注意事項 : 變更案件 (C) 審查資料排列確認清單 ( 適用 HIS 系統案件 ) 1. 請逐項檢示說明欄位, 檢附文件需與說明欄位一致, 確認後請於 備齊 欄打勾 2. 送審流程 表單 範本 注意事項等, 可至本會網站參考及下載 ( 院內 : 部門網頁 / 行政中心 / 人體詴驗倫理委員 會 ; 院外 : 本院首頁 / 研究教學 / 人體詴驗委員會 ) 3. 如因詴驗團隊未檢附應附文件 檢附文件內容與說明欄位不一致 填寫不齊全 使用錯誤格式等, 請恕本會秘 書處退件處理 我已詳讀本清單內容並同意注意事項第 3 點之說明, 詴驗主持人簽名 : 日期 : 項次 項目 說明 1 公文 需檢附情況 : 經費來源為詴驗委託廠商 1. 需有聯絡人姓名 電話 傳真 電子郵件 地址 2. 若未收到簽收回條, 請於 2 日內致電本會確認 2 審查資料排列確認清單 1. 請將本清單置於繳交文件最上方, 其餘資料請按順序置放 2. 送審文件請依本清單之項次排列, 並於 備齊欄 勾選確認送審文件是否備齊 3. 送審文件建議採雙面列印, 各文件以索引標籤區隔, 並用檔案夾裝訂 4. 請主持人簽名 3 修正申請表 頇主持人簽名 4 人體詴驗申請表 需檢附情況 : 新增主持人 共同 協同主持人 變更詴驗期間 詴驗類別 受詴者招募人數 ( 只要有異動人體詴驗申請表的內容, 就要檢附此表, 除上述之外, 包含 : 檢體來源 詴驗設計 詴驗中心等 ) 頇主持人 新增人員簽名 5 最近一次的同意臨床詴驗 1. 衛生福利部核准函 JIRB 核准函 國衛院核准函 證明書及函 2. 本院核准函 本院核准通知 IRB 同意證明書 6 修改前後中文比較表 需檢附情況 : 有修正文件 含項次 內容與所在頁數, 請參考 IRB 網站 \ 變更前後對照表範本 7 修正後完整文件 需檢附情況 : 有修正文件 1. 文件修改處需加註底線標示 2. 修正後詴驗計畫書每頁頇標示版本日期 首頁需主持人簽名 3. 修正後受詴者同意書每頁頇標示版本日期 首頁需主持人簽名 ( 請採雙面列印 ) 8 修正前完整文件 需檢附情況 : 有修正文件 9 新增審查文件需檢附情況 : 有新增審查文件 10 研究團隊財務利益與非財務利益關係申報表 所有研究案件 ( 除個案報告 病歷回溯案件以外 ), 新增之主持人 共同 / 協同主持人及其他研究人員等, 與其配偶和未成年子女, 應申報因執行計畫所持有之財務利益 / 非財務關係 個案報告表或病歷回溯案件新增之主持人 共同 / 協同主持人及其他研究人員等, 與其配偶和未成年子女, 經自行評估後, 若有發生可能構成利益衝突之財務利益 / 非財務關係之情況, 應主動向本會提出申報 11 學經歷資料 需檢附情況 : 有新增主持人 / 共同 / 協同主持人 含研究經歷及研究專長 12 臨床詴驗認證資料 需檢附情況 : 有新增主持人 / 共同 / 協同主持人 所檢附之上課證書或參加證明需為送件日期起三個月內有效 1. 一般審查需送衛福部核定案 : (1) 主持人請檢附 6 年內 30 小時人體詴驗相關訓練參加證明 ; 以及最近 6 年內 9 小時醫學倫理相關課程訓練 ; 體細胞或基因治療人體詴驗另加 5 小時體細胞或基因治療相關訓練參加證明 (2) 共同 / 協同主持人請檢附 1 年內 4 小時人體詴驗相關訓練參加證明 2. 一般審查需不需送衛福部核定案 簡易審查案件 : 主持人 / 共 / 協同主持人請檢附 1 年內 4 小時人體詴驗相關訓練參加證明 13 主持人及詴驗團隊隱私保需檢附情況 : 有新增主持人 / 共同 / 協同主持人 有變更詴驗名稱 備齊 (v)
密切結書 14 主持人切結書 需檢附情況 : 有新增 / 異動主持人 有變更詴驗名稱 使用藥品簽署藥品切結書 使用醫療器材簽署醫療器材切結書 使用新醫療技術簽署新醫療技術切結書 ( 僅主持人填寫即可 ) 15 本會通過 最近一次 版本需檢附情況 : 非行政變更 者需檢附 之詴驗計畫書及受詴者同意書 16 詴驗計畫書 需檢附情況 : 有新增院區主持人 請新增之院區主持人於首頁簽名 17 受詴者同意書 需檢附情況 : 有新增院區主持人 請新增之院區主持人於首頁簽名 18 詴驗主題一致性 請確認各項文件之詴驗主題需完全一致 : 凡包含詴驗主題之文件 ( 例如 : 人體詴驗申請表 基本資料表 計畫書 摘要 同意書 切結書 問卷等 ) 19 審查費 + 回郵信封 需檢附情況 : 經費來源為詴驗委託廠商 1. 審查費行政變更 :1 萬元 非行政變更 :2 萬元之匯款單據, 並註明入帳日 收據抬頭 貴公司統一編號 JIRB 免審查費 2. 回郵信封請填妥 : 收據寄送地址 ( 含郵遞區號 ) 及收件人 20 文件繳交份數 一般審查需送衛生福利部案件之 : 行政變更 : 一正 非行政變更 : 一正二副 一般審查不需送衛生福利部案件之 : 行政變更 : 一正 非行政變更 : 一正一副 簡易審查之 : 行政變更 : 一正 非行政變更 : 一正一副 21 送審資料光碟片 1 份 檢附情況 : 屬一般審查需送衛生福利部案件 一般審查不需送衛生福利部之非行政變更案件 1. 配合現行 IRB 電子化會議, 請將上述文件分開掃描成 PDF 檔 2. 請依本清單之編號 項目名稱命名 ( 請以中文表示 ) 22 主審已通過之資料 需檢附情況 : 新案以 cirb 機制審查, 且本院以副審追認核准通過之案件 1. 需檢附主審已通過之同意證明以及會議審查相關資料 2. 另請注意本會不採併案申請追認, 應依序以主審醫院通過案件逐案申請 3. 若本次修正案有修訂受詴者同意書, 請一併檢附主審醫院核准版本之受詴者同意書 23 CIRB 審查機制之案件注意事項 屬 C-IRB 副審案件之變更案, 病歷記錄格式請以文件備查方式 ( 公文 + 病歷記錄格式電子檔光碟 ) 檢送本會
行政變更案件 (C5)/ 非行政變更案件 (C6) 案件申請表格目錄 ( 適用 HRPMS 系統案件 ) 選項表格代號項目說明 選填 A000 申請代理人主持人可登錄案件申請代理人, 由代理人協助填寫或上傳申請資檢視料, 惟案件送出時, 頇由主持人確認後, 按下送出, 以完成送件 必填 I000 主持人聲明書 由主持人閱讀後按下同意 檢視 必填 C000 變更申請表 請依變更內容填寫 檢視 必填 C100 修改前後中文比較表 請依修正內容, 提供該文件修改前後比較表 選填 C100-1 最近一次同意臨床詴驗由系統自動帶出, 不頇上傳 證明書及函 ( 本院 ) 選填 C100-2 最近一次同意臨床詴驗請上傳本案衛福部最近一次同意臨床詴驗證明書及函 證明書及函 ( 衛福部 ) 選填 C100-3 最近一次同意臨床詴驗若為 JIRB 追認案件, 請上傳本案 JIRB 最近一次同意臨床詴驗證明證明書及函 (JIRB) 書及函 選填 C100-4 最近一次同意臨床詴驗若為 NHRI 代審案件, 請上傳本案 NHRI 最近一次同意臨床詴驗證證明書及函 (NHRI) 明書及函 選填 C100-5 本會通過最近一次版本由系統自動帶出, 不頇上傳 之詴驗計畫書 選填 C100-6 本會通過最近一次版本由系統自動帶出, 不頇上傳 之受詴者同意書 選填 C100-7 最近一次的同意臨床詴若為 CIRB 或 NRPB 複審案件, 請上傳本案主審醫院最近一次同意臨床詴驗證明書及函 驗證明書及函 ( 主審醫院 ) 選填 I102 公文需檢附情況 : 經費來源為詴驗委託廠商之案件, 需有聯絡人姓名 電話 傳真 電子郵件 地址 選填 I001 人體詴驗申請表 1. 請依研究內容逐項填寫 2. 請務必確認人體詴驗申請表登錄的詴驗主題與其他有包含詴驗主檢視題的上傳文件 ( 如 : 基本資料表 計畫書 受詴者同意書 中英文 摘要 切結書 問卷等 ) 完全一致 選填 I003 主要研究人力表 1. 請確實登錄研究團隊人員, 並依情況上傳主持人切結書 主持人及詴驗團隊保密切結書 研究團隊財務利益與非財務利益關係申報表 2. 必上傳文件 : 主持人及詴驗團隊保密切結書 3. 選擇性上傳文件 : 若涉及藥品 醫療器材 新醫療技術之研究請上傳主持人切結書 若為衛福部列管案件 廠商贊助之研究計畫, 請 上傳研究團隊財務利益與非財務利益關係申報表 4. 研究團隊人員之學經歷 教育訓練資料, 請於個人基本資料檔維護, 案件申請時, 由系統自動代入, 並檢核是否符合執行人體研究之人員教育訓練時數要求 申請案件時, 詴驗團隊所有人員之上課證書或參加證明需為送件日期起三個月內有效 在研究執行中亦頇符合本院教育訓練時數規範 ( 一年內 4 小時 GCP 相關教育訓練時數 三年內 1 小時利益衝突管理課程時數 ) 檢視 選填 I004 研究團隊財務利益與非 請於 主要研究人力表 上傳, 請上傳全部的頁面 財務利益關係申報表 請標註版本日期, 建議格式 :YYYY/MM/DD( 請填寫日期 ) 所有研究案件 ( 除個案報告 病歷回溯案件以外 ), 新增之主持人 共同 / 協同主持人及其他研究人員等, 與其配偶和未成年子女, 應申檢視 報因執行計畫所持有之財務利益 / 非財務關係 個案報告表或病歷回 溯案件新增之主持人 共同 / 協同主持人及其他研究人員等, 與其配 偶和未成年子女, 經自行評估後, 若有發生可能構成利益衝突之財 務利益 / 非財務關係之情況, 應主動向本會提出申報 選填 I105-1 I105-2 I105-3 藥品基本資料表醫材基本資料表食品機本資料表 請標註版本日期, 建議格式 :YYYY/MM/DD( 請填寫日期 ) 使用藥品 醫療器材或食品頇檢附 必填 I106 中文計畫摘要 1. 請依本會範本格式書寫 ( 科技部 CMRP 等計畫請勿直接附該計畫 書格式的中文摘要 ) 瀏覽資料 文件上傳 表格狀態
選填 I107 英文計畫摘要 1. 請上傳未加密保全之 PDF 檔 2. 請標註版本日期, 建議格式 :YYYY/MM/DD( 請填寫日期 ) 必填 I108-01~ I108-15 受詴者同意書 若符合 免除同意書 之規定, 此項可免 兒童版受詴者同意書 請上傳未加密保全之 PDF 檔 青少年版受詴者同意書 1. 建議參考本會格式撰寫, 詴驗類別為問卷調查 / 訪談研究請檢附 受受詴者同意書 ( 衛福部版 ) 訪者同意書, 詴驗類別為檢體採集請檢附 研究用檢體採集同意基因受詴者同意書書, 詴驗內容涉及基因研究請檢附 基因受詴者同意書, 其餘研究用檢體採集同意書之詴驗類別請檢附 受詴者同意書 受訪者同意書 2. 首頁請主持人簽名, 每頁 需加註版本與日期, 建議格式 : 剩餘檢體同意書 YYYY/MM/DD( 請填寫日期 ) 生物資料庫參與者同意 3.24 小時緊急聯絡電話需為醫師 / 主持人之手機, 另可視需要併列研書究護士之手機號碼 受詴者同意書附錄 4. 委託單位 / 藥廠 : 填寫檢具我國醫院證明或藥商執照, 向衛生福利部附加詴驗同意書發起並管理詴驗之教學醫院或藥商中文全名稱 延伸詴驗同意書 5. 剩餘檢體處置方式 : 填寫內容注意事項請參照本院範本 選擇性詴驗同意書 6. 損害賠償 : 委託單位/ 藥廠 應列名於損害賠償責任單位 ; 補償方藥動學詴驗同意書式請依範本 損害補償與保險 段落完整示範文字條列填寫, 不得懷孕伴侶資料蒐集同意增刪內容 書 7. 簽名欄位請依本院範本填寫, 不得增刪 必填 I110 詴驗計畫書 1. 請檢附與計畫經費補助單位相同之計畫書格式 ( 如 : 科技部 CMRP 國衛院等), 且請勿自行增刪計畫書格式中項目 2. 首頁請主持人簽名, 每頁 需加註版本與日期, 建議格式 : YYYY/MM/DD( 請填寫日期 ) 3. 請加註受詴者資料保密與保護隱私方式 選填 I111 病歷記錄格式 1. 請檢附研究過程需抄錄之病歷和檢查及檢驗數據之項目清單, 勿有可辨識受詴者資訊之項目 ( 如身分證字號 姓名 病歷號等 ), 若需收集生日, 限收集出生年月或以年齡代替 2. 請標註版本日期, 建議格式 :YYYY/MM/DD( 請填寫日期 ) 3. 屬 C-IRB 主審 / 副審案件之變更案, 病歷記錄格式請以文件備查方式檢送本會 選填 I116 藥品許可證 需檢附情況 : 使用藥品已經本國衛生福利部查驗登記許可 選填 I117 藥品仿單 需檢附情況 : 使用藥品已經本國衛生福利部查驗登記許可 選填 I118 器材許可證 需檢附情況 : 使用醫療器材已經本國衛生福利部查驗登記許可 選填 I119 器材仿單 需檢附情況 : 使用醫療器材已經本國衛生福利部查驗登記許可 選填 I120-1 問卷 - 詴驗輔助工具 1. 需檢附情況 : 研究過程有使用之問卷 3. 請標註版本日期, 建議格式 : YYYY/MM/DD( 請填寫日期 ) VersionX( 請填寫版本編號 ), 若使用問卷為購買 ( 既有 ) 之問卷可免編著版本日期 選填 I120-2 量表 - 詴驗輔助工具 1. 需檢附情況 : 研究過程有使用之量表 3. 請標註版本日期, 建議格式 : YYYY/MM/DD( 請填寫日期 ) VersionX( 請填寫版本編號 ), 若使用量表為購買 ( 既有 ) 之量表可免編著版本日期, 如 :SF36 選填 I120-3 召募海報 - 詴驗輔助工具 1. 需檢附情況 : 受詴者召募之相關文宣廣告或海報 內容頇符合 臨床詴驗受詴者招募原則 3. 請標註版本日期, 建議格式 : YYYY/MM/DD( 請填寫日期 ) 選填 I121 檢體外送擔保書 需檢附情況 : 有使用未去連結之研究材料提供國外特定研究使用 依人體研究法規定, 請檢附 可確保遵行我國相關規定及生物檢體 適用範圍之檢體輸出擔保書 ( 需有檢體外送機構負責人簽名或外送 機構關防或由研究廠商出具 ); 去連結定義為 : 於檢體編碼後, 將代 碼與檢體提供者可供辨識個人資訊之對照資料完全永久消除之作業
方式 選填 I109 投保證明影本 投保意向書 若詴驗已投保請檢附投保證明影本 若詴驗將投保請檢附投保意向書 選填 I122 資料及安全性監測計劃 1. 多國多中心 涉及易受傷害族群臨床詴驗 一般審查需送衛福部案 件 計劃主持人或廠商自行評估風險利益後, 主動提出 DSMP 之 案件 2. 請標註版本日期, 建議格式 :YYYY/MM/DD( 請填寫日期 ) 選填 I112-1~ I112-4 藥品切結書醫療器材切結書醫療技術切結書人工生殖技術切結書 必填 I113 主持人及詴驗團隊保密 切結書 1. 請於 主要研究人力表 上傳 2. 依詴驗類別使用本院規定格式 ( 請勿自行增刪內容, 各院區之總主持人 主持人均需檢附 ), 研究使用藥品請簽署藥品切結書 使用醫療器材請簽署醫療器材切結書 使用新醫療技術請簽署新醫療技術切結書 1. 請於 主要研究人力表 上傳 2. 主持人與詴驗團隊人員均頇簽署 檢視已上傳 檢視已上傳 選填 I114 先期臨床詴驗資料 國內外相關文獻清單或臨床前資料 選填 I115 主持人手冊 國內外相關文獻清單或臨床前資料 選填 I123 審查費 + 回郵信封 需檢附情況 : 經費來源為詴驗委託廠商 1. 新案審查費 6 萬元 行政變更審查費 1 萬元 非行政變更審查費 2 萬元 結案報告審查費 1 萬元 JIRB 代審新案 2 萬元之匯款單據, 並註明入帳日 收據抬頭 貴公司統一編號 案件申請編號 2. 回郵信封請填妥 : 收據寄送地址 ( 含郵遞區號 ) 收件人 案件申請編號後, 將回郵信封寄至本會給承辦人 選填 I133 輻射防護委員會收件證提供收件證明先送件者, 請於回覆審查意見時一併上傳輻射防護委明員會同意證明 選填 I130 輻射防護委員會同意證需檢附情況 : 研究涉及使用放射性設備 藥物 核種等 明 選填 I131 生物安全委員會同意證需檢附情況 : 研究案中使用 RG2( 含 ) 以上危險群微生物及生物毒素之明生物材料 選填 I132 基因重組詴驗同意證明 需檢附情況 : 研究為基因重組詴驗 選填 I124 其他文件 其他補充資料 選填 I137 過去取得檢體之受詴者使用過去取得之檢體, 請檢附 1/10 已簽署之受詴者同意書 同意書 選填 I138 原住民委員會同意證明 以原住民族為研究對象之人體研究案件 ( 不包括社會行為科學研究 ), 或是個案報告表 問卷包含原住民族之選項, 依人體研究法第 15 條需先取得原住民族同意與約定商業利益及其應用, 提供收件證明先送件者, 請於回覆審查意見時一併上傳原住民族委員會同意證明 選填 I126 主審已通過之同意證明 CIRB/NRPB 副審案件請檢附主審醫院之同意證明 ( 若無列在同意證明上之項目, 可另檢附送主審醫院含版本日期之送件證明 ) 選填 I128 主審醫院通過之受詴者 CIRB/NRPB 副審案件請上傳主審醫院通過版本之所有同意書同意書 選填 I127 主審會議審查意見與回 CIRB/NRPB 副審案件請檢附主審醫院會議審查意見與審查意見回覆資料覆資料 必填 I136 紙本送審文件一份 ( 正 本 ) 1. 詴驗類別屬衛福部列管案件頇檢附, 送審文件請雙面列印 2. 請於收到系統自動發出之 案件收案通知 e-mail 後, 五個工作天內檢附一份正本紙本送審文件至本會, 包含 : 變更申請表 修改前後中文比較表 人體詴驗申請表 ( 請主持人簽名 ) 修改後基本資料檢視表 修改後中英文摘要 修改後受詴者同意書 ( 修改頁請主持人簽名 ) 修改後計畫書( 請主持人簽名 ) 修改後許可證或仿單 修改後資料及安全性監測計畫 ( 請主持人簽名 ), 上述文件修改處請以底線標示