35 中医正骨 2018 年 6 月第 30 卷第 6 期 JTradChinOrthopTrauma,2018,Vol.30,No.6 ( 总 435) ,P=0.000; /-8.38vs72.63+/-5.46degrees,t=16.121,P=0.000),andt

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1 34 ( 总 434) 中医正骨 2018 年 6 月第 30 卷第 6 期 JTradChinOrthopTrauma,2018,Vol.30,No.6 3D 打印技术辅助全膝关节置换术治疗骨关节炎膝外翻畸形的临床研究 孙振国, 翁伟, 李恒, 杨红航, 施利华 ( 浙江省湖州市第一人民医院, 浙江湖州 ) 摘要目的 : 观察 3D 打印技术辅助全膝关节置换术 (totalkneearthroplasty,tka) 治疗骨关节炎膝外翻畸形的临床疗效 方法 : 将 32 例骨关节炎膝外翻畸形患者随机分为 3D 打印技术辅助 TKA 组和单纯 TKA 组, 每组 16 例 记录并比较 2 组患者手术时间 失血量, 及术前和术后 2 周的膝关节活动范围 股胫角 美国特种外科医院 (hospitalforspecialsurgery,hss) 膝关节评分及简明健康状况调查表 (shortform36healthsurveyquestionnaire,sf-36) 评分 结果 :3D 打印技术辅助 TKA 组患者的手术时间短于单纯 TKA 组 [(64.69±8.46)min,(72.31±5.44)min,t=3.033,P=0.005], 失血量小于单纯 TKA 组 [(448.13±48.20)mL,(495.00± 49.13)mL,t=2.724,P=0.011] 术前 2 组患者膝关节活动范围比较, 差异无统计学意义 (71.06 ±5.54,72.63 ±5.46,t= 0.803,P=0.428); 术后 2 周,2 组患者膝关节活动范围均大于术前 ( ±7.81,71.06 ±5.54,t=19.024,P=0.000; ±8.38,72.63 ±5.46,t=16.121,P=0.000);2 组患者膝关节活动范围比较, 差异无统计学意义 (t=1.288,p= 0.208) 术前 2 组患者股胫角比较, 差异无统计学意义 (17.75 ±6.02,18.94 ±6.71,t=0.527,P=0.602); 术后 2 周,2 组患者股胫角均小于术前 (4.19 ±1.11,17.75 ±6.02,t=8.867,P=0.000;5.38 ±0.89,18.94 ±6.71,t=8.018,P=0.000); 3D 打印技术辅助 TKA 组股胫角小于单纯 TKA 组 (t=3.348,p=0.002) 术前 2 组患者 HSS 膝关节评分比较, 差异无统计学意义 [(50.75±6.26) 分,(51.25±5.73) 分,t=0.236,P=0.815]; 术后 2 周,2 组患者 HSS 膝关节评分均高于术前 [(81.19±4.72) 分, (50.75±6.26) 分,t=15.534,P=0.000;(81.69±4.91) 分,(51.25±5.73) 分,t=16.131,P=0.000];2 组患者 HSS 膝关节评分比较, 差异无统计学意义 (t=0.294,p=0.771) 术前 2 组患者 SF-36 评分比较, 差异无统计学意义 [(53.75±5.32) 分, (52.88±5.25) 分,t=0.468,P=0.643]; 术后 2 周,2 组患者 SF-36 评分均高于术前 [(80.00±3.74) 分,(53.75±5.32) 分,t= ,P=0.000;(78.50±4.40) 分,(52.88±5.25) 分,t=14.964,P=0.000];2 组患者 SF-36 评分比较, 差异无统计学意义 (t= 1.039,P=0.307) 结论: 采用 3D 打印技术辅助 TKA 治疗骨关节炎膝外翻畸形, 能改善膝关节活动范围, 恢复下肢力线, 促进膝关节功能恢复, 提高患者生活质量 ; 且 3D 打印技术辅助 TKA 比单纯 TKA 手术时间短 失血量少 下肢力线恢复好, 值得临床推广应用 关键词骨关节炎 ; 膝外翻 ; 关节成形术, 置换, 膝 ;3D 打印 Aclinicalstudyoftotalkneearthroplastyasistedby3D printingtechnologyfortreatmentofvalgusknee secondarytoosteoarthritis SUNZhenguo,WENGWei,LIHeng,YANGHonghang,SHILihua TheFirstPeople shospitalofhuzhou,huzhou313000,zhejiang,china ABSTRACT Objective:Toobservetheclinicalcurativeefectsoftotalkneearthroplasty(TKA)asistedby3Dprintingtechnologyin treatmentofvalguskneesecondarytokneeosteoarthritis(koa).methods:thirty-twopatientswithvalguskneesecondarytokoawere randomlydividedinto3dprintingasistedtkagroupandtraditionaltkagroup,16casesineachgroup.theoperativetimeandintraopera tivebloodloswererecordedandcomparedbetweenthe2groupsrespectively.moreover,therangeofmotion(rom)ofknee,femorotibial angle,hospitalforspecialsurgery(hss)kneescoreandshortform36healthsurveyquestionnaire(sf-36)scoreweremeasuredandcom paredbetweenthe2groupsbeforethesurgeryandat2weeksafterthesurgeryrespectively.results:theoperativetimewasshorterandthe bloodloswaslesin3dprintingasistedtkagroupcomparedtotraditionaltkagroup(64.69+/-8.46vs72.31+/-5.44min,t= 3.033,P=0.005; /-48.20vs /-49.13mL,t=2.724,P=0.011).TherewasnostatisticaldiferenceinROM ofknee betweenthe2groupsbeforethesurgery(71.06+/-5.54vs72.63+/-5.46degrees,t=0.803,p=0.428).therom ofkneeincreased inbothofthe2groupsat2weeksafterthesurgerycomparedtopre-surgery( /-7.81vs71.06+/-5.54degrees,t= 基金项目 : 浙江省自然科学基金资助项目 (LY14H060001); 浙江省湖州市科学技术局计划项目 (2016GY36); 浙江省科技计划项目 (2017C33227) 通讯作者 : 李恒 E mail: @qq.com

2 35 中医正骨 2018 年 6 月第 30 卷第 6 期 JTradChinOrthopTrauma,2018,Vol.30,No.6 ( 总 435) ,P=0.000; /-8.38vs72.63+/-5.46degrees,t=16.121,P=0.000),andtherewasnostatisticaldiferenceinROM ofkneebetweenthe2groups(t=1.288,p=0.208).therewasnostatisticaldiferenceinfemorotibialanglesbetweenthe2groupsbefore thesurgery(17.75+/-6.02vs18.94+/-6.71degrees,t=0.527,p=0.602).thefemorotibialanglesdecreasedinbothofthe2groups at2weeksafterthesurgerycomparedtopre-surgery(4.19+/-1.11vs17.75+/-6.02degrees,t=8.867,p=0.000;5.38+/-0.89vs /-6.71degrees,t=8.018,P=0.000),andthefemorotibialanglesweresmalerin3DprintingasistedTKAgroupcomparedto traditionaltkagroup(t=3.348,p=0.002).therewasnostatisticaldiferenceinhsskneescoresbetweenthe2groupsbeforethesur gery(50.75+/-6.26vs51.25+/-5.73points,t=0.236,p=0.815).thehsskneescoresincreasedinbothofthe2groupsat2weeks afterthesurgerycomparedtopre-surgery(81.19+/-4.72vs50.75+/-6.26points,t=15.534,p=0.000;81.69+/-4.91vs /-5.73points,t=16.131,P=0.000),andtherewasnostatisticaldiferenceinHSSkneescoresbetweenthe2groups(t= 0.294,P=0.771).TherewasnostatisticaldiferenceinSF-36scoresbetweenthe2groupsbeforethesurgery(53.75+/-5.32vs /-5.25points,t=0.468,P=0.643).TheSF-36scoresincreasedinbothofthe2groupsat2weeksafterthesurgerycompared topre-surgery(80.00+/-3.74vs53.75+/-5.32points,t=16.138,p=0.000;78.50+/-4.40vs52.88+/-5.25points,t=14.964, P=0.000),andtherewasnostatisticaldiferenceinSF-36scoresbetweenthe2groups(t=1.039,P=0.307).Conclusion:The3D printingtechnologyasistedtkacanimprovekneerom,restorelowerlimbforce-lines,promotekneefunctionalrecoveryandimprovepa tient slifequalityintreatmentofvalguskneesecondarytokoa.moreover,the3dprintingtechnologyasistedtkahastheadvantagesof shorteroperativetime,lesbloodlosandbeterlowerlimbforce-linescomparedtotraditionaltka,soitisworthyofpopularizinginclinic. Keywords osteoarthritis;genuvalgum;arthroplasty,replacement,knee;three-dimensionalprinting 人工全膝关节置换术 (totalkneearthroplasty, TKA) 是治疗各种终末期膝关节疾病如骨关节炎 类风湿关节炎等的有效方法, 在缓解膝关节疼痛 恢复下肢力线 纠正膝关节畸形及改善患者生活质量方面疗效显著 随着人工关节置换技术的进步和假体材料的持续改进, 接受人工 TKA 的患者逐年增加, 而在接受 TKA 的患者中存在外翻畸形者达 10% ~ 15% [1] 近些年随着微创治疗技术及快速康复技术的持续发展, 传统 TKA 的诸多弊端逐渐显现, 如手术时间长 髓内定位失血量多 术中需反复试模匹配假体等 [2] 骨关节炎膝外翻畸形多伴有内外侧软组织不平衡, 术中需行软组织松解, 且精确截骨有助于下肢力线及内外侧软组织平衡的恢复 [3] 有研究指出 TKA 术的临床疗效很大程度上取决于术前准备及手术操作 [4] 在骨科手术中应用 3D 打印技术可以更精确地预测内植物的大小和位置 [5] 为了比较 3D 打印技术辅助 TKA 与单纯 TKA 治疗骨关节炎膝外翻畸形的临床疗效,2015 年 1 月至 2017 年 5 月我们分 组别 样本量 ( 例 ) 别采用这 2 种方法治疗骨关节炎膝外翻畸形患者 32 例, 现报告如下 1 临床资料 表 1 2 组骨关节炎膝外翻畸形患者基线资料比较 男 性别 ( 例 ) 女 1.1 一般资料纳入研究的患者共 32 例, 男 12 例 女 20 例 年龄 48~76 岁, 中位数 63 岁 均为浙江省湖州市第一人民医院的住院患者 均为骨关节炎膝外翻畸形患者, 其中左膝 15 例 右膝 17 例 2 组骨关节炎膝外翻畸形患者基线资料比较, 差异无统计学意义, 有可比性 ( 表 1) 试验方案经医学伦理委员会审查通过 1.2 诊断标准采用骨关节炎诊治指南 (2007 年版 ) 中的 KOA 诊断标准 [6] [7] ; 并参考 Ranawat 等和 [8] Elkus 等制定的膝外翻畸形的诊断标准 : 股胫角 ( 股骨解剖轴线与胫骨解剖轴线所形成的夹角 )5 ~10 为正常,10 < 股胫角 <20 为膝外翻, 股胫角 20 为重度膝外翻 1.3 纳入标准 1 符合上述诊断标准 ;2 年龄 45~ 85 岁 ;3 需初次行单侧 TKA;4 自愿参与本研究, 并 年龄 (x±s, 岁 ) 左膝 病变部位 ( 例 ) 3D 打印技术辅助 TKA 组 ± 单纯 TKA 组 ± 检验统计量 t=1.125 P 值 右膝

3 36 ( 总 436) 中医正骨 2018 年 6 月第 30 卷第 6 期 JTradChinOrthopTrauma,2018,Vol.30,No.6 签署知情同意书 1.4 排除标准 1 合并恶性肿瘤等影响骨代谢的疾病者 ;2 需行髌骨置换者 ;3 凝血功能异常者 2 方法 2.1 分组方法采用随机数字表将符合要求的 32 例骨关节炎膝外翻畸形患者随机分为 3D 打印技术辅助 TKA 组和单纯 TKA 组, 每组 16 例 2.2 治疗方法 术前准备行术前常规检查, 全面评估患者重要器官功能及明确有无手术禁忌证, 必要时请相关科室会诊 ; 行双下肢全长正位 X 线及三维 CT 检查, 将影像检查所得数据导入 3D 打印机, 利用快速成型技术打印出膝关节假体 3D 模型及截骨导板 ( 图 1), 依照模型确定术中操作所需假体型号 截骨量及截骨角度等 D 打印技术辅助 TKA 采用全身麻醉, 患者仰卧位, 患侧大腿根部上止血带, 常规消毒铺巾 取髌骨旁内侧入路, 显露膝关节, 清除增生滑膜 半月板 交叉韧带及增生骨赘等, 并根据膝关节平衡情况, 适度松解髂胫束 外侧副韧带及后外侧关节囊等软组织 咬除骨赘及关节软骨后, 将术前准备的 3D 打印膝关节模型与患侧膝关节进行比对, 并确保截骨导板定位于解剖位置 将 3D 打印股骨远端截骨导板紧贴股骨远端骨皮质, 确保截骨导板定位模块与膝关节解剖结构匹配后, 沿定位孔打入 4 枚骨针, 安装 固定截骨器, 依次对股骨前髁 后髁 前斜角 后斜角进行截骨, 完成股骨远端截骨 ; 将 3D 打印胫骨近端导板紧贴胫骨近端骨皮质, 保证截骨导板定位模块与胫骨近端解剖结构匹配后, 沿定位孔打入 2 枚骨针, 安装 固定截骨器, 于胫骨平台最低点远端 1~2mm 处进行截 骨, 完成胫骨近端截骨 检测膝关节屈伸活动度及内外侧软组织平衡情况, 满意后用脉冲冲洗枪彻底冲洗膝关节, 根据所需型号置入相应的膝关节假体, 用骨水泥固定, 待骨水泥固化后清除多余骨水泥 冲洗切口, 留置负压引流管, 逐层缝合 单纯 TKA 术区显露过程同 3D 打印技术辅助 TKA 组, 术中使用常规截骨导板进行截骨 采用髓外定位器辅助确定假体安放方向, 做胫骨平台截骨 ; 采用髓内股骨定位器进行股骨远端截骨 截骨完成后, 用脉冲冲洗枪彻底冲洗膝关节, 反复比对后选择合适的假体型号, 并分别于膝关节伸直位及屈曲位置入间隙试模, 判断膝关节内外侧软组织平衡情况 根据所需假体型号置入相应膝关节假体, 用骨水泥固定, 待骨水泥固化后清除多余骨水泥 冲洗切口, 留置负压引流管, 逐层缝合切口 术后处理切口缝合完成后, 于关节腔内注入氨甲环酸 100mL, 并夹闭引流管 2h; 常规使用抗凝药物和抗生素, 监测引流量 ; 术后 24~48h 拔除引流管 ; 术后第 3 天开始行患肢功能锻炼 2.3 疗效评价方法记录并比较 2 组患者手术时间 失血量 ( 术中失血量和术后引流量 ), 及术前和术后 2 周的膝关节活动范围 股胫角 美国特种外科医 [9] 院 (hospitalforspecialsurgery,hss) 膝关节评分及简明健康状况调查表 [10] (shortform36healthsurvey questionnaire,sf-36) 评分 2.4 数据统计方法采用 SPSS17.0 统计软件对所得数据进行统计学分析,2 组患者性别 病变部位的组间比较采用确切概率法, 年龄 手术时间 失血量 膝关节活动范围 股胫角 HSS 膝关节评分 SF-36 评分的组间比较采用 t 检验, 检验水准 α=0.05 图 1 3D 打印模型实物图

4 37 中医正骨 2018 年 6 月第 30 卷第 6 期 JTradChinOrthopTrauma,2018,Vol.30,No.6 ( 总 437) 3 结果 3D 打印技术辅助 TKA 组患者的手术时间短于单纯 TKA 组, 失血量小于单纯 TKA 组 ( 表 2) 术前 2 组患者膝关节活动范围比较, 差异无统计学意义 ; 术后 2 周,2 组患者膝关节活动范围均大于术前 ;2 组患者膝关节活动范围比较, 差异无统计学意义 ( 表 3) 术前 2 组患者股胫角比较, 差异无统计学意义 ; 术后 2 周,2 组患者股胫角均小于术前,3D 打印技术辅助 表 2 2 组骨关节炎膝外翻畸形患者手术时间和失血量比较 TKA 组股胫角小于单纯 TKA 组 ( 表 4) 术前 2 组患者 HSS 膝关节评分比较, 差异无统计学意义 ; 术后 2 周,2 组患者 HSS 膝关节评分均高于术前 ;2 组患者 HSS 膝关节评分比较, 差异无统计学意义 ( 表 5) 术前 2 组患者 SF-36 评分比较, 差异无统计学意义 ; 术后 2 周,2 组患者 SF-36 评分均高于术前 ;2 组患者 SF-36 评分比较, 差异无统计学意义 ( 表 6) 典型病例图片见图 2 组别样本量 ( 例 ) 手术时间 (x±s,min) 失血量 (x±s,ml) 3D 打印技术辅助 TKA 组 ± ±48.20 单纯 TKA 组 ± ±49.13 t 值 P 值 表 3 2 组骨关节炎膝外翻畸形患者手术前后膝关节活动范围比较 x±s, 3D 打印技术辅助 TKA 组 ± ± 单纯 TKA 组 ± ± t 值 P 值 表 4 2 组骨关节炎膝外翻畸形患者手术前后股胫角比较 x±s, 3D 打印技术辅助 TKA 组 ± ± 单纯 TKA 组 ± ± t 值 P 值 表 5 2 组骨关节炎膝外翻畸形患者手术前后 HSS 膝关节评分比较 x±s, 分 3D 打印技术辅助 TKA 组 ± ± 单纯 TKA 组 ± ± t 值 P 值 ;HSS: 美国特种外科医院 表 6 2 组骨关节炎膝外翻畸形患者手术前后 SF-36 评分比较 x±s, 分 3D 打印技术辅助 TKA 组 ± ± 单纯 TKA 组 ± ± t 值 P 值 ;SF-36: 简明健康状况调查表

5 ３８ 总 ４３８ 中医正骨 ２０ １ ８年 ６月第 ３０卷第 ６期 ＪＴｒ ａ ｄｃｈｉ ｎｏｒ ｔ ｈｏ ｐｔｒ ａ ｕｍａ ２０１８ Ｖｏ ｌ ３０ Ｎｏ ６ 图 ２ 骨关节炎膝外翻畸形手术前后图片 患者 女 ６ ７岁 左膝骨关节炎膝外翻畸形 采用 ３Ｄ打印技术辅助全膝关节置换术治疗后膝关节外翻畸形得到矫正 下肢力线恢复 ４ 讨 论 骨关节炎膝外翻畸形患者的下肢正常生理力线 会发生改变 长期发展会导致膝关节外侧关节囊 韧 长 髓内定 位 失 血 量 多 等 近 年 来 随 着 ３Ｄ打 印 研 发技术的不断突破 该技术也越来越多地被应用到 ＴＫＡ术中 带挛缩和内侧副韧带松弛 甚至会出现股骨外侧髁 但目前国内外学者对于膝外翻畸形 ＴＫＡ术中截 骨缺损 胫骨平台塌陷及髌骨半脱位等 精确的截 骨角度及软组织平衡顺序尚存分歧 １４ １９ 在本研究 骨及软组织 松 解 是 重 建 外 翻 膝 关 节 下 肢 力 线 的 关 中 我们所用的截骨方法是根据膝外翻畸形的程度而 键 膝关节力线对位决定膝关节载荷分布情况和股 定 对于外翻畸形角度大于 ２０ 者采取 ７ 截骨 对于 胫关 节 稳 定 性 是 决 定 ＴＫＡ 远 期 疗 效 的 重 要 因 外翻畸形小于 ２０ 者采取 ６ 截骨 而在膝关节内外侧 素 １１ １３ 临床上 治 疗 此 类 疾 病 常 采 用 ＴＫＡ治 疗 软组织平衡方面 则采取多点状松解 并非直接切断 但 该 术 存 在 一 定 的 弊 端 如 手 术 创 伤 大 手 术 时 间 最大限度减少膝关节失稳的发生

6 39 中医正骨 2018 年 6 月第 30 卷第 6 期 JTradChinOrthopTrauma,2018,Vol.30,No.6 ( 总 439) 与传统 TKA 相比较, 采用 3D 打印技术辅助 TKA 治疗骨关节炎膝外翻畸形具有以下优点 :1 截骨精确, 能更有效恢复下肢正常生理力线和膝关节内外侧软组织平衡, 提高假体生存率和恢复膝关节正常功能 [20-23] ;2 个体化治疗方案可以有效缩短手术时间 降低失血量, 手术安全性更高 [24] ;3 三维实体模型可直观展示手术部位的解剖结构, 在截骨导板的辅助下可以精确截骨, 提高手术精确度, 减少工具使用次数, 实现真正的精确截骨 [25-29] ;4 髓外定位较髓内定位, 手术损伤更小, 更符合微创及快速康复的理念, 有助于提高患者满意度 [30] 采用 3D 打印技术辅助 TKA 治疗骨关节炎膝外翻畸形需注意以下事项 :1 应充分了解膝关节周围解剖组织结构及其作用 ;2 熟练掌握传统 TKA 的操作步骤和技术要点, 因 3D 打印技术辅助 TKA 是对传统 TKA 的升级 ;3 充分理解微创及快速康复理念, 对于不同的患者能制定个体化治疗方案 本研究结果显示, 采用 3D 打印技术辅助 TKA 治疗骨关节炎膝外翻畸形, 能改善膝关节活动范围, 恢复下肢力线, 促进膝关节功能恢复, 提高患者生活质量 ; 且 3D 打印技术辅助 TKA 比单纯 TKA 手术时间短 失血量少 下肢力线恢复好, 值得临床推广应用 本研究纳入的病例数较少 随访时间较短, 尚需进一步开展大样本 多中心的随机对照研究 5 参考文献 [1] NIKOLOPOULOSDD,POLYZOISI,APOSTOLOPOULOSAP, etal.totalkneearthroplastyinseverevalguskneedeformity: comparisonofastandardmedialparapatelarapproachcom binedwithtibialtubercleosteotomy[j].kneesurgerysports TraumatologyArthroscopy,2011,19(11): [2] 孙振国, 朱佳俊, 崔岩, 等. 基于 3D 打印技术行全膝关节置换治疗内翻畸形膝骨性关节炎 [J]. 中国组织工程研究,2017,21(15): [3] HEYSETJ,TIBESKUCO.Improvedfemoralcomponentro tationintkausingpatient-specificinstrumentation[j]. Knee,2014,21(1): [4] STINDELE,BRIARDJL,MERLOZP,etal.Bonemorphing: 3Dmorphologicaldatafortotalkneearthroplasty[J].Comput AidedSurg,2002,7(3): [5] HEYSETJ,TIBESKUCO.Improvedtibialcomponentrota tionintka usingpatient-specificinstrumentation[j]. ArchOrthopTraumaSurg,2015,135(5): [6] 中华医学会骨科学分会. 骨关节炎诊治指南 (2007 年 版 )[J]. 中华骨科杂志,2007,27(10): [7] RANAWATAS,RANAWATCS,IKUSM,etal.Totalknee arthroplastyforseverevalgusdeformity[j].jbonejoint SurgAm,2005,87Suppl1(Pt2): [8] EIKUSM,RANAWATCS,RASQULNHA VJ,etal.Total kneearthroplastyforseverevalgusdeformity.fivetofour teen-year-folow-up[j].jbonejointsurgam,2004, 86-A(12): [9] CAPLANN,KADERDF.Rationaleofthekneesocietyclin icalratingsystem[j].clinorthoprelatres,2014,(248): [10] 欧凤荣, 刘扬, 刘丹, 等.SF-36 量表在疾病生命质量谱构建中应用 [J]. 中国公共卫生,2008,46(12): [11] WOOLSON ST,HARRISAH,WAGNER DW.Component alignmentduringtotalkneearthroplastywithuseofstandard orcustominstrumentation:arandomizedclinicaltrialusing computedtomographyforpostoperativealignmentmeasure ment[j].jbonejointsurgam,2014,96(5): [12] KAWAHARAS,OKAZAKIK,MATSUDAS,etal.Internal rotationoffemoralcomponentafectsfunctionalactivitiesaf tertka-surveywiththe2011kneesocietyscore[j]. JournalofArthroplasty,2014,29(12): [13] 周新华, 唐竞, 吴坚, 等. 滑移截骨术在人工膝关节置换治疗膝外翻畸形中的应用 [J]. 中华医学杂志,2014, 94(25): [14] 刘峰, 张勇, 朱庭标, 等.3D 打印截骨导板辅助 TKA 治疗膝外翻畸形 [J]. 中国骨与关节损伤杂志,2017,32(3): [15] 胡军, 姚庆强, 刘帅, 等.3D 打印辅助全膝关节置换术的临床应用 [J]. 中华关节外科杂志 ( 电子版 ),2017, 11(2): [16] DEAKINAH,SARUNGIM.Acomparisonofvariableangle versusfixedangledistalfemoralresectioninprimarytotal kneearthroplasty[j].journalofarthroplasty,2014,29(6): [17] HUANG TW,KUO LT,PENG KT,etal.Computedtomo graphyevaluationintotalkneearthroplasty:computer-as sistednavigationversusconventionalinstrumentationinpa tientswithadvancedvalgusarthriticknees[j].journalof Arthroplasty,2014,29(12): [18] BRUZZONEM,RANAWATA,DETTONIF,etal.Therisk ofdirectperonealnerveinjuryusingtheranawat inside- out lateralreleasetechniqueinvalgustotalkneearthroplas ty[j].jarthroplasty,2010,25(1): ( 下转第 43 页 )

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