三峡人寿 [2018] 医疗保险 009 号 请扫描以查询验证条款 三峡附加团体建筑工程意外伤害医疗保险条款 关于本附加保险合同 1.1 保险合同构成 三峡附加团体建筑工程意外伤害医疗保险合同 ( 以下简称 本附加合同 ) 附加于三峡人寿保险股份有限公司 ( 以下简称 本公司 ) 规定的主保险合同 ( 以下简称 主合同 ) 上, 由保险条款 保险单或其他保险凭证 投保单 与本附加合同有关的其他投保文件 合法有效的声明 批注 批单及其他书面协议构成 1.2 投保范围本附加合同的投保范围与主合同一致 1.3 保险合同成立与 生效 投保人提出保险申请 本公司同意承保, 本附加合同成立 合同生效日期在本附加合同上载明 本附加合同保障责任 2.1 保险期间本附加合同的保险期间为 1 年, 自本附加合同生效日零时开始, 至本附加合 同上载明的保险期间期满日的 24 时止 双方另有约定的, 按约定执行 2.2 保险金额本附加合同的保险金额由投保人在投保时与本公司约定, 并在本附加合同上 载明 2.3 保险责任在本附加合同有效期内, 本公司承担如下保险金给付责任 : 被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作 或在施工现场或施工期间指定的生活区域内, 因遭受意外伤害事故 ( 见 7.1) 并在医疗机构 ( 见 7.2) 进行治疗的, 本公司就该被保险人该次事故发生之日起 180 日内 ( 含 180 日当日 ) 发生的 符合当地社会医疗保险规定的合理且必须的医疗费用, 在扣除约定的免赔额后, 按约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金 若该被保险人已从当地社会医疗保险 公费医疗或其他途径获得补偿或给付, 本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金 同一被保险人不论一次或多次遭受意外伤害事故导致合理且必须的医疗费用
的, 本公司均按上述约定分别给付意外伤害医疗保险金, 但累计给付金额以该 被保险人的保险金额为限, 累计给付金额达到该被保险人的保险金额时, 本公 司对该被保险人的保险责任终止 2.4 责任免除因下列情形之一导致被保险人医疗费用支出的, 本公司不承担给付保险金的 责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人自杀 故意自伤 故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人醉酒 ( 见 7.3) 斗殴 主动吸食或注射毒品 ( 见 7.4) 违反 规定使用麻醉或精神药品 ; (4) 被保险人酒后驾驶 ( 见 7.5), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见 7.6), 或驾 驶无有效行驶证 ( 见 7.7) 的机动车 ( 见 7.8); (5) 被保险人从事潜水 ( 见 7.9) 跳伞 攀岩 ( 见 7.10) 蹦极 驾驶滑翔 机或滑翔伞 探险 ( 见 7.11) 摔跤 武术比赛 ( 见 7.12) 特技表演 ( 见 7.13) 赛马 赛车等高风险运动 ; (6) 被保险人妊娠 ( 含宫外孕 ) 流产 分娩 ( 含剖宫产 ); (7) 被保险人药物过敏 医疗事故 ( 见 7.14) 精神和行为障碍 ( 以世界卫 生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 ); (8) 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射药物 ; (9) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (10) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (11) 被保险人在从事与建筑施工不相关的活动, 或在施工现场或施工期间指 定的生活区域外发生的意外伤害事故 ; (12) 被保险人在施工过程中, 因不符合施工章程规定而导致的意外 ; (13) 工程停工期间发生的意外伤害事故 保险费支付 3.1 保险费支付本附加合同的保险费有下列三种计收方式, 由本附加合同双方在投保时选择一种 : (1) 按被保险人人数计收 ; (2) 按建筑工程项目总造价计收 ; (3) 按建筑工程施工面积计收 投保人须在投保时一次性支付整个保险期间的保险费 保险金领取 4.1 受益人除另有约定外, 本附加合同的保险金受益人为被保险人本人 4.2 保险金申请在申请意外伤害医疗保险金时, 申请人须填写保险金给付申请书, 并提供下列 证明和资料 : (1) 保险合同或其他保险凭证 ;
(2) 申请人的有效身份证件 ( 见 7.15); (3) 医疗机构出具的病历材料 ( 包括门急诊病历 住院病历或出院小结以及相关的检查报告 ); (4) 医疗费用原始收据 医疗费用明细清单及医疗费用分割单 ; (5) 被保险人与投保人存在劳动关系 ( 包括事实劳动关系 ) 的证明资料 ; (6) 建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 ; (7) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证 明和资料 4.3 保险金给付本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作 出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内 ( 但投保人 被保险人或者受益人补充提供 有关证明和资料的期间不计算在内 ) 作出核定 另有约定的按约定内容执行 对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履 行给付保险金义务 本公司未及时履行前款规定义务的, 对属于保险责任的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的利息损失 利息按照本公司确定的利率按单利计算, 且本公司确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率 对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给 付保险金通知书并说明理由 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保 险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公 司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 4.4 诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应当知 道保险事故发生之日起计算 解除合同处理 5.1 解除合同的手续 及风险 投保人于本附加合同成立后, 在本附加合同有效期内可以书面通知要求解除 本附加合同 如投保人申请解除本附加合同, 须填写解除合同申请书并向本公司提供下列证明和资料 : (1) 保险合同或其他保险凭证 ; (2) 投保人的有效身份证件或有效身份证明 投保人要求解除本附加合同的, 自本公司收到解除合同申请书之日起, 本附加
合同终止 本公司于收到上述证明和资料之日起 30 日内向投保人退还本附加 合同项下未发生本附加合同约定保险事故的各被保险人对应的现金价值 ( 见 7.16) 投保人解除合同会遭受一定的损失 其他事项 6.1 效力终止当发生下列情形之一时, 本附加合同效力终止 : (1) 主合同效力终止 ; (2) 投保人申请解除本附加合同 ; (3) 本附加合同其他条款所列合同终止情形 6.2 适用主合同条款下列各项条款, 适用主合同条款 : (1) 保险事故通知 ; (2) 明确说明与如实告知 ; (3) 本公司合同解除权的限制 ; (4) 合同内容变更 ; (5) 联系方式变更 ; (6) 争议处理 释义 7.1 意外伤害事故指外来的 突发的 不可预见的 非本意的 非疾病的使被保险人身体受到伤 害的客观事件, 并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体遭受伤 害或者身故, 猝死不属于意外伤害事故 猝死指表面健康的人因潜在疾病 机能障碍或者其他原因在出现症状后 24 小 时内发生的非暴力性突然死亡 猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定 为准 7.2 医疗机构指本公司与投保人约定的定点医疗机构 ; 未经约定的, 则指中华人民共和国境内 ( 港 澳 台地区除外 ), 经国家卫生部门审核的二级以上 ( 含二级 ) 的综合或专科医院, 但不包括附属于前述医院或单独作为诊所 康复 联合病房 护理 休养 戒酒 戒毒等的医疗机构 该医院必须具有系统的 充分的诊断设备, 全套外科手术设备及提供二十四小时的医疗或护理服务 7.3 醉酒指发生事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或等于 80 毫克 7.4 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品
7.5 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到 或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认 定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 7.6 无合法有效驾驶 证驾驶 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持未审验或审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 ; (5) 公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况 7.7 无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 未取得行驶证 ; (2) 机动车被依法注销登记的 ; (3) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 7.8 机动车指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以 及进行工程专项作业的轮式车辆 7.9 潜水指使用辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动 7.10 攀岩指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 7.11 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故 意使自己置身于其中的行为, 如 : 江河漂流 登山 徒步穿越沙漠或人迹罕至 的原始森林等活动 7.12 武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及使 用器械的对抗性比赛 7.13 特技表演指进行马术 杂技 驯兽等表演 7.14 医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规, 过失造成患者人身损害的事故 7.15 有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证 按规定可使用 的有效护照 军官证 警官证 士兵证等证件 7.16 现金价值指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本 公司退还的那部分金额 现金价值 = 净保费 (1- 保险经过日数 / 保险期间的日数 ), 经过日数不足 1 日的按 1 日计算 净保费指投保人所支付的保险费扣除每张保险单平均承担的本公司各项费用
( 含营业费用 代理费 各项税金 保险保障基金等 ) 后的余额, 扣除部分占 所交保险费的比例不超过 25%