 建議事項 11 3
壹 目的組員資源管理 (Crew Resource Management, CRM) 為消除人為因素 (Human Factor) 最重要的工具, 發展迄今已成為第六代的威脅與疏失管理 TEM(Threat & Error Management) 本課程目的在訓練學員運用新發展的理論及觀念, 用於避免疏失, 做好威脅管理, 疏失管理及非預期狀態管理, 以提升飛航安全 其課程目標為 : 1. 了解威脅 (Threat) 的概念 2. 了解威脅會增加疏失 (Error) 發生 3. 了解作業疏失是難免且可預期的, 也是未能有效管理威脅而產生的後果 4. 發展策略以 4.1. 認知並管理威脅 ; 4.2. 識別並管理疏失 ; 4.3. 減少疏失所衍生的後果 5. 了解運用 TEM(Threat & Error Management) 模型能有效改善安全系統 6. 了解 CRM facilitation 技巧後訓練同事也會使用 CRM-TEM 貳 過程國際航空運輸協會 (International Air Transport Association, IATA)2012 年的組員資源管理 - 威脅與疏失管理 (CRM-TEM) 訓練課程在仲夏期間揭開序幕 授課地點於北京市環球金融中心 (WFC) 三樓的 IATA 教學中心, 由財團法人中華民國台灣飛行安全基金會 (ASC) 贊助台灣區航空公司員工參訓 左棟大樓為 IATA 推薦住所千禧千禧大酒店 4
IATA 教學中心位於環球金融中心 (WFC) 東棟渣打大樓 3F 1. 講師介紹講師 Mr. Jaap de Lange 曾任職於航空公司, 擁有三十多年的教學經驗 2. 學員參訓的學員有中國民航局 (CAAC) 官員 國貨航機長及英文教師 山東航空空服人員 南方航空機長 韓亞航機長 菲律賓航空空服教師 長榮航空 復興航空及中華航空等二十位學員 5
3. 課程授課方式以講師講解投影片為主, 課堂中穿插一些真實案例短片, 另有分組討論, 最後一天每人簡報八分鐘後由講師講評及評分 訓練課表如下 : 日期內容 2012.07.17 1. Course Introduction (Day 1) 2. CRM history 3. Threat and error management 2012.07.18 (Day 2) 2012.07.19 (Day 3) 2012.07.20 (Day 4) 1. Threat & Error Management: model 2. TEM countermeasures: Team climate 3. TEM countermeasures: Planning 1. TEM countermeasures: Execution 2. TEM countermeasures: Review / Modify countermeasures 3. TEM countermeasures: Error avoidance 4. Facilitation threat & error management training 5. Exam Presentation session 6
Day 1 在第一天的課程中教師 JACOB(Jaap de Lange 先生的暱稱 ) 與大家談論了 CRM 的歷史與演進為開端, 由最早的 SHELL MODEL 為基礎出發 ( 如下圖 ), 介紹了整個觀念的演進, 從第一代的 COCKPIT RESOURCE MANAGEMENT 第二代 CREW RESOURCE MANAGEMENT 第三代 ADVANCE CRM 至第四代 INTEGRATED CRM, 在此一演化過程中去探討過去的 CRM 理論與邏輯中到底有甚麼樣的問題存在其中 Equipment Hardware Procedures Operator Working Software Liveware Environment & Practices Environment Other Operators Liveware SHELL MODEL 最後讓大家在這演化的過程裡面認知了人因 (HUMAN FACTOR) 才是真正我們當今所要去面對並解決的最大問題, 然而人生為一獨立且獨特的個體, 生長環境 教育和個性等許多因素不同, 所以人為的種種因素是無法完全消除的 (ELIMINATE), 只有依賴有效的管理來減緩或減少 (MITIGATE) 這樣的疏失再一次發生, 所以接續有了第五代 ERROR MANAGEMENT 與第六代的 THREAT AND ERROR MANAGEMENT 的理論發展成型 Day 2 第二天的課程在以 TEM 為主軸的觀念中共同談論了對應措施 (COUNTERMEASURES) 威脅處理(DEAL WITH THREAT) 人員產生錯誤的預防與管理 (PREVENTION AND MANAGEMENT OF CREW ERROR) 座艙內的協調合作 (COORDINATION INSIDE COCKPIT) 等問題, 最後在分組討論中結束第二天的訓練課程 課程內容中其實大部分與目前國內教育訓練的議題相去不遠, 其中 TEM MODEL MANAGEMENT AND AVOIDENCE 及冰山理論等都曾介紹給組員, 唯獨更深入的人因 (HUMAN FACTOR) 管理觀念是較為深入的探討部分, 另外有關不同文化 (CULTURE) 更確切的說明倒是值得國內飛行員參考, 同時也提供了對發現外在威脅 (THREAT) 更清楚明確的警覺建議方向, 大致內容列舉如下 : 一 了解人員的極限 : 有時航空人員的訓練常常是有時效性的壓縮, 適當的壓力是必然也必須的, 但不能是一味的如上發條一般持續旋緊, 音樂盒上完發條後必須讓它有表現悅耳音符的時候, 當音樂接近尾聲時才是再一次重新調整的時機, 人的極限也是相同的道理, 每個人的能力極限是不同的, 不可能通過訓練就能讓所有人都有相同的水準, 只能確定該名人員有達到所需的標準, 因此個體的極限需要的是被管理者 ( 或機長 ) 了解, 因為管理者無法改變個體的極限限制, 但 7
是透過了解就能做有效的工作分配與管理, 讓每一個成員都能發揮其最好功能, 在領導統御 (LEADERSHIP) 作為上才可達到預期的效果 二 外在威脅的預測與發現 : 預測不曾預測的假設狀況 (EXPECT THE UNEXPECT IS THE WAY TO FIND OUT THREAT), 如同學習飛行過程中教師常說的一句話 飛在飛機前面 (THINK AHEAD PLAINING AHEAD), 眼前所看到的穩定景象若安於現狀不加思考, 當非預期的突發狀況來臨時將會導致手忙腳亂, 例如每天執勤正常起飛操作時若能同時思考放棄起飛 (RTO) 甚至發動機失效 (ENGINE FAILURE) 等狀況, 當碰上時因為心裡早有備案, 同時就能從容應付, 更因為有如是的習慣養成, 凡事對外在非預期性的威脅警覺度相對就比他人來得更高, 也更能在有限時間內做出有效的風險管理, 減少不必要的錯誤產生 三 不同文化中的相同語言 : 每個航空公司內或多或少都有來自不同國家的人, 所以相同的困擾就是要面對三種文化問題, 第一個就是國籍文化 (NATIONAL CULTURE), 這如同人的能力極限一般是無法改變的事實, 也不需要去改變 ; 第二個是公司文化 (COMPANY CULTURE), 人員加入新的公司後, 必定有些許適應期, 這則是需要時間去做個人的調整與認知 ; 但是以身為一個專業人員而言, 第三種文化是沒有分地域性的, 其稱之為專業文化 (PROFESSIONAL CULTURE), 無論人員來自哪個公司 哪個國家, 專業人員在從事專業工作時, 該工作的 SOP PROCEDURE 即為共同使用的專業語言, 所以無論坐在座艙裡的是誰, 彼此使用的都是同一種語言 (SOP PROCEDURE), 儘管每個人對內容或修改條文的滿意度不盡相同, 但都必須使用此一共同語言, 因為其設計都是為了將不必要的危害及正常與不正常狀況處理的底線放在最理想 最有紀律和秩序的位置, 即使因個人意見有不同意, 但在沒改變之前此乃唯一共同語言及方法, 更何況每個人的意見不盡一致 Day 3 第三天下午講師已將所有課堂內容做一總結, 也進行了一個多小時的筆試讓學員把課程內容重新檢視了一遍 在此內容綜整如下, 1. 四個 TEM 對應措施 (TEM COUNTERMEASURES) 1.1. 團隊氣氛 (TEAM CLIMATE) 1.2. 計劃 (PLANNING) 1.3. 執行 (EXECUTION) 1.4. 檢討與修正 (REVIEW/MODIFY) 2. 威脅與疏失模式 (THREAT AND ERROR MODEL) 3. 威脅與疏失管理模式 (THREAT AND ERROR MANAGEMENT MODEL) 一 四個對應措施 (TEM COUNTERMEASURES): (1) 團隊氣氛 (TEAM CLIMATE) 這三天來所有案例短片, 可以發現事發當時總有人知道情況但卻又不敢或不被鼓勵告知團隊 ; 而溝通良好的團隊最不容易出錯 團隊中不再是權威者至上, 任何人都有權對任何疑慮發表意見, 讓決策者 ( 或機長 ) 8
在足夠的訊息下做最終決定, 這決定不一定是最好的, 但肯定會是比較好的 好的團隊氣氛有以下元素構成 : 1. 創造出有建設性團隊的氣氛 2. 發展並維持好的溝通環境 3. 有效的領導方式 4. CRM/TEM 各方面知識與手法 (2) 計劃 (PLANNING) 事前周詳的計劃, 任務前再將計劃簡報提示讓整個團隊瞭解, 透過溝通避免誤解或疑惑, 分享資訊確保團隊對真實狀況保有相同的認知 1. 良好的提示 2. 說明計劃 3. 工作分配 4. 應變管理 (3) 執行 (EXECUTION) 應對措施有以下應用方式 1. 交互檢查 監控 2. 工作管理 3. 狀況警覺 4. 自動系統管理 (4) 檢討與修正 (REVIEW/MODIFY) 何時要修正應對措施 (COUNTERMEASURES)? 當遭遇到非預期的威脅或航機進入非預期狀態時要如何修正? 1. 檢視評估計劃, 有無修正的必要 2. 詢問, 藉由詢問問題澄清疑慮 3. 堅持, 以堅持的態度敘述重要的資訊 二 威脅與疏失模式 (THREAT AND ERROR MODEL): 1. 威脅 (THREAT) 2. 疏失 (CREW ERROR) 3. 航機進入非預期狀態 (UNDESIRED AIRCRAFT STATE) 4. 意外事件 (INCIDENT) 三 威脅與疏失管理模式 (THREAT AND ERROR MANAGEMENT MODEL): 如果可找出危害航行運作的因子, 就必須有因應的對策來管理 1. ERROR AVOIDANCE: 對策有 TEAM CLIMATE + PLANIING 2. THREAT MANAGEMENT: 2.1. 可預期的威脅對策有 TEAM CLIMATE + PLANNING 2.2. 不可預期的威脅對策有 TEAM CLIMATE + REVIEW/MODIFY 3. ERROR MANAGEMENT: 對策有 TEAM CLIMATE + EXECUTION 4. UNDESIRED AIRCRAFT STATE MANAGEMENT: 對策有 TEAM CLIMATE + REVIEW/MODIFY 9
台灣區學員與講師 Mr. Jaap de Lange 合影 參 心得不難發現台灣在 CRM 訓練與推廣其實是和世界接軌的, 甚至於比起大陸一些航空公司更是有過之而無不及, 此現象在其他公司參訓人員的討論中就可清楚的發現, 然而台灣還有更多進步的空間可以在未來的日子裡期待更上層樓 一 自我承認錯誤是最難的 : 全世界的管理階層均有此一現象, 這並非是東方世界或西方世界的專利, 如同課堂中提及的 管理的過程中很容易就出現指揮的現象, 指揮只有單向的命令無法雙向的溝通, 高度權力梯度的落差只會讓其他成員無法闡述其所見所聞, 當指令下達錯誤時惟有 承認 才有改進與改變的可能, 飛行員抑或管制員皆然, 甚至是其他相關的合作人員, 機長並不會因為承認前一無心的疏失而不再是機長, 因為接受了別人提供的另一自我未見的面向, 因此在真正錯誤未產生之前仍有挽救的機會, 其他相關人員亦若是, 因為大家都有相同的目標 - 飛安! 二 溝通方式與技巧 態度 : 近年來台灣航空業的改革與改變可說是一日千里, 觀念上的突破是最令人讚許的, 副機長 (FO) 不再是以往的 GEAR UP FLAPS UP SHUT UP, 甚或中文所說的 筆筒 話筒 手電筒 三筒飛行員, 透過 CRM 的訓練鼓勵所有成員 WHEN IT DOUBT SAY IT OUT, 因為大家都是同船一命, 所以看到了任何與當前不同或相反的事情必須 ASSERTIVE YOUR VIEW, 因此年輕一代都認為有了尚方寶劍, 因此大部分會積極努力的 AGGRESSIVE YOUR VIEW, 殊不知這兩者之間的差別, ASSERTIVE MEANS SPEEKING WITH RESPECT, 並不是一個帶有侵略意涵的態度, 否則反成了 I GOT YOU 的不健康態度 三 消除 (ELIMINATE) 與減少 (MITIGATE): 身而為人本來就是會在行為中犯下錯誤, 每一個人都是有其獨特性格或行為模式 10
的獨立個體, 人因成長 教育 環境 家庭或其他不同因素而與其他個體相異, 這是必須被接受並承認的, 所以對同一件事 物的看法 想法也不一定一致, 管理者常常容易陷入齊步走的迷思, 因此要能了解到教學訓練無法改變這些既定的或是已經存在的事實, 應該是想辦法透過教學訓練去提升 改變人的狀況警覺 (SITUATION AWARENESS), 唯有將此能力增強才有減少 (MITIGATE) 人為犯錯的可能, 因為人犯錯是天經地義的現象, 永遠無法將其消除 (ELIMINATE), 所以透過教育訓練讓每一個體來做好自我風險管理才是真正較為可行之方法 最後讓大家在這演化的過程裡面認知了人因 (HUMAN FACTOR) 才是真正我們當今所要去面對並解決的最大問題, 然而人人生為一獨立且獨特的個體, 因生長環境 教育和個性等許多因素不同, 所以人為的種種因素是無法完全消除的 (ELIMINATE), 只有依賴有效的管理來減緩或減少 (MITIGATE) 這樣的疏失再一次發生 肆 建議事項受訓期間雖然發現台灣航空界對飛行員的 CRM 教育訓練走在世界的前段, 但普及度似乎稍嫌不足, 相較於菲律賓與大陸的航空界而言, 雖然其進程較慢, 但是感覺他人的腳步似乎有加快的趨勢, 因其派遣培養的受訓代表人員已加入了空服甚或推廣至其他相關人員, 連大陸民航局 (CAAC) 均派員全程參與, 反觀國內各航空公司似乎仍以飛行員為主力, 此一現象個人深深感覺應取其為鏡, 盡早將此概念普及於所有相關作業人員教育訓練中, 應能更有效提升飛安, 畢竟飛機能安全起飛 降落不是只單靠飛行員就能完成, 要有其餘相關人員的全力配合才是上上之道, 同時更要確保所有人員使用的溝通語言為相同語言 ; 看事情的面向也是在相同的平台 另外如講師 JACOB 強調的, 來參訓的人員返回公司後並不是 INSTRUCTOR 而是 FACILITATOR,FACILITATOR 要負起傳遞 CRM 精神的角色, 而不是 INSTRUCTOR 回公司教課 他也不斷地提及 CRM 的精神不只是要讓航空界各部門感染, 更要從領導階層開始, 由上而下才可能將這種精神注入公司的基因中, 雖然航空界都十分注重 CRM 訓練, 但獨不見高階主管參訓, 這是全球航空界皆然的事實 雖然安全是全體航空從業人員責無旁貸的, 但若是飛安基金會能確保學員返回公司後可扮演醍醐灌頂的推手, 更是台灣全體國民所樂見的 11