安邦人寿 [2018] 医疗保险 027 号 安邦附加住院津贴团体医疗保险条款请扫描以查询验证条款 阅. 读. 指. 引. 本阅读指引有助于... 投保人... 理解条款, 对本合同内容的解释以条款为准...,. 本公司 指安邦人... 寿保险股份有限公司... 投保人拥有的重要权益 投保人有退保的权利...1.4 本附加险合同提供的保障在保险责任条款中列明...2.3 投保人应当特别注意的事项 退保会给投保人造成一定的损失, 请投保人慎重决策...1.4 在某些情况下, 本公司不承担保险责任...2.4 保险事故发生后请投保人及时通知本公司...4.2 投保人有如实告知的义务...5.1 本公司对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请投保人注意...6 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障投保人的权益, 请投保人仔细阅读本条款 条款目录 1. 投保人与本公司的合同 1.1 合同构成 1.2 投保范围 1.3 合同成立与生效和保险责 任开始 1.4 解除合同的手续及风险 2. 本公司提供的保障 2.1 日住院津贴额 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 保险责任的免除 2.5 其他免责条款 3. 保险费的交纳 3.1 保险费的交纳 4. 保险金的申请与给付 4.1 保险金受益人 4.2 保险事故通知 4.3 保险金申请 4.4 保险金给付 4.5 诉讼时效 5. 基本条款 5.1 明确说明与如实告知 5.2 本公司合同解除权的限制 5.3 年龄性别错误 5.4 续保 5.5 职业或工种变更 5.6 效力终止 5.7 适用主险合同条款 6. 释义 6.1 现金价值 6.2 意外伤害 6.3 医院 6.4 本公司认可的其他医疗机 构 6.5 住院 6.6 实际住院天数 6.7 毒品 6.8 酒后驾驶 6.9 无合法有效驾驶证驾驶 6.10 无有效行驶证 6.11 潜水 6.12 攀岩 6.13 探险活动 6.14 武术比赛 6.15 非处方药 6.16 极短期保险费 6.16 有效身份证件
安邦附加住院津贴团体医疗保险条款 投保人与本公司的合同 1.1 合同构成 安邦附加住院津贴团体医疗保险合同 ( 以下简称本附加险合同 ) 是主险保险合同 ( 以下简称 主险合同 ) 的附加合同 本附加险合同由以下几个部分构成 : 本保险条款 保险单或其他保险凭证 投保单 ( 经本公司核实的复印件或电子影像印刷件与正本具有同等效力 ) 合法有效的声明 批注 批单, 及投保人与本公司共同认可的 与本附加险合同有关的其它书面文件 1.2 投保范围本附加险合同的投保范围与主险合同一致 1.3 合同成立与生效 和保险责任开始 投保人提出保险申请 本公司同意承保, 本附加险合同成立, 本附加险合同成立日期在保险单上载明 自本附加险合同成立 本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本附加险合同生效, 本附加险合同生效日期在保险单上载明 除另有约定外, 本附加险合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期 1.4 解除合同的手续 及风险 一 投保人于本附加险合同成立后, 可以书面通知要求解除本附加险合同 ( 即退保 ) 二 投保人要求解除本附加险合同时, 应提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 保险单或其他保险凭证 ; (3) 解除合同申请书 ; (4) 保险费收据 ; (5) 投保单位证明 三 投保人要求解除本附加险合同的, 自本公司接到解除合同申请书之日二十四时起, 保险责任终止, 并于接到上述证明和资料之日起 30 日内向投保人退还本附加险合同项下未发生保险事故的各保险人对应的保险单的现金价值 ( 见释义 6.1) 投保人解除合同会遭受一定损失 本公司提供的保障 2.1 日住院津贴额本附加险合同的日住院津贴额由投保人在投保时与本公司约定并在保险 单上载明 2.2 保险期间本附加险合同的保险期间由投保人和本公司在投保时确定, 最长不超过一 年 本附加险合同的保险期间自本附加险合同生效之日零时起至期满之日 二十四时止 1
2.3 保险责任 在本附加险合同保险期间内, 且在主险合同有效的前提下, 被保险人遭受意外伤害 ( 见释义 6.2) 或在等待期后 ( 续保的, 不受等待期的限制 ) 因疾病在医院 ( 见释义 6.3) 或本公司认可的其他医疗机构 ( 见释义 6.4) 住院 ( 见释义 6.5) 诊疗, 本公司按本附加险合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院天数 ( 见释义 6.6) 给付保险金, 但对每次住院的给付日数以九十日为限 其中, 等待期由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明 被保险人多次住院的, 累计给付日数以一百八十日为限 若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同, 并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日, 则本次住院与前次住院视为同一次住院 2.4 保险责任的免除因下列情形之一, 导致被保险人住院, 本公司不承担给付保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人主动吸食或注射毒品 ( 见释义 6.7); (4) 被保险人酒后驾驶 ( 见释义 6.8), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见释 6.9) 或驾驶无有效行驶证 ( 见释义 6.10) 的机动车, 无论被保险人的驾驶行为是否是引起保险事故的原因 ; (5) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (6) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (7) 被保险人从事潜水 ( 见释义 6.11) 跳伞 滑雪 攀岩( 见释义 6.12) 蹦极 驾驶滑翔机或滑翔伞 探险活动 ( 见释义 6.13) 摔跤 武术比赛 ( 见释义 6.14) 特技表演 赛马 赛车等高风险运动; (8) 被保险人因医疗事故 药物过敏或精神疾患 ( 依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 ) 导致的伤害 ; (9) 被保险人未遵医嘱, 私自使用药物, 但按使用说明的规定使用非处方药 ( 见释义 6.15) 不在此限 ; (10) 被保险人醉酒 斗殴 自杀或自伤 ; (11) 被保险人流产 分娩及由以上原因引起的并发症 ; (12) 未告知的既往症 ; (13) 非意外事故所致美容手术和外科整形手术 变性手术 牙齿保健及康复治疗 屈光不正之矫正治疗, 义眼 或助听器 义肢或其他附属品之装配 ; (14) 不孕症 人工受孕 避孕及绝育手术 ; (15) 被保险人在本附加合同生效前的未愈疾病 ; (16) 主险合同列明的其他责任免除事项 2.5 其他免责条款 除 2.4 保险责任的免除 外, 本附加险合同中还有一些免除保险人责任的条款, 详见 1.4 解除合同的手续及风险 4.2 保险事故通知 5.1 明确说明与如实告知 5.3 年龄性别错误 5.5 职业或工种变更 6.2 意外伤害 中突出显示的内容 2
保险费的交纳 3.1 保险费的交纳 本附加险合同的保险费依据被保险人的年龄 住院日定额给付金额等因素确定 保险费的交付方式 保险费到期日与主险合同相同 保险期间不满一年的, 本公司按极短期保险费 ( 见释义 6.16) 收取保险费 保险金的申请与给付 4.1 保险金受益人除另有约定外, 本附加险合同的保险金受益人为被保险人 4.2 保险事故通知 投保人或受益人应当在知道保险事故发生后 10 日内通知本公司 如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽然未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 4.3 保险金申请 一 由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书, 并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金 : (1) 保险合同 保险单及投保单位证明 ; (2) 受益人的有效身份证件 ( 见释义 6.17); (3) 医院或本公司认可的其他医疗机构出具的诊断证明 转院证明 病历 出院小结 医疗费用原始收据 ( 应含处方 ) 治疗费用结算明细表等医疗证明材料 ; (4) 公安机关等有权部门出具的意外事故证明 ; (5) 申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等关的其它证明和资料 二 如为代理人申领, 应提交授权委托书及代理人有效身份证件 以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 4.4 保险金给付 本公司收到申请人的保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 本合同另有约定的除外 对属于保险责任的, 在与申请人达成有关给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3
4.5 诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应 当知道保险事故发生之日起计算 基本条款 5.1 明确说明与如实 告知 订立本附加险合同时, 本公司应向投保人明确说明本附加险合同的内容 对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 本公司就投保人 被保险人的有关情况提出书面询问, 投保人应当如实告知 如果投保人故意不履行如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本附加险合同 如果投保人故意不履行如实告知义务, 并对于本附加险合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本附加险合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当按约定退还保险费 本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故, 本公司承担给付保险金的责任 5.2 本公司合同解除 权的限制 以上规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不 行使而消灭 5.3 年龄性别错误投保人在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人出生日期和 性别在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : (1) 投保人申报的被保险人年龄性别不真实, 并且其真实年龄性别不符合本附加险合同约定投保年龄性别限制的, 在保险事故发生之前本公司有权解除合同, 并向投保人退还保险单的现金价值 (2) 投保人申报的被保险人年龄性别不真实, 致使投保人实付保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费 若已经发生保险事故的, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 (3) 投保人申报的被保险人年龄性别不真实, 致使投保人实付保险费多于应付保险费的, 本公司会将多收的保险费退还给投保人 5.4 续保 保险期间届满前 30 日内, 投保人提出申请, 经本公司同意后可续保本附加险合同 本公司有权调整本附加险合同的保险费, 经调整的保险费将通知投保人, 自续保时起适用 5.5 职业或工种变更被保险人变更其职业或工种时, 投保人或被保险人应于 10 日内以书面形 式通知本公司 被保险人所变更的职业或者工种, 依照本公司职业分类, 4
其危险程度降低时, 本公司自职业或工种变更之日起按其差额退还保险费差额 ; 其危险程度增加时, 本公司自职业或工种变更之日起按差额增收保险费差额 被保险人所变更的职业或工种, 依照本公司职业分类, 其危险程度增加时未依前项约定通知而发生保险事故的, 本公司按其原收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金 但如被保险人所变更的职业或工种在本公司拒保范围内的, 本公司不承担给付保险金责任, 并按照合同约定退还该被保险人的现金价值 5.6 效力终止 发生下列情形之一时, 本附加险合同终止 : 一 主险合同终止 ; 二 投保人解除本附加险合同 ; 三 本附加险合同约定的其他终止情形 本附加险合同由于上述情况在保险期间届满前终止的, 本公司向投保人 退还本附加险合同项下未发生保险事故的各被保险人对应的保险单的现 金价值 5.7 适用主险合同条 款 下列各项条款, 适用主险合同条款 : (1) 合同内容变更 ; (2) 被保险人变动 ; (3) 争议处理 释义 6.1 现金价值 指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额, 具体等于保险费 (1- 手续费比例 ) ( 保险期间月数 - 本附加险合同已经过月数 ) 保险期间月数, 不足月的按一个月计算 6.2 意外伤害指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事 件 并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者 身故, 猝死不属于意外伤害 6.3 医院 指经国家卫生部门审核的二级或二级以上的综合性医院和专科医院, 但不包括作为诊所 康复 联合病房 家庭病床 护理 修养或戒酒 戒毒等医疗机构 该医院必须具有系统的 充分的诊断设备, 全套外科手术设备并提供 24 小时的医疗与护理服务 6.4 本公司认可的其 他医疗机构 本公司有关保险单 ( 保险凭证 ) 批单或批注中列明的医疗卫生机构 6.5 住院指入住医院正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门 诊观察室 家庭病床 其他挂床住院及不合理的住院 5
6.6 实际住院天数指被保险人 24 小时住院医疗的累计天数, 但不包括被保险人在住院治疗 期间擅自离院的天数 6.7 毒品 指 中华人民共和国刑法 规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 6.8 酒后驾驶指经检测或鉴定 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量 达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 6.9 无合法有效驾驶 证驾驶 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 ; (5) 其他法律法规规定或有关行政职能部门认定的情形 6.10 无有效行驶证 指下列情形之一 : (1) 没有取得机动车行驶证的 ; (2) 机动车被依法注销登记的 ; (3) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 ; (4) 其他法律法规规定或有关行政职能部门认定的情形 6.11 潜水指以辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运 动 6.12 攀岩指攀登悬崖 建筑物外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 6.13 探险活动指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为 包括但不限于江河漂流 徒步穿越沙漠 或人迹罕至的原始森林等活动 6.14 武术比赛指两人或两人以上对抗柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术 及各种使用器械的对抗性比赛 6.15 非处方药指在使用药品当时, 由国务院药品监督管理部门公布的, 不需要凭执业 医师和执业助理医师处方, 消费者可以自行判断 购买和使用的药品 6.16 极短期保险费极短期保险费 : 保险费 收费比例 收费比例详见附表一 6.17 有效身份证件指依据法律规定, 由有权机构制作颁发的证明身份的证件 文件等, 如 : 6
居民身份证 户口簿 护照 军人证等 附表一 安邦人寿保险股份有限公司极短期收费比例表 保险期限 ( 月 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 收费比例 20% 30% 40% 50% 60% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100% 注 :1 保险期间在 1 个月以上, 不足 2 个月的, 按 2 个月计算 ; 保险期间在 2 个月以上, 不足 3 个月的, 按 3 个月计算, 依此类推 2 保险期间不满 1 个月的, 按 1 个月计算 7