中国防痨杂志 年 月第 卷第 期 %6573'577-#. ) 论著 肺结核患者并发肺部其他感染的菌种分布及其性分析 王锦萍 王军 摘要 目的探讨肺结核并发肺部其他病原菌感染患者的菌种分布及其性 提高临床治疗肺结核并发其他病原菌感染的疗效 方法选择 年 月至 ) 年 月中山市第二人民医院已确诊 ) 例的肺结核患者的痰标本共分离 其他病原菌 患者中男性 例 女性 ) 例 ) 其中 岁患者有 ) 例 岁患者有 例 多种病原菌重叠感染 例 临床分离的其他病原菌采用美国 (4 公司的 8=.* 型全自动微生物鉴定仪进行菌种鉴定及药物敏感性试验 简称 药敏试验 所得药敏试验数据采用 8=. ) 版软件进行统计及分析 结果 病原菌中 革兰阴性菌占 革兰阳性菌占 真菌占 )) ) 并发革兰阴性菌感染前 ) 位的菌种为 铜绿假单胞菌 占 ) 鲍曼不动杆菌 占 肺炎克雷伯菌 占 ) 嗜麦芽窄食单胞菌 占 大肠埃希菌 占 革兰阳性菌感染以凝固酶阴性葡萄球菌 和金黄色葡萄球菌 为主 对苯唑西林的细菌前者达 后者达 未发现耐万古霉素的葡萄球菌 真菌感染以白色假丝酵母菌 为主 药敏试验结果显示 铜绿假单胞菌对美罗培南 ) 阿米卡星 )) 庆大霉素 ) 等低 鲍曼不动杆菌对阿米卡星 亚胺培南 )) 和美罗培南 低 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对抗生素药物的敏感率大致相同 均对碳青霉素类最敏感 美罗培南的分别是 ) 和 嗜麦芽窄食单胞菌对氯霉素 ) 复方新诺明 ) 及左氧氟沙星 低 结论革兰阴性菌是中山市第二人民医院肺结核患者并发其他病原菌感染的常见致病菌 临床应根据药敏试验结果合理使用抗菌药物 从而获得良好的治疗效果 关键词 结核 肺 重叠感染 抗药性 细菌 微生物敏感性试验 数据说明 统计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作者单位 ) 广东省中山市第二人民医院检验科通信作者 王锦萍!"#"00#3"00#3'!
中国防痨杂志 年 月第 卷第 期 %6573'577-#. 7= 7"#3'33"""#'"4/%337!""37"%"# 3"'3"3!3033! )"!2"'))"3"!')%3 3"'3"35'3"'3"7!""!2"'!033! ))"!3 033! "#%33"'3"3!3033!#33#"037!"3" '%3'%"'# 33)"303':3#&"%%3!333:3'""033!/30'' '7!"#0%#"%""#3"'3"3'%#"!0%3'#)'!"$#3)" #3:#"'"' "!3":3"'#%3'!!"'3"'3'%3%0"#3 73'7#0"3""#"'%7#33#3'3&4/3!0:3%3%3"037'33' $%73'7#07#!"&33'473"'3"'3"#'"#3:& 34""303""'"# 近年来由于肺结核患者逐渐增加 且肺结核患者由于营养状况 经济 治疗依从性 以及并发其他病原菌感染 其他慢性疾病等因素 影响肺结 核患者的预后 同时由于结核病的慢性消耗 导致患者体质差 免疫力低下 并发肺部其他病原菌感 染是肺结核患者最常见的并发症 为了解肺结核并发肺部其他病原菌感染患者的菌种分布特点及其性 笔者对本院收治的肺结核并发肺部其他病原菌感染患者中分离培养的 病原菌进行菌种鉴定和药物敏感性试验 简称 药敏试验 以期提高该类患者的疗效 一 一般资料 资料和方法 年 月至 ) 年 月在中山市第二人民医院住院的肺结核患者 ) 例 病例均符合中华医学会制定的 " 肺结核诊断和治疗指南 # 中相关的诊断标准 二 方法 ) 例肺结核患者的痰标本共分离 病原菌 其中男性 例 女性 ) 例 ) 其中 岁患者有 ) 例 岁患者有 例 多种病原菌重叠感染 例 表 具体按照 " 全国临床检验操作规程 # 执行 所有肺结核患者在抗感染治疗前 连续 清晨漱口后深咳 采集痰液于无菌瓶内立即送检 挑取黏稠标本进行涂 片检查 经革兰染色后若上皮细胞 ) 个 低倍视野 白细胞 个 低倍视野为合格标本 合格标本接种于血平板 麦康凯平板和巧克力平板 经 D % 分离培养后挑选可疑菌落 应用美国 (4 公司的 8=.* 型全自动微生物鉴定仪进行菌种鉴定及药敏试验 若怀疑真菌感染 则转种于沙保平板培养 采用念珠菌显色平板鉴定菌种 并做相关的药敏试验 结果判定按照参考文献 ) 执行 三 质控菌大肠埃希菌为 5) 菌 金黄色葡萄球菌为 5) 菌 铜绿假单胞菌为 5) 菌 白色念珠菌为 5 四 数据处理采用 8=. ) 版软件进行统计及分析 多次阳性者仅取首次者 结 果 一 主要病原菌分布共分离出 致病菌 其中革兰阴性菌 占 革兰阳性菌 占 真菌 ) 占 )) 革兰阴性菌感染前 ) 位者分别为 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 嗜麦芽窄食单胞菌 大肠埃希菌 革兰阳性球菌中以凝固酶阴性葡萄球菌 和金黄色葡萄球菌 为主 真菌以白色假丝酵母菌 为主 表 表 () 例不同年龄肺结核患者的性别分布情况 分布 男性女性合计 例数构成比 例数构成比 例数构成比 岁 ) ) ) 岁 ) ) ) ) )) 合计 ) )
中国防痨杂志 年 月第 卷第 期 %6573'577-#. 表 ) 病原菌类别与菌种分布 病原菌类别 病原菌名称 数 构成比 主要革兰阴性菌 铜绿假单胞菌 ) 肺炎克雷伯菌 ) 大肠埃希菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 奇异变形杆菌 ) ) 粘质沙雷菌 阴沟肠杆菌 洋葱伯克霍尔德菌 产气肠杆菌 柠檬酸杆菌 其他肠杆菌属 " 主要革兰阳性菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌属 肺炎链球菌 ) ) 真菌 白色假丝酵母菌 光滑假丝酵母菌 热带假丝酵母菌 ) ) 克柔氏假丝酵母菌 霉菌 注 " 包括无色杆菌 嗜水气单胞菌和产碱杆菌 二 药敏试验结果铜绿假单胞菌对头孢三 四代 以及碳青霉素类 美罗培南和亚胺培南 阿米卡星 哌拉西林 他唑巴坦 庆大霉素等较低 鲍曼不动杆菌对多种抗生素药物高 对阿米卡星 亚胺培南和美诺培南低 但也 ) 其中共检出 广泛菌 均来自重症加强护理病房 *, 的肺结核患者 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对抗生素药物的敏感率大致相同 均对碳青霉素类最敏感 对阿米卡星 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶等较低 嗜麦芽窄食单胞菌对氯霉素 复方新诺明及左氧氟沙星低 表 凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素和苯唑西林的都达到 对阿莫西林 克拉维酸 氨苄西林 红霉素 环丙沙星 利福平 庆大霉素 妥布霉素等很高 均 ) 对阿米卡星 呋喃妥因 奎奴普丁 达福普汀 万古霉素等仍保持较低的性 金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 +/5 检出率为 对呋喃妥因 奎奴普丁 达福普汀 四环素 替考拉宁 万古霉素 复方新诺明都 未发现对万古霉素的葡萄球菌 表 讨 论 结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性人畜共患疾病 全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示 年全国 ) 岁及以上人群活动性肺结核的患病率为 ) 万 估算为 万例 而肺结核并发肺部其他病原菌感染在临床中是一个常见和棘 手的问题 也是住院肺结核患者病死率增加的主要原因 肺结核并发肺部其他病原菌感染并非简单的合并症 它们之间产生的协同效应将给人类健康带来巨大的威胁
中国防痨杂志 年 月第 卷第 期 %6573'577-#. 表 * 不同抗生素在主要革兰阴性菌中的情况 抗生素类别 铜绿假单胞菌 ) 鲍曼不动杆菌 " 肺炎克雷伯菌 ) 嗜麦芽窄食单胞菌 大肠埃希菌 阿米卡星 ) ) ) ) 阿莫西林 克拉维酸 E E E 氨苄西林 E E ) 氨苄西林 舒巴坦 E ) E ) 氨曲南 E E )) 环丙沙星 ) ) E ' ) 氯霉素 E E ) ) 美罗培南 E 哌拉西林 他唑巴坦 E 庆大霉素 ) ) E ) ) 四环素 E ) ) E ' ) 头孢吡肟 ) ) )) E ' 头孢噻肟 E ) E 头孢他啶 ) ) ) 头孢唑啉 ) ) 亚胺培南 )) E ) 左氧氟沙星 ) ) 复方新诺明 E )) ) ) 多黏菌素 E ' E ' E ' 注 " 鲍曼不动杆菌中含有 广泛菌 均来自重症加强护理病房的肺结核患者 表示固有 ' 表示不检测 表 + 不同抗生素在主要革兰阳性菌中的情况 抗生素类别 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 阿米卡星 ) 阿莫西林 克拉维酸 ) ) 氨苄西林 ) ) 苯唑西林 呋喃妥因 红霉素 ) ) 环丙沙星 ) 奎奴普丁 达福普汀 利福平 青霉素 庆大霉素 ) ) ) 四环素 替考拉宁 妥布霉素 ) 万古霉素 复方新诺明 克林霉素 )
中国防痨杂志 年 月第 卷第 期 %6573'577-#. 一 人群分布人群分布方面 男性的感染率 大于女性 ) 几乎接近 倍 感染率与张静和李杰 玉的报道大致相同 年龄 岁的老年患者占 ))) 其中 例并发多种其他病原菌重叠感染的肺结核患者均为老年患者 据陈蕾 报道 高龄是肺结核并发肺部其他病原菌感染的易感因素 分析其原因老年人多伴有基础性疾病 免疫力低下 其呼吸道黏膜表面分泌性免疫球蛋白分泌量减少 支气管黏膜纤毛清除吸入性病原体的能力减弱 以及肺巨噬细胞吞噬功能下降 肺部免疫防御能力衰弱 加上反复感染多次应用抗生素药物 为肺结核并发肺部其他病原菌感染提供了基础 随着 全球老龄化的来临 老年肺结核患者逐渐增多 加强老年肺结核并发肺部其他病原菌感染控制具有重要的意义 二 并发其他病原菌感染的菌种构成我院 年至 ) 年间住院的肺结核并发肺部其他病原菌感染患者中共分离出 病原菌 其中革兰阴性菌 明显高于革兰阳性菌 病原菌分布主要以铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌为主 革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌为主 真菌以白色假丝酵母菌为主 检 出率较低 与国内报道的相关数据略有差异 老年患者 复治患者 有抗结核药物混合其他抗生素药物使用史的患者 更容易并发革兰阴性菌感染和重叠感染 同时长期使用抗结核药物及广谱抗生素药物 对革兰阳性菌生长有较强的抑制作用 但对革兰阴性菌的抑制作用较弱 随着病程的进展 肺部结构的破坏 结核分枝杆菌在体内增殖时产生的厌氧环境 均符合大部分条件致病菌的生长环境 致使革兰阴性菌感染率上升 而抗生素药物的大量使用 又导致更加突出 在本研究结果中 真菌感染感染率较低 占总检出率的 )) 并且以白色假丝酵母菌为主 也有霉菌感染 可能与长期进行抗生素治疗 导致菌群失调 真菌得以大量繁殖 造成二重感染有关 三 革兰阴性菌的性分析铜绿假单胞菌对头孢三 四代 以及对碳青霉素类 阿米卡星 庆大霉素等低 铜绿假单胞菌的机制比较复杂 主要包括产灭活酶或修饰酶 细胞膜通透性改变 外泵机制和形成生物膜等 其中对阿米卡星的敏感率最高 可能与临床使用其治疗铜绿假单胞菌较少 因而有较高敏感性 情 况发生较少 提示应掌握其适应证 加以合理应用 碳青霉素类药物一直被认为是治疗铜绿假单胞菌感染的有效药物 数据证明其敏感率较高 但随着临床广泛应用更应注意合理使用 防止耐碳青霉素铜绿假单胞菌 4+ 的产生 鲍曼不动杆菌具有高感 ) 染率和高病死率的特征 其多重及泛现 象也是临床难以解决的问题 并且肺结核并发肺部感染鲍曼不动杆菌的感染率有逐年增加的趋 势 本院的鲍曼不动杆菌对多种抗生素药物高 对最为敏感的阿米卡星 亚胺培南和美诺培南 的也达到了 ) 以上 较张小兵报道的高 其机制主要以产生碳青霉烯酶水解酶和缺失膜孔蛋白为主 应该警惕鲍曼不动杆菌的趋势 监测其变迁情况 延缓泛耐菌的出现 给临床提供合理用药的依据 肠杆菌菌科感染则以肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌为主 两者对抗生素药物的敏感率大致相同 均对碳青霉素类 阿米卡星 头孢他啶等较低 机制主要为产超广谱 内酰胺酶 /( 为主 嗜麦芽窄食单胞菌的天然性和广泛现在还是没有很有效的解决方法 四 革兰阳性球菌的性分析革兰阳性球菌感染在性上主要以葡萄球菌为主 占总检出率的 而凝固酶阴性葡萄球菌感染率比金黄色葡萄球菌更高 并且性严重 凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素和苯唑西林的都达到 即检出的所有菌皆为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 +=/ 但未发现对万古霉素的菌 对阿莫西林 克拉维酸 氨苄西林 红霉素 环丙沙星 利福平 庆大霉素 妥布霉素等的很高 均达 ) 以上 只有阿米卡星 呋喃妥因 奎奴普丁 达福普汀 万古霉素等对其仍保持较高的敏感性 金黄色葡萄球菌性也应加以重视 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 +/5 的检出率 为 较朱浩等报道的高 未发现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌 对呋喃妥因 奎奴普丁 达福普汀 四环素 替考拉宁 万古霉素 复方新诺明的都在 以下 只有对青霉素的在 ) 以上 葡萄球菌的机制主要是细菌染色体! 基因编码的低亲和力青霉素结合蛋白 " (" 使其对 内酰胺酶抗生素药物 +/5 与 +=/ 都呈多重性 给临床治疗带来一定的困难 综上所述 本研究有如下特点 肺结核并发
) 中国防痨杂志 年 月第 卷第 期 %6573'577-#. 肺部其他病原菌感染的菌群分布 仍以革兰阴性菌 为主 并且比例有上升的趋势 革兰阴性菌中又以非肠道杆菌感染为主 铜绿假单胞菌的感染率占首位 应加强监测 防止多重的菌增加 鲍曼不动杆菌呈广泛 高 多重 广泛的菌出现 增加了该菌的 本研究中的泛耐菌均来自 *, 的肺结核患者 提示鲍曼不动杆菌的泛耐菌易在危重肺结核患者中产生 应该警惕 虽然革兰阳性菌在病原菌分布比例较低 但凝固酶阴性葡萄球菌的多重性不可忽视 检出的致病菌全为 +=/ 表明肺结核患者感染凝固酶阴性葡萄球菌虽然感染率低 但性高 临床应加以重视 ) 金黄色葡萄球菌中的 +/5 检出率有所上升 可能存在地区性差异 应加以监测 合理用药防止对万古霉素的菌出现 真菌检出率稍低 可能与本研究数据来自细菌培养中的真菌 真菌是否为可疑菌落存在人为误差 使得造成感染率偏低的可能 因此 临床在治疗肺结核并发肺部其他病原菌感染的患者时 在进行积极抗结核药物治疗的同时应注意监测一般细菌感染的性趋势 根据药敏试验结果合理使用有效的抗生素药物 防止多重菌和泛耐菌的出现 以期获得有效而良好的治疗效果 参 考 文 献 #3/2032"-/"'%3$"": 3"#43#"!"!7#73"07#!"&73'7#. *63 ) 6303$ 5&"2"2"*3:63"# 3':33%3 "" 8= 3'!!3333"!33!3'"3& 73'7#"!0"#","""003':3'% 7&#/33 中华医学会结核病学分会 肺结核诊断和治疗指南 中华结核 和呼吸杂志 叶应妩 王毓三 申子瑜 全国临床检验操作规程 版 南京 东南大学出版社 ) ) 临床与实验室标准协会 抗菌药物敏感性试验执行标准 中华检验医学杂志 增刊 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组 全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室 年全国第五次肺结核病流行病学抽样调查报告 中国防痨杂志 )) 薛娜娜 刘宁 马京华 等 肺结核患者合并感染病原菌分析 中华医院感染学杂志 谭守勇 刘志辉 在肺结核诊疗中应加强对其他肺部感染性疾病的分析 结核病与肺部健康杂志 张静 李杰玉 老年人肺结核临床特点研究 中国实用医药 ) 陈蕾 肺结核并发下呼吸道感染易感因素分析 结核病与肺部健康杂志 ) 郝晓晖 姚岚 王暖 等 例老年耐多药肺结核合并下呼吸道感染患者的菌种分布及药敏分析 结核病与肺部健康杂志 李晓红 仕丽 肺结核合并呼吸道感染的 病原菌分布及性分析 中国煤炭工业医学杂志 ) 宋晓东 朱红 黄晓磊 等 例耐多药肺结核合并下呼吸道感染患者的菌种分布及性分析 结核病与肺部健康杂志 龚映 傅跃先 多重铜绿假单胞菌机制研究进展 儿科药学杂志 )) ) 李军 陈桂林 某院 至 ) 年鲍曼不动杆菌的分布特征及性分析 中华实验及临床感染病杂志 电子版 侯盼飞 祝丽晶 超广谱 内酰胺酶在多重鲍曼不动杆菌中的作用 检验医学与临床 杨燕 胡华 陈影 等 肺结核合并鲍曼不动杆菌感染的临床特点及对常用抗生素的性分析 中国防痨杂志 ) 张小兵 肺结核患者并发下呼吸道感染病原菌分布及性分析 现代医药卫生 ) 朱浩 胡君 张华芳 等 肺结核患者肺部感染的病原菌分布与性分析 中华医院感染学杂志 常惠澜 陈永芳 程俊伟 等 肺结核患者肺部感染病原菌调查分析 中华医院感染学杂志 ) 收稿日期 本文编辑 范永德