. S16. 二级综合医院 ICU 患者感染病原菌构成及耐药监测分析 杨阿宁 1, 熊光英 1, 黄艳兰 1, 罗贤云 1, 徐琳 1, 沈胜敏 1, 曾超 1, 吴德丽 1 2,*, 赵德军 (1 黔西县人民医院检验科, 黔西 551500) (2 清镇市第一人民医院检验科, 清镇 551400) 摘要 : 目的 探讨二级综合医院 ICU 住院患者感染病原菌的分布特点及耐药性, 为临床合理使用抗菌药物提供参考 方 法 对 2014 年 1 月 2016 年 12 月某二级综合医院 ICU 住院患者送检的临床标本中分离病原菌的构成及耐药性进行回顾性分析 结 果 共分离出病原菌 365 株, 其中革兰阴性菌占 60.5%, 革兰阳性菌占 23.6%, 真菌占 15.9% 感染病原菌以肺炎克雷伯菌 大肠 埃希菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 金黄色葡萄球菌 白色假丝酵母菌及屎肠球菌为主, 分别占 17.8% 12.1% 11.2% 11.0% 7.7% 6.6% 及 5.8% 病原菌对抗菌药物耐药严重, 肺炎克伯菌 大肠埃希菌对亚胺培南 阿米卡星 哌拉西林 / 三唑巴 坦及阿莫西林 / 克拉维酸的耐药率较低 ; 鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌除头孢他啶和多黏菌素外, 亚胺培南 美罗培南 阿米 卡星 头孢吡肟耐药率在 50.0% 左右, 其他抗菌药物的耐药率 >60.0%; 金黄色葡萄球菌和屎肠球菌对万古霉素 利奈唑胺 替 考拉宁耐药率为 0.0%, 对青霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 四环素 红霉素及克林霉素的耐药率在 80.0% 以上, 金黄色葡萄球 菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 感染占 82.1%, 屎肠球菌对高浓度庆大霉素耐药率为 71.2%, 对高浓度链霉素耐药率为 57.1% 真菌对两性霉素 B 5- 氟胞嘧啶 伏立康唑均出现少量耐药株, 对氟康唑 伊曲康唑出现不同程度的耐药 结论 二级 综合医院 ICU 患者感染病原菌主要为革兰阴性菌, 且以多重耐药菌株感染多见, 病原菌对常用抗菌药物耐药严重, 临床应根据 药敏结果合理应用抗菌药物 关键词 : 二级综合医院 ;ICU; 病原菌 ; 抗菌药物 ; 耐药性 中图分类号 :R446.5 文献标识码 :A 文章编号 :1001-8751(2017)04-0S16-05 Analysis of Pathogenic Bacteria Composition and Drug Resistance of ICU Patients in Two Grade General Hospital Yang A-ning 1, Xiong Guang-ying 1, Huang Yan-lan 1, Luo Xian-yun 1, Xu Lin 1, Shen Sheng-min 1, Zeng Chao 1, Wu De-li 1, Zhao De-jun 2 (1 The People s Hospital of Qianxi County, Qianxi 551500) (2 The first people s Hospital of Qingzhen City, Qingzhen 551400) Abstract: Objective To investigate the distribution characteristics and drug resistance of pathogens isolated from ICU inpatients in grade two general hospitals, and to provide reference for rational use of antibiotics in clinic. Methods The composition and drug resistance of pathogenic bacteria isolated from clinical specimens of ICU inpatients in a general hospital of grade two from January 2014 to December 2016 were retrospectively analyzed. Results A total of 365 strains of pathogenic bacteria were isolated, among which gram negative bacilli accounted for 60.54%, gram positive cocci for 23.6%, and fungi accounted for 15.9%. Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter Bauman, Staphylococcus aureus, Candida albicans and Enterococcus faecium are main pathogens, accounted for 17.8%, 12.1%, 11.2%, 11.0%, 7.7%, 6.6% and 5.8%. Pathogenic bacteria is seriously resistant to antibacterial drugs. The resistance rate of klebsiella pneumoniae and Escherichia coli to imipenem, amikacin, piperacillin/tazobactam and amoxicillin/clavulanic acid is lower. In addition to ceftazidime and polymyxin, the resistance rate of bauman acinetobacter and pseudomonas aeruginosa to imipenem, meropenem, amikacin, cefepime is about 50%, and to other antibacterial drugs is higher than 60%. The resistance 收稿日期 :2017-05-11 作者简介 : 杨阿宁, 主管检验技师, 主要从事临床微生物学及免疫学 生殖医学 生物化学工作及研究 * 通讯作者 : 赵德军, 主管检验技师, 主要从事临床检验工作及研究
国外医药抗生素分册 2017 年 7 月第 38 卷第 4 期. S17. rate of staphylococcus aureus and enterococcus faecium to vancomycin, linezolid and teicoplanin is zero, and to penicillin, ciprofloxacin, levofloxacin, tetracycline, erythromycin and clindamycin is above 80%. MRSA accounted for 82.1% of infected Staphylococcus aureus. The resistance rate of enterococcus faecium to high concentration gentamicin is 71.2%, and to high concentration streptomycin is 57.1%. Fungi showed a small number of resistant strains of Amphotericin B, Cytosine, and Voriconazole. Fungi showed varying degrees of resistance to fluconazole and itraconazole. Conclusion The pathogens of infection in ICU patients in grade two general hospital are mainly gram negative bacilli, and the infection is more common in multidrug-resistant isolates. Pathogens are seriously resistant to common antibiotics, and clinicians should rationally select antimicrobial agents according to the results of susceptibility testing. Key words:two Grade General Hospital;ICU;pathogenic bacteria;antibacterial drugs;drug resistance 多重耐药 泛耐药和全耐药细菌的不断出现给临床抗感染治疗带来极大的挑战, 成为全球抗感染 [1] 领域关注的焦点 重症监护病房(ICU) 收治患者的病情大多较危重, 机体免疫功能低下, 接受气管插管 静脉置管等侵入性操作频繁, 是各种病原菌感染的高发区域 由于抗菌药物应用广泛, 使用起点高, 造成 ICU 患者感染病原菌的构成和细菌耐药情 [2] 况与普通病房存在差异 二级综合医院虽然在病人量 仪器设备 技术力量等与其他高等级或大型综合医院有一定的差距, 但随着近年来医院服务能力的提升需求, 各个二级综合医院相继组建了 ICU, 因此及时了解二级综合医院 ICU 患者感染病原菌的分布特点及对临床常用抗菌药物的耐药情况, 对于临床合理使用抗菌药物及医院感染的控制均具有重要意义 为此, 我们对 2014 年 1 月 2016 年 12 月我院 ICU 收治的 237 例住院患者感染病原菌构成及细菌耐药监测资料进行分析, 报道如下 1 资料与方法 1.1 资料来源选取 2014 年 1 月 2016 年 12 月我院 ICU 收治的 237 例住院患者作为调查对象, 患者在住院期间共送检各种临床标本共计 1064 份, 其中痰液 605 份, 尿液 167 份, 血液 149 份, 脓液及分泌物 69 份, 脑脊液 腹水等其他无菌体液 57 份, 其他标本 17 份 1.2 标本的采集 ICU 医护人员负责标本的采集, 痰液 尿液 脓液及分泌物 脑脊液等标本采集于无菌培养杯, 血液标本采集于血培养瓶中, 脑脊液 胸腹水等其他无菌体液标本采集于无菌肝素抗凝管或血培养瓶中, 所有标本均于采集后及时送检 1.3 病原菌的分离鉴定所有临床标本均按照 全国临床检验标本操作规程 第三版的要求进行分离培养, 在确定病原菌 后采用法国梅里埃公司生产的 ATB Expression 细菌鉴定药敏分析仪及配套的 ID 32 E ID 32 GN ID 32 STAPH ID 32 C rapid ID 32 Strep 等鉴定板条进行病原菌的种类鉴定 1.4 药敏试验根据医院常用抗菌药物的种类, 采用 AT B Expression 上机测试与 K-B 法相结合, 试验的操作步骤及结果判断按照美国临床和实验室标准化协会 (CLSI) 制定的规则和标准来执行 试验中所采用的亚胺培南 环丙沙星 哌拉西林等药敏纸片为温州康泰生物科技有限公司产品,M-H 琼脂平板自配, 干粉来源于杭州滨和微生物试剂有限公司 1.5 质控菌株金黄色葡萄球菌 (ATCC 25923 ATCC 29213) 铜绿假单胞菌 (ATCC 27853) 大肠埃希菌(ATCC 25922) 粪肠球菌(ATCC 29212) 及肺炎克雷伯菌 (ATCC 700603), 菌株来源于温州康泰生物科技有限公司 1.6 统计学方法采用 WHONET 5.6 软件对资料进行统计分析 2 结果 2.1 感染病原菌的构成 237 例住院患者共送检 1064 份各种临床标本, 经培养分离出后剔除同一病人同种标本重复菌株, 共分离出病原菌 365 株, 其中革兰阴性菌占 60.5%, 革兰阳性菌 23.6%, 真菌占 15.9% 感染病原菌以肺炎克雷伯菌 (17.8%) 大肠埃希菌(12.1%) 铜绿假单胞菌 (11.2%) 鲍曼不动杆菌(11.0%) 金黄色葡萄球菌 (7.7%) 白色假丝酵母菌(6.6%) 及屎肠球菌 (5.8%) 等较为常见, 结果见表 1 2.2 感染主要病原菌对抗菌药物的耐药率 2.2.1 革兰阴性菌的耐药率肺炎克伯菌 大肠埃希菌对亚胺培南 美罗培
. S18. 表 1 ICU 住院患者感染病原菌的构成 病原菌 分离株数 构成比 /% 革兰阴性菌 221 60.5 肺炎克雷伯菌 65 17.8 大肠埃希菌 44 12.1 铜绿假单胞菌 41 11.2 鲍曼不动杆菌 40 11.0 黏质沙雷菌 9 2.5 阴沟肠杆菌 6 1.6 嗜麦芽窄食单胞菌 4 1.1 弗劳地枸橼酸杆菌 3 0.8 其他革兰阴性菌 9 2.5 革兰阳性菌 86 23.6 金黄色葡萄球菌 28 7.7 屎肠球菌 21 5.8 肺炎链球菌 7 1.9 鹑鸡肠球菌 7 1.9 凝固酶阴性葡萄球菌 6 1.6 粪肠球菌 5 1.4 其它革兰阳性菌 12 3.28 真菌 58 15.9 白色假丝酵母菌 24 6.6 近平滑假丝酵母菌 6 1.6 热带假丝酵母菌 6 1.6 光滑球拟酵母菌 5 1.4 其他真菌 17 4.7 南 阿米卡星 哌拉西林 / 三唑巴坦及阿莫西林 / 克拉 维酸的耐药率较低 ; 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 对抗菌药物耐药较为严重, 头孢他啶和多黏菌素耐 药率 <20.0%, 亚胺培南 美罗培南 阿米卡星 头 孢吡肟耐药率在 50.0% 左右, 其他抗菌药物的耐药率 >60.0%, 结果见表 2 2.2.2 革兰阳性球菌的耐药率 金黄色葡萄球菌及和屎肠球菌对万古霉素 替 考拉宁 利奈唑胺耐药率为 0.0%, 对青霉素 环丙 沙星 左氧氟沙星 四环素 红霉素 克林霉素的 耐药率均 >80.0%, 金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金 黄色葡萄球菌 (MRSA) 占 82.1%, 屎肠球菌对高浓度 庆大霉素耐药率为 71.2% 对高浓度链霉素耐药率为 57.1%, 结果见表 3 2.2.3 真菌的耐药率 白色假丝酵母菌对两性霉素 B 5- 氟胞嘧啶 伏 立康唑 伊曲康唑及氟康唑的耐药率 <10.0%; 近 平滑假丝酵母菌对上述 5 种监测药物 100.0% 敏感 ; 热带假丝酵母菌对两性霉素 B 5- 氟胞嘧啶耐药率 表 2 主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率 (%) 抗菌药物 肺炎克雷伯菌大肠埃 铜绿假 鲍曼不 (n=65) 希菌 (n=44) 单胞菌 (n=41) 动杆菌 (n=40) 氨苄西林 92.3 100.0 100.0 100.0 头孢唑啉 90.8 100.0 100.0 100.0 头孢呋辛 64.6 90.9. 100.0 100.0 哌拉西林 66.2 100.0 68.3 82.5 复方磺胺甲噁唑 50.8 79.5 100.0 80.0 环丙沙星 38.5 63.6 61.0 75.0 氨苄西林 / 舒巴坦 83.1 75.0 100.0 82.5 哌拉西林 / 三唑巴坦 30.8 11.4 56.1 67.5 阿莫西林 / 克拉维酸 33.8 13.6 / / 头孢噻肟 75.4 84.1 100.0 95.0 头孢曲松 76.9 86.4 100.0 80.0 氨曲南 41.5 79.5 65.9 80.0 阿米卡星 10.8 20.5 48.9 67.5 头孢吡肟 46.1 79.5 41.5 52.5 庆大霉素 38.5 54.5 73.2 62.5 妥布霉素 23.1 52.3 70.8 60.0 左氧氟沙星 33.8 70.5 58.5 72.5 亚胺培南 3.1 0.0 51.2 60.0 头孢他啶 41.5 77.3 21.9 25.0 多黏菌素 / / 2.4 5.0 头孢西丁 12.3 22.7 / / 阿莫西林 100.0 100.0 100.0 100.0 美罗培南 3.1 0.0 29.3 45.0 奈替米星 10.8 31.8 / / 替卡西林 98.5 95.5 / / 替卡西林 / 克拉维酸 53.8 63.6 / / 头孢噻吩 86.2 93.2 / / 注 : / 表示未进行药敏测试 <10.0%, 对伊曲康唑 氟康唑耐药率 >20.0%; 光滑球拟酵母菌对两性霉素 B 伏立康唑 5- 氟胞嘧啶 100.0% 敏感, 对伊曲康唑 氟康唑耐药率 >10.0% 3 讨论近年来, 随着抗菌药物的广泛应用, 细菌对抗菌药物的耐药性问题越来越严重, 多重耐药细菌不断出现,ICU 耐药情况更为突出, 部分患者出现了无药可用的局面, 给临床治疗带来极大的困难, 成为患者死亡的重要原因之一,ICU 感染病原菌的构成及 [3-4] 耐药性也受到医疗界的更多关注 本资料结果显示,237 例 ICU 患者感染的 365 株病原菌以革兰阴性菌为主, 占 60.5%, 其次是革兰阳性菌, 第三为真菌, 分别占 23.6% 15.9% 分离病原菌以肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌及金黄色葡萄球菌占前 5 位, 这与 2011 年卫生部全国细
国外医药抗生素分册 2017 年 7 月第 38 卷第 4 期 抗菌药物 菌耐药监测网提供的全国 49 所医院 ICU 感染病原菌前 5 位菌种相同, 但排序有所不同 [5], 可能与所调查二 级综合医院等级医院患者的疾病种类 送检标本类 型 抗菌药物使用习惯 地区因素以及临床微生物 室的检测能力等因素有关 所分离的 365 株病原菌中, 肺炎克雷伯菌和大 肠埃希菌分离率分别排在第 1 2 位, 二者均为产超 广谱内酰胺酶 (ESBLs) 的重要菌株,ESBLs 能水解 青霉素类 头孢菌素及氨曲南等抗菌药物, 导致产 ESBLs 菌株呈多重耐药性 [6-7] 表 2 的药敏结果显示, 肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌对头孢噻吩 氨苄西 林 阿莫西林 头孢唑啉 替卡西林 氨苄西林 / 舒 巴坦 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢曲松 哌拉西林 高度耐药, 对亚胺培南 美罗培南 阿米卡星 哌 拉西林 / 三唑巴坦 阿莫西林 / 克拉维酸的耐药率较 低, 故治疗该两种细菌引起的感染可结合近期药敏 试验结果选择以上五种抗菌药物, 以达到有效治疗 的目的 表 3 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率 /% 金黄色葡萄球菌 (n=28) 屎肠球菌 (n=21) 青霉素 100.0 100.0 环丙沙星 85.7 100.0 苯唑西林 82.1 / 左氧氟沙星 78.6 95.2 庆大霉素 75.0 / 四环素 71.4 90.5 利福平 67.8 90.5 红霉素 71.4 100.0 克林霉素 78.6 100.0 诺氟沙星 42.8 / 复方磺胺甲噁唑 21.4 / 氨苄西林 / 85.7 高浓度庆大霉素 / 76.2 呋喃妥因 7.1 71.4 氯霉素 / 38.1 米诺环素 0.0 / 利奈唑胺 0.0 0.0 万古霉素 0.0 0.0 替考拉宁 0.0 0.0 喹奴普汀 / 达福普汀 0.0 0.0 夫西地酸 0.0 0.0 高浓度链霉素 / 57.1 注 : / 表示未进行药敏测试 铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌位居第 3 4 位,. S19. 这两种细菌广泛分布于医院各个环境中, 亦可存在于正常人体的皮肤 呼吸道及消化道, 具有较强的环境适应能力, 是医院感染的重要病原菌, 主要引 [8-9] 起住院患者下呼吸道感染 药敏结果显示, 两种细菌对常用抗菌药物表现出极高的耐药性 在监测的 21 种抗菌药物中, 对于铜绿假单胞菌, 氨苄西林 阿莫西林 头孢唑啉 头孢呋辛 头孢曲松 头孢噻肟 复方磺胺甲噁唑等 7 种抗菌药物耐药率为 100%, 对于鲍曼不动杆菌, 氨苄西林 阿莫西林 头孢唑啉 头孢呋辛耐药率为 100.0%, 与 CLSI 文件 M100S 第 26 版关于铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 / 醋酸钙不动杆菌复合群固有耐药抗菌药物相一致, 氨曲南对鲍曼不动杆菌固有耐药但仍显示一定的敏感性, 可能由于方法的变化 突变或低水平的耐药表 [10] 达导致出现较小比例的敏感 非固有耐药的监测药物中除多黏菌素和头孢他啶外, 头孢吡肟 阿米卡星 亚胺培南及美罗培南的耐药率达到 50.0% 左右, 其他抗菌药物的耐药率 >60.0% 以往认为碳青霉烯类抗菌药物 ( 亚胺培南 美罗培南 ) 是临床治疗最有效的药物, 而本次调查耐药率却 >50.0%, 对于二级综合医院 ICU 患者来说, 部分患者也只能选择毒性较大的多黏菌素来进行治疗 分离的革兰阳性球菌以葡萄球菌和肠球菌为主, 而这两类细菌又以金黄色葡萄球菌和屎肠球菌最为突出 表 3 的结果可看出, 金黄色葡萄球菌中 MRSA 感染占 82.1%, 仅万古霉素 利奈唑胺 替考拉宁 100.0% 敏感, 对青霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 四环素 红霉素 克林霉素等多种抗菌药物的 [11] 耐药率 >80.0%, 成为临床治疗的难点 屎肠球菌的耐药情况比较复杂, 对常用的抗菌药物大都耐药, 临床可供选择的药物非常少, 因此在二级综合医院必须重视该菌的耐药情况 真菌感染以白色假丝酵母菌最为常见, 近平滑假丝酵母菌 热带假丝酵母菌 光滑球拟酵母菌也占到一定比例, 不同的假丝酵母菌对抗真菌药物的 [12] 耐药性不同, 近平滑假丝酵母菌无耐药, 白色假丝酵母菌的耐药性较低, 而热带假丝酵母菌 光滑球拟酵母菌的耐药性相对较高 除了两性霉素 B 5- 氟胞嘧啶 伏立康唑耐药性极低外, 对氟康唑 伊曲康唑均有不同程度的耐药 真菌感染常成为 ICU 患者致死性的终末感染, 临床必须重视真菌的鉴定和体外药敏试验, 根据试验结果早期选用有效的抗真菌药物进行治疗
. S20. 综上所述, 鉴于二级综合医院 ICU 住院患者感染病原菌对常用抗菌药物耐药率相对较高, 临床仍须重视病原菌的培养及体外药敏试验, 在选择抗菌药物治疗时, 应根据患者的培养及药敏结果合理用药, 以提高患者治愈率, 减少耐药菌株的出现及传播 参考文献 [1] Roehr B. Renewed efforts are needed to curb antibiotic resistance[j]. MBJ, 2012, 345: e7778. [2] 王晶, 肖晓光, 韩丽霞, 等. 2011 年 ICU 与非 ICU 病原菌耐药监测 [J]. 中华医院感染学杂志, 2013, 23(19): 4806-4808. [3] 陈育华, 周碧云, 吴国才, 等. ICU 病原菌的分布特征及耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志, 2013, 23(19): 4809-4811. [4] 徐凤琴, 肖秀红, 陈丽容, 等. 2011 年 ICU 患者病原菌分布及耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志, 2013, 23(11): 2748-2750. [5] 沈萍, 魏泽庆, 陈云波, 等. Mohnarin2011 年度报告 :ICU 细菌耐药性监测 [J]. 中华医院感染学杂志, 2012, 22(24): 5472-5476. [6] 赵德军, 付维婵, 胡昭宇, 等. 分离自下呼吸道感染患者的 肺炎克雷伯菌耐药性调查 [J]. 中国医药, 2013, 8(3): 327-329. [7] Borer A, Saidel-odes L, Eskira S, et al. Risk factors for developing clinical infection with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in hospital patients initially only colonized with carbapenem-resistant K.pneumonia[J]. Am J infect Control, 2012, 40(5): 598-601. [8] 赵德军, 付维婵, 胡昭宇, 等. 医院鲍曼不动杆菌感染调查及耐药性监测 [J]. 中国消毒学杂志, 2013, 30(10): 1923-924, 927. [9] 赵德军, 付维婵, 胡昭宇, 等. 慢性阻塞性肺疾病患者下呼吸道感染铜绿假单胞菌耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志, 2011, 21(11): 2340-2341. [10] Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI). Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; 26th informational supplement[s]. Clinical and Laboratory Standards Institute, 2016, M100-S26: 179-181. [11] 赵德军, 胡昭宇, 曹雁, 等. 重症监护病房患者耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染及耐药性研究 [J]. 中国消毒学杂志, 2014, 31(8): 835-837, 840. [12] 任云, 彭曦, 张永军. 重症监护病房真菌感染的病原菌分布与耐药性分析 [J]. 中国药房, 2012, 23(22): 2055-2057.