第 40 卷第 6 期右江民族医学院学报 Vol.40No.6 2018 年 12 月 JournalofYoujiang MedicalUniversityforNationalities Dec.2018 牵引器辅助复位微创内固定系统治疗 股骨髁复杂骨折的临床效果 莫雄革, 罗群强, 班华登, 马爱国, 阮文武 ( 右江民族医学院附属医院骨科, 广西百色 533000) 摘要 : 目的探讨应用骨折牵引器辅助复位微创内固定系统 (lessinvasivestabilizationsystem,liss) 治疗复杂股骨远端骨折临床效果与影响因素 方法 2015 年 2017 年应用骨折牵引器辅助复位微创内固定系统治疗复杂股骨远端骨折, 男 13 例, 女 5 例 ; 均采用髌骨旁外侧切口, 需辅助髌骨旁内侧切口 3 例, 单纯应用 LISS 接骨板固定骨折 14 例, 应用 LISS 接骨板结合空心螺钉或松质骨复位固定骨折 4 例 结果所有患者术后均获得随访, 随访时间为 10~24 个月, 平均 18 个月 骨折愈合时间平均 (8.10±3.40) 个月, 无骨不连发生, 术中无植骨, 术后无一例发生切口感染 内固定物松动及断裂 结论微创内固定系统治疗成人股骨髁复杂骨折是一种理想的内固定技术, 双反牵引器辅助骨折复位可使复杂股骨髁骨折复位简单化, 可以术中快速复位, 使手术操作相对简单, 为微创操作提供有利帮助, 并为术后膝关节功能恢复及促进骨折愈合提供有力帮助 关键词 : 骨折牵引器 ; 微创内固定系统 ; 股骨髁复杂骨折中图分类号 :R687 文献标识码 :A 文章编号 :1001-5817(2018)06-0579-05 doi:10.3969/j.issn.1001-5817.2018.06.018 Clinicaleficacyoflesinvasivestabilizationsystemassistedbyfracturetraction apparatusintreatofcomplexfemoralcondylarfractures MoXiongge,LuoQunqiang,Ban Huadeng,MaAiguo,Ruan Wenwu (OrthopedicsofAfiliated HospitalofYoujiang MedicalUniversityfor Nationalities,Baise533000,Guangxi,China) Abstract: Objective Toinvestigateclinicalefectsandinfluencingfactorsofthelessinvasivestabilization system(liss)assistedbyfracturetractionreductionapparatusintreatmentofcomplexdistalfemoralcondylar fractures. Methods From2015to2017,13 malesand5femaleswithcomplexdistalfemoralcondylarfracturesweretreatedwithlissassistedbyfracturetractionreductionapparatus.alcasesweretreatedwithlaṯ eralparapatelarincision,and3casesneededmedialparapatelarincisionsupplementation.fourteencaseswere fixedwithlissinteralfixationplatealoneforfracturefixation,and4casesweretreatedwithlissplatecombinedwithholowscrew orcancelousbonereductionforfracturefixation. Results Alpatientswerefoḻ lowedupfor10~24 months(average:18 months).theaveragehealingtimewas(8.10±3.40)monthsinal patients.therewasnobonenonunion,nointraoperativebonegrafting,nopostoperativeincisioninfectionand nolooseningandbreakingofinternalfixation. Conclusion LISSisanidealinternalfixationtechniqueforthe treatmentofadultcomplexfemoralcondylarfractures.doublereversetractionapparatusassistedfracturereductioncansimplifythereductionofcomplexfemoralcondylarfracture,facilitaterapidintraoperativereduction and maketheoperationrelativelysimple.itprovidesfavorablehelpforminimalyinvasiveoperation,aswelas forpostoperativerecoveryofkneejointfunctionandforpromotingoffracturehealing. Keywords: fracturetractionapparatus;lessinvasivestabilizationsystem ;complexfractureoffemoral condyle 第一作者简介 : 莫雄革 (1973-), 男, 副主任医师, 研究方向 : 四肢骨关节损伤的诊治,E-mail:1016xiongxiong@163.com 579
股骨远端复杂骨折是指发生在股骨下端 9cm 范 围内的 C2 C3 骨折, 作为复杂干骺端及关节内骨折, 干骺端及关节面为粉碎性, 碎骨折块较多, 并累及关节 面, 增加手术治疗的难度, 如处理不当容易致关节畸 形, 僵硬等并发症 [1] 在股骨远端复杂骨折治疗过程 中, 以手术治疗为主, 旨在进行恢复肢体长度 纠正旋 转移位 内外翻移位, 关节面解剖复位, 促进骨折愈合 近年来, 骨折牵引器辅助复位微创内固定系统 (LISS) 钢板治疗股骨髁复杂骨折因其微创操作 减少手术再 损伤的优势已广泛使用并得到了肯定, 但微创内固定 因切开有限, 术中因骨折端暴露有限使术中复位困难 及复位满意后如何维持成了我们需解决的问题, 从而 影响了我们的手术进程 骨科牵引床曾经为我们术中 复位提供帮助, 但其操作复杂, 并另外需要台下人员操 作以及出现会阴区软组织挤压伤, 甚至损伤会阴神经, [2] 导致足部感觉麻木等并发症, 临床已逐渐少用, 徒手 复位又因有限切开较难使用持骨器把持及干骺端较多 骨碎片使复位后较难维持, 影响了 LISS 板安置 我 们应用骨折牵引器辅助复位及维持复位后满意位置, 必要时结合螺钉及临时克氏针内固定维持骨折端复 位, 使骨折端能很好地维持在复位后位置, 为 LISS 板 的安放提供了有利帮助, 使 LISS 板安置变得容易, 最 大限度减小手术创伤, 提高手术疗效 1 资料与方法 1.1 一般资料 2015 年 2017 年应用 LISS 治疗复 杂股骨远端骨折, 男 13 例, 女 5 例 ; 年龄 22~68 岁, 平 均 43 岁 ; 按 AO 分型 :33C2 型 11 例 33C3 型 7 例 ; 致 伤原因 : 车祸伤 9 例, 坠落伤 5 例, 压伤 4 例 ; 闭合性骨 折 15 例, 开放性骨折 3 例均为 Gustilo Ⅱ 型 手术距 受伤时间 5~16d, 平均 7.5d; 均采用髌骨旁外侧切 口, 需辅助髌骨旁内侧切口 3 例, 单纯应用 LISS 接骨 板固定骨折 14 例, 应用 LISS 接骨板结合空心螺钉或 松质骨复位固定骨折 4 例 1.2 手术方法 1.2.1 术前准备开放性骨折均急诊清创缝合伤口, 视伤口情况二期再行手术治疗, 多发伤者待病情稳定 后再行手术治疗,1 例因合并有腹部联合伤急诊剖腹 探查术后并病情稳定后 16d 行骨折手术 ; 闭合性骨折 先予以胫骨结节或跟骨牵引 5~7d 待肿胀消退后进 行骨折手术 患者主要采用腰硬联合麻醉, 对麻醉体 位摆置困难及麻醉耐受较差的采用插管全麻 1.2.2 术中骨折牵引器的安装采用仰卧位, 患侧臀 部稍垫高及腘窝垫软垫使膝关节屈曲约 20 位, 麻醉 好后消毒铺巾, 标示出膝关节内外侧关节间隙, 徒手牵 引保持患肢力线良好后 ( 徒手牵引尽可能纠正旋转及 成角移位 ), 分别于股骨近段股骨粗隆处及胫骨结节下 580 后 2cm, 由外向内平行于膝关节面各打入一枚牵引 钉, 胫骨结节处牵引钉注意远离腓总神经, 两枚牵引钉 均垂直于下肢力线并基本保持平行, 以减少反向牵引 后下肢力线的不良改变, 使能纠正旋转及内翻或外翻 移位, 继续维持良好力线下安装连接杆并适当向远侧 牵引胫骨结节部, 形成双反牵引 1.2.3 术中复位情况 C 臂透视观察骨折断端短缩 移位基本纠正后取髌旁外侧入路, 切口长约 8cm, 切 开皮肤皮下 髂胫束及膝关节囊, 显露股骨远端外侧, 并将髌骨向内侧撬开, 显露股骨远端关节面, 在骨折牵 引器辅助牵引下直视复位股骨髁及关节面骨折块并用 克氏针或空心加压螺钉或松质骨加压螺钉固定, 克氏 针及螺钉均避开 LISS 板在股骨髁外侧的位置, 以免 影响复位后 LISS 板的安置 如复位及临时固定不满 意, 可辅助内侧切口显露及复位内侧髁骨折块并必要 时空心加压螺钉或松质骨螺钉固定 本组有 3 例因内 侧髁骨折累及关节面, 并骨折端有较大骨块嵌插, 单纯 外侧切口不能满意复位及固定, 予增加内侧切口显露 内髁骨碎块进行内侧骨折端及内髁关节面复位, 其中 有 1 例以一枚松质骨加压螺钉固定以维持复位, 余 2 例予复位后经外髁以螺钉固定或克氏针临时固定, 再 通过 LISS 板钉孔加强固定 若股骨髁部存在冠状面 及矢状面劈裂骨折, 则以空心螺钉或松质骨螺钉前后 固定 复位根据由远及近, 先关节内后关节外, 先复杂 后简单的原则进行, 复位时注意恢复和保持股骨远段 [3] 和关节面的解剖结构以及轴线关系 鞠金勇等认为 解剖复位 恢复关节面的完整和平滑是股骨髁骨折膝 关节恢复的基本要求, 而牢固的内固定 早期的功能锻 炼是保证功能恢复的必要条件 本组 18 例患者我们 均予直视下复位关节面骨折, 直视下股骨髁及关节面 复位满意并临时固定, 使其变为股骨髁上骨折后再在 C 臂透视下通过骨折牵引器间接技术复位股骨髁上骨 折, 观察髁上骨折无短缩移位 成角移位 旋转移位并 骨折断端对线满意 如髁上骨折端复位不满意或存在 不稳 骨折端有浮动等可调整骨折牵引器, 骨折端有限 显露克氏针撬拨复位后临时克氏针固定使其相对稳 定, 或结合点状复位钳把持骨折端使其相对稳定, 确保 LISS 板置入不会造成骨折端再移位 1.2.4 术中 LISS 板的安置自股骨髁向股骨近端 骨膜外推开软组织, 选择合适长度的钢板并安装导向 器从股骨髁外侧向骨折近端插入, 钢板尽可能贴附于 股骨外侧髁表面, 并钢板不得超出关节面, 先确定钢板 远端于股骨髁外侧及关节面的位置正确后以克氏针临 时固定钢板远端, 再根据导向器确定钢板最近端钉孔 位置切开皮肤切口长约 2cm, 分离皮下, 股外侧肌直 达股骨表面, 通过手指探查钢板最近端位于股骨侧面
中央后临时克氏针固定,C 臂透视确认钢板位置正确 并确定股骨髁上复位良好, 如骨折端复位欠佳还可通 过提拉装置对骨折端进行微调, 使复位更加良好, LISS 板位置及骨折端位置良好后分别通过导向装置 于股骨髁置入 5~6 枚锁定螺钉, 于骨折近端置入至少 4 枚锁定螺钉, 骨折端较大骨块尤其骨折端内侧较大 碎骨块可通过 LISS 板钉孔予螺钉固定, 如不能通过 LISS 板钉孔固定, 则可通过钢板外螺钉固定, 以恢复 内侧骨的完整性, 本组因注意恢复内侧骨块的连续性, 必要时辅助内侧切口并松质骨螺钉固定内侧骨块, 并 尽可能恢复内侧骨质的完整性, 术中均不需另外植骨, 术后复查 X 线片均见骨折端内侧骨连续性良好 均 固定满意后再次 C 臂透视确认骨折端良好复位情况 及螺钉长度合适后拆除骨折牵引器, 活动膝关节, 观察 骨折端固定效果满意后冲洗, 置胶管引流, 分层缝合关 闭切口 1.3 术后处理所有患者术后 24~48h 常规应用抗 生素,24~48h 内拔除引流管, 术后 3d 应用低分子肝 素钙预防血栓, 老年患者可适当应用预防骨质疏松药 物, 术后第 1~2d 鼓励患者行股四头肌等长训练, 术 后第 3d 开始主动及被动有规律活动膝关节, 防止膝 关节强直或粘连, 术后 1~3d 复查 X 线片对比术前骨 折复位情况, 术后 1 2 3 个月均复查 X 线片并根据骨 折端骨痂形成情况扶拐部分负重下地活动及完全下地 负重 术后 1~2 年骨折完全愈合后取出内固定物 2 结果 2.1 患者术后情况所有患者术后均获得随访, 随访 时间为 10~24 个月, 平均 18 个月 骨折愈合时间平 均 (8.10±3.40) 个月, 无骨不连发生, 术中无植骨, 术 后无一例发生切口感染 内固定物松动及断裂 术后 按照 Merchant 膝关节功能评分 [4] ( 评分标准为 : 满分 为 100 分, 优 :85~100 分, 良 :70~84 分, 中 :60~69 分, 差 :<60 分 ): 优 12 例, 良 4 例, 可 2 例, 优良率为 88.89% 根据 Rasmussen 骨折复位标准评分 [5] : 优 10 例, 良 7 例, 可 1 例, 优良率为 94.44% 2.2 典型病例患者, 男性,46 岁,2017 年 9 月因车 祸伤至左股骨髁骨折,AO 分型为 33C3 型骨折, 并合 并髌骨外上极骨折 ( 见图 1) 因合并有腹部联合伤而 于腹部手术后 15d, 即伤后 16d 行左股骨髁骨折手 术, 术中先安置骨折牵引器辅助牵引 ( 见图 2a), 手术 切口为髌旁外侧切口长约 9cm, 因内侧髁骨折累及关 节面并骨折端内侧有较大骨碎块, 无法通过外侧切口 整复内侧骨碎块及内侧髁关节面, 即再于辅助内侧切 口整复内侧切口并克氏针临时内固定及一枚松质骨螺 钉自內髁固定内 ( 见图 2b), 术后复查 X 线片按 Rasmussen 骨折复位标准评分骨折端复位良好 ( 见图 3), 术后 3d 开始床上 CPM 活动膝关节, 术后 1 个月扶拐下地, 术后 3 个月复查 X 线片见骨折端已有大量骨痂形成 ( 见图 4), 术后 6 个月复查 X 线片见骨折线消失, 骨折基本愈合 ( 见图 5) 图 1 术前 X 线片及 CT 三维片注 :AO 分型为 33C3 型骨折, 骨折累及内髁关节面, 并同时合并髌骨骨折图 2 术中图片注 :a: 术中在徒手牵引维持下安装骨折牵引器 ;b: 术中在骨折牵引器维持下并通过导向器安置 LISS 板, 骨折端切口小于 10 cm, 辅助内侧切口复位并螺钉固定内髁骨折块, 恢复关节面完整性图 3 术后第 2dX 线片注 : 骨折复位满意图 4 术后 3 个月 X 线片图 5 术后 6 个月 X 线片注 : 骨折端已有大量骨痂形成注 : 骨折基本愈合 3 讨论 3.1 微创内固定系统治疗股骨髁骨折的优点股骨髁骨折因其为膝关节周围骨折, 骨折后如不尽早恢复骨关节的完整性, 并早期关节功能锻炼, 则必会影响关 581
节功能, 关节周围的开放手术, 必会损伤关节周围软组织 骨折手术中如广泛显露骨折端, 可使骨折复位变得简单, 但会导致关节周围软组织严重损伤, 其必定会影响术后早期关节锻炼, 影响关节功能的恢复, 同时广泛剥离骨折周围软组织, 加重骨折端血运的破坏, 可导致术后骨折延迟愈合或不愈合 LISS 钢板具备加压锁定钢板借助螺钉与钢板锁定形成的固定, 能显著降 [6] 低骨折端与螺钉脱出及再次移位的现象, 是一种理想的治疗方式 LISS 板微创内固定技术满足了骨折端闭合复位或骨折端有限显露, 最小程度破坏骨折端血运, 为良好内固定稳定提供了保障 这基于 LISS 板的设计特点 :1LISS 钢板配以带导向器的手柄经皮肤小切口插入钢板置于骨膜表面并通过导向装置固定螺钉, 缩小了剥离范围, 保护了骨折愈合的生物学环境 LISS 系统专门配合微创经皮钢板固定 (minimal invasivepercutaneousplateosteosynthesis,mippo) [6] 技术设计, 明显减小了手术创伤 2LISS 系统改变了传统靠钢板与骨之间的摩擦力并获得稳定的固定模式, 根据成角稳定原理固定骨折, 内固定支架式的植入体内, 提高了固定钉的拔出强度, 因而避免了钢板对骨 [8] 膜的压迫, 减少骨膜血运的破坏, 有利于骨折修复, 同时对预制钢板也无须调整预弯 3 近关节侧有多枚固定角度的锁定钉固定, 可增加螺钉固定的稳定性及防止成角, 尤其可增加对疏松性骨质固定的稳定性 生物力学研究表明,LISS 系统在固定骨质疏松性股骨远端骨折时较角钢板及髓内钉具有更强的力学优 [9] 势 4LISS 系统对骨折块可单皮质固定, 可较好地固定把持骨折端游离骨块, 为骨折端复杂骨折提供了更有效内固定 5MIPPO 技术应用于膝关节周围, 软组织损伤少, 有利于术后创口软组织修复, 减少术后伤口感染可能, 并可减轻术后疼痛, 为膝关节早期功能锻炼提供了有利条件, 有效地防止了膝关节僵硬, 使膝关节功能得到了最大程度的恢复 基于 LISS 钢板的种种优点, 其在股骨髁骨折已得到广泛应用 3.2 股骨髁骨折微创内固定操作的困难股骨髁骨折的微创内固定还存在诸多困难, 主要表现 :1 在骨折复位上, 因 MIPPO 技术要求尽可能小的骨折端显露, 甚至骨折端闭合复位, 以最大程度地保护骨折端血运, 要求以最小创伤完成骨折端的复位, 单靠手法牵引复位难以达到满意效果 2 通过手法牵引复位, 即使复位达到满意效果, 但很难持续维持于满意位置, 往往出现复位满意后失位, 再复位再失位等后果, 增加了手术时间, 并增加了术后感染可能 3 通过手法牵引复位, 即使骨折端有限切开并复位临时克氏针内固定, 如无足够的牵引力维持, 再失位情况亦时有发生 ; 或骨折端临时克氏针的存在会影响 LISS 板的安置 因此笔者 582 认为对股骨髁复杂骨折 LISS 板内固定操作技术并不 困难, 其主要难度在于骨折端的复位及如何维持直至 LISS 安置结束 良好的骨折端复位及维持, 为微创 LISS 板内固定提供保障 如何复位及维持是 MIPPO 技术的关键 3.3 骨折牵引器在股骨髁骨折微创操作的作用骨 折牵引器辅助复位可使股骨髁骨折微创操作变得简 易 骨折牵引器的原理是以跨膝关节的两枚骨钉作为 着力点, 并通过连接杆上的旋动螺母的推力, 将骨折端 反向牵引, 并通过术中 C 型臂透视调整骨折端牵引, 以纠正骨折端的缩短移位, 并可通过调整远骨钉的松 紧度适当纠正骨折端的旋转和成角移位, 如骨折端的 旋转及成角仍纠正不满意, 还可在骨折牵引器牵引状 态下进行微创小切口并以点状复位钳调整把持骨折 端, 或加以克氏针临时固定, 注意点状复位钳或克氏针 临时固定需不影响 LISS 板安置为前提, 如遇到较大 骨块, 为保证骨折端骨的连续性, 还可加以松质骨螺钉 内固定, 螺钉多以自外髁向内髁固定, 但前提仍是不影 响 LISS 板的安置, 如内侧髁骨折块复位及临时固定 欠满意, 亦可辅助内侧有限切口以充分恢复内侧骨的 连续性, 以减少因内侧骨缺损致术后内固定物失 效 [10] 本组 18 例患者共有 3 例需内侧辅助切口, 有 1 例因手术时间为伤后超过两周, 骨折端已有纤维连接, 骨折累及股骨内髁关节面并移位明显, 术中牵引器牵 引及骨折端有限切开后仍未得到满意复位, 我们就加 以内侧髁辅助切口长约 6cm, 有限显露内侧骨折块后 调整复位, 恢复内髁关节面解剖位置及内侧骨折端的 完整性并以一枚松质骨螺钉自内髁向外髁固定, 最后 再安置外侧 LISS 板, 骨折端复位及内固定满意, 内侧 髁骨连续性恢复良好 另外 2 例因牵引复位后内侧较 大骨折因嵌插无法通过外侧有限切口复位内侧骨折 块, 并 C 臂透视发现内侧骨折端存在较大骨缺损, 即 予辅助内侧切口复位内侧骨折块并临时克氏针内固 [11] 定 曹磊等认为辅助内侧切口对股骨内髁骨折块 复位更满意, 复位满意后安置外侧 LISS 板, 内侧骨折 块尽可能通过 LISS 板钉孔螺钉固定, 如若不能通过 LISS 板钉孔固定, 则可于板外螺钉固定内侧骨折块, 以恢复内侧骨折端骨的连续性 对于股骨内侧髁粉碎 性骨折, 我们主张尽可能恢复内侧骨连续性, 避免内侧 骨端较大骨缺损, 以免因内侧骨折端大块骨缺损致术 后内固定物失效而致治疗失败 本组 18 例患者我们 均注意恢复骨折端内侧骨的连续性, 均不需骨折端植 骨, 术后未发现内固定物失效及骨不愈合 股骨髁复杂骨折往往存在多向移位情况, 仅仅依 靠常规复位技术或皮牵引床很难达到满意复位并有效 ( 下转第 589 页 )
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